Baliwagan National high School

Balingasag, Misamis Oriental

SURVEY FORM
“A RESEARCH ON FIVE EFFECTS OF CIGARETTES SMOKING”
Name/Pangalan: Date/Petsa:
Age/Edad: Gender/Kasarian:
Panuto: Basahin at unawain ng mabuti ang bawat tanong. Lagyan ng check
kung sang-ayon at ekis naman kung hindi.
1. Naninigarilyo ka ba?
Oo Hindi
2. Nawawalan ka naba ng gana sa pag-aaral nung nagsimula ka ng
manigarilyo?
Oo Hindi
3. Nagdudulot ba ito ng sigla sa tuwing naninigarilyo ka?
Oo Hindi
4. May naramdaman ka bang trangkaso dahil sa pagsisigarilyo?
Oo Hindi
5. Nauubos ba ang pera mo dahilsa kabibili ng sigarilyo?
Oo Hindi
6. Naapektuhan ba ang iyong hanap buhay dahil sa sigarilyo?
Oo Hindi
7. nauubos ba ang pera mo dahil sa kabibili ng sigarilyo?
Oo Hindi
8. Nakakain kaba nang maayos?
Oo Hindi
9. Nakakatulog kaba nang maayos?
Oo Hindi
10. Nagkaka ubo kaba?
Oo Hindi