SPCEP.
‘municipiulorasuleomuna AvizarT
Ne in SEFUL SERVICIULUI,
CERERE pentru ELIBERAREA ACTULU! DE IDENTITATE
(Datele se completeaz’ de solctant cu majuscule)
lcotmmoncserona-cne st atalililele[u[ululule
Subsemnatul: M#S®.
Preaume
[Prenume rata
paring Mama
[Sex iM F
Loc si data Mun oras/eectericom eat
ragioe ude Data nagieri: An una z
Mun orag/soctoriomund
Domiciivl actual SHECRMSAt
Ir. on Se ei Apt
Ludo Tat
comin anna, Punloleedereorana
Contant, [ama
‘och comets) [Nr a. Se. Ei Apt
ude Tel
[Nome anterior
Stare avis Necdsdton(a) Cistontey Divert) Vaan
Situaje mitera Cadi aatv Recut Rozervis* Far obliga mitre
[Usima scoala abso
‘Ocupatia actuala
(reser fonct)
We Nome giprenume Data nagieri Localtatea gi judetul de nagtere
1.
Copii minor 2.
{sub 14 an) 3
4.
5
Dectar pe propria réspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale gi cunosc o&
declararea necorespunzatoare a adevarului constituie iniractiune si se pedepseste conform prevederiior Codului penat
[Ma oblig ca In termen de 48 ora de la gasirea actulul de identitate s@ I predau Serviciulul public comunitar de evident
a persoanelor **
‘Semnatura solicitant™™ ‘Semndturd parintefeeprezentant legal
Act de identitate -seria__ nr.
Data: asl tuna a
=) Bupa az, so Inscre in caseta doschisa cira 3 pentru offer, 4 pentru maistru militar, § pentru subofiier $16 pentru gradat-soldat
=) Pentru cazurle in care s-a solictat un act de dertitate Ih locul celui pleut sau furat
+) Se semnesza in fata lucritorului de evident a parsoanclorNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza soluionaiii corer, se rejin in copie.
Subsernnatul
posesor al CUCIPYB! seria mr. consimt ca solictantul
CConsimtémantul ttularulul | este cereri s alba domiciil fn locuinja propritatea mea stuat la adresa Inscrisa Tn cerere.
spalulu de locuit
Data a tuna an
(somnatura)
Primi corerea gi documentele sollctantuui Data: z hana an
po oume § prenume) (sermatara
Data; 21 luna Jan
lPretuat imaginea Nr.
"oun sipcenume) (sora)
Vericat in evidente gi certifi Data: 2 tuna lan
identtatea porscanei si exactitatea datelor
(sermatura)
JActalizat baza de date si procesat datele Data: Zi luna Jan
Jpcntu cartes de identitate
{ume $ rerume)
Lou si pronane) (corsa)
beret Ch. CLP Sonia Ne.
Valabiltste Dela data: a tuna an
Panda data 2 luna an
cA Nr
(rume,prenume Werder) (comnatura erator)
Data inmanari: An luna zi
(Gomnaturasotetental de prime
acl de identitat sca de legeton
Alte menguni
[Adrosa la care locuieste solicitantul fara forme legal
[Timbrafiscale