Edited by El-Azhar Medical Students 2012: With Prof. DR Mohammed Abo El-Asrar

( BETA EDITION)
With
Prof. Dr Mohammed Abo El-Asrar
Edited By
El-Azhar Medical students 2012
‫نسألكم الدعاء‬
‫أل‬
‫سبحان هللا وبحمده سبحان هللا العظيم ‪ ....................................................................................‬طب ا زهر‬
‫بسم اهلل الرحمن الرحيم‬
‫الحمد هلل رب العالمين والصالة والسالم على أشرف المرسلين سيدنا محمد صلى هللا عليه وعلى آله وصحبه وسلم ثم أما بعد‬
‫قال رسول هللا صلى هللا عليه وسلم‬

‫" نضر هللا امرا سمع منا حديثا فبلغه غيره ‪ ،‬فرب حامل فقه إلى من هو أفقه منه ‪ ،‬و رب حامل فقه ليس بفقيه "‬
‫ثالث ال يغل عليهن قلب مسلم ‪ :‬إخالص العمل هلل ‪ ،‬و مناصحة والة األمر ‪ ،‬و لزوم الجماعة ؛ فإن دعوتهم تحيط من ورائهم و من كانت الدنيا نيته‬
‫فرق هللا عليه أمره ‪ ،‬و جعل فقره بين عينيه ‪ ،‬و لم يأته من الدنيا إال ما كتب له ‪ ،‬و من كانت اآلخرة نيته جمع هللا أمره ‪ ،‬و جعل غناه في قلبه ‪،‬‬
‫و أتته الدنيا و هي راغمة‬
‫الراوي ‪ :‬زيد بن ثابت – المحدث ‪ :‬األلباني – المصدر ‪:‬صحيح الترغيب – خالصة حكم المحدث ‪ :‬صحيح‬
‫هنبدأ االن مع بعض برانش ‪-:‬‬
‫بداية محاضرة ‪51‬‬
‫ومواضيعه كاالتى ‪-:‬‬

‫‪ Diarrhea‬وده أهم موضوع‬ ‫‪‬‬
‫‪electrolyte disturbance‬‬ ‫‪‬‬
‫تجميعات ‪. colic , bleeding, .......etc‬‬ ‫‪‬‬
‫‪. Mechanism of hepatomegaly and veno-occlusive dis‬‬ ‫‪ liver‬حناخد في المواضيع االهم اللي هما‬ ‫‪‬‬
‫‪ hepatitis & portal hyper tension‬في الباطنة تاخدوهم إن شاء هللا‬ ‫‪ -‬لكن الـ‪‬‬
‫تعالوا نتكلم على أهم موضوع عندكم في األطفال‬
‫‪diarrhea‬‬
‫‪The second commonest presentation after respiratory disease‬‬

‫عندنا في األطفال‬
‫‪In winter  80% of patient respiratory tract diseases‬‬
‫‪2‬‬
‫أل‬
‫ طب ا زهر‬.................................................................................... ‫سبحان هللا وبحمده سبحان هللا العظيم‬
In summer  80 % of patient diarrhea
-: ‫هنتكلم عن االتي‬
- Definition
- degree of diarrhea.
- Mechanism of diarrhea.
- Etiology of diarrhea.
- Gastroenteritis { precipitating factors, C/P, complications, investigations and TTT}.
Definition ‫أوال هنبدأ بالتعريف‬
‫معناها ان العيان‬:
- passing loose stool
" ‫" ملوش شكل معين‬
container ‫بيأخد شكل الـ‬
+
- frequent ‫يعني كتير‬
‫ نقول زادت إمتى ؟؟؟؟‬frequency‫الـ‬
1. if breast feeding  according to usual habits 
‫ من األم‬intake‫ألنها بتختلف من طفل لألخر حسب الـ‬
 called exaggerated gastro-colic reflex ‫* أحيانا ً األم تقولك كل ما يرضع يعمل‬
‫ الواد كان أخباره إيه ؟؟؟؟ كان بيعمل كام مرة ودلوقتي كام مرة ؟؟؟‬ ‫* فبنسأل األم‬
2. if artificial feeding  if > 3 times /day.
Diarrhea & dysentery ‫الزم نفرق بين كلمة‬

Dysentery  diarrhea with mucous and blood + tenesmus ( painful defecation )
‫ يروح الحمام كتير‬+ ‫الواد كان يعيط وهو بيعمل‬
‫لكن ميعملش كتير‬
Degrees of Diarrhea
- Water loss / 1 motion Diarrhea  100 ml water /1 motion
‫لذلك يسأل األم بيعمل كام مرة في اليوم‬
, ‫ وكان طبيعي بيعمل مرتين في اليوم‬, ‫ وبيرضع طبيعي‬... ‫مرات‬ 6 ‫ كيلو جرام وعنده إسهال وبيعمل في اليوم‬10 ‫ ولد وزنه‬: ‫مثال لذلك‬
‫واإلسهال سايب خالص‬
‫ ؟؟‬mild or moderate or severe ‫يا تري ده‬
ml water /day 600 ‫ يساوي‬X 100 6 ‫الولد ده بيفقد في اليوم‬
‫ من وزنه‬ 600/ 10 = 60 ml / kg / day 
 so, mild diarrhea
1. Mild diarrhea..... loss 50-70 ml /kg /day
2. Moderate diarrhea.... loss 70-90 ml /kg / day
3. Severe diarrhea..... loss > 90 ml /kg /day
3
‫أل‬
Mechanism of diarrhea
‫مقدمة‬
vein ‫ راجع في صورة‬.... branch of artery .... ‫وفى داخلها‬.... columnar cells ‫ عليها‬intestinal villi‫عندنا الـ‬
‫طاب إيه وظيفتها؟؟؟‬
1. The main function.... absorption of water & well digested food.
2. Digestive function.... ‫وأشهرها إفراز الـ‬ .....lactase
3. Excretion of abnormal toxins as K+ (after kidney), urea ...
- also in colon..... Excrete excess bicarbonate.
GIT .... Mucous secreting cells .... Its function‫وفيه عندنا في الـ‬
1- lubrication of food ( ‫) يزحلق األكل‬
mucous ‫ لذلك ممكن األم تقولك الواد بيرجع بلغم وهو‬-
‫ وكمان بيبقى‬... ‫ ألن األكل معظمه بيقى سائل‬.... jejunum ‫ أال هو الـ‬..... ‫ معادا جزء واحد‬Mucous ‫ بيفرز‬gut‫ إحنا عندنا كل الـ‬-
‫ فميش داعي من افراز ميوكس‬PH‫فمفيش خوف من الـ‬duodenum ‫ في الـ‬alkaline ‫ وبقت‬acidic ‫ كانت‬media‫الن الـ‬neutral 
stool bulky ‫ ألنه أصبح‬... ‫ ليه ؟؟‬colon ‫ وتبقى أكثر حاجة في الـ‬Ileum‫ وبعدين تزيد اإلفراز في الـ‬-
2- mucous also , protect mucosa from digestive juice & PH of the lumen
Mechanism of diarrhea‫نرجع تاني للـ‬
1. Entero- toxinogenic pathway:

invasion of the wall ...... Entero toxin to cells ‫ ليس له القدرة إنه يعمل‬organism‫ لكن هذا الـ‬toxins ‫ بيطلع‬Organism‫الـ‬
) ‫ مدخلش‬Organism‫ ( خد بالك الـ‬secretion‫ ويزود الـ‬absorption‫ هيوقف الـ‬.........  ..... increase CAMP
absorption ‫ محصلوش‬..... digestive food‫فإيه اللي هيحصل ؟؟؟ كل الـ‬
 watery) blood ‫ وال‬Mucous‫( المية باألكل ) ينزلوا ( مفيهوش‬
DD from osmotic diarrhea ????

 Here organism (infection) so, fever.
 Also, fermentation of food.... bad odour ... ‫فنسأل األم على ريحته‬
2. Osmotic diarrhea
‫ التاني‬mechanism‫الـ‬
1- unrib food:
) ‫ فاكهةـ غير مستوية ( زي الجوافة الخضراء‬unrib food‫ لكن الواد أكل حاجة غير قابلة للهضم مثل الـ‬.... No organism
ً‫ الجهاز الهضمي بيتعبني دايما ً وده ألنه عشان لم يمضغ جيدا‬... ‫ تالقي دايما يقولك‬- ‫وكمان لو واحد بيأكل بدون مضغ‬
stool‫ ولم يهضم وهياخد مية معاه وينزل في الـ‬lumen‫فنزل في الـ‬
‫األم تقولك األكل بينزل صحيح وريحته عادية‬
2- excess CHO:
4
‫أل‬
‫‪ -‬وكمان تحصل لو أكل أكبر من قدرته من الـ‪ absorption‬من الـ‪CHO‬‬

‫مثال واحد في حفلة أكل تورتايه كاملة وبطنه وجعته وجاله اسهال فيفتكر إنها ‪ ... food poisoning‬نقوله الالالالال ‪ ...‬دي طفاسة من ساعتك ألنك‬
‫‪GIT‬فقعد في الـ‪ Lumen‬وسحب مية وقعدك طول الليل في الحمام‬ ‫كلت أكبر من قدرة الـ‪‬‬
‫‪3- excess fat:‬‬
‫‪ -‬أو لو فيه ‪ excess fat‬أكتر من كمية ال‪ bile‬المفرزة ‪ ...‬ميحصلوش كله ‪ ... absorption‬يفضل في ال‪ Lumen‬يسحب مية وينزل‬
‫‪3.‬‬ ‫‪Increase motility of the gut‬‬
‫‪No complete absorption of food.‬‬
‫‪DD from osmotic diarrhea‬‬
‫‪ ....‬يدخل الحمام يرتاح ‪Here with severe abdominal colic ...‬‬
‫‪as in:‬‬
‫‪- thyrotoxicosis .... where increased motility.‬‬
‫‪- pheochromocytoma...... increase motility.‬‬
‫‪4.‬‬ ‫‪Entero-invasive pathway:‬‬
‫‪ -‬األم تقولك الواد ييسهل ومليان مخاط ودم‬
‫ويقلل الـ ‪absorption surface‬‬ ‫‪ -‬الـ‪ Organism‬يدخل الـ‪ Lumen‬ويطلع الـ‪ toxins‬ويقطع الـ‪villi‬‬
‫وبالتالي ‪ No digestion‬و ‪ .... No absorption‬األكل ينزل زي ما هو‬
‫‪ -‬لكن عندي ‪ ulcers‬اتعملت فنيزل دم في الـ‪ stool‬وكمان يزيد الـ‪ Mucous‬وده كـ‪ protective mechanism‬عشان الـ‪ ulcers‬اللي‬
‫اتعملت تحميها يعني ‪ ..‬لذلك مخاط ودم مع اإلسهال‬
‫‪ -‬ولو قريبين من الـ‪ colon‬تعمل )‪tenesmus (dysentery‬‬
‫إيه اللي يعملها ؟؟؟؟ في الـ ‪sigmoid colon or rectum  amoeba, bilharziasis and Shigella‬‬
‫وما دام قولنا ‪ dysentery ‬يبقي ‪sigmoid and rectum‬‬
‫)‪5.combined mechanism ( Excretory diarrhea‬‬
‫‪ -‬في الـ‪ liver cell failure‬والـ‪ urea‬لما تزيد‬
‫‪ -‬لو الـ‪ Urea‬زادت ولو الـ‪ K‬زاد‬
‫‪Etiology‬‬
‫مجموعتين‬
‫‪1- infective diarrhea‬‬
‫‪gastro enteritis‬‬ ‫‪ -‬بنقول عليها‬
‫بنقسمها إلى مجموعتين ‪:‬‬
‫‪1- 1ry‬‬
‫‪ -‬معناها إن الـ‪ Organism‬جاي قاصد الـ‪ GIT‬بعينها‬
‫‪ -‬ودي منها ‪ bacteria‬زي ‪:‬‬
‫الـ ‪shigella, salmonella, cholera, cambylobacter‬‬

‫( ودول األكتر) فالباقي ممكن يعمل‬
‫‪ -‬في منها ‪ virus‬زي ‪:‬‬
‫‪5‬‬
‫أل‬
‫‪ -‬األشهر ‪  Rota virus ‬لكن الباقي يعمل برضو‬

‫‪ -‬في منها ‪ parasite‬زي‬
‫الـ‪ giradia‬من المية المتلوثة ‪ ‬مشهورة جداً ‪ ....‬تيجي للعيل وعمره شهور‬
‫لذلك نقول لألمهات اسقوا العيال ولو من أول يوم مفيش مشاكل لكن يا ريت يكون فيه فلتر محترم‬
‫وكمان الـ‪ amoeba‬مشهورة والبلهارسيا بس ‪Not now‬‬
‫‪ -‬فيه منها ‪fungal‬‬
‫فـ عيل لسانه أبيض‪ ..‬امسح لسانه بخافض اللسان ‪ ..‬لو اتمسح ‪ ..‬يبقا ده لبن مجبن ( الواد لسه راضع )‬ ‫‪ -‬ويا ريت قبل ما تقول ‪Moniliasis‬‬
‫الـ‪ monilia‬بتسبب ‪ Gastroenteritis‬عنيفة جداااا في األطفال‬

‫‪2- 2ry :-‬‬
‫وجت للـ‪ GIT‬من مكان أخر‬
‫طب ممكن توصل منين ؟؟؟؟‬
‫* ممكن عن طريق الـ‪ Lumen‬من الـ‪ respiratory‬ألنهم مشتركين في الـ‪throat‬‬
‫أمثله‬
‫‪ .... tonsillitis‬تالقيه سخن وبيرجع وبعد شوية اسهال ومغص (بلع الـ‪) Organism‬‬
‫‪sinusitis ... Due to post nasal discharge‬‬
‫‪ ....bronchitis‬يكح بلغم وبعدين يبلعه‬
‫‪ ... pneumonia‬يكح بلغم وبعدين يبلعه‬
‫* ممكن عن طريق الـ‪blood‬‬
‫أكتر حتة توصل الـ‪ Organisms‬للـ‪ GIT‬هي الـ‪ Urinary tract‬زي حاالت الـ‪ pyelonephritis‬تقلب بـ ‪GE‬‬
‫‪Or any other septic focus‬‬
‫سؤال‬
‫إزاي أميز الـ‪ infective‬اللي هي ‪ Gastroenteritis‬عن الـ‪ non infective‬؟؟؟؟‬
‫‪Here there is fever & bad general conditions‬‬
‫طب سؤال تاني‬

‫طيب إزاي أفرق ‪ 1ry‬وال ‪ 2ry‬؟؟؟؟‬
‫اسأل العيان بدأت بإيه ؟؟؟‬
‫لو إسهال يبقا ‪1ry‬‬
‫) ‪NB mechanism of diarrhea in GE is entero- toxinogenic ( entero invasive‬‬
‫حد فاهم حاجة ؟؟‬
‫إن شاء هللا الكالم مفهوم‬
‫‪2- Non infective diarrhea‬‬
‫إيه أسبابها ؟؟؟؟؟‬
‫‪6‬‬
‫أل‬
‫‪1- Dietetic errors‬‬
‫‪ .... May over feeding‬الواد يرضع كتير ‪ ..‬معدته تتنفخ وبعدين يرجع وكمان كمية األكل اللي في المعدة أكتر من طاقتها في ال‪absorption‬‬
‫‪ ...‬الباقي ينزل في ال‪ stool‬فيعملك ‪diarrhea‬‬
‫األم تقولك الواد بيرجع ويسهل‬
‫طب يا ترى ده ‪ Gastro enteritis‬؟؟؟؟‬
‫تسأل األم الواد بيسخن وال ال ؟؟؟؟ تقولك أل ‪ ......‬طاب الواد كسالن وهمدان ؟؟؟ تقولك أل خالص‬
‫مهم جدا انك تسأل إيه أخبار البول ؟؟؟؟ األم تقولك مش مالحقه عليه قاعدة بيه في الحمام‬
‫لكن الـ‪ .... GE‬البول قليل على طول ألن المية الزيادة بتنزل في الـ‪Stool‬‬
‫‪ -‬لو جيت وزنت العيل هتالقيه فيل صغير‬
‫‪feeding or under feeding as starvation diarrhea‬‬
‫طاب لو العيل بيأخد ‪ artificial feeding‬ممكن يجيله ‪ diarrhea‬؟؟؟‬

‫بتفنن في األكل‬ ‫زيادة (من كتر الحلويات اللي بيأكلها ) طول النهار األم‬ ‫‪ -‬أيوا لو الواد بيأخد ‪CHO‬‬
‫يجيله ‪osmotic‬‬ ‫‪ -‬وكمان لو ‪ fat‬كتير أو ‪ Low protein‬زي الـ‪ marasmus‬أوبيأكل أكل غير كامل الطهي فميحصلش ‪absorption‬‬
‫‪diarrhea‬‬
‫والحالة دي ممكن تحصل للكبار لو روحت فندق بيعمل أكل غير كامل الطهي‬
‫أيا ً كان السبب ‪2- Malabsorption‬‬
‫‪3- drug induced‬‬

‫ده بيكون ‪common‬‬
‫‪ -‬مثال الواد اللي خد ملينات بتاعت جده ( دايما الكبار بيشتكوا من إمساك والصغيرين من إسهال ) ألن الجد والحفيد أكتر اتنين مرتبيطن ببعض ‪..‬‬
‫الجد بعد األكل بيخد الدوا ‪ ..‬فالعيل بيحب دايما يتقمص شخصية جده ‪ ..‬فبعد األكل يعوز يأخد زي جده ‪ ...‬وألن معظم أدوية الملينات فيها سكر زيادة‬
‫‪ ..‬فالواد لما يأخدها يفتكرها عصير‬
‫‪ -‬لذلك أساتذتنا بيقولوا‬
‫لما يجيلك الجد بحفيده بيشتكي من ‪ diarrhea‬اعرف إنها ‪Induced diarrhea‬‬
‫‪Also, ampicillin, oral penicillin..... not complete absorption -‬‬
‫‪4- endocrinal ...... as thyrotoxicosis‬‬ ‫‪&pheochromocytoma‬‬
‫‪5- 2ry to systemic disease‬‬
‫أوال هنبدأ بالتعريف ‪Definition‬‬

‫‪Def : Infective diarrhea with or without fever and vomiting.‬‬
‫‪Precipitating factors:‬‬
‫الدبان اللي بينقل الميكروبات أكتر ‪1.more in summer time ....‬‬
‫‪2.Non breast feeding > breast feeding.‬‬
‫‪7‬‬
‫أل‬
3.in bad nutritional & general condition as marasmus and Kwash.

4.Immune deficient
5.bad hygiene
) ‫ األم تقولك العالج ملوش فائدة ( نقولها حميه يا ستي‬-
Clinical presentations:
1.Non complicated (simple GE).

Fever, anorexia and malaise..... Etc.
‫ ممكن يتشنج‬convulsions  ‫حنقولها‬
Diarrhea
‫) عشان العالج‬diarrhea ‫ والزم أعرف سببها ( الـ‬-
‫ أول حاجة أسأل عليها‬-
) ‫ مرات وهكذا‬8 ‫( قلها مثالً عشر مرات وال‬... ‫ اضربلها رقم تقريبي‬... ‫ ولو قالتلك كتير‬... ‫كام مرة ؟؟؟‬
to determine the degree
fermentation‫ عالية وممكن بسبب الـ‬motility‫ ومعناها إن الـ‬stool‫ في الـ‬bile ‫طاب لونه إيه ؟؟؟ لو لقيت فيه لون أخضر معناه غالبا‬
tenesemus ‫ معاه استتقال وال ال ؟؟‬... ‫ معاه دم وال ال ؟؟‬.. ‫ وال ال ؟؟‬Mucous ‫ معاه‬.. ‫الريحة نتنة وال ال ؟؟ غالبا ً إنت هتالحظها‬
2.Complicated:
complications‫ ومعاه حاجة من الـ‬... ‫زي اللي فات بس شديد‬
Complications of GE
1. Dehydration.... water loss
2. Electrolyte disturbance.... ‫مع المية‬
3. Decrease of Bicarb.... ‫ينزل في الـ‬.... stool ...... acidosis
vomiting only ..... Alkalosis‫ عكس الـ‬-
‫سؤال شفوي‬
‫ ؟؟؟؟‬acid base disturbance ‫ مين اللي تالقي عنده‬... diarrhea & vomiting ‫ فقط وعيل عنده‬diarrhea ‫عيل عنده‬
‫اإلجابة‬
Only diarrhea
4. Decrease of water.... decrease renal blood flow.... decrease GFR.... decrease urine output
Pre renal acute renal failure & acute tubular necrosis ... ‫ لحد درجة معينة بعدها يدخل مني في‬-
5. Decrease of water..... increase blood viscosity ... increase thrombosis
DIC ‫ تدخل في‬Infection‫ مع الـ‬-
6. Destruction of ( brush border of the intestine )
lactase ‫ يدخل في‬destruction ‫ يحصلها‬Intestine ‫ بتاعت الـ‬brush border‫ لما الـ‬... lactase‫ اللي كان بيطلع منه الـ‬-
B ( lactose free milk ) ‫اديله‬ ‫ ويفضل يسهل حتى بعد العالج‬... intolerance
7. Malnutrition..... if repeated attacks >> IDA, marasmus , rickets.......Etc.
8. Decrease in immunity ...... undercurrent infection.
9. If viral GE.... antibodies.... auto immune disorders >> as reactive arthritis , Guillian Barre syndrome...
etc.
8
‫أل‬
10. If bacterial GE ....toxins... May cause septicemia, bacteremia, endocarditis ......etc.
11. Hemolytic uremic syndrome ( ‫) قلناها كذا مرة‬
: ‫ من تفريغ اخر‬hemolytic uremic syndrome ‫الـ‬

hemolytic‫ قولنا زمان ان ال‬bicytopenia ‫ ؟؟؟؟ هي‬pan cytopenia ‫ تعملي‬hemolytic uremic syndrome ‫واحد يقولي إزاي ال‬
‫ عيل عادي جاله‬.... ‫ عادية‬gastroenteritis ‫ وبتعمل‬Intestine‫ منها بتوصل ال‬certain strains ‫ فيه‬E.coli ‫ اللي عندي‬uremic
‫ عملت ايه ؟؟ عملت‬blood‫ دي وصلت ال‬toxins‫ ال‬entero toxins ‫ اسمه‬toxins‫ لكن بيطلع نوع من ال‬gastroenteritis
Hemolysis of the RBCs
‫ يبقا عندي أنيميا‬thrombocytopenia ‫ فعملت‬platelets‫ دي كسرت ال‬toxins‫ نفس ال‬.... ‫ مش كده وبس‬intra vascular hemolysis
thrombocytopenia ‫وايه ؟؟‬
nephritis ‫ عملت لينا ايه ؟؟؟‬immune complexes‫ ال‬immune complexes ‫وعلت‬
hemolytic uremic syndrome ‫االسم‬
anemia ‫ وعنده‬thrombocytopenia ‫يبقا انا هنا انا باخدها ليه ؟؟؟ عشان العيان عنده‬
‫ تاني‬ ‫لو جينا بصينا‬

E.coli‫ ب‬gastroenteritis ‫ إحنا واحد جاله‬hemolytic uremic syndrome ‫ال‬
‫ عادية‬gastroenteritis ‫ عملت‬Intestine‫ دي لما وصلت إلى ال‬E.coli‫قولنا إن ال‬
‫ دي لما وصلت إلى‬toxins‫ ال‬entero toxins ‫اسمه‬ toxins‫ طلعت نوع من ال‬certain strains ‫ بس‬gastroenteritis‫الواد جاي ب‬
hemolytic anemia ‫ عملتلي‬RBCs‫ كسرت ال‬blood‫ال‬
thrombocytopenia ‫ عملتلي‬platelets‫كسرت ال‬
nephritis ‫ عملت‬immune complexes ‫ في نفس الوقت كونت‬... ‫فيه مشاكل كده‬
‫ تمام كده مفهوم إن شاءـ هللا رب العالمين‬pan cytopenia‫ انا واخدها عشان موضوع ال‬nephritis‫انا مش واخدها عشان موضوع ال‬
GIT‫نرجع تاني لتفريغ الـ‬

‫السؤال‬
‫ ؟؟؟؟‬DIC ‫؟؟؟؟ وتعمل‬ viscosity‫ في الـ‬thrombosis‫ما هو السبب في الـ‬
‫ الزم يكون فيه حاجتين‬thrombosis ‫إحنا قلنا الدم عشان ميحصلوش‬
rapid blood flow
normal blood viscosity
‫ تزيد لو الخاليا زادت او المية قلت‬viscosity‫الـ‬
DIC ‫ ويدخلني في‬WBCs‫ ويزود الـ‬wall‫ في الـ‬roughness ‫ يعمل‬Infection‫ومع وجود الـ‬
Causes of convulsions in GE
1. Febrile convulsion. ‫يحبوا يسمعوها ومهمة جدا‬
2. Electrolyte disturbance.
Hypomagnesmia ‫ أو‬hypocalcemia ‫ ألنه ممكن يجيله هنا نتيجة‬... tetany ‫ مثال الولد لو جاله‬-
.‫ زيادة‬bicarbonate ‫ واديت‬acidosis‫ أو بعالج ال‬-
- May also, due to hypernatermia cause convulsion
3. May intracranial hemorrhage.
9
‫أل‬
DIC ‫ليه ؟؟؟؟؟ نتيجة الـ‬

4. May cerebral infarction ... thrombosis only.
5. Meningitis or encephalitis. .... Due to septicemia or bacteremia.
Investigations
1. Stool analysis.
2. CBC...‫مهم‬..... due to hematocrit
‫ إن شاء هللا‬dehydration‫ وهيتقال في الـ‬-
3. Urine analysis  ‫ ممكن‬UTI ‫تكون السبب‬
& renal function  ‫ النه معرض أنه يجيله‬Renal failure
4. Blood gases.... acid base disturbance.
5. Serum electrolytes.
Treatment
1. prophylactic:
‫أهم حاجة نتفادى األسباب‬
- proper breast feeding

- proper hygiene
- proper vaccination  ‫ وأهمهم ضد‬ Rota virus
- proper nutritional state
‫ فنقول لألم يا ريت متأكليش في األوقاتـ اللي فيها حر كتير علشان الدبان‬weaning‫ غالبا ً تأتي في بداية الـ‬GE‫الـ‬
2. Treatment of the cause. ً‫هام جدا‬
You must treat the underlying cause.
symptomatic treatment only ‫ متديش‬etiology ‫ أنت بتعالج‬-
a) If bacterial ...... give antibiotic.
b) Fungal ....antifungal.....etc.
3. Diet :
a) Breast feeding.... ‫قولها كملي على الرضاعة‬
b) Artificial feeding.
- mild or moderate GE ( mild or moderate diarrhea)

‫كملي زي ما أنتي‬
- But if Severe GE ... give lactose free milk
lactose intolerance ‫ألنه في فرصة أنه يبقا عنده‬
) ‫ بطاطس‬- ‫نقولها يأكل حاجاتـ مسلوقة ( رز‬... ‫ لو بتأكله حاجاتـ تانية مع الرضاعة‬-
‫ وممنوع الحاجاتـ الدسمة وبالش الحلويات الكتير‬
4. Symptomatic treatment:
10
‫أل‬
‫)‪a‬‬ ‫‪Fever.... antipyretic.‬‬

‫)‪b‬‬ ‫‪Colic ... anti spasmodic.‬‬
‫)‪c‬‬ ‫‪Vomiting..... Antiemetic.‬‬
‫هام جدااااااااا‬
‫‪.Anti diarrheal ( whatever the mechanism ) is contra indicated‬‬
‫‪ -‬ألن بعضها بيوقف الـ‪ .. Motility‬يعملك ‪ .. paralytic illeus‬وبطنه تبقى منفوخة ‪ ..‬وكمان خليت الـ‪ toxins‬متخزنة (يعني زادت الطينة‬
‫بلة )‪ ..‬لدرجة إن بعض الصيدليات تروحله األم بروشتة يقولها دا ما ادكيش وال حاجة لإلسهال ويتبرع ويديها هو <<< وده غلط‬
‫‪ -‬وبعض األدوية يمص المية من الـ‪ .. stool‬يخليه متماسكـ <<<لكن دي مصيبة ‪ ..‬ألن السبب لسه موجود وكمان ال‪ stool‬بقا ‪.. bulky‬‬
‫يفرتك الـ ‪ ... brush border of intestine‬ألنها‪ inflamed & friable ‬فالدنيا تتنيل أكتر وأكتر‬
‫‪5.‬‬ ‫‪Treatment of the complications.‬‬
‫نهاية محاضرة ‪ – 51‬بداية محاضرة ‪52‬‬
‫‪ -‬النهارده هنقول إيه ؟؟؟؟‬

‫‪‬‬ ‫‪Body fluids.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Dehydration‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Electrolyte disturbance......‬‬
‫‪‬‬ ‫‪treatment.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪acid base imbalance.‬‬
‫مقدمة‬
‫النقطة األولى‬
‫‪ -‬تمثل ‪ % 70‬من الـ‪ body weight‬في األطفال‬
‫َي ٍء َح ٍّي أَفَاَل ي ُْؤ ِمنُونَ )‬
‫‪ -‬في الكبار ‪ ( % 60‬قال هللا عزوجل َو َج َع ْلنَا ِمنَ ْال َماء ُك َّل ش ْ‬
‫المية دي هتتوزع إزاي ؟؟؟؟‬
‫‪‬‬ ‫‪30 % of body weight .... extra cellular.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪40 % ..... intra cellular.‬‬
‫‪Extra cellular fluids:‬‬
‫‪5 % of body weight .... plasma.‬‬
‫ما بين الخاليا وما بين الدم ‪25 % of body weight .... interstitial fluids.‬‬
‫النقطة الثانية‬
‫يعني إيه كلمة ‪ Dehydration‬؟؟؟؟‬
‫معناها أنا عندي ‪ ... negative water balance‬يعني إيه ؟؟؟؟‬
‫‪11‬‬
‫أل‬
‫المفروض كمية الـ‪ body fluids‬ثابتة ‪ ..‬اللي بتأخده أد اللي بتفقده ‪...‬فمعنى كلمة ‪ .. negative water balance‬إن اللي بتأخده أقل من‬
‫المفقود ‪ either ..‬نقص الـ‪ intake‬أو زيادة الـ‪loss‬‬
‫‪ -‬نقص الـ‪ Intake‬بيكون في األماكن اللي محروم فيه من المية‬
‫‪ -‬زيادة الـ‪ Loss‬زي حاالت الـ‪ diarrhea‬والـ‪ vomiting‬والـ‪ Poly uria‬وزيادة الـ)‪sweating (Not hyperventilation‬‬
‫‪ -‬وفي بعض األوقاتـ األتنين يحصلوا مع بعض ‪ ..‬مثال واحد تايه في صحرا وفي نفس الوقت بيعرق من الشمس‬
‫‪Clinical manifestations of dehydration:‬‬

‫ماذا يحدث إذا قلت المية ؟؟؟‬
‫أي عيان عنده ‪ dehydration‬هيحصله األتي‬
‫( كالم هام جدااااا نقوله في كل أنواع الـ‪) dehydration‬‬
‫من وزني ‪ ..‬وبالتالي لو فقدت مية ‪ ...‬يبقا أنا بفقد من وزني‬ ‫‪ -‬إحنا قلنا إن المية تمثل ‪% 70‬‬
‫‪acute loss of body weight‬‬
‫األم تقولك الولد لو شفته امبارح متعرفوش النهارده !!!!‬
‫وعلى اساس الـ‪ <<< loss of weight‬بدأ يحددوا الـ ‪Degree of dehydration‬‬
‫إزاااااااااااااي؟؟؟؟؟‬
‫قالك نقسم االطفال دول الي مجموعتين ‪:‬‬
‫‪1.‬‬ ‫‪less than or equal to 10 kg‬‬
‫‪‬‬ ‫‪mild ....‬‬
‫لو فقد لحد ‪ % 5‬من الـ ‪body weight‬‬
‫‪‬‬ ‫‪moderate ....‬‬
‫‪‬‬ ‫‪severe .....‬‬
‫لو فقد لحد ‪ % 15‬من الـ‪body weight‬‬
‫‪2.‬‬ ‫‪more than 10 kg.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪mild .....‬‬
‫‪‬‬ ‫‪moderate .....‬‬
‫لو فقد لحد ‪ % 6‬من الـ‪body weight‬‬
‫‪‬‬ ‫‪severe .....‬‬
‫ليه ؟؟؟؟؟‬
‫ألنه كل ما وزنه زاد ‪ ..‬كل ما مجمل وزن المية في جسمه زاد‬
‫مثال‬
‫‪ -‬معاك‪ 100‬جنيه قلتلك اديني منهم ‪ .... % 5‬اللي هما خمسة جنيه‬
‫‪ -‬لكن لو معاك ‪ 1000‬جنيه ‪ ...‬قلتلك اديني منهم ‪ .... % 3‬اللي هما تالتين جنيه ‪ ..‬فهو كنسبة أقل ولكن كقيمة أكبر‬
‫وده طبعا ألزم أكون عارف وزنه قبل كده‬
‫‪ ..‬بتاعت الـ‪ .. body fluids‬لما تقل ماذا سيحدث ؟؟؟؟؟‬ ‫تعالوا نشوف الـ‪compartments‬‬
‫‪1.‬‬ ‫قلت ‪If extra cellular fluids ...‬‬
‫‪12‬‬
‫أل‬
stroke volume‫ يبقا هيقل الـ‬.. venous return‫ يبقا هيقل الـ‬.. blood volume‫ يبقا هيقل الـ‬.. plasma‫يبقا هيقل الـ‬
cardic out put‫يبقا هيقل الـ‬
stroke volume x heart rate ‫ مسا ٍو لـ‬COP‫ألن ال‬
heart rate as compensatory mechanism‫ هيزيد ال‬... ‫وبالتالي‬
: ‫محصلة الكالم ده‬
 Weak pulse..... Due to decrease stroke volume.
 Rapid pulse..... Increase heart rate.
‫ فيحصل‬compensation ‫ يعمل‬heart‫عند نقطة معينة ميقدرش الـ‬
Decrease heart rate.  Decrease COP Decrease RBF Decrease GFR oliguria
‫الجسم عايز يظبط الدنيا يعمل إيه ؟؟؟؟‬
‫نتيجة الضغط وطي أوووي يحصل‬
.V.C ‫ فيعمل‬redistribution of circulation 
‫ عشان كده بيحصل‬as extremities and skin ‫للحتت اللي مش مهمةـ‬
pale skin, cold skin (of the extremities only (
‫ مهمة اوووي‬sign ‫وهنا تبان‬
impaired capillary filling
‫ وضغطت بإيديا خمس ثواني‬bony prominence ‫لو جيت على أي‬
capillaries‫ ألني فضيت الـ‬.. ‫هالقي تحت الضغطة أبيض‬
capillaries‫<< أول ما أشيل إيدي المفروض ترجع تحمر تاني في خالل ثانية أو اتنين << عشان الـ‬
‫ هنا متمالش بسرعة‬................ ‫بترجع تمال تاني‬
severe hypotension & hypovolemic shock <<‫إذا تدهورت الدنيا أكتر فأكتر‬
2. Decrease of interstitial fluids:
‫عبارة عن إيه ؟؟؟‬
- Decrease CSF.... if still not closed anterior fontanelle
depressed anterior fontanell ‫هنالقيها‬
- Eyes.... decrease of lacrimation ... dry eye.
decrease of retro orbital fat.... sunken eyes ‫داخلة لجوا‬
Decreases of aqueous.... decrease of intra occular pressure.... soft globe.
- skin: decrease of its water .... dry skin as no sweat .... inelastic skin
‫ميرجعش بسرعة لو شديته‬
3. Decrease of intra cellular fluids:

a) Dry mucous membrane as dry mouth.
b) Dry tongue.
‫ لو صغير األم تقولك الولد ملهوف على المية‬.. ‫ الكبير يقولك ريقي ناشف‬-
‫ليه ؟؟؟؟‬
Peripheral receptors of thirst sensation ‫ فيه‬tongue‫ألن عندي على ال‬
c) brain cells
if mild .... drowsy ‫الواد ساكتـ‬
13
‫أل‬
if sever ... marked irritation and may lead to convulsions.
) ‫ ( اللي مظلل باالصفر‬dehydration in general ‫ بتاعت الـ‬C/P‫مما سبق نقدر نقول الـ‬
Which degree????
1. According to weight loss.
2 ‫ برقم‬degree‫ ومن هنا قالوا إنك تقدر تعرف الـ‬... ‫ مشكلنا في مصر إن محدش بيتابع وزنه‬... ‫الزم أكون عارف وزنه قبل كده‬
2. Clinically
‫خالصتها‬
a) If no signs or symptoms of dehydration except thirst sensation
mild..... ‫الواد ملهوف على المية فقط يبقا‬
b) If all present but not shocked .... moderate.
c) if shocked ..... severe.
Types of dehydration
Na , glucose and urea‫ حاجاتـ‬3 ‫ ودي بتعتمد على‬... blood osmolarity ‫ احنا عندنا حاجة اسمه‬-
)dehydration ‫ اللي يهمني في الـ‬Na ‫(والـ‬
ml osmole / liter 295- 275 ‫ ودي بتكون‬normal osmolarity ‫ الـ‬-
mEq / liter 150- 130 ‫ دا بيكون‬Normal serum Na‫ الـ‬-
1- isotonic :
. plasma‫ بنفس تركيز الـ‬loss of Na and water << ‫ دا واحد كان الـ‬-
(‫ طعمهاـ مش هيتغير‬.. ‫)زي واحد معاه كوباية شاي ونقصنا منهم شوية‬
this is called iso-tonic = iso-osmoler = iso natremic ‫كلهم مسمى واحد‬
‫ كلهم قلوا‬intra cellular fluids ‫ والـ‬extra cellular ‫ فقد مية فالـ‬-
2- Hypotonic:
‫ افترضنا ولد فقد ملح أكتر من مية‬-
So, decrease in Na more than loss of water
Na < 130  so, osmolarity < 275
Called hupotonic = hyponatremic = hypoosmolar dehydration
.N.B
‫ فهنا‬.. intracellular‫ فيه قل عن الـ‬Na‫ والـ‬.. ‫ ألننا بنفقد منه‬.. extracellular fluids‫ اللي اتأثر هو الـ‬.. hypotonic ‫الولد ده عنده‬-
‫ فيه لم‬Na‫ ال‬.. Intra cellular‫ << لكن ال‬Intra cellular ‫ حيعوز يستلف مية من الـ‬Extra cellular‫ << فالـ‬extra cellular‫المية قلت‬
.. ‫يتأثر‬
‫ بقى أعلى من بره << فتقوم المية متحركة من بره لجوا‬relatively ‫ اللي جوا‬Na‫ والـ‬ ‫لكن الصوديوم بره قل‬
Intracellular fluids ‫ يقل أكتر ويزود الـ‬extracellular‫<< فده يخلي الـ‬
extracellular ‫بكدا يبقا عندي سببين لنقص الـ‬
1- external loss ..... due to causes of dehydration.
2- internal loss .... due to intracellular fluids.
‫حد فاهم حاجة ؟؟‬
14
‫أل‬
.‫ مش موجودة‬Intra cellular‫ بتاعت نقص الـ‬C/P‫ لكن ال‬.. ‫ هتبقى موجودة‬extra cellular‫ بتاعت نقص ال‬C/P‫ فكل ال‬-
over hydration of intracellular ‫ عشان‬brain edema ( coma ) ‫ يكون عنده‬.. ) ‫فالواد ده ال يعطش (بل ممكن تالقيه بيريل‬
complications‫ مش بس كده دا كمان بيكون اكثر عرضة للـ‬fluids
3- Hypertonic dehydration :
‫افترضنا فقد مية أكتر من الملح‬

- Na > 150 mEq/L So, osmolarity > 295  called hypertonic= hypernatermic = hyperosmolar
‫ فيقوم ساحبـ المية من جوا‬Intra cellular‫ أكبر من الـ‬relatively ‫ هيبقا‬extracellular‫الصوديوم في الـ‬
So, both extracellular and intra cellular are decreased but more intra cellular loss
So, may C/P of extracellular and marked manifestations of intracellular
convulsions ‫ فيعملك‬shrunken brain cells ‫فتالقي يا سيدي عندك‬
markedly dry mucous membranes ‫تالقي عندك‬
‫ يعطش جامد‬Marked thirst sensation ‫وتالقي عندك‬
)15 ‫( مقارنة بين التالتة انواع في ورق الدكتور ابو االسرار ص‬
Investigations
1. Increase of hematocrite ... due to hemo concentration
2. Serum Na and osmalarity according to the type
3. Other electrolyte and acid base
4. Renal function.
Treatment
Rehydration therapy
1- oral
A- Indications:
‫امتى نديه ؟؟؟؟؟‬
in mild and moderate cases not in severe cases .... (Shocked so, give IV.)
B- components:
‫هتدي إيه ؟؟؟؟‬
ORS" Oral rehydration solution "
Na Cl + NHCO3 + KCL + glucose ‫عبارة عن أربع حاجاتـ‬
Na Cl ...... 3.5 gram - Na HCO3.... 2.5 gram - KCL.... 1.5 gram - glucose.... 20 gram
‫ ونحطه في لتر مية‬gram 27.5 ) ‫ وزنه الكلي ( الكيس يعني‬-
‫ هذه الكمية الن مش كل العيال محتاجة الكمية دي‬1/5 ‫ بعض شركات األدوية عملت‬-
‫ تتدوب في المية العادية‬-
C- preparations:
: ‫ يعني‬preparation ‫نقول لألم إزاي تحضرها‬
‫سم و ياريت يكون دافي عشان يساعد على الذوبان وثم ضعيه في‬ 200 ‫ نقولها حضري مية ويا ريت تكون من فلتر كويس وبعد كده عيري‬-
)‫الثالجة ( يعطى بارداً ) لحد ما تشبر ( مية مشبرة متعرفهاهشـ ؟؟؟‬
15
‫أل‬
‫ليه بارد ؟؟؟؟ لسببين‬

‫‪ -1‬ألن طعمه وحش‬
‫‪ -2‬ألن الواد اللي عنده ‪ GE‬عنده ‪ congestion‬في الـ‪ wall of the stomach‬لذلك لما أديهولو بارد يعمل ‪ decongestion‬ميخلهوش‬
‫يرجع‬
‫سؤال‬
‫بعض األطباء ينصح إننا ندي سفن أب ( ‪ ) UP 7‬للعيال اللي عندهم نزلة معوية ؟؟‬
‫دا دكتور ‪ Mental retarded‬وملوش ‪ ( .D.D‬الدكتور الموجي قال الكالم ده كتير )‬
‫ألن المياة الغازية ممنوعة تماما على الكبار والصغار ألنها تعمل ال‪ media  alkaline‬فتمنع امتصاص الـ‪ Iron‬وبرضو الـ‪Ca absorption‬‬
‫‪ N.B‬محلول معالجة الجفاف قد يضاف للرضعة لتحسين الطعم‬
‫‪D - Method of administration:‬‬

‫بمعلقة وكوباية ( ‪ ) cup and spoon‬ياخد معلقة كل فترة وحدة وحدة ألن طعمه منتن لو الواد رجع ( مش متقبله ) ممكن اديهولو بقطارة أو‬
‫سرنجة‬
‫لو متقبلش ركب ‪ naso-gastric tube‬ولو لسه بيرجع ‪give IV‬‬
‫‪E - Dose :‬‬
‫عاوز أعوض الطفل عما فقده … ‪1- deficit‬‬

‫)‪a‬‬ ‫‪mild …... 60-80 ml/kg.‬‬
‫)‪b‬‬ ‫‪moderate …. 80-100 ml/kg.‬‬
‫)‪c‬‬ ‫‪severe …. 100-120 ml/kg.‬‬
‫دا بكتاب القسم في عين شمس‬
‫وبندي على مدار ‪ 6-4‬ساعات‬
‫‪2- Maintenance :‬‬
‫‪ -‬كل ما يسهل مرة اديله نص كوباية ‪ml 100‬‬
‫‪ -‬كل ما يرجع مرة اديله ربع كوباية ‪ml 50‬‬
‫‪2- IV‬‬
‫نديه لو من األول ‪ severe‬أو بديله ‪ Oral‬وبيرجع‬
‫‪A – initial therapy …... if shocked >>> give 20 ml /kg‬‬
‫‪ -‬وده متاح على صورة ‪ ringer lactate‬فجوا الـ‪ Liver‬بيتحول الى الـ ‪ lactate‬الي‪bicarbonate‬‬
‫اللي بتعمل ‪correction of acidosis‬‬
‫بنديه على مدى ساعة او ساعتين‬
‫‪B – maintenance‬‬
‫‪‬‬ ‫‪1st 10 kg. ….. 10 ml / kg.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪2nd 10 kg. …. 50 ml / kg.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪more than 20 kg. …. 20 ml/ kg.‬‬
‫‪C - Deficit‬‬
‫‪16‬‬
‫أل‬
‫حسب ال‪ degree‬بتاعت ال‪ ...... dehydration‬إزاي ؟؟؟‬

‫‪ -1‬لو الولد بتاعنا أقل من ‪ 10‬كيلو جرام أو يساوي ‪ 10‬كيلو جرام‬
‫‪If mild …. 50 ml /kg.‬‬
‫‪If moderate…. 100 ml / kg.‬‬
‫‪If severe….. 150 ml /kg.‬‬
‫‪ -2‬لو الواد أكتر من ‪ 10‬كيلو جرام‬
‫‪If mild..... 30 ml / kg.‬‬
‫‪If moderate.... 60 ml /kg.‬‬
‫‪If severe.... 90 ml /kg.‬‬
‫واألرقام دي تحفظ دي هامة جدااااااااااااااااا‬
‫طب نوع المحلول ‪ type of solution‬لو ‪ ...Iv‬حسب نوع الـ ‪dehydration‬‬

‫‪‬‬ ‫‪If isotonic dehydration .... isotonic solution.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪if hypertonic dehydration .... hypotonic solution.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪if hypotonic dehydration .... hypertonic solution.‬‬
‫على حسب الملح لو كان زيادة ‪ ......‬اديله ملح ناقص‬
‫لو الملح كان ناقص ‪ ......‬اديله ملح زيادة‬
‫‪Duration: if IV‬‬
‫هندي على مدى أد إيه ؟؟؟‬
‫‪1- if isotonic or hypotonic dehydration ...‬‬
‫نعمل ‪ correction‬على مدى ‪ 24‬ساعة‬
‫نكتبهم إزاي ؟؟؟؟ فيه طريقتين‬

‫‪ -1‬ندي ‪ deficit‬لوحده على مدار ‪ 8‬ساعات وندي ‪ maintenance‬على مدى ‪ 16‬ساعة المتبقية‬
‫‪maintenance‬وندي النص في‪ 8‬ساعات وندي النص التاني في الـ‪ 16‬ساعة التانيين‬ ‫‪ -2‬في ناس بتقول أل‪ ..‬نجمع الـ‪ deficit‬والـ‪‬‬
‫لكن في اإلمتحان نقول راي واحد‬ ‫وكالهما صحيح‬
‫‪2- if hypertonic dehydration‬‬
‫مشكلته أن الـ‪ brain cells‬بتكون ‪ shrunken‬فأنا عايز ادخل المية فيها واحدة واحدة عشان لو دخلت مرة واحدة وبعد ما كانت ‪ shrunken‬بقت‬
‫‪ .... edematous‬ممكن تتدمر ‪ ...‬فانا بعمل ‪ correction‬على مدار ‪ 3‬أيام ( في الـ‪ 3‬أيام ال مساس على اإلطالق في الـ‪maintenance‬‬
‫)‬
‫كل يوم يأخد ‪maintenance‬‬
‫اليوم األول ‪ + maintenance ....‬نص ال‪deficit‬‬ ‫‪‬‬
‫اليوم التاني ‪ + maintenance ....‬ربع ال‪deficit‬‬ ‫‪‬‬
‫اليوم الثالث ‪ + maintenance ....‬ربع ال‪deficit‬‬ ‫‪‬‬
‫‪17‬‬
‫أل‬
‫‪1- Hyopkalemia‬‬
‫‪ -‬عندنا ال‪ normal serum K‬مسا ٍو ل ‪mEq/L 4.5-3.5‬‬
‫‪ -‬هناخد واحد عنده الـ‪ serum k‬أقل من ‪ ... 3‬يعني عنده ‪hypokalemia‬‬
‫إيه االحتماالت ؟؟؟‬
‫‪1.‬‬ ‫‪Excess loss of K‬‬
‫طب ايه اللي يعملها ؟؟؟؟‬
‫)‪a‬‬ ‫‪May be …. GIT …. as vomiting , diarrhea or fistula‬‬
‫كل شوية تتطلع الـ‪gut secretion‬‬
‫)‪b‬‬ ‫‪loss of K inside the cells‬‬
‫‪1- entry to inside the cells‬‬

‫البوتاسيوم بيدخل مع الـ‪ glucose‬وده في عيانين الـ‪ DKA‬أثناء العالج‬
‫لذلك أوعى تدي أنسولين إال لما تطمن على الـ ‪K‬‬
‫‪2- In alkalosis‬‬
‫إزاي ؟؟؟؟‬
‫‪ -‬أنا عندي الـ‪ ... Na pump‬الصوديوم وهو خارج يروح رامي جوا الخلية يا أما الـ‪ H‬أو الـ‪K‬‬
‫‪ -‬طب افترضنا الـ‪ H‬قليل بره ‪ .....‬يبقى هيدخل البديل له اللي هو الـ‪ K‬فيعمل ‪Hypo kalemia‬‬
‫‪ ...‬ومعنى أن الـ‪ H‬بره قليل ) ‪ ( alkalosis‬‬
‫‪So, alkalosis is associated with hypokalemia‬‬
‫لذلك سؤال شفوي‬
‫و ‪ tetany‬يا ترى إيه سبب الـ‪ tetany‬؟؟؟؟؟‬ ‫يقولك ولد عنده ‪Hypo kalemia‬‬
‫عايزك تقوله الـ‪alkalosis‬‬
‫طاب الناس اللي عندهم ‪ hyper insulinemia‬عندهم ‪ Hypokalemia‬وكمان ‪hypo calcemia‬‬

‫ألن الـ‪ insulin‬لما بيعلى بيعمل ‪consumption of Ca+2‬‬
‫لذلك قلنا إن لو لقينا ‪ .. Hypokalemia + Hypo calcemia + hypo magenesemia‬يبقا الـ‪ Insulin‬عالي ‪Hyperinsulinemia‬‬
‫لذلك واحد ‪ tetany and hypokalemia‬يا تري ايه السبب ؟؟‬

‫أول سبب ممكن ‪alkalosis‬‬
‫تاني سبب ممكن ‪hyper insulinemia‬‬
‫‪3- stimulation of B2 receptors in bronchus cause entry of K inside cells‬‬
‫وقولنا الكالم ده في النيفرولوجي‬
‫‪C - loss of K+ in urine‬‬
‫إزاي ؟؟؟؟‬
‫‪ -‬اللي هيتحكم في الـ‪ K‬في الـ‪ Urine‬هو الـ‪ aldosterone‬عن طريق انه بيروح على الـ‪ distal convoluted tubules‬يأخد ملح ويرمي‬
‫البوتاسيوم‬
‫‪ -‬طب مين اللي طلع الـ ‪ aldosterone‬؟؟ ‪‬عن طريق ‪ angiotensin 2‬اللي جاي من الـ‪Angiotensin 1‬‬
‫عن طريق الـ‪Ang. converting Enzyme‬‬
‫‪ -‬والـ‪ Ang. 1‬جاي من الـ‪ angiotensinogen‬عن طريق الـ‪ renin‬اللي طالع من الـ‪juxta glomerular apparatus‬‬
‫‪18‬‬
‫أل‬
:‫ زي‬urine‫ تعلي البوتاسيوم في الـ‬aldosterone‫ فأي حاجة تعلي الـ‬-1

 increase from supra renal as in conn's syndrome.
 also, increase of cortisone .... has aldosterone like action as in cushing.
loss of water and K ‫ وهيعمل‬lasix‫ زي الـ‬loop diuretics‫ ممكن المشكلة إني بدي‬-2
renal ‫ زي ما قلنا في الـ‬re absorption of K  as fanconi ……etc  ‫ مبتعملش‬renal tubules‫ ممكن مشكلة في الـ‬-3
Clinical manifestations of hypokalemia

cardic arrest ‫ لدرجة ممكن توصل لــ‬bradyarrythmiac ‫ يقل فيعمل‬HR‫ لما يقل الـ‬K‫ الـ‬-1
abdominal motility ....& constipation cause paralytic illeus ( distention )‫ تقل الـ‬-2
‫ وطبعا ً دلوقتي عارفين ليه‬Muscle tetany ....only if associated with alkalosis or hyper insulinemia ‫ باإلضافة إلى الـ‬-3
Investigations
Serum K+ & investigation of the underlying causes
Treatment
‫ادي بوتاسيوم‬
53 ‫ – بداية محاضرة‬52 ‫نهاية محاضرة‬
‫هنقول إيه ؟؟؟؟‬

 hyper kalemia.
 hyper natremia and hypo natremia.
 acidosis and alkalosis.
 congenital hypertrophy pyloric stenosis.
 congenital mega colon.
 mechanism of hepatomegaly.
mEq/l 5.5 ‫ أكتر من‬K‫معناها إن الـ‬

‫وهذه االرقام يجب حفظها‬
Causes:
1- increase intake :
‫ من بره كتير‬K ‫دخلنا‬
‫إزاي هيدخل يعني ؟؟؟؟؟‬
A – IV fluids
IV fluid administration ‫ عالية يبقا أول حاجة‬K ‫ فيها نسبة‬IV fluids  ‫عن طريق الـ‬
19
‫أل‬
‫‪B – Old blood :‬‬

‫ودي بنشوفها كل يوم ‪ ..‬كل ما يكون الدم فريش كل ما يكون أحسن ليه ؟؟؟؟؟‬
‫‪ -‬ألنه بعد ‪ 48‬ساعة من التبرع كل الـ‪ platelets‬هتتكسر وهيطلع منها الـ‪ K‬ويمأل كيس الدم ‪....‬‬
‫‪ -‬وبعد التبرع بأسبوع كل الـ‪ WBCs‬هتتكسر وتطلع ‪ K‬أكثر ‪...‬‬
‫‪ -‬وكمان الـ‪ RBCs‬أعمارها غير متساوية فبعضهم يصل إلى ‪ 120‬يوم‬
‫‪C - drugs: as KCL containing drugs.‬‬
‫عندنا ‪ ( K syrup‬طعمه مستحب لألطفال ) بنديه مثالً مع الـ‪lasix‬‬
‫وبمجرد زوال السبب الدنيا تتظبط إن شاء هللا‬ ‫كل هذه األنواع بتكون ‪transient‬‬
‫مشكلة في ‪2- Renin, angiotensin system. ‬‬
‫في الـ‪ kidney‬فيه ‪ receptors‬للـ‪ aldosterone‬عشان يرمي الـ‪ K‬ويدخل ‪ Na‬للجسم‬
‫( وعارفينه جاي منين وإزاي من المحاضرة اللي فاتت )‬
‫أي خلل في الـ‪ cycle‬اللي بتطلع الـ‪ aldosterone‬تؤدي إلى زيادة الـ‪ K‬زي ايه ؟؟‬
‫) ‪1- captopril …. (ACE inibitor‬‬
‫‪- block angiotensin converting enzyme >> no conversion of Angiotensin one to angiontensin two, >> no‬‬
‫‪aldosterone >> No K in urine‬‬
‫‪2- addison disease :‬‬
‫أو إن الـ‪ supra renal‬مبتطلعش ‪ aldoesterone‬زي الـ‪addison disease‬‬
‫‪3- spirolactone :‬‬
‫)‪as spirolactone  ( K retaining diuretics‬‬ ‫أو في حاجة قافلةـ الـ‪ receptors‬بتاعته‬
‫‪4- chronic renal failure :‬‬
‫‪chronic renal failure‬‬ ‫الـ‪ Kidney‬لم تستجب للـ‪ aldosterone‬كما فى‬
‫علي مستوي الخاليا ‪3-‬‬
‫‪1- DM‬‬
‫بيدخل الخلية مع الجلوكوز في وجود األنسولين لذلك لو عيان ‪ DM‬مش بيأخد ‪Insulin‬‬ ‫‪ -‬قولنا إن الـ‪K‬‬
‫أو بياخده بس بـ‪ low dose‬يعملي ‪hyper kalemia‬‬
‫‪ -‬وكمان الـ‪ DKA‬قبل العالج ممكن نالقي عندهم ‪hyperkalemia‬‬
‫‪2- Acidosis‬‬
‫‪ -‬أو لو فيه زيادة في الـ‪ H2‬فمش هيضطر الـ‪ Na‬أنه يدخل الـ‪ K‬وهيد َِخل الـ‪ H‬مكانه ( األولوية له )‬
‫‪as in acidosis‬‬
‫‪3- tumor lysis syndrome‬‬
‫‪ -‬طاب ما الخلية مليانة ‪ K‬فلو اتكسرت تزود الـ ‪K as in tumor lysis syndrome‬‬
‫ألن العالج هيخليها تتتكسر فهيزيد‬ ‫‪ -‬وهناخد في ال‪ Oncology‬إن أي ‪ tumor‬قبل ما اديله ‪ chemotherapy‬الزم أعمل ‪ assessment‬للـ‪K‬‬
‫الـ‪ K‬وده ‪ side effect‬ممكن يموت العيان‬
‫‪Clinical manifestations :‬‬

‫‪1- On heart….. tachyarrhythmia.‬‬
‫‪2- On GIT…. increase motility‬‬
‫الواد يجيله ‪colic and diarrhea‬‬
‫‪20‬‬
‫أل‬
‫‪3- Generalized muscle weakness‬‬

‫ليه ؟؟؟؟؟‬
‫ألنه غالبا ً مصحوبا ً ب ‪ acidosis‬وفيها ‪ ionizable Ca‬عالي يعلي الـ ‪threshold‬‬
‫‪Investigations :‬‬
‫‪serum K > 5.5 mEq/L‬‬
‫‪Treatment :‬‬
‫قولناها قبل كده في الـ‪ Nephrology‬وهنقولها تاني في الـ‪treatment‬‬
‫‪1- treatment of the underlying etiology.‬‬
‫‪2- Decrease of intake of K :‬‬

‫موجود في الموالح والموز والمعلبات المحفوظة ( ‪) K citrate‬‬
‫‪3- increase k entry to the cells .‬‬
‫حاول تدخل الـ‪ K‬جوا الخاليا فسوف نعطي فسوف نعطي ‪ ... insulin + glucose‬هتعمله ‪hypoglycemia‬‬
‫‪4- increase its entry to smooth ms of bronchi :‬‬
‫دخله جوا ال ‪ .. smooth muscle of the bronchi‬عن طريق الـ‪ .. B2 agonist‬اديله ‪ ventolin‬عن طريق الـ‪inhalation‬‬
‫‪5- Ca. gluconate :‬‬
‫ليه ؟؟؟؟ ‪ .....‬لسببين‬
‫‪1- Ca … inhibition of SA node … act as cardio protective.‬‬
‫‪2- formation of K gluconate‬‬

‫والـ‪ gluconate‬مع الـ‪ K‬يعمل ‪, K-gluconate excreted with bile ‬‬
‫‪6- dialysis :‬‬

‫لو فشلت الحاجاتـ دي ووصل الـ‪ K‬إلى ‪ 7‬الزم أعمل ‪dialysis‬‬
‫‪Normal serum sodium..... 130 -150 mEq/ L .‬‬

‫‪Hyper natremia if Na > 155 mEq/ L.‬‬
‫وحدة تركيز مش كمية‬
‫‪Causes‬‬
‫مقدمة‬
‫الصوديوم ‪ mainly extracellular‬يعتمد على نسبة وتناسب بينه وبين المية‬
‫مثال‬
‫كوباية شاي بشربها معلقتين سكر وجه في مرة حطولي ‪ 3‬معالق سكر اكيد هالقي السكر زيادة‬
‫ولو كانت الكوباية مليانة ‪ 2/3‬فقط وحطولي معلقتين برضو هالقي السكر زيادة ‪..‬‬
‫فالقضية في الـ‪ hyper natremia‬يا إما الصوديوم بالفعل زيادة ويا إما المية هي اللي قلت‬
‫‪21‬‬
‫أل‬
1- increase of Na
‫إزاي ؟؟؟؟؟؟؟‬
1- Salty food… etc. ‫ مخلل‬, ‫ رنجة‬, ‫سمك‬
2- IV fluids … but hypertonic solution.
3- excess saline enema :

‫ يكون فاضي عشان يشوف كويس‬abdomen ‫ فـالمفروض الـ‬plain X-ray ‫ أو‬abdominal ultra sound ‫ أو مثالً لما الواحد يروح يعمل‬-
) ‫ ( حقنة شرجيه‬enema ‫فبيطلبه من العيان أنه يكون صايم وانه يعمل‬
excess saline enema ‫ فجابـ محلول ملح طول الليل‬ ‫ فتالقي العيان طول الليل عمال يعمل حقنة شرجيه خايف ليرجعوه وميعملوش األشعة له‬-
4- slat water drinking (accedintly)
hypernatremia ‫واحد ال قدر هللا نزل البحر وغطس وزمايله لحقوه لكن شرب مية الملح بعد يومين تالتة تالقيه ملهوف على المية النه دخل في‬
5- excess NaCHO3
Hyper natremia ‫ ممكن يدخلنا في الـ‬NaHCO3 ...So, if excess NaCHO3 ‫ موجود مع الـ‬Na‫الـ‬
6- increase aldosterone + cushing or steroid therapy
K ‫عشان بيسحبوا الملح ويرموا الـ‬
2- decrease of water
‫ليه ؟؟؟؟؟؟؟‬
1- excessive sweating
‫بنفقد ملح ومية لكن المية اكتر‬
2- Diarrhea or vomiting
pathology‫حسب الـ‬
3- Polyuria; as in D.M.
Clinical manifestations :
1- Manifestations of the underlying etiology
2- if eat salt food :

‫لو واكل حاجة مملحة إيه اللي بيحصل ؟؟؟؟‬
a) Dryness in mouth ‫ريقه ناشف‬
b) Increase of thirst sensation.
c) May convulsion if brain dehydration.
Treatment :
hypotonic solution ‫علقله‬
22
‫أل‬
‫قل ليه الصوديوم ؟؟؟؟؟؟‬

causes
1. Decrease in intake.
decrease intake ‫ ده رقم واحد‬.... ‫ولد بيأكل أكل قليل الملح لفترة طويلة‬
‫ دخله ملح أقل من المية‬.. hypo tonic solution ‫أو‬
2. Excess loss.
‫ زي‬K‫ للـ‬retention ‫الحاجات اللي بتعمل‬
ACE inhibitors 
addison 
spironolactone 
chronic renal failure 
3. Excess water.
1- Psychogenic polydepsia
‫في بعض الناس نفسيا ً حاسس انه بكرة حيمنعه المية‬
‫ودي بنشوفها في رمضان ونسأله بتشرب ليه ؟؟‬
‫ ألن كل المية دي هتنزلها في الحمام‬... ‫يقولك عشان ماعطش بكرة هتعطش هتعطش‬
2- Excess tape water enema.
saline ‫ ارخص من الـ‬... ‫ حقنة شرجيه بمية الحنفية‬ ‫بيشرب مية بس من تحت‬
3- State of inapropriate secretion of ADH … SIADH
‫ يخزن مية بس‬... ‫ عالي‬ADH‫في بعض الناس الـ‬
4- Diarrhea and vomiting if water loss < Na loss ‫حسب الباثولوجي‬
Manifestations of hyponatremia
 generalized ms weakness ‫ مرخرخ‬-
 due to brain odema  drowsy ‫ متنح‬-
 excessive salivation ‫ بيريل‬-
Treatment
Treatment of the cause + hypertonic solution
23
‫أل‬
Types:
1- ALKALOSIS
dissolved CO2 and bicarb  bicarb/CO2‫ما بين الـ‬ ratio‫ تعتمد على الـ‬PH‫ الـ‬-
alkalosis .... either increased bicarbonate or decreased CO2 ‫ زادت نسميها‬PH‫ لو الـ‬-
Respiratory ‫ بسموها‬CO2‫ ولو المشكلة في الـ‬Metabolic ‫ بسموها‬HCO3‫ لو المشكلة في الـ‬-
Causes of metabolic alkalosis
‫؟؟‬metabolic alkalosis ‫فما أسباب الـ‬
1. Over correction of acidosis ( iatorgenic )
2. Vomiting
bicarbonate‫ و‬H ‫ يتحلل إلى‬.. carbonic acid ‫ فيها‬stomach‫ بتاعت الـ‬praietal cell‫ أنا عندي الـ‬-
H2CO3  H + HCO3
‫ تروح للدم‬bicarbonate‫ والـ‬... HCL ‫ تعمل‬H‫الـ‬
‫ يروح في الدم‬HCO3 ‫ يتكون قصاده‬HCL ‫ معنى ذلك أن كل جزيء‬-
alkalosis ‫ فهيحصلنا‬bicarbonate ‫ ومعاه‬HCL ‫ تكون بدالة فهتكون‬parietal cells‫هتضطر ال‬ HCL‫ هيفقد‬vomiting ‫ فلما يحصل‬-
Causes of respiratory alkalosis
‫؟؟‬Respiratory alkalosis ‫وما أسباب الـ‬
)CO2 ‫(نقص الـ‬
1- hypervetilation :
hyperventilation ‫ نتيجة‬Lung‫طلع من الـ‬
alkalosis ‫ ) فيجيلها‬Hyper ventilation ‫ لما حد يزعلها تتشحتف ( يحصلها‬female‫ أن بعض الـ‬tetany‫وقلناها في الـ‬
tetany ‫ويحصلها‬
2- Whooping cough
CO2 ‫ بكمية عالية فهيقل الـ‬CO2 ‫ فبيطلع‬prolonged expiration ‫بيحصله‬
) Prolonged expiration ....‫ مرات في نفس واحد‬6-5 ‫) عيان بيكح‬
Clinical manifestations
tetany ‫ هيعملنا‬ionizable Ca ‫ هيقلل الـ‬alkalosis‫الـ‬
Acidosis -2
acidosis ‫ قلت هنقول عليه‬PH‫واحد الـ‬
: ‫نوعين برضو‬
Metabolic acidosis (decrease HCO3 ) or respiratory acidosis (increase CO2)
Causes of metabolic acidosis
1- decrease HCO3  ‫ فقدت‬HCO 3
A – from GIT :
) alkalosis ‫ يعمل‬vomiting ‫ (واللي عنده‬HCO3 ‫ مليان‬stool ‫ الـ‬... Diarrhea
24
‫أل‬
B – from Urinary system

‫ وده بنشوفها في عيانين الـ‬reabsorption ‫ بتعمل‬kidney‫ألن الـ‬
1- chronic renal failure  ‫قلناها هناك‬
2- Tubular defect:
-as in Fanconi syndrome , lowe syndrome , light wood syndrome (renal tubular acidosis ) and liginac
syndrome.
) acidosis ‫يحصل معاهم‬ tubular defect‫( كل ال‬
2- or excess consumption of HCO3 :

‫ليه ؟؟‬
increase orgsnic acid release ‫ وده لو في‬.. acids ‫ للـ‬neutralization ‫علشان تعمل‬
‫وده هنالقيه فين ؟؟‬
1- any tissue hypoxia  anerobis glycolysis  increase lactic acid  lactic acidosis
2- DKA  icrease ketoacids
Causes of Resp. Acidosis

- increase CO2  as in any problem in resp. system.
C/P of acidosis
Kaussmle respiration
Investigations of acid base disturbance
BLOOD GASES
) PH,HCO3 & PCO2 ) ‫ بنعتمد عليها‬bl. Gases ‫ حاجات في الـ‬3 ‫ احنا عندنا‬-
1- if decreased PH  means acidosis
HCO3 & PCO2 levels ‫ثم ابص علي الـ‬
- if decreased HCO3 & decreased PCO2 = Metabolic  ‫الكل قل‬
- if increasd HCO3 & increased PCO2 = Respiratory  ‫ عاليين علي الرغم ان الـ‬ PH ‫قليلة‬
) ‫ قليلة والباقي عالي‬PH ‫ الـ‬resp acidosis ‫ الكل قليل لكن الـ‬metabolic acidosis  ‫( م االخر الـ‬
‫حد فاهم حاجة ؟؟ أل‬
‫ ايه اللي بيحصل ؟؟‬.. ‫طاب تعالوا نفهم‬
normal PH = 2 ‫ لو افترضنا علي سبيل المثال ان الـ‬-
PH = HCO3/CO2 ‫واحنا عارفين ان الـ‬
PH = 2 ‫يبقي الـ‬normal co2 = 4  ‫ والـ‬normal HCO3 = 8 ‫وحنفترض ان الـ‬
: In metabolic acidosis -1
6 ً‫ بقت مثال‬ ‫ قلت‬HCO3 ‫ طاب حنفترض واحد الـ‬-
‫ يعني قلت‬PH = 6/4 = 1.5 ‫فالـ‬
‫ فمقدرش يوصله اال‬3 ‫ فبدل ما يوصله لـ‬CO2  ‫ علشان اقلل الـ‬hypertachypnea  ‫ فحيعمل‬compensation  ‫فالجسم هيحاول يعمل‬
3.5 ‫الي‬
25
‫أل‬
‫فما زال الـ ‪ PH‬قليل ‪ ‬فالـ ‪ metabolic‬عبارة عن نقص الـ ‪ HCO3‬يتبعه نقص الـ ‪ CO2‬كـ ‪compensation‬‬
‫‪: In Respiratory acidosis -2‬‬
‫‪ -‬لكن تخيل واحد لقيته عنده االتي ‪:‬‬
‫‪ -‬الـ ‪ CO2‬حصله ‪ retention‬فبقي ‪ 6‬مثال ‪ ‬فالـ ‪PH  8/6  1 1/3‬‬
‫‪PH‬‬ ‫‪ -‬فالجسم عاوز يعمل ‪ compensation ‬فحـيزود الـ ‪ HCO3 synthesis ‬فالـ ‪ HCO3‬مثال بقت ‪ 10‬فالـ ‪ 10/6  1 2/3‬‬
‫‪ -‬فالـ ‪ PH‬مازال قليل والـ ‪ HCO3 & CO2‬عاليين ‪ due to normal compensation‬‬
‫فالـ ‪ Respiratory‬عبارة عن زيادة الـ ‪ CO2‬يتبعه زيادة الـ ‪ HCO3‬كـ ‪compensation‬‬
‫وعلي راي الدكتور محسن ‪ ..‬يارب اللي ما يفهم يموت ههههههـ‬
‫‪2- if increase PH  alkalosis‬‬
‫‪ PH‬عاليين زي الـ ‪- if increased both HCO3 & PCO2  metabolic ‬‬
‫عكسها واطيين ‪- if both decreased  respiratory ‬‬
‫يارب تكون مفهومة‬
‫‪ -‬عندنا الـ‪ muscle of the pylorus‬حجمها كبير فـأصبح الـ‪ Lumen‬بتاعها ضيق‬
‫)هللا أعلم ليه ؟؟؟؟ ( ‪- more in males than in females‬‬
‫‪Age of onset.... one week after birth‬‬
‫فتظهر في األسبوع التاني أو الثالث أو الرابع ( مش بعد الرابع )‬ ‫استحالة يجي ‪at birth‬‬
‫‪never present at the 1st week‬‬
‫وخلي بالك لو جه باألعراض بعد الشهر األول أوعى تفكر فيها‬
‫‪C/P‬‬
‫‪1- projectile vomiting not preceded by nausea‬‬

‫‪ -‬في الطبيعي الواد يجي يرضع المعدة هتتملي بال‪ Milk‬ال‪ cardic sphincter‬بتقفل وال‪ Pyloric‬يفتح وال ‪ wall of the stomach‬تنقبض‬
‫عشان تدفع اللبن‬
‫‪ -‬هنا بقي مشكلتها إن الـ‪ lumen of the pylorus‬ضيقة جداً فالـ‪ Pressure‬داخل الـ‪ stomach‬يزيد جداً فالـ‪cardic sphincter‬‬
‫ميستحملش ويفتح ويعمل ‪ projectile vomiting not preceded by nausea‬بعد الرضاعة‬
‫‪2- constipation & failure to thrive :‬‬

‫والواد عنده‪ constipation‬عشان اللبن مبيوصلش لتحت وكمان ما بيزدش الزيادة الطبيعية ألن اللبن اللي واصل تحت قليل ‪failure to thrive‬‬
‫‪3- also, dehydration , malnutrition & oliguria‬‬
‫‪Investigations‬‬
‫‪1- clinically :‬‬
‫‪26‬‬
‫أل‬
‫ ؟؟؟‬clinically ‫أشخصه إزاي‬

‫تحس الـ‬ abdomen‫ للـ‬palpation ‫ فتيجي تعمل‬contraction ‫ يحصلها‬pylorus‫ الـ‬suckling ‫ فأثناء الـ‬suckling ‫ أخلي الواد يعمل‬-1
) ‫ عاملة زي الزيتونة الخضرة ( ناشفة‬Pylorus
Olive green mass in right upper quadrant of the abdomen especially on suckling
2- X ray with barium meal :
string sign ‫ هنالقي‬X-ray ‫ هنعمل‬Barium meal ‫عن طريق‬
Treatment
‫ الزيادة‬muscle‫عالج جراحي شيل الـ‬
‫مقدمة‬
‫ إزاي هيتحرك ؟؟؟‬colon‫ يتجمع في أي حتة من الـ‬stool‫إحنا عندنا لما الـ‬
‫ للـ‬spinal cord‫ للـ‬signals ‫ تبعت‬stretch receptors called ganglion cells ‫ مستقبالت اسمها‬colon‫ بتاع الـ‬wall‫ إحنا عندنا في الـ‬-
‫في اتجاه الـ‬ stool‫ فتدفع الـ‬contraction ‫ فيحصله‬fecal mass‫ اللي ورا الـ‬segment‫ للـ‬direct stimulation ‫ فيتعمل‬neurons
rectum
‫ اللي أدام‬suppression of segment ‫ ) تسبب‬suppressors ( ‫ اللي معظمها‬Inter neurons‫ للـ‬stimulation ‫ وفي نفس الوقت تعمل‬-
relaxation ‫ فيحصلها‬mass‫الـ‬
‫ مش موجودة‬ganglion cells‫مشكلتنا هنا إن الـ‬
 Rectum only..... 30 %
 Recto sigmoid ....44 %
 All the colon.....8 %
‫اللي وراه هتنقبض وال اللي أدامه هترتخي عشان توسع‬ segment‫ فال الـ‬stretch ‫ يعمل‬stool‫فالـ‬
Clinical Pictures
1- Prolonged constipation  ‫ودي الشكوي الرئيسية‬
2- abdominal distention  ‫ وبطنه منتفخة‬ even vomiting of feces

Intestinal obstruction‫ودي صورة من صور الـ‬
3- palpable colon :
‫ واضح جدا‬colon‫تحط إيدك تحس الـ‬
4- if pass stool  huge amount of waztery stool of very bad odour
ً‫ ينزل كمية كبيرة جدا‬stool‫فلما ينزل الـ‬fermentation ‫ يعمل‬floora‫ متجمع فتشتغل عليه الـ‬stool‫الـ‬
Huge amount of watery stool ‫وريحتها نتنة جداً ماسورة مجاري واتفتحت‬
5- empty rectum :
No stool reach to it .... ‫ هتالقيه فاضي‬rectum‫لو فحصت الـ‬
27
‫أل‬
‫ أو حطي‬glycerin ‫ سهل أوي نقول لألم اديله لبوس‬test ‫ بنعمل‬prolonged constipation ‫ لذلك لو جاتلك أم بتشتكي أن ابنها عنده‬-
‫ لو مش موجودين مش هيعمل‬defecation ‫ فلو موجودين الواد هيعمل‬stimulation of stretch receptors ‫ترمومتر في الشرج بيعمل‬
mega colon‫ ساعتها فكر في الـ‬defecation
Investigations
 Barium enema.... Markedly distended colon.
 Daignostic ... Biopsy of rectum ... abscence of ganglion cells
Treatment
Surgical >> Colostomy then resection anastomsis
desire ‫ الواد ده معندوش‬...... .N.B
basic ‫شوية معلومات‬

‫ من وزن الجسم‬% 5 ‫ يمثل وزنه‬Neonates‫ في الـ‬Liver‫ الـ‬-
adult‫ من وزن الجسم في ال‬% 2 ‫ لكن وزنه‬-
- Normally in newborn.... liver is palpable 3.5 cm under costal margin ً‫طبيعي جدا‬
‫ سنة‬12 ‫ لحد‬costal margin‫ تحت الـ‬cm 2 ‫لكن مع كبر العيل ممكن نحسه‬
hepatomegally ‫ وفيها حاجة اسمها‬ptosed liver ‫ ونأخد بالنا في حاجة اسمها‬-
‫ إزاي نعرف ؟؟؟؟‬ptosis & hepatomegally ‫وفي‬
5th space‫ في الـ‬maximum ‫ أو‬4th space‫ موجود في الـ‬upper border of the liver ‫ الـ‬-
lower‫ وبين الـ‬percussion‫ اللي جبناه بالـ‬Upper border‫ ونقوله خد نفس واكتمه وبنقيس المسافة بين ال‬heavy percussion‫ونعرفه بال‬
Liver span ‫ ودي بنسميها‬Palpation‫ اللي جبته بالـ‬border
Normal liver span:
 4-4.5 cm ...... at birth.
 7 cm ............. 3 years.
 9 cm ............. 12 years.
1- ptosis only
‫ السادس أو‬upper border‫ ولقيت الـ‬cm (right lobe) 5 ‫ مثال‬costal margin‫ تحت الـ‬cm 2 ‫ نالقيه أكتر من‬liver‫ نحس الـ‬-
ptosis only ‫مع عمر العيل يبقا ده‬ Normal‫ لو ماشي مع الـ‬Liver span‫ نقيس الـ‬Hepatomegally‫الخامس وعشان نستبعد الـ‬
2- hepatomegally only
‫ لقيته كبير‬Liver span‫ في الخامس أو الرابع وقست الـ‬upper border‫ والـ‬cm 2 ‫ أكتر من‬Lower border‫ لكن لو كان الـ‬-
3- both
‫ أكتر من الطبيعي يبقا‬span‫ وال‬cm 2 ‫ أكتر من‬Lower‫ في السادسـ أو السابع وال‬upper border‫ طاب لو الـ‬-
ptosis and hepatomegally
size ‫ على الـ‬comment ‫ الزم أعمل‬liver‫ للـ‬palpation ‫ولما أعمل‬

costal margin ‫ تحت الـ‬cm ‫ كام‬right lobe‫الـ‬
28
‫أل‬
xiphisternum ‫ تحت الـ‬cm ‫ كام‬Left lobe‫والـ‬

smooth or nodular ‫ نقول مثال‬surface‫ونعلق على الـ‬
firm ‫ نقول مثال‬consistency‫وكمان الـ‬
rounded or sharp ‫ نقول مثال‬border‫وكمان الـ‬
‫ وال ال ؟؟؟‬tender ‫ونقول‬
‫ وال ال ؟؟؟‬respiration‫بيتحرك مع الـ‬
infra diaphragmatic organ ‫ النه‬Liver  ‫عشان أأكده إن ده‬
Causes of hepatomegally
‫ هفكر في إيه ؟؟؟؟‬hepatomegally ‫طيب لو لقيت‬
‫ بيتكون من إيه ؟؟؟‬Liver‫أنا عندي ال‬
1- vascular space
2- biliary tract.
vascular causes ‫ ودي تبقا‬dilatation of vascular spaces ‫فأول احتمال إنه كبر عشان حصل‬
1- vascular causes
‫ حجمه هيكبر‬... congestive liver ‫بنسميها‬
‫ ؟؟؟‬vascular space‫ في ال‬dilatation ‫طاب إيه اللي هيعمل‬
obstruction ‫ نتيجة‬heart‫ مش عارف يوصل للـ‬portal‫إن الدم اللي جاي من الـ‬
Heart‫ والحوار بتاعه لغاية ما يروح للـ‬hepatic ‫ وبعدين‬Portal ‫إحنا عارفين إن الدم بيدخل‬
:‫فاالحتماالت اللي عندي‬
1- Small intra hepatic venules obstruction … veno-occlusive disease.
2- Obstruction of 2 common hepatic veins…. Budd chiari syndrome.
3- Obstruction of IVC … high (not low) IVC obstruction.
4- Constricting precarditis....
thin wall ‫ ألنها‬heart‫ وهي داخلة الـ‬IVC‫ حوالين الـ‬fibrosis ‫يحصل‬
5-Tricuspid stenosis or regurge ...... +++ RT atrium pressure.... Systemic congestion.
6- Right ventricular failure.
Dilation of biliary system -2
biliary obstruction ‫بسبب‬
‫وأنا عندي جزئين‬
Intra hepatic and extra hepatic bile duct
1- congenital extra hepatic biliary atresia
biliary cirrhosis ‫ وبعدين يعمل‬intra hepatic‫ في الـ‬dilation ‫فيحصل‬
2- may occlused by thick bile
severe hemolysis ‫بتحصل في الناس اللي عندهم‬
3- may congenital dilation
choledochal cyst ‫ تسمى‬cyst ‫ لدرجة أنه يبقى عامل‬bile duct ‫جزء من‬
duct ‫ تقفل الـ‬stones ‫ وتعمل‬bile salts‫ فيها يبدأ يحصل ترسبات لل‬bile‫ للـ‬stagnation ‫حتة واسعة يحصل‬
4- pressure
29
‫أل‬
biliary obstruction ‫ وتعمل‬lymph nodes ‫ ممكن الضغط عليها من بره ب‬-

‫ حشش بس بالعقل‬... ‫وده صعب إنه يحصل في األطفال‬Cancer of pancreas ‫ من الحاجات اللي تفقع واحد يكتبلك‬-
obstructive jaundice .... Hepatomegally ‫ وكله بيعمل‬-
biliary system‫ وال‬vascular causes‫بعد ما قولنا ال‬
‫نفسها‬ Liver cells‫هنقول رقم تالتة أنه تكون فيه مشكلة في ال‬
Liver cells -3
‫واحتماالتها‬
1- Increase the size of the cells.
‫ في أي حاجة وهنقولها بالتفصيل إن شاء هللا‬inborn error of metabolism ‫ نتيجة للـ‬storage disease‫وده نتيجة الـ‬
2- Increase the number of the cells.
malignancy ‫في حاالت الـ‬
1- From liver ... 1ry ...
as hepato balstoma. Or cirrhosis  hepato cellular carcinoma.
2- 2ry.... Infiltration ‫ من حتة تانية‬as leukemia, lymphoma.....etc.
3- Both 1&2.
‫إزاي بقا ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬
Hepatitis‫ زي الـ‬Liver‫ في الـ‬Infalmmation ‫لو حصل‬
‫ ؟؟؟‬size and number‫ليه فيه زيادة في الـ‬
edematous cells ‫الزيادة في الحجم عشان‬
number ,,,, due to infiltration with inflammatory cells ‫الزيادة في الـ‬
hepatomegally ‫ تعمل‬Liver‫ في ال‬Inflammation ‫فأي حاجة تعمل‬
So , all causes of Hepatits lead to Hepatomegally as :
1- May be viral :
 Hepato-tropic.
 Non hepato-tropic.... EBV, rubella ...etc.
2- May be bacterial :
 Pyogenic liver abscess.
 from septicemia
 Aslo syphilis ‫وده رجع زي زمااااااان‬
3- Parasitic or protozoal :
 Toxoplasma, amoeba, fasciola, Bilharziasis.
4- May be auto immune hepatitis.
30
‫أل‬
‫‪1- Glycogen storage diseases:‬‬

‫‪ -‬إحنا قولنا إن إحنا عندنا ال‪ Lactose‬في اللبن ده ‪ di sacarrides‬بال‪ lactase‬ويحوله إلى ‪ glucose and galactose‬يحصلهم‬
‫‪ absorption‬ويوصلوا للدم ثم إلى ال‪ Liver‬ويحول ال‪ galactose‬إلى ‪glucose‬‬
‫‪ -‬مش كل الـ‪ glucose‬محتاجه دلوقتي فنخزن جزء في صورة ‪ glycogen‬من المدخرات عامة وهنا الـ ‪ glycogen‬مدخر عام أي حتة من الجسم‬
‫متحاجة ‪ glucose‬تبعت للـ‪ Liver‬تحول الـ‪ glycogen‬إلى ‪ glucose‬لحد ما تأكل‬
‫‪ -‬وفي كمان مدخرات خاصة ( بنوك خاصة ) ‪ ...‬زي ‪-:‬‬
‫‪ -1‬الـ‪ heart‬له ‪ stores‬من الـ‪ glycogen‬خاصة بيه فقط‬
‫‪ -2‬كمان الـ‪ Muscles‬لها مخزون خاص بيها‬
‫‪ -3‬الـ‪ renal tubules‬ألنها محتاجة كم كبير من الـ‪ ... ATP‬فلها مخزون خاص بيها‬
‫لكنه لسبب ما معرفش يكسره‬ ‫‪ -‬قلناها بالجمع ألن عندنا تقريبا ‪ 12‬نوع كلهم مشتركين( معادا ‪ ) type 0‬أن الـ‪ Liver‬قدر يكون الـ‪glycogen‬‬
‫إلى ‪glucose‬‬
‫‪ ‬لكن ‪ type 0 ‬مش عارف احول الجلوكوز الي جليكوجين‬
‫وتعالوا نشوف ايه اللي حيحصل في الـ ‪liver , Heart , muscles & renal tubules‬‬
‫‪C/P‬‬
‫‪Liver -1‬‬
‫‪1-History of frequent attacks of hypoglycemia‬‬

‫هو المكان األوحد الذي يعطي الجسم كله فـالجلوكوز هيقل ‪ In between meals‬بعد األكل بساعتين‬ ‫الـ‪Liver‬‬
‫‪hypoglycemia attack ‬‬
‫األم تقولك الولد ده بعد األكل بساعتين تالتة يحصله هبوط ميرتحش إال لما يأخد حاجة مسكرة أو يأكلوه تاني‬
‫‪2- heptomegally :‬‬
‫وجبه في اليوم وكل مرة الجلوكوز يتخزن على هيئة ‪ glycogen‬هتالقي حصل‬ ‫الواد عمال ياكل بتاع ‪20‬‬
‫‪increased glycogen stores‬‬ ‫‪ hepatomegally‬عشان الـ‬
‫‪3- liver cirrhosis :‬‬
‫في بعض األنواع تزيد الـ‪ stores‬لدرجة إنها تدمر الـ‪Liver cells‬‬
‫‪  may portal‬ففى بعض األنواع ‪  liver cirrhosis ‬فيعملك ‪destruct cells & replaced by fibrous tissue‬‬
‫‪hypertension, hepato cellular failure and carcinoma.‬‬
‫‪4- short stature :‬‬
‫وكمان مفيش ‪ somatomediens‬فالواد هيبقى قصير ‪ short stature ‬ألنه ‪growing child‬‬
‫(وده في كل مجموعة من الـ‪) inborn error of metabolism‬‬
‫‪2- Herat‬‬
‫افترضنا في بعض األنواع المشكلة في الـ‪..... heart‬‬
‫‪1- So, no hypoglycemia‬‬
‫‪2- cardiomyopathy and heart failure‬‬

‫الـ ‪ Heart muscle‬مش عارفة تحول الـ‪ glycogen‬إلى ‪ glucose‬فمش عارفة تحصل على الـ‪ATP‬‬
‫‪So, degeneration >>>> cardiomyopathy and heart failure ‬‬
‫‪31‬‬
‫أل‬
‫معظمهم بيموتوا عند سن سنتين‬

3- Muscles
myopathy manifestation ‫ هيعملك‬degeneration of muscle fibers ‫ بيحصل‬Muscles affected‫لو الـ‬
In ability to walk , generalized muscle weakness and hypotonia and hyporeflexia ‫هتالقي فيه‬
4- renal tubules
Fanconi syndrome‫ زي الـ‬renal tubules ... no reabsorptive function ‫لو المشكلة في الـ‬
Fanconi ‫ اعرف انها تبع‬Rickets ‫لو لقيت مكتوب‬
‫يبقى العيانين بتوعنا هالقي عندهم‬

1- Failure to thrive.
2- Frequent hypoglycemic attack.
3- Hepatomegally.
4- May cirrhosis & jaundice.
5- May cardiomyopathy.
6- May myopathy.
7- May rachetic manifestations.
Investigations
‫إزاي ؟؟؟؟؟‬ glycogen storage disease ‫نشخص‬
1- glucose level
hypoglycemia ‫الزم أحجر العيان في المستشفى وقيس السكر كل ساعتين هالقي كل شوية يدخل في‬ attack of hypoglycemia ‫لو عنده‬
2- biopsy  diagnostic
glycogen ‫ هتكون مليانة‬cells‫الـ‬
3- enzymatic assay
Enzymatic assay ‫لو عايز تعرف النوع بتعمل‬
Treatment :
1- Give small frequent meals.
2- Severe hypoglycemia
Life saving ‫ عشان ده‬glucagon ‫ادي‬
3- The best.... liver transplantation
2- Galactosemia
‫مقدمة‬
galactose- 1- phosphate ‫ إلى‬galactokinase ‫ عن طريق الـ‬galactose‫إحنا قولنا إن الـ‬
galactose -1- Ph uridyl transferase  ‫ عن طريق‬UDP- glucose‫مع الـ‬
UDP galactose + glucose -1-Ph
Epemerase enzyme ‫ عن طريق‬UDP glucose ‫يتحول إلى‬UDP galactose ‫بعد كده‬
‫فالفكرة ان عندنا مثال‬
A  B
32
‫أل‬
C ‫عن طريق انزيم معين وليكن‬

‫ وتعملي مشاكل‬A ‫ سيؤدي الي تراكم‬ ‫ نقص‬C ‫فلو‬
B ‫وكمان نقص‬
Types & C/P

‫ ثالثة أنواع‬galactosemia‫وقولنا إن الـ‬
1- Type i … defect in galactokinase
cataract ‫ مما يسبب‬glactyrol ‫ وكمان يتحول إلى‬Polydepsia ‫ و‬polyuria ‫ يعمل‬Urine‫ كان يعلى وينزل في الـ‬galactose‫الـ‬
2- type ii
Defect in galactose -1- Ph uridyl transferase >>> increase in galactose -1- Ph
which is
1- hepato toxic >>>> acute hepatitis manifestations + frequent attacks of hypo glycemia
chronic ‫مع الوقت بيبقى‬
2- Also, nephro toxic….... Fanconi syndrome
3- Also, neuro toxic…. MR & microcephaly
 as type i ‫وتالقي المشاكل بتاعته‬ galactose‫ فيزود الـ‬galacto kinase‫وكمان هيوقف شغل الـ‬
3- type iii
-defect in epimerase  ‫ تالقي فيه‬Increase of UDP galactose ‫وده مفيش منه مشكلة‬
galactose -1-PH  as type ii‫المشكلة إنه بيوقف شغل الـ‬
Investigations
galactose and galactose 1 Ph ‫قيس الـ‬
) ‫ ( غالي‬enzymatic assay ‫ هيكون الـ‬diagnostic‫لكن الـ‬
Treatment
Lactose & galactose free diet
Fat errors ‫ ندخل بقا على الـ‬.. CHO errors‫خلصنا كده الـ‬
‫ األتنين واحد اإلختالف في اإلنزيمات المضروبة فقط‬........ Gaucher disease & Neimann pick disease
Gaucher  ‫ جوشيه‬ ‫اسم فرنسي‬
C/P
: ‫ زى‬abnormal sites‫ تترسب في الـ‬lipid‫ الـ‬-
1- liver & spleen  hepatosplenomegally
- In Gaucher spleen > liver
- In Neimann Pick Liver > spleen
2- in Bone marrow cavity :
Pancytopenia , Pallor, purpura & repeated infection
3- In bone cortex
33
‫أل‬
bony bowing and fracture ‫تضعف‬

4- In CNS
neurological manifestations ‫حسب اترسب فين‬
5- In kidney
may Fanconi syndrome
Investigations
fat ‫ الخاليا مليانة‬....Biopsy
enzymatic assay
Treatment
1- Supportive and symptomatic treatment.
2- May need Bone marrow transplant, kidney transplant … etc.
3- Enzymatic replacement therapy.
‫ مرات في الشهر‬4 ً ‫ جنيه والعيل بيحتاج تقريبا‬800 ‫يوزع على نفقة الدولة ألن الحقنة الواحدة أكتر من‬
) ‫( اللهم آشفي جميع مرضى المسلمين اللهم آمين‬
para hydroxy phenyl pyruvic acid ‫ يدينا‬transaminase‫ عن طريق الـ‬tyrosine‫إحنا عندنا الـ‬
‫ ؟؟؟؟؟؟‬aceto acetic acid ‫يدينا‬para hydroxy phenyl pyruvic acid oxidase ‫وعن طريق‬
Para hydroxy phenyl pyruvic acid ‫ مش موجود فـبالتالي هيزيد الـ‬oxidase‫المشكلة إن الـ‬
C/P
1- increase Para hydroxy phenyl pyruvic acid which is :

A- Hepato toxic effect
hepatitis like manifestation idiopathic hepatitis
B- Frequent attacks of hypoglycemia.
C- Chronic hepatitis.
D- Nephrotoxic.... Fanconi syndrome.
2- Also, increase tyrosine.... tyrosinemia ‫ومن هنا جه اسمه‬
‫يعمل إيه ؟؟؟‬
inflammation in cornea ....corneal ulcer ‫ ينزل بكمية كبيرة في الدموع‬-1
‫ زي خف الجمل‬thick palm and soles ‫ ده لو عاش يعني حيث هناك‬Hyperkeratosis ً ‫ أيضا‬-2
Investigations
Enzymatic assay + Biopsy
Treatment
inborn errors‫األساس في الـ‬
liver transplantation + supporting treatment ‫إني أعمل‬
Minerals
34
‫أل‬
‫ سؤال‬.N.B
‫ ؟؟؟؟؟‬muscle weakness ‫ بتعمل‬Hyper kalemia‫ليه الـ‬
associated with acidosis .... which increase ionizable Ca ‫ لو‬.... ‫قولناها كذا مرة‬
‫مقدمة‬
‫ موجود فين ؟؟؟‬cupper‫الـ‬
) ‫ اللوز‬- ‫ الفستق‬- ‫الكبدة واألسمالك والشيكوالته وكل المسليات ( الفول‬
‫ والزيادة بيرميه في الـ‬cupper ‫ ويوصله لألماكن المحتاجة‬ceruloplasmin ‫ ويسلمه إلى‬Liver‫ بعد اإلمتصاص يروح للـ‬cupper‫المفروض ال‬
Urine
C/P
ceruloplasmin ‫ ومفيش‬Liver cells‫ عمال يتخزن في الـ‬cupper‫ فالـ‬ceruloplasmin ‫ مشكلتنا هنا إنه مفيش‬-
mitochondria & lysosomes of the liver cell ‫لما بيزيد بيدمر الـ‬
destruction of the cell ‫ لذلك بيحصل‬which is energy producer of the cell
‫ سنين‬5 ‫القصة دي بتأخد مش أقل من‬
.......... ‫ محدش الحظها‬with un explained hepatomegaly ‫الواد بيروح لكذا دكتور‬
‫ بيمشي براحته يترسب في أي حتة‬cupper‫ تتدمر تطلع الـ‬liver cell‫وبعد ما الـ‬
1- in RBCs
1st presentation‫ وممكن تكون الـ‬hemolytic anemia ‫ يعمل‬RBCs‫ في الـ‬-
2- in Kidney
Fanconi syndrome ‫ تالقي‬Kidney‫ في الـ‬-
tubules  Fanconi‫يدمر الـ‬1000 ‫ ميكرو جرام هنا هنالقيه ممكن يوصل لـ‬40‫ أقل من‬Urine‫ في الـ‬cupper‫ الطبيعي أني أالقي الـ‬-
3- in CNS
athetosis, chorea, parkinsonism ‫ على حسب بقا ممكن تالقي‬basal ganglia‫ في الـ‬neuronal cells‫ في الـ‬-
4- in Eye
Slit lamp ‫ ودي بتتشاف بالـ‬Kayser flisher ring ‫ يعملك حاجة مشهورة جداااا اسمها‬cornea‫ في الـ‬-
5- in Liver
Liver cirrhosis ‫ الحقا ً ممكن يحصل‬-
Investigations
- Increase serum cupper + decrease ceruloplasmin + Increased urinary cupper.
- Liver biopsy.
Treatment
- Decrease cupper intake.
- Cupper chelating agent  penicillamine.
35
‫أل‬
hematology‫قلناه في الـ‬
‫مقدمة‬
Infection ‫ حسب الـ‬WBCs ‫ وعندي فيه‬organism ‫ عندي فيه‬Infection ‫ أي‬-
destructive ‫ والتى تكون‬proteolytic enzymes ‫ يطلع‬Organism‫ وكمان الـ‬proteolytic enzymes‫ هي الـ‬... WBCs‫أسلحة ال‬
enzymes
suppression of proteolytic enzymes ‫ تخلصني منه فالزم نعمل‬Liver‫ كل الكالم ده الـ‬-
alpha 1 antitrypsin ‫ يتم ده عن طريق الـ‬suppression‫ والـ‬Liver‫عشان متعملش مشاكل في الـ‬
Proteolytic ‫ بتاعت الـ‬inflammation effect‫ من الـ‬biliary system‫وبالتالي يحمي الـ‬
C/P
severe inflammation in biliary ‫تعمل‬ proleolytic enzyme‫ مش موجود وبالتالي الـ‬alpha 1 antitrypsin ‫ مشكلتنا هنا إن الـ‬-
system
biliary cirrhosis ..... ‫ والذى قد ينتهى بـ‬cholestasis & biliary obstruction ‫ والذى قد يؤدى الى‬-
Treatment
Liver transplantation or gene therapy
‫هااام شفوي‬
‫ يهمني أبص على إيه ؟؟؟‬hepatomegally ‫لو عيل جالي‬
1- Abnormal features or not.
dull apathetic features ‫ هالقي عندهم‬... mucopolysaccharidosis ‫ الناس اللي عندهم‬-
thalassaemic features ‫ ممكن أالقي‬... chronic hemolytic anemia‫ وفي الـ‬-
2- Measures
‫ انضرب بدري‬Liver‫ يبقى الـ‬measures .... if short stature ‫ تاني حاجة تهمني الـ‬-
 as in metabolic disease or congenital infections or any cause of early cirrhosis
3- Eye
‫إيه اللي عاوز تشوفه في عينه؟؟‬
1- Jaundice or not.
2- Kayser flesher ring.
3- Herpitiform corneal ulcer.... Herpes or tyrosenemia.
4- Cataract.... galactosemia or cong. infection.
5- Cystein crystals.... lignac syndrome.
4- extremities
‫ ؟؟؟؟؟‬extremities‫إيه اللي يهمك في الـ‬
36
‫أل‬
1- Edema.
2- Clubbing…. in 1ry biliary cirrhosis.
3- Hyper keratosis … in palm and soles.
4- Abnormal movement…. if extra pyramidal.
5- Rachetic manifestations ( Fanconi )
5- Skin
1- Color ... pallor ‫ألي مسبب‬
2- Hemosidrosis.... dark.
3- Jaundice.
4- Purpura ... if BM failure or hypersplenism.
5- Palmer erythema.
6- Severe itching.... Due to biliary obstruction.
‫مقدمة‬
‫ موضوع عمره ما جه في اإلمتحانات في الباطنة أفضل‬-
 Splenic & superior mesentric veins ‫ اللي هما‬.. veins 2 ‫ هو التقاء‬portal vein‫ إحنا عندنا الـ‬-
‫ وينقسم إلى‬..Liver ‫ اللي يدخل جوا الـ‬.portal v ‫ ويعملوا‬Behind the head of the pancreas .. ‫ يلتقوا‬-
 small branch to left lobe & large branch to right lobe
: ‫ اللي فيه تلت حاجات ماشيين فيه‬Portal tract‫ ماشية في الـ‬tributaries‫ والـ‬-
branch of hepatic artery -1
tributary of portal vein -2
3- branch of intrahepatic bile duct
Liver cell ‫ سداسية الشكل بها‬hepatic lobule‫ والـ‬-
Which is:
- Columnar cells (hepatocytes).... column of cells
small intra hepatic venules ‫ ويكون‬...space  Called hepatic sinusoids  collect in central vein ‫ ما بينها فيه‬-
 2 common hepatic veins to IVC just below the diaphragm ‫ يتجمعوا ويدوا‬-
Etiology of portal hypertension

mm Hg 7 ‫ لو لقيناه أكتر من‬.. mmHg 7-5 ‫ في األطفال‬portal pressure‫ لو بصينا على الـ‬-
portal hyper tension ‫نقول الواد عنده‬
: ‫ وده ممكن يكون‬obstruction ‫ عشان يزيد الضغط الزم يكون فيه‬-
1- Pre sinusoidal
37
‫أل‬
1- Infra hepatic.....
- mainly due to thrombus formation as in :
1- infection:
.. thrombus ‫ فبيكون‬activation of platelets ‫ فده بيعمل‬rough wall ‫يعمل‬
- As in umblical infection  ‫في االطفال حديثي الوالدة‬
- Also as in peritonitis  ‫في االطفال االكبر‬
2- Increased viscosity of the blood.
- Decrease water.... As dehydration.
- Increased cells.... as polycythemia.
3- Congenital narrowing of portal vein .
2- intra hepatic :
congenital hepatic fibrosis‫ زي الـ‬Portal tract‫ مشكلة في الـ‬-
.. Inflammation healed by fibrosis ‫ وترمي البيض ويحصل حواليه‬portal tract‫ توصل للـ‬schistosoma ‫ وكمان الـ‬-
 Not cirrhosis
2- Sinusoidal  Cirrhosis
sinusoidal ‫ تقفل الـ‬regeneration and formation cirrotic nodules ‫ ويتبعها‬degeneration of liver cell ‫ ألنه بيحصل فيها‬-
3- Post sinusoidal :
- Budd chirari syndrome.
- Hight IVC obstruction.
- Constrictive pericarditis.
- Right failure & tricuspid regurge.
Clinical Picture
Symptoms
portal vein‫ للـ‬related ‫ في الحتت اللي‬congestion ‫يبدأ يحصل‬ portal flow‫لما يتقفل الـ‬
1- Congestion in wall of stomach .
dyspepsia‫ و‬vomiting ‫الواد يجي يشتكي بـ‬
2- Intestinal congestion.
- If mild  ‫ يقلل الـ‬motility ‫ فيعمل‬ distention and constipation
- If severe congestion  congestion.... ... congestion of villi..... Decrease absorption and secretion ...... may
lead to excretory diarrhea.
3- portal & systemic anastomosis:
 portal & systemic flow To bypass the obstruction ‫ ما بين الـ‬Union ‫ المشكلة انه ممكن يحصل‬-
hematemesis and melena ‫ هيؤدى الى‬rupture ‫ ولو حصل فيها‬varices‫فـمن فوق يعمل ال‬
bleeding per rectum ‫ هيدينا‬rupture ‫ لو حصل فيها‬Piles‫ ومن تحت ال‬
4- congested spleen.... pain in the left hypochondrium
38
‫أل‬
Signs
1- Splenomegaly. ً ‫غالبا‬
2- May mild ascites. ‫ ) غالبا‬Mild )
3- Massive ascites if associated with liver cell failure.
4- liver :
- If pre hepatic ...... normal.
- If hepatic..... As cirrhosis..... Shrunked.
- If post hepatic.... Enlarged with rounded border.
Investigations
1- Abdominal sonar ‫ هاااااااااااااام جدا‬ ‫نعرف بيه‬

 Liver & spleen condition.
 Pressure in portal vein.
2- varices or not  Do endoscopy. ‫هااااااااااااااااااااااام جدا تعمل المنظار‬
‫ويصوروه ويخلوا العيان يحزق دلوقتي ال يعمل‬ Barium meal ‫ زمان كانوا بيعملوا‬-
3- Search for underlying etiology .
Treatment
No curative treatment of portal hypertension .Only supportive & symptomatic
portosystemic shunt ‫ممكن يعملوا‬
Acute massive hematemesis ttt  ‫ودي اخطر حاجة‬

‫في دراعه الشمال واليمين ألني لو سبته ساعة مش هالقي مكان أركب فيه‬ canula ‫ أول حاجة أعملها أركب‬-1
fresh blood as soon as possible ‫ بعد كده أبعت لبنك الدم وأقله أنا محتاج‬-2
‫ ؟؟؟‬fresh blood ‫ ليه‬.. ‫يجي سؤال هنا‬
‫ عشان كده الفريش محتاجينه‬coagulation factor ‫ وفيه كمان‬platelets ‫ وفيه‬correct anemia ‫ دي‬RBCs‫ألن الـ‬
‫ نعمل ايه ؟؟؟؟‬.. fresh blood ‫طب افرض لو مفيش‬
‫في الناحية التانية‬ fresh frozen plasma (FFP) ‫ في ناحية والـ‬packed RBCs ‫نقله هات‬
: ‫ أيام فبدي‬3-2 ‫ وده بيشتغل بعد‬ Vitamin K administration ‫ بعد كده‬-3
 fresh frozen plasma with or without packed RBCs
No advanced liver cirrhosis .. ‫ سليم‬liver‫وكمان الزم ال‬
ً ‫ لحد ما تتدخل جراحيا‬varices‫ للـ‬compression ‫ بتعمل‬Sungestaken tube ‫ فيه‬-4
. ‫إلخ‬...... ‫أكثر انتشاراً في دول الشرق األقصى زي ماليزيا واليابان‬

Age of onset .... 1st 5 years of life ‫هللا أعلم ليه ؟؟؟؟‬
Etiology
‫ ليه ؟؟؟‬small intra hepatic venules‫ في الـ‬thrombosis ‫إنه حصل‬
39
‫أل‬
‫السبب األساسي إن األطفال دول معظم أكلهم الرز أو القمح أو الذرة وإحنا عارفين إنها زراعات موسمية فتتخزن لحين زراعتها مرة أخرى في مرحلة‬
toxins‫التخزين وجدوا أنواع من الفطريات تطلع نوعين من الـ‬
1- Aphlatoxin
2- Pyrolizidine toxin
‫ما مشكلتهم ؟؟؟؟؟‬
‫ غير قادر على‬Liver‫ حتى لو عملوه في صورة خبز أو لو الرز استوى ال تؤثر عليها بعد ما يأكل تروح للـ‬Not destroyed by heating
small intra hepatic venules thrombosis ‫التخلص منها وتعمل‬
Clinical manifestations
Acute stage
Symptoms:
1- severe pain in the right hypochondrium . ‫الواد بيصوت منها‬
2- abdominal distention  ‫بطنه كبرت مرة واحدة‬
Signs:
Congested tender enlarged liver + ascites + jaundice.
- Acute stage last.... 2-3 weeks  Then partial recanalization where relieve of the pain , normal liver (not
tender) but still mild enlargment & decrease in ascites
also, May liver cirrhosis .....etc.
Treatment
‫ الحل األمثل‬- liver transplantation
symptomatic treatment ‫ لو مش متوفر ادي‬-
cortisone ‫ ممكن ندى‬liver congested‫ وعشان الـ‬-
perotoneal sac  omentopexy‫ بيدبسوا الـ‬ascites‫ وعشان الـ‬-
‫أسئلة‬
‫ ؟؟‬veno-occlusive ‫ في الـ‬thrombolytic drug ‫سؤال ليه مبنديش‬
thrombolytic‫ تعبان وكمان عشان تستخدم الـ‬liver‫ عشان الـ‬hemorrhage ‫لو اديتها للعيان ممكن يحصل‬
‫ بتأخد لها يومين تالتة على ما تبقى‬veno-occlusive‫ لكن في الـ‬recent thrombus ‫الزم تكون‬
clot ‫فبيكون حصل‬Pain ‫ ويحصل الـ‬Liver  congested‫الـ‬
‫ يقل ؟؟؟؟؟‬congestion ‫ عشان الـ‬ligation of hepatic artery ‫سؤال ليه مينفعش نعمل‬
‫االجابة‬
‫ يقل‬hepatic artery‫ بتاع الـ‬flow‫ هو ان الـ‬Precipitating factor of hepatic coma ‫إحنا عارفين الـ‬
‫ قبل ما تخرج من اوضه العمليات‬massive infraction in liver ‫فانت كده حتعمله‬
40
‫أل‬
‫‪Etiology and diagnosis‬‬
‫‪1-overfeeding‬‬
‫‪ -‬المفروض بعد الترجيع الطفل يقل ‪ 50‬جرام‬
‫‪ -‬فنفترض عيل أربع أشهر (المفروض يبقى المفروض‪ 6‬كيلو) ‪‬وجاتلك امه قالتلك الواد بيرجع كل يوم من أول ما اتولد بتاع ‪ 13- 12‬مرة‬
‫(فالمفروض يخس والمفروض يبقى عنده ‪)oliguria + constipation‬‬
‫‪ ‬وتالقي األم بـتقولك الواد بـيسهل وعنده ‪ Polyuria‬ونوزنه نالقيه مثال ‪ 12‬كيلو والواد ‪ 4-3‬ماسكينه عشان تكشف عليه والواد بيعيط عنده‬
‫‪colic‬‬
‫يبقي ده ترجيع نتيجة الـ ‪ over feeding‬فنقول لألم بالش تأكليه كتير‬
‫‪2- May gastro-esophageal refelux .‬‬
‫إيه اللي بيحصل ؟؟؟‬
‫الـ‪ cardic sphincter‬ضعيفة فاتحة على طول لما يحصل ‪ contraction‬في ال‪ stomach‬عشان تدفع اللبن‬
‫الواد يرجع‬
‫‪ -‬الواد يأخد الرضعة من هنا ويرجعها من هنا ‪constipation + oliguria + may under weight‬‬
‫‪ -‬لو في ‪ Mild regurge‬ممكن ميرجعش أصال‪ Only wheezy chest‬‬
‫بعد الـ‪ esophagus‬ننزل على الـ‪Stomach‬‬
‫‪3- Stomach  gastritis‬‬
‫‪.N.B‬‬
‫‪ -‬لما تتخرجوا أوعوا تقعوا في المطب ده األم دايما ً تقولك اكتبلي حاجة للسخونية أو للصداع أو ‪....‬فـاحنا الزم نِفَ ِهم األمهاتـ إن السخونية دي مصيبة‬
‫كبيرة ‪ symptom +‬‬
‫فالزم الدكتور يكشف عشان يعرف سببها إيه ؟؟؟‬
‫‪ -‬لألسف الشديد األمهاتـ عندنا أول ما الواد يسخن تديله ( نقط ‪ -‬لبوس ‪ -‬شراب للسخونية ) وفي بعض األحيان الحرارة دي بيكون ارتفاع طبيعي‬
‫عشان الحر‬
‫‪ -‬مشكلة الـ‪ antipyretics‬في األطفال تعمل ‪ severe gastritis‬يجيلك الواد بيرجع ميخفش إال لو اديته ‪( antacids‬ممكن تعمله (‪peptic‬‬
‫‪ ulcer‬فتسأل األم عن الـ‪antipyretics‬‬
‫‪4- Intestine‬‬
‫أي سبب من أسباب ‪intestinal obstruction‬‬
‫الواد ده عنده أربع حاجاتـ‬
‫‪1- Abdominal distention.‬‬
‫‪2- Increased motility.... Abdominal colic.‬‬
‫حاجة واحدة بس منالقيش معاها ‪ abdominal colic‬اللي هي ‪paralytic illeus‬‬
‫‪3- Absolute constipation.‬‬
‫‪4- Persistent vomiting.‬‬
‫‪5- Gastroenteritis..... Diarrhea and vomiting.‬‬
‫‪41‬‬
‫أل‬
6- Appendicitis ... ‫وجع في بطنه وبيرجع‬

rigidity in the right iliac fossa ‫ وكمان هتالقي‬tender ‫افحصه هتالقي‬
7- Accessories of the gut.
1- As acute pancreatitis.
‫ في فم المعدة‬severe pain ‫ الواد ده عنده‬-
‫ الواد مش قادر ينام على ظهره‬-
‫ ميرتحش غير لما ينام على بطنه‬Pain‫ وتزود الـ‬pancreas‫ كلها بتضغط على الـ‬viscera‫بينام على بطنه ألن الـ‬
So, severe pain + Prone position + vomiting
2- Acute hepatitis
‫ األم تقولك الواد حاسه انه هو دافي وبيشتكي من جنبه اليمين وعينه مصفرة والبول غامق والبراز فاتح أوي‬-
3- Cholecystitis
- Right hypochondrium pain plus or minus jaundice.
8- Non GIT causes :
1- Increased intra cranial pressure.

‫ تالقي الواد عنده صداع رهيب‬..‫الزم تعرفعهاـ‬
projectile vomiting not proceeded by nausea +
2- Infectious.... toxins.... nausea and vomiting.
As pneumonia, sore throat
3- Food poisoning .
‫ فـكل المجموعة اللي أكلت المفروض عندهم نفس المشكلة‬group manifestation ‫خد بالك دي‬
4- Inborn errors of metabolism.
5- Drug induced.
6- Hysterical.
" ‫الواد يشوف الدوا أو الدكتور يرجع ودي حالة مشهورة أووووووووي باقي األسباب مش مهمةـ " على فكرة دي أسباب بسهولة تقولها‬
7- Bulimia
Induction of vomiting ‫واحدة عاوزة تخس تأكل وبعدين تعمل‬
constipation ‫كلها تعمل‬

1- Esophagus: Stricture or foreign body .
42
‫أل‬
2- Stomach ‫مستحيل‬
pylorus  by stricture of forign body ‫لكن الحتة اللي ممكن تضيق الـ‬
3- Intestinal obstruction
1- Dudenal atresia.
2- Mal-rotation.... ‫لفة على بعضها‬
3- Volvulus.....
rotation ‫ حصلها‬tube‫الـ‬
4- Inguinal hernia.
5- Intussusceptions.
6- Meconium ileus.
7- Crohn's disease.... mass obstruct pathway.
8- Anal stenosis .
hematemesis & melena ‫ هيجي في صورة‬2nd part of the duodenum ‫ أي حاجة لحد الـ‬-
bleeding per rectum ‫ لكن تحته هيكون‬-
Causes
1- Esophagus
‫ فتنزف‬Ulcers ‫ تعمل‬HCL‫ والـ‬reflux‫الـ‬
2- Gastritis and peptic ulcer.
3- dysentery ‫أيا ً كان السبب‬
4- Polyp.....
Ulcer ‫كل شوية تقع وتسيب‬
5- Intussusceptions.
6- Inflammatory bowel disease." IBD "
7- Pile or fissure.
8- Bleeding disorder  ‫ودي االهم‬
1- Feeding disorder .
1- Over feeding.
2- under feeding .( ‫) عصافير بطنه تصوصو‬
3- If no eructation.... Aerphagia.
4- Milk allergy ‫من اي حاجة من منتجات األلبان‬
5- Irritable mothers....
‫ في اللبن‬catecholamines‫ الست تفرز الـ‬-
sphincter ‫ في الـ‬contraction‫ و‬wall‫ في الـ‬relaxation ‫ المفروض يعمل‬-
43
‫أل‬
‫ لكن لو زاد عن نسبة معينة يعمل العكس لذلك ممكن لو واحد خايف جدا جداً يعملها على نفسه‬-
2- Stomach :
- Gastritis or peptic ulcer.
3- Liver :
- Hepatitis, liver abscess, congested liver, biliary stones.
4- Pancreatitis ....... pain.
5- All causes of intestinal obstruction.
6- Appendicitis.
7- Infestation with parasites as amoeba and Giardia.
8- Spleen  as stretch of its capsule
9- Acute peritonitis.
10- Renal stone or pyleonephritis.
11- Refered pain :

- Chronic cough ...... muscle strain.
- From spine..... Radicular pain.
- Basal pneumonia.
12- Systemic causes :
As uremia. - Rheumatic fever.
13- Hysterical pain........ ‫الواد مش عايز يروح المدرسة‬
55 ‫نهاية محاضرة‬
44

Edited by El-Azhar Medical Students 2012: With Prof. DR Mohammed Abo El-Asrar

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Edited by El-Azhar Medical Students 2012: With Prof. DR Mohammed Abo El-Asrar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

( BETA EDITION)

Prof. Dr Mohammed Abo El-Asrar

‫بسم اهلل الرحمن الرحيم‬

‫قال رسول هللا صلى هللا عليه وسلم‬

‫هنبدأ االن مع بعض برانش ‪-:‬‬

‫بداية محاضرة ‪51‬‬

‫ومواضيعه كاالتى ‪-:‬‬

‫‪The second commonest presentation after respiratory disease‬‬

In summer  80 % of patient diarrhea

Diarrhea & dysentery ‫الزم نفرق بين كلمة‬

Mechanism of diarrhea‫نرجع تاني للـ‬

1. Entero- toxinogenic pathway:

DD from osmotic diarrhea ????

‫‪ -‬وكمان تحصل لو أكل أكبر من قدرته من الـ‪ absorption‬من الـ‪CHO‬‬

‫الـ ‪shigella, salmonella, cholera, cambylobacter‬‬

‫‪ -‬األشهر ‪  Rota virus ‬لكن الباقي يعمل برضو‬

‫الـ‪ monilia‬بتسبب ‪ Gastroenteritis‬عنيفة جداااا في األطفال‬

‫طب سؤال تاني‬

‫‪1- Dietetic errors‬‬

‫طاب لو العيل بيأخد ‪ artificial feeding‬ممكن يجيله ‪ diarrhea‬؟؟؟‬

‫‪3- drug induced‬‬

‫‪5- 2ry to systemic disease‬‬

‫أوال هنبدأ بالتعريف ‪Definition‬‬

3.in bad nutritional & general condition as marasmus and Kwash.

1.Non complicated (simple GE).

10. If bacterial GE ....toxins... May cause septicemia, bacteremia, endocarditis ......etc.

11. Hemolytic uremic syndrome ( ‫) قلناها كذا مرة‬

: ‫ من تفريغ اخر‬hemolytic uremic syndrome ‫الـ‬

‫ تاني‬ ‫لو جينا بصينا‬

GIT‫نرجع تاني لتفريغ الـ‬

DIC ‫ليه ؟؟؟؟؟ نتيجة الـ‬

- proper breast feeding

- mild or moderate GE ( mild or moderate diarrhea)

‫)‪a‬‬ ‫‪Fever.... antipyretic.‬‬

‫‪5.‬‬ ‫‪Treatment of the complications.‬‬

‫نهاية محاضرة ‪ – 51‬بداية محاضرة ‪52‬‬

‫‪ -‬النهارده هنقول إيه ؟؟؟؟‬

‫‪Clinical manifestations of dehydration:‬‬

3. Decrease of intra cellular fluids:

if sever ... marked irritation and may lead to convulsions.

‫افترضنا فقد مية أكتر من الملح‬

‫ليه بارد ؟؟؟؟ لسببين‬

‫دا دكتور ‪ Mental retarded‬وملوش ‪ ( .D.D‬الدكتور الموجي قال الكالم ده كتير )‬

‫‪D - Method of administration:‬‬

‫‪E - Dose :‬‬

‫عاوز أعوض الطفل عما فقده … ‪1- deficit‬‬

‫حسب ال‪ degree‬بتاعت ال‪ ...... dehydration‬إزاي ؟؟؟‬

‫طب نوع المحلول ‪ type of solution‬لو ‪ ...Iv‬حسب نوع الـ ‪dehydration‬‬

‫نكتبهم إزاي ؟؟؟؟ فيه طريقتين‬

‫‪1- entry to inside the cells‬‬

‫طاب الناس اللي عندهم ‪ hyper insulinemia‬عندهم ‪ Hypokalemia‬وكمان ‪hypo calcemia‬‬

‫لذلك واحد ‪ tetany and hypokalemia‬يا تري ايه السبب ؟؟‬

:‫ زي‬urine‫ تعلي البوتاسيوم في الـ‬aldosterone‫ فأي حاجة تعلي الـ‬-1

Clinical manifestations of hypokalemia

53 ‫ – بداية محاضرة‬52 ‫نهاية محاضرة‬

‫هنقول إيه ؟؟؟؟‬

mEq/l 5.5 ‫ أكتر من‬K‫معناها إن الـ‬

‫‪B – Old blood :‬‬

‫علي مستوي الخاليا ‪3-‬‬

‫‪Clinical manifestations :‬‬

‫‪3- Generalized muscle weakness‬‬

‫‪2- Decrease of intake of K :‬‬

‫‪2- formation of K gluconate‬‬