………………………………..

, dnia …………………………………

Oświadczenie o stanie zdrowia dziecka

Ja niżej podpisany/a ………………………………………..………………. oświadczam,

że moja córka/ mój syn ……………………………………………….….………….. , której/
którego jestem przedstawicielem ustawowym:

choruje przewlekle na (podad nazwy chorób przewlekłych): ……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

przyjmuje na stałe leki (podad nazwy leków i dawkowanie): ……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

ma uczulenia na (w razie uczuleń na leki podad nazwę leku): ………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Nr telefonu kontaktowego: …………………………………………….………………….

Świadomy odpowiedzialności karnej art. 272 Kodeksu karnego za wyłudzenie poświadczenia

nieprawdy lub podstępne wprowadzenie w błąd, potwierdzam prawdziwośd powyższych
danych własnoręcznym podpisem

…………………………………………………………

(czytelny podpis)