Enfermedad Pulmonar Cavitada

Poster No.: S-1233

Congress: SERAM 2012
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: L. A. Rocha Barreto, R. Hernandez Caler, M. Uzquiza Sanmartin,
A. Urquia, L. Adrián Lozano, E. Cordoba Moncada; Burgos/ES
Keywords: Patología, Cavitación, TC-Alta resolución, TC, , Tórax
DOI: 10.1594/seram2012/S-1233

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Objetivo docente

- Describir las diferentes patologías que se asocian a cavitación pulmonar.

- Exponer los diferentes hallazgos radiológicas que faciliten enfocar el diagnóstico.

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Revisión del tema

I. DEFINICION: Según la Fleischner Society, una cavidad se define como "un espacio
lleno de gas dentro de una zona de consolidación pulmonar o dentro de una masa
o nódulo, producida por la expulsión de una parte necrótica de la lesión a través del
árbol bronquial". Radiográficamente corresponde a una radiolucencia dentro de una
consolidación, nódulo o masa rodeado de una pared de grosor variable. Puede contener
o no nivel líquido-aire.

II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES PULMONARES CAVITADAS

Neoplásicas

Carcinoma broncogénico

Metástasis

Linfomas

Infecciosas

Bacterianas: S.aureus, gram -, neumococo, micobacterias…

Fúngicas: Aspergilosis, histoplasmosis, mucormicosis,

criptococosis, P.jiroveci…

Parasitarias: Hidatidosis, amebiasis, paragonimiasis…

Inmunológicas

Granulomatosis de Wegener

Artritis reumatoide

Sarcoidosis

Tromboembolismo

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Embolismo Séptico

Características usadas para el diagnóstico diferencial:

- La característica más útil para diferenciar etiología maligna vs no maligna es el grosor

máximo de la pared de la cavidad:

- <4mm (94% benigno)

- 5-15mm (60% benigno, 40% maligno)

- >15mm (90% maligno)

- El grosor de la pared de la cavidad no se correlaciona bien con distinguir entre diferentes

causas infecciosas.

- La nodularidad o irregularidad de la pared interna de la cavidad sugiere neoplasia.

Mientras que una pared interna lisa se relaciona más con una causa benigna.

- La presencia de márgenes bien definidos, engrosamiento bronquial, nódulos satélites,

consolidación y opacidades en vidrio deslustrado se asocian con procesos benignos.

- La cavitación es muy rara en infecciones víricas pero puede presentarse con igual
frecuencia en infecciones bacterianas, micobacterianas y fúngicas.

- La localización de la lesión y la presencia de nivel aire-líquido no ayudan a diferenciar

proceso maligno vs benigno.

III. PRINCIPALES CAUSAS DE CAVITACION

A. Enfermedades Malignas

1. Carcinoma Broncogénico (Fig.1 y 2)

Pueden presentar cavitación hasta en 7-11% (Rx de tórax) y hasta en 22% (TAC).

Es más frecuente en carcinomas epidermoides (82%), mucho mas raro en

adenocarcinomas y carcinoma de células grandes, y prácticamente descarta carcinoma
de células pequeñas. Se asocia a sobre-expresión del EGFR.

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Ha demostrado ser un predictor de mal pronóstico (sobrevivencia global y tiempo libre
de enfermedad)

Otros tumores pulmonares primarios, como linfoma o sarcoma de Kaposi, también

pueden presentar cavitación, especialmente en pacientes inmunosuprimidos (VIH).

Frecuente coexistencia de neoplasia e infección.

2. Metástasis (Fig.3):

Hay cavitación en 4% (Rx de tórax) de las metástasis.

Más frecuente en metástasis de tumores epidermoides, especialmente de cabeza y

cuello (69% de las metástasis cavitadas).

Menos frecuente en adenocarcinomas del TGI o mama, sarcoma.

Suelen tener las paredes gruesas e irregulares pero también pueden ser delgadas
(adenoca de TGI y sarcomas).

La cavitación ocurre más frecuente en los lóbulos superiores.

B. Infecciones

1. Neumonías necrotizantes (Fig. 4 y 5)

Raro en neumonías adquiridas en la comunidad. Ocasionalmente en neumonías por

S.pneumoniae y H.influenzae, sobre todo si se asocia a bacteriemia y empiema/derrame
paraneumónico (hasta un 20%).

K.pneumoniae causa neumonía necrotizante severa. Produce consolidación pulmonar,

seguido de aparición de pequeñas cavidades, que pueden coalescer a una gran cavidad
y producir gangrena pulmonar.

Hasta un 48% pueden desarrollar abscesos pulmonares (TC)

S.aureus: Es una causa emergente de neumonía cavitaria. Suele causar consolidación

multilobar, derrame pleural y empiema. Se asocia a cavitación (27% en rx tórax) y
formación de neumatoceles.

2. Absceso pulmonar (Fig. 6 y 7)

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Es producido por aspiración de bacterias anaerobias y microaerofílicas de la flora oral
y es frecuentemente polimicrobiano.

Hallazgos radiológicos:

- Afecta más a los segmentos declives:

Pacientes encamados: Segmentos posteriores de los lóbulos

superiores o segmentos superiores de los lóbulos inferiores.

Pacientes ambulatorios: Lóbulos inferiores o LMD

- Uni o bilateral; afecta más frec. al pulmón derecho.

- Inicialmente cavidad llena de líquido que puede simular una masa

- Cavidad esférica de paredes gruesas con pared interna irregular y

nivel aire-líquido frecuente.

- Opacificación pericavitaria.

- Frecuentemente acompañada por empiema.

3. Infecciones bacterianas infrecuentes

Actinomicosis

Nocardia

Rhodococcus

Son infecciones raras que pueden producir cavitación en un alto procentaje (hasta 80%).

4. Infecciones Micobacterianas

Mycobacterium tuberculosis

La cavitación se produce en la TB de reactivación.

Los hallazgos en la TB reactivada son los siguientes:

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Rx de Tórax:

Consolidación focal o parcheada heterogénea que afecta los segmentos apical y

posterior de los LS, y los segmentos superiores de los LI.

Las cavidades son visibles radiograficamente en 25-40%.

TC:

Pequeños nódulos centrolobulillares, opacidades y ramificaciones

lineales o nodulares (árbol en gemación), áreas de consolidación

parcheadas y cavitación.

- Las cavidades son más prevalentes en diabéticos y menos frecuentes en ancianos y

en pacientes VIH+

- La cavitación y las opacidades ramificadas se consideran signos de enfermedad activa.

- La presencia de cavidades implica una mayor infectividad, mayor tiempo de

negativización de cultivos y riesgo aumentado de recaída tras completar el tratamiento.

- Otras micobacterias que producen enfermedad pulmonar cavitada:

M.avium complex y M.kansasii.

5. Infecciones fúngicas

Aspergilosis

La enfermedad pulmonar es principalmente causada por Aspergillus fumigatus

Incluye 4 entidades clínicas:

1. Aspergiloma

2. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABA)

3. Aspergilosis crónica necrotizante o aspergilosis semi-invasiva

4. Aspergilosis invasiva (invasiva de vías aéreas y angioinvasiva)

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Solo la ABA no se asocia a cavitación.

- Aspergiloma (Micetoma) (Fig. 8)

Es la forma saprofítica. Se produce infección sin invasión tisular.

Se desarrolla generalmente en una cavidad pulmonar preexistente comúnmente por TB,

aunque también por sarcoidosis, bronquiectasias,

quistes bronquiales, bullas, neoplasias o infartos pulmonares y está

compuesto por hifas, células infamatorias, fibrina y detritos tisulares.

Aspecto radiológico:

- Masa sólida con densidad de tejidos blandos dentro de una cavidad.

- Está separada de la pared de la cavidad por un espacio aéreo (signo del menisco o de
la semiluna). Es generalmente móvil.

Otras causas del signo del menisco: Aspergilosis angioinvasiva, quiste

hidatídico, y raramente TBC, absceso pulmonar, Ca broncogénico, hematoma y

neumonía por P.carinii.

- Aspergilosis semi-invasiva (A. crónica necrotizante)

Proceso secundario a la invasión local de Aspergillus. La progresión es lenta y va de

semanas hasta meses siendo inusual la angioinvasión o la diseminación hacia otros
órganos.

Hallazgos radiológicos:

- Áreas de consolidación con o sin engrosamiento pleural, y múltiples

áreas nodulares

- Cavitación en casi todos los casos, principalmente en LS.

- Aspergilosis angioinvasiva

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Afecta a pacientes con inmunosupresión severa y neutropenia.

Histológicamente: Invasión y oclusión de arterias pulmonares pequeñas y medianas por

hifas.

Hallazgos radiológicos:

- Nódulos rodeados por un halo de atenuación en vidrio

deslustrado («signo del halo»), signo inespecífico.

- Áreas de consolidación cuneiformes con base en la pleura (infartos hemorrágicos).

- La cavitación ocurre más adelante (1-2 sem). El inicio de la cavitación viene precedido
por el «signo del menisco», generalmente tras inicio del tratamiento y concomitante con
la resolución de la neutropenia.

6. Infecciones Parasitarias

- Hidatidosis (Fig.9)

Infección por Echinococcus granulosis. Se adquiere por ingestión de alimentos

contaminadas por heces fecales que contiene el parásito. Los

órganos principales infectados son el hígado (75%) y pulmón (15%).

Apariencia radiológica:

- Masa homogénea redondeada u ovalada, preferentemente en los

segmentos posteriores de los LLII.

- Rotura parcial de la pared del quiste con comunicación

bronquial. Es la disección entre periquiste y endoquiste (signo

del menisco).

- Rotura total produce expulsión del contenido (vómica) y

penetración de aire dentro de la cavidad con despegamiento de la

membrana del endoquiste (signo del camalote o nenúfar).

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C. Embolismo pulmonar:

Generalmente por embolismo de un trombo desde los MMII o la pelvis. Pero también
puede haber embolismo tumoral, graso (traumatismo), aéreo, séptico, liq. amniótico y
sustancias extrañas (talco).

El infarto pulmonar se produce en un 10-15%, y la cavitación en 2,7-7% (Rx tórax) y en

hasta 32% (CT) de los infartos. La localización es periférica.

La cavitación tras TEP se observa a los 2- 63 días y suele ser aséptico. La

sobreinfección es común, especialmente por Clostridium sp., causando neumonia
necrotizante cavitada.

D. Embolismo Séptico (Fig. 10)

Suele producirse como consecuencia de la infección de un foco séptico originado en el

territorio venoso o en las cavidades cardíacas derechas.

Factores predisponentes:

Uso de drogas endovenosas y tromboflebitis séptica, material protésico infectado, como

catéteres infectados, cables de marcapasos y válvulas protésicas en el corazón derecho
(endocarditis).

Apariencia radiológica típica:

- Nódulos mal definidos localizados en la periferia pulmonar.

- Tendencia a afectar más los lóbulos inferiores (gravedad, flujo

sanguíneo).

- Lesiones subpleurales triangulares que realzan tras administrar contraste.

Se ha visto cavitación en 23-47% de las Rx de torax, y hasta 85% en el TAC.

«Feeding vessel sign» (60-70%): distintos vasos se dirigen al centro del nódulo.
Sugiere embolo séptico pero también se puede ver en otras condiciones (metástasis
hematógenas, nódulos hemorrágicos, vasculitis).

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Frecuentemente hay derrame pleural y adenopatías mediastínicas o hiliares

E. Enfermedades Inflamatorias

1. Granulomatosis de Wegener (Fig. 11)

Vasculitis autoinmune sistémica que casi siempre afecta los tractos respiratorios superior
e inferior, y glomerulonefritis.

Hallazgos radiológicos:

- Nódulos pulmonares múltiples o masas irregulares, múltiples

y bilaterales, de distribución subpleural y peribroncovascular,

con cavitación de los nódulos: 49%. Paredes gruesas.

- Consolidaciones y opacidades parcheadas en vidrio deslustrado.

Los infiltrados pueden cavitar en un 17%.

- Compromiso de bronquios y luz traqueal con engrosamiento

nodular o liso de la luz bronquial o traqueal, incluso pudiendo

producir estenosis significativa.

2. Sarcoidosis (Fig. 12)

Afectación pulmonar en >90%.

Se caracteriza por adenopatías hiliares y mediastinicas con o sin anormalidades

parenquimatosas; nódulos pulmonares que tienden a distribuirse a lo largo de la trama
broncovascular, septos interlobares, cisuras mayores y regiones subpleurales. Hay
cavitación ocasional (6,8%).

Otros hallazgos: fibrosis, engrosamiento pleural, y opacidades en

vidrio deslustrado.

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3. Enfermedades Reumatológicas

Las cavidades pulmonares son menos frecuentes en otras enfermedades autoinmunes

(Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Espondilitis Anquilopoyética): Si se
presentan suelen ser secundarias a infección.

Cualquier cavidad en un paciente tratado con inmunosupresor debe investigarse

exhaustivamente (riesgo de neoplasia).

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Images for this section:

Fig. 1: Masa cavitada de paredes gruesas e irregulares típicas de malignidad: Carcinoma

epidermoide

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Fig. 2: Masa con importante cavitación. Paredes gruesas y nodulares: Carcinoma
epidermoide.

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Fig. 3: Pequeña metástasis cavitada con neoplasia primaria a nivel hiliar ipsilateral.

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Fig. 4: Paciente de 2 años con condensación retrocardíaca y área radiotransparente:
Neumonia necrotizante (ver Fig.5)

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Fig. 5: TC de paciente de 2 años: Neumonia necrotizante con cavidad en LII.

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Fig. 6: Masa cavitada con nivel hidroaéreo en paciente con antecedente de flemón
dental: Absceso pulmonar

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Fig. 7: TC del mismo paciente: Lesión cavitada de paredes gruesas en LSI: absceso
pulmonar

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Fig. 8: Paciente de 38 años con lesiones antiguas por tuberculosis. Presenta lesión
cavitada ocupada por material de densidad tejidos blandos. Nótese el signo del menisco:
Micetoma

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Fig. 9: Quiste hidatídico infectado en paciente de 70 años.

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Fig. 10: Paciente adicto a las drogas IV con múltiples lesiones cavitadas periféricas.

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

Fig. 11: Paciente con Granulomatosis de Wegener: Nódulos, uno de ellos cavitado y
aumento de densidad en vidrio deslustrado.

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Fig. 12: Nódulo cavitado en paciente de 32 años con sarcoidosis.

© Radiodiagnóstico, Hospital General Yagüe - Burgos/ES

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Conclusiones

- El espectro de enfermedades pulmonares cavitadas es amplio pero una cuidadosa

historia clínica y valoración radiológica pueden estrechar el diagnóstico diferencial.

- Es importante conocer el estado inmunológico del paciente para sospechar una causa
poco frecuente.

- Hay ciertos datos radiológicos que permiten sospechar una etiología específica:
localización de la cavidad, morfología de la cavidad (grosor de la pared, presencia de
nodularidad...), y otras lesiones asociadas (engrosamiento bronquial, nódulos satélites,
consolidación y opacidades en vidrio deslustrado).

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