Harga Perkiraan Sendiri

Ongkos
No Nama Barang Spesifikasi Harga Satuan Volume Jumlah
kirim

42000000-AKS-000408475
1 HIPAVIX/SEMILAS Plesterin Non Woven Roll Rp - 79,300 piece 20 Rp 1,586,000
20 cm x 5 m

42000000-AKS-000408146
2 SARUNG TANGAN OBGYN
Sarung Tangan Obgyn Steril Rp - 19,360 piece 50 Rp 968,000

42000000-AKS-004714509
3 STIK GULA DARAH Autocheck Glucose Test Rp - 137,500 box 30 Rp 4,125,000
Strip 50 Strips/Box
42000000-AKS-004714503
Autocheck Total
4 STIK KOLESTEROL
Cholesterol Test Strip 25 Rp - 368,500 box 15 Rp 5,527,500
Stripa/Box
42000000-AKS-004714497
5 STIK ASAM URAT Autocheck Uric Acid Test Rp - 178,750 box 10 Rp 1,787,500
Strip 50 Strips/Box

42000000-AKS-004730339
6 GLASS IONOMER 3M 56633 Ketac Molar Rp - 388,791 dus 2 Rp 777,582
Easymix A.R.T New

42000000-AKS-004704605
Lorne Laboratories Anti-A
7 REAGEN GOLONGAN DARAH A Monoclonal Golongan Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Darah (Vial 10 ml)

41116002-AKS-000069694
Lorne Laboratories Anti-B
8 REAGEN GOLONGAN DARAH B Monoclonal Golongan Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Darah (Vial 10 ml)

42000000-AKS-004704872
Lorne Laboratories Anti-AB
9 REAGEN GOLONGAN DARAH AB
Monoclonal Golongan Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Darah (Vial 10 ml)

42000000-AKS-000069701
Lorne Laboratories
10 REAGEN SALMONELLA TYPHI H Salmonella Typhi H Widal Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Tes (vial 5 ml)

42000000-AKS-000069704
Lorne Laboratories
11 REAGEN SALMONELLA TYPHI O Salmonella Typhi O Widal Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Tes (vial 5 ml)

42000000-AKS-000069706
Lorne Laboratories
12 REAGEN SALMONELLA TYPHI AO Salmonella Paratyphi AO Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Widal Tes (vial 5 ml)

42000000-AKS-000069745
Lorne Laboratories
13 REAGEN SALMONELLA TYPHI BO Salmonella Paratyphi BO Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Widal Tes (vial 5 ml)

42000000-AKS-000069748
Lorne Laboratories
14 REAGEN SALMONELLA TYPHI CO Salmonella Paratyphi CO Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Widal Tes (vial 5 ml)
 Ongkos
No Nama Barang Spesifikasi Harga Satuan Volume Jumlah
kirim
42000000-AKS-000069752
Lorne Laboratories
15 REAGEN SALMONELLA TYPHI AH Salmonella Paratyphi AH Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Widal Tes (vial 5 ml)

42000000-AKS-000069758
Lorne Laboratories
16 REAGEN SALMONELLA TYPHI BH Salmonella Paratyphi BH Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Widal Tes (vial 5 ml)

42000000-AKS-000069759
Lorne Laboratories
17 REAGEN SALMONELLA TYPHI CH Salmonella Paratyphi CH Rp - 61,000 ampul 3 Rp 183,000
Widal Tes (vial 5 ml)

42000000-AKS-004698859
ID Lab Evacuated Blood
18 VACUNTAINER TABUNG EDTA Collection Tube EDTA K2 3 Rp - 119,300 pack 3 Rp 357,900
ml

42000000-AKS-000065777
19 GELANG PASIEN DEWASA KUNING OGSI DGS ID Patient Rp - 850 piece 100 Rp 85,000
Adult/Dewasa Kuning

42000000-AKS-000065778
20 GELANG PASIEN DEWASA MERAH OGSI DGS ID Patient Rp - 850 piece 100 Rp 85,000
Adult/Dewasa Merah

42000000-AKS-000065776
21 GELANG PASIEN DEWASA PINK OGS ID Patient Adult / Rp - 850 piece 300 Rp 255,000
Dewasa Pink

42000000-AKS-000065771
22 GELANG PASIEN DEWASA BIRU OGS ID Patient Adult / Rp - 850 piece 300 Rp 255,000
Dewasa Biru

Total Rp 17,822,482

(Tujuh Belas Juta Delapan Ratus Dua Puluh Dua Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Dua Rupiah))
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Jember
Email: puskesmasmangli@yahoo.com Kode Pos 68136

Jember, 29 April 2019

Nomor 027/ /311.45/2019 Kepada

Sifat Penting Yth. Sdr. Pengguna Anggaran
Lampiran 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan adanya paket pengadaan barang/ jasa di UPT Puskesmas Mangli
melalui mekanisme ekatalog, bersama ini kami mohon agar proses pengadaan
dilakukan di Dinas Kesehatan karena di tempat kami belum ada pejabat pengadaan.
Adapun paket pengadaan tersebut adalah sebagai berikut:

NAMA KODE JUMLAH BIAYA

KODE KEGIATAN JENIS PEKERJAAN
KEGIATAN REKENING (Rp)
Jaminan
Kesehatan Belanja Peralatan /
1.02.1.02.01.46.02 Nasional 5.2.2.01.14 Perlengkapan Habis 17,822,482
Kapitasi Pakai

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan
Kerja (KAK) dengan jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Mangli UPT Puskesmas Mangli
(PPTK) (PPK)
 YUDI LISTIYONO drg. AYUNDA RIA D
NIP 19821018 201412 1 001 NIP 19780713 200701 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Jember
Email: puskesmasmangli@yahoo.com Kode Pos 68136

Jember, 29 April 2019

Nomor 027/ /311.45/2019 Kepada

Sifat Penting Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan

operasional dibutuhkan kelengkapan sarana Peralatan/ perlengkapan Habis
pakai diharapkan dapat mendukung dan memudahkan kelancaran proses operasional di
Puskesmas Mangli
Sehubungan dengan hal tersebut mengharap kesediaan Saudara melaksanakan proses
Belanja peralatan/perlengkapan habis pakai Puskesmas Mangli dengan rincian sebagai
berikut :
NAMA KODE JUMLAH BIAYA
KODE KEGIATAN JENIS PEKERJAAN
KEGIATAN REKENING (Rp)
Jaminan
Kesehatan Belanja Peralatan /
1.02.1.02.01.46.02 Nasional 5.2.2.01.14 Perlengkapan Habis 17,822,482
Kapitasi Pakai

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan
Kerja (KAK) dengan jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen
UPT Puskesmas Mangli UPT Puskesmas Mangli
(PPTK) (PPK)

YUDI LISTIYONO drg. AYUNDA RIA D

NIP 19821018 201412 1 001 NIP 19780713 200701 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Jember
Email: puskesmasmangli@yahoo.com Kode Pos 68136

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Belanja Peratalan/ Perlengkapan Habis Pakai
UPT Puskesmas Mangli
Tahun 2019

KODE PROGRAM : 1.02.1.02.01.46 Program Pembiayaan Kesehatan

KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.46.02 Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi
KODE REKENING : 5.2.2.01.14 Belanja Peralatan/ Perlengkapan Habis
Pakai
I. URAIAN KEGIATAN
a. Latar Belakang
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan
operasional dibutuhkan kelengkapan sarana Belanja Peralatan/ Perlengkapan Habis
Pakai
b. Maksud dan Tujuan
Tersedianya sarana Belanja Peralatan/ Perlengkapan Habis diharapkan dapat
mendukung dan memudahkan kelancaran proses pelayanan di Puskesmas Mangli
c. Dasar Pelaksanaan : Nomor DPA OPD Dinas Kesehatan Kab. Jember Tahun 2019
Nomor DPA : 14 /DPA-OPD/2018
Tanggal : 7 Desember 2018
d. Sumber Dana : JKN Kapitasi Puskesmas Tahun 2019
e. Pagu Anggaran : Rp 20,000,000
f. HPS : Rp 17,822,482
g. Hal-hal lain

II. WAKTU PELAKSANAAN : 30 (tiga puluh) Hari kalender

III. JADWAL PELAKSANAAN : Mei - Juni 2019

IV. SPESIFIKASI :

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume

42000000-AKS-000408475 Plesterin Non Woven Roll 20

1 HIPAVIX/SEMILAS piece 20
cm x 5 m

SARUNG TANGAN
2 42000000-AKS-000408146 Sarung Tangan Obgyn Steril piece 50
OBGYN

42000000-AKS-004714509 Autocheck Glucose Test Strip

3 STIK GULA DARAH box 30
50 Strips/Box
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume

42000000-AKS-004714503 Autocheck Total Cholesterol

4 STIK KOLESTEROL box 15
Test Strip 25 Stripa/Box

42000000-AKS-004714497 Autocheck Uric Acid Test Strip

5 STIK ASAM URAT box 10
50 Strips/Box

42000000-AKS-004730339 3M 56633 Ketac Molar

6 GLASS IONOMER dus 2
Easymix A.R.T New

REAGEN GOLONGAN 42000000-AKS-004704605 Lorne Laboratories Anti-A

7 ampul 3
DARAH A Monoclonal Golongan Darah (Vial 10 ml)

REAGEN GOLONGAN 41116002-AKS-000069694 Lorne Laboratories Anti-B

8 ampul 3
DARAH B Monoclonal Golongan Darah (Vial 10 ml)

REAGEN GOLONGAN 42000000-AKS-004704872 Lorne Laboratories Anti-AB

9 ampul 3
DARAH AB Monoclonal Golongan Darah (Vial 10 ml)

REAGEN 42000000-AKS-000069701 Lorne Laboratories Salmonella

10 ampul 3
SALMONELLA TYPHI H Typhi H Widal Tes (vial 5 ml)

REAGEN 42000000-AKS-000069704 Lorne Laboratories Salmonella

11 ampul 3
SALMONELLA TYPHI O Typhi O Widal Tes (vial 5 ml)

REAGEN
42000000-AKS-000069706 Lorne Laboratories Salmonella
12 SALMONELLA TYPHI ampul 3
Paratyphi AO Widal Tes (vial 5 ml)
AO
REAGEN
42000000-AKS-000069745 Lorne Laboratories Salmonella
13 SALMONELLA TYPHI ampul 3
Paratyphi BO Widal Tes (vial 5 ml)
BO
REAGEN
42000000-AKS-000069748 Lorne Laboratories Salmonella
14 SALMONELLA TYPHI ampul 3
Paratyphi CO Widal Tes (vial 5 ml)
CO
REAGEN
42000000-AKS-000069752 Lorne Laboratories Salmonella
15 SALMONELLA TYPHI ampul 3
Paratyphi AH Widal Tes (vial 5 ml)
AH
REAGEN
42000000-AKS-000069758 Lorne Laboratories Salmonella
16 SALMONELLA TYPHI ampul 3
Paratyphi BH Widal Tes (vial 5 ml)
BH
REAGEN
42000000-AKS-000069759 Lorne Laboratories Salmonella
17 SALMONELLA TYPHI ampul 3
Paratyphi CH Widal Tes (vial 5 ml)
CH
VACUNTAINER 42000000-AKS-004698859 ID Lab Evacuated Blood
18 pack 3
TABUNG EDTA Collection Tube EDTA K2 3 ml

GELANG PASIEN 42000000-AKS-000065777 OGSI DGS ID Patient

19 piece 100
DEWASA KUNING Adult/Dewasa Kuning

GELANG PASIEN 42000000-AKS-000065778 OGSI DGS ID Patient

20 piece 100
DEWASA MERAH Adult/Dewasa Merah

GELANG PASIEN 42000000-AKS-000065776 OGS ID Patient Adult /

21 piece 300
DEWASA PINK Dewasa Pink

GELANG PASIEN 42000000-AKS-000065771 OGS ID Patient Adult /

22 piece 300
DEWASA BIRU Dewasa Biru

V. Metode : e Katalog
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume

Jember, 29 April 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Mangli UPT Puskesmas Mangli
(PPTK) (PPK)

YUDI LISTIYONO drg. AYUNDA RIA D

NIP 19821018 201412 1 001 NIP 19780713 200701 2 006

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPT Puskesmas Mangli
(KPA)

dr. IRMA ZAKINA

NIP 19881016 201214 2 001