Borang Pengakuan Pendapatan

Bagi Ibu/ Bapa/Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji

Untuk Tahun ______________
(Diisi Oleh Ibu/Bapa/Penjaga)

1. MAKLUMAT MURID
(a) Nama Murid : NUR AISHA QASHRINA BINTI NORAZIMI
(b) Tahun/Tingkatan : TINGKATAN 1
(c) Nama Sekolah : SMK AGAMA LIMBANG
(d) Hubungan dengan murid : ANAK

2. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA 3. MAKLUMAT IBU/ISTERI PENJAGA

(a) Nama : NORAZIMI BIN DRAHMAN (a) Nama :____________________________________
(b) No.K.P : 811113-13-5083 (b) No.K.P :____________________________________
(c) Alamat : KAMPUNG DATO, KUALA LAWAS (c) Alamat :____________________________________
(d) No. Telefon : 0138440057 (d) No. Telefon :________________________________
(e) Pekerjaan : BEKERJA SENDIRI (e) Pekerjaan :________________________________
(f) Aktiviti Pekerjaan : PEMANDU VAN (f) Aktiviti Pekerjaan :___________________________
(g) Pendapatan Purata Sebulan : RM800 (g) Pendapatan Purata Sebulan : RM________________

4. MAKLUMAT JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN IBU DAN BAPA / PENJAGA DAN ISTERI

(a) Dengan ini kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak RM4086.30 sebulan.

(b) Jumlah tanggungan 3 orang.

…………………………………………………………… ……………………………………………………………..
Tandatangan Bapa / Penjaga Tandatangan Ibu /Isteri Penjaga
Tarikh : Tarikh :

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan bilangan tanggungan yang dinyatakan
adalah benar.

………………………………………………………..
Tandatangan dan Cop Rasmi
Nama : No.KP :

Jawatan : Tarikh :

*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan dan Profesional)/Pengerusi
JKKK/Penyelia Pembangunan Mukim/Penghulu/Pemanca/Ketua Kampung dan yang setaraf dengannya
berdasarkan pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.