रा ीय पा ता व वेश परी ा (यूजी)

NATIONAL ELIGIBILITY CUM ENTRANCE TEST (UG)

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NEET-UG(2020): Application Form For Correction
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Online Correction
Personal Details
Correction in Particulars
अ यथ का नाम (Candidate's Name) :* MOHAMMAD ADIL
Pay Correction Fee

Print Correction Slip पता का नाम (Father's Name) :* MEHABOOB SAB

माता का नाम (Mother's Name) :* MUMTAZ BEGUM

ज म त थ (Date of Birth) :* 12/03/2002     

लग (Gender) :* Male
वग (Category):* UR
रा ीयता (Nationality) :* Indian
पा ता के रा य(15% अ खल भारतीय कोटा के लए)
Karnataka
{State of Eligibility (for 15% All India Quota)}  :*

Person with Disability (PwD) :* No

या आप अ पसं यक वग के ह?
Yes
(Do you belong to Minority Category?) :*

अ पसं यक का नाम (Minority Name):* Muslims  

या आप डाय बट ज टाइप 1 से पी ड़त ह?
No
Are you suffering from Diabetes Type 1 ? :*

पहचान का कार चुन (Select Identification Type) :* Aadhaar Number (Last 4 digit only)

Aadhaar Number: :* 0737

Place of Birth

जम ान (Place of Birth):* In India Abroad

 
रा य (State) : Karnataka
*
  ज़ला (District):* RAICHUR

Choice of Medium of Question

Paper
Medium of Question Paper once submitted, cannot be edited. The Examination Centres for languages other than English, Hindi & Urdu will be available
concerned State only.

प का मा यम (Medium of Question Paper)* English

Choice of Examination City

Choice of city for Examination Centres once submitted cannot be edited further. The choice of centres is available based on the Medium selected.

परी ा शहर के लए पहला वक प (1st Choice of Examination

GULBARGA/KALABURGI (
Centre)*:

परी ा शहर के लए सरा वक प (2nd Choice of Examination

HUBLI (Karnataka)
Centre)*:

परी ा शहर के लए तीसरा वक प (3rd Choice of Examination

DHARWAD (Karnataka)
Centre)*:

परी ा शहर के लए चौथा वक प (4th Choice of Examination

DAVANAGERE (Karnataka
City)*:

Academic Details (CLASS – 10th or Equivalent)

कू ल श ा बोड का नाम (Name of School Education Board) :* CENTRAL BOARD OF SECONDARY EDUCATION
कू ल / कॉलेज /मु व ालय के अ ययन क का नाम
NANDI SCHOOL
(Name of the School / College / Open School Study Center):*
कू ल / कॉलेज / अ ययन क का पता
BELLARY
(Address of the School / College/ Study Center):*
उ ीण करने का वष (Year of Passing) :* 2018
अ ययन का ान (Place of Study): * In India Abroad
  Karnataka
रा य जहाँ 10 व क ा का कू ल / कॉलेज त है
(State where Class X School /College is located) :
 *
  ज़ला जहाँ 10 व क ा का कू ल / कॉलेज त है
BELLARY
(District where Class X School/College is located): *

ा तांक का तशत (Percentage of Marks obtained in Class 10th) :* 85

क ा 10 का रोल नंबर (Enter Roll Number of Class 10th) : * 4069590

Academic Details (CLASS – 11th or Equivalent)

कू ल / कॉलेज का नाम
ST JOHNS SCIENCE PU COLLEGE
(Name of the School / College):*
उ ीण करने का वष (Year of Passing) :* 2019
अ ययन का ान (Place of Study):* In India Abroad
 
रा य जहाँ यारव क ा का कू ल / कॉलेज त है
Karnataka
(State where Class XI School /College) :
*
  ज़ला जहाँ यारव क ा का कू ल / कॉलेज त है
DAVANAGERE
(District where Class XI School/College is located):*

Academic Details of Qualifying Examination (CLASS – 12th or Equivalent)

कू ल श ा बोड का नाम
KARNATAKA BOARD OF PRE-UNIVERSITY EDUCATION
(School Board of Class 12th/Qualifying Examination) :*
कू ल / कॉलेज /मु व ालय के अ ययन क का नाम (उ ीण/ परी ाथ )
{Name of the School / College / Open School Study Center ST JOHNS SCIENCE PU COLLEGE
(Passed/ Appearing)}:*
कू ल / कॉलेज / अ ययन क का पता
SHIVAKUMARA SWAMY BADAVANE, HRB LAYOUT DAVANAGERE
(Address of the School / College/ Study Center):*
अ ययन का ान (Place of Study):* In India Abroad
 
रा य जहाँ बारहव क ा का कू ल / कॉलेज / अ ययन क त है
Karnataka
(State where Class XII School /College / Study Center is located) :
*
  ज़ला जहाँ बारहव क ा का कू ल / कॉलेज / अ ययन क त है
(District where Class XII School/College / Study Center is DAVANAGERE
located):*
  तैयारी का तरीका
Self Study
(Mode of Preparation): *

पा ता परी ा कोड (Qualifying Examination Code) :* 01

क ा बारहव / यो यता परी ा उ ीण करने /परी ा का वष
2020
(Year of Passing/Appearing Class-XII/Qualifying Exam) :*

ा तांक का तशत ( % of Marks obtained in Class 12th/Qualifying

(% If Passed)
Examination) :

क ा 12 का रोल नंबर (Enter Roll Number of Class 12th) :

Permanent Address

मकान नंबर (House/ Door Number) :* 2-12-43/16/17

  ान (Locality) :* AZAD NAGAR

  पहचान च ह (Land Mark):* NEAR NOORANI MASJID

शहर/क बा/गाँव (Village / Town / City):* LINGASUGUR

पन/ ज़प कोड (Pin/Zip Code) :* 584122

रा य (State) :* Karnataka
जला (District) :* RAICHUR
ईमेल पता (Email Address) : Muxxxxxxxxxxxxx@gmail.com
मोबाइल नंबर (Mobile No.) :91xxxxxx1997
वैक पक मोबाइल नंबर के लए ावधान (Provision for alternate mobile
+ 91   7760425093
number) :
वैक पक ईमेल पता के लए ावधान (Provision for alternate Email ID):

एसट डी कोड के साथ लड लाइन सं या (Land Line Number with STD Code) :  

Correspondence Address

Same as Permenant Address

मकान नंबर (House/ Door Number) :* 2-12-43/16/17

  ान (Locality) :* AZAD NAGAR

  पहचान च ह (Land Mark):* NEAR NOORANI MASJID

शहर/क बा/गाँव (Village / Town / City):* LINGASUGUR

पन कोड (Pin Code)/ ज़प कोड (Zip Code):* 584122

रा य (State) :* Karnataka
जला (District) :* RAICHUR

Details of Parents/Guardian
 अहरताएं (Qualification) वसाय (Occupation) वा षक आय (Annual In
पता / अ भभावक (Father's/Guardians) : * Engineering G * Engineering * Rs. 650001-8

Mother's(माता) : * Below Class * House Wife/Husband * NILL

Dress Code

Do you intend to wear Customary Dress contrary to the Dress Code while appearing in NEET (UG) - 2020
Yes No
या आप एनईईट (यूजी) 2020 म नधा रत ेस कोड के ान पर पारंप रक पोशाक पहन कर आना चाहते ह*

Security Pin

सुर ा पन दज कर (Enter Security Pin (case sensitive) ) :

सुर ा पन (Security Pin) :

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