Social Amelioration Card (SAC) Social Amelioration Card (SAC)

(Sumulat gamit ang MALALAKING TITIK) KOPYA NG BENEPISYARYO (Sumulat gamit ang MALALAKING TITIK) KOPYA NG IATF
PUNO NG PAMILYA (Kasalukuyan) PUNO NG PAMILYA (Kasalukuyan)
Lalaki Lalaki
Pangalan: Jonathan P. Co Kasarian: Jonathan P. Co
Pangalan: Kasarian:
Babae Babae
Tirahan: Block 1 Lot 33 Green Forbes City Subdivision
Kalye: Uri ng ID: Drivers License Tirahan: Block 1 Lot 33 Green Forbes City Subdivision
Kalye: Uri ng ID: Drivers License
Barangay: Hugo Perez Lungsod/Bayan: Trece Martires Numero ng ID: N0491205737 Barangay: Hugo Perez Lungsod/Bayan: Trece Martires Numero ng ID: N0491205737
Probinsya: Cavite

Trabaho: Grab Driver

Pinagtratrabahuhan at Lugar: Grab Manila
Rehiyon: Calabarzon

Buwanang Kita: P 25,000.00

Sektor: Private
Cellphone No: +639158607188

L E
Petsa ng Kapanganakan: April 16, 1973
mm-dd-yyyy

Kondisyon ng Kalusugan: Maayos

Probinsya: Cavite

Trabaho: Grab Driver

Rehiyon: Calabarzon

Pinagtratrabahuhan at Lugar: Grab Manila

Buwanang Kita: P 25,000.00

Sektor: Private
Petsa ng Kapanganakan: April 16,1973

Cellphone No:

L
+639158607188

E mm-dd-yyyy

Kondisyon ng Kalusugan:Maayos

A A
Benepisyaryo ng UCT Benepisyaryo ng 4Ps Katutubo (Grupo) Others Informal Worker Benepisyaryo ng UCT Benepisyaryo ng 4Ps Katutubo (Grupo) Others Informal Worker

Miyembro ng Pamilya Relasyon Petsa ng Kapanganakan Kasarian Sektor Kondisyon ng Miyembro ng Pamilya Relasyon Petsa ng Kapanganakan Kasarian Sektor Kondisyon ng

S S
(Apelyido, Pangalan, Gitnang sa Puno ng (mm/dd/yyyy) (M/F) Trabaho (A - F) Kalusugan (1-5) (Apelyido, Pangalan, Gitnang sa Puno ng (mm/dd/yyyy) (M/F) Trabaho (A - F) Kalusugan (1-5)
Pangalan) Pamilya Pangalan) Pamilya

Co Elma Lou N Asawa 11 /10/ 1973 F House wife Co Elma Lou N Asawa 11 /10/ 1973 F House wife
Co Stephen Rod N Anak 07/ 15/2015

O R M Wala Co Stephen Rod N Anak 07/ 15/2015

O R M Wala

F F
O T O T
N
Paalala: Ang unang dalawang miyembro na nakalista ay magsisilbing alternatibong kinatawan ng inyong pamilya.

Sektor: A - Nakakatanda
D - PWD
B - Buntis
E - Solo Parent
C - Nagpapasusong Ina
F - Walang Tirahan
Kondisyon
ng Kalusugan
1 - Sakit sa Puso
3 - Sakit sa Baga
2 Altapresyon
4 - Diyabetis

"Pinapatotohanan ko na ang lahat ng mga impormasyong nasusulat dito ay tama at pawang katotohanan lamang. Batid ko na ako ay maaaring makulong sakaling
5 - Kanser
N
Paalala: Ang unang dalawang miyembro na nakalista ay magsisilbing alternatibong kinatawan ng inyong pamilya.

Sektor: A - Nakakatanda
D - PWD
B - Buntis
E - Solo Parent
C - Nagpapasusong Ina
F - Walang Tirahan
Kondisyon
ng Kalusugan
1 - Sakit sa Puso
3 - Sakit sa Baga 4 - Diyabetis
2 Altapresyon

"Pinapatotohanan ko na ang lahat ng mga impormasyong nasusulat dito ay tama at pawang katotohanan lamang. Batid ko na ako ay maaaring makulong sakaling
5 - Kanser

mayroong kahit isang impormasyon na hindi totoo o 'di kaya'y sadyang hindi ko ibinunyag." mayroong kahit isang impormasyon na hindi totoo o 'di kaya'y sadyang hindi ko ibinunyag."

Type text
Lagda/Thumbmark here
ng Puno ng Pamilya Pangalan at Lagda ng Punong Barangay Lagda/Thumbmark ng Puno ng Pamilya Pangalan at Lagda ng Punong Barangay

Petsa ng Pagrehistro Pangalan at Lagda ng LSWDO Petsa ng Pagrehistro Pangalan at Lagda ng LSWDO

Dapat sagutan ng Opisyal ng Barangay: OO Dapat sagutan ng Opisyal ng Barangay: OO

Assistance to Individuals in Crisis Situation (AICS) Hindi Assistance to Individuals in Crisis Situation (AICS) Hindi
00040937 00040937
 TALAAN NG NATANGGAP NA AYUDA NG PAMILYA TALAAN NG NATANGGAP NA AYUDA NG PAMILYA
Pangalan ng Tumangap Pirma o Thumbmark ng Pangalan ng Tumangap Pirma o Thumbmark ng
Petsa Uri ng Ayuda Bilang Halaga Nagbigay ng Ayuda Petsa Uri ng Ayuda Bilang Halaga Nagbigay ng Ayuda
ng Ayuda Taong Tumangap ng Ayuda ng Ayuda Taong Tumangap ng Ayuda

Paalala: Sa pagbibigay ng inyong impormasyon, binibigyan niyo ng pahintulot ang gobyerno na ipamahagi sa kinaukulan ang anumang impomasyong nakasaad dito Paalala: Sa pagbibigay ng inyong impormasyon, binibigyan niyo ng pahintulot ang gobyerno na ipamahagi sa kinaukulan ang anumang impomasyong nakasaad dito
upang maging basehan sa pamimigay ng ayuda. Ang impormasyon na inyong ibinahagi ay gagamitin lamang ng mga kinauukulan alin sunod sa RA 10173 or Data upang maging basehan sa pamimigay ng ayuda. Ang impormasyon na inyong ibinahagi ay gagamitin lamang ng mga kinauukulan alin sunod sa RA 10173 or Data
Privacy Act. Privacy Act.