Mẫu số 06/TSC-MSTT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
BIÊN BẢN NGHIỆM THU, BÀN GIAO, TIẾP NHẬN THUỐC/HÓA CHẤT/SINH
PHẨM/VẬT TƯ Y TẾ
Lần: .....
Căn cứ Nghị định số 151/2017/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2017 của Chính phủ quy
định chi tiết một số điều của Luật Quản lý, sử dụng tài sản công;
Căn cứ Thỏa thuận khung số…. ký ngày... tháng... năm giữa (tên nhà thầu cung cấp tài
sản) và Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị;
Căn cứ Hợp đồng mua sắm THUỐC/HÓA CHẤT/SINH PHẨM/VẬT TƯ số ………
ký ngày... tháng... năm ….. giữa Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị và (tên nhà thầu cung
cấp tài sản); Phụ lục ...( Nếu có)
Hôm nay, ngày... tháng... năm ….., tại ………., chúng tôi gồm có:
I. Đại diện nhà thầu cung cấp Thuốc/Vật tư y tế/Hóa chất-sinh phẩm:
……………………………………………………………………………………..
Ông (Bà): ………………….. Chức vụ : ........................
Ông (Bà): ………………….. Chức vụ : ........................
II. Đại diện cơ quan, tổ chức, đơn vị trực tiếp sử dụng Thuốc/Vật tư y tế/Hóa chất-
sinh phẩm: BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG TRỊ
Bà: BsCKII Nguyễn Thị Luyến Chức vụ: Phó Giám đốc
Thống nhất thực hiện nghiệm thu, bàn giao và tiếp nhận THUỐC/HÓA CHẤT/SINH
PHẨM/VẬT TƯ Y TẾ (Từ ngày….tháng…..năm …..đến ngày……tháng ……
năm….)như sau:
1. THUỐC/HÓA CHẤT/SINH PHẨM/VẬT TƯ thực hiện bàn giao, tiếp nhận:
Tên Hiện trạng
THUỐC/HÓA THUỐC/HÓA
Giá mua Thành tiền
TT CHẤT/SINH Đơn vị tính Số lượng CHẤT/SINH
(đồng) (đồng)
PHẨM/VẬT PHẨM/VẬT
TƯ TƯ bàn giao
1
2
… Cộng:
2. Các hồ sơ về THUỐC/HÓA CHẤT/SINH PHẨM/VẬT TƯ bàn giao, tiếp nhận: Hóa
đơn số: ….. ngày hóa đơn…
3. Ý kiến của các bên giao, bên nhận (nếu có): ………………………………………..
3.1. Ý kiến của bên giao:
- Giá trị nghiệm thu:……..đồng
( Bằng chữ: ……………………………………………………………………………….)
- Giá trị hợp đồng : ………….. đồng
- Giá trị phụ lục hợp đồng : ………đồng
- Lũy kế thanh toán : …………..đồng
3.2. Ý kiến của bên nhận:
- Bên nhà thầu đã giao đủ số lượng, đúng chất lượng, chủng loại, hãng và nước sản xuất
theo đúng hợp đồng mua bán thuốc, hóa chất, sinh phẩm, VTYT số ……/ HĐ-BVĐK
ngày tháng năm

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU ĐẠI DIỆN CƠ QUAN,

CUNG CẤP TỔ CHỨC, ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên và TRỰC TIẾP SỬ DỤNG
đóng dấu)
(Ký, ghi rõ họ tên và
đóng dấu)

GHI CHÚ

- Nghiệm thu cái gì thi ghi cái đó VD: Nghiệm thu thuốc hoặc nghiệm thu vật tư y
tế…( Căn cứ hợp đồng đã ký kết)
- Đơn vị nào có phụ lục hợp đồng thì ghi căn cứ phụ lục hợp đồng số…Nếu không
có thì bỏ căn cứ phụ lục hợp đồng
- Lũy kế thanh toán : …………..đồng ( = Số tiền đã thanh toán + Số tiền thanh toán
lần này)