Professional Documents
Culture Documents
KARDMellkfajd P
KARDMellkfajd P
I. Alapvető megfontolások
A mellkasi fájdalom, diszkomfort igen gyakori tünet, melynek hátterében többnyire jóindulatú
eltérés, esetleg betegség áll. Ugyanakkor gyakran olyan súlyos állapot fellépését vagy fennállását
jelzi, melynek kezelésében az időfaktor rendkívül jelentős. Ha a tünetek nem alarmírozóak, akkor
a betegek gyakran túlságosan sokáig várakoznak, nem kérnek szakértő segítséget, és ez arra
vezethet, hogy az eredményes kezelés szempontjából legfontosabb korai időszak elvész a
hatékony kezelés számára. Néha az egészségügyi ellátórendszer tagjai reagálnak késlekedve a
betegek tüneteire. A kérdés fontosságára tekintettel 1997-ben az Európai Kardiológus Társaság
mégis különbizottságot küldött ki a korszerű álláspont kialakítása érdekében, ami 2002
augusztusában az European Heart Journal folyóiratban jelent meg (1). A jelen ajánlás ennek hazai
adaptációja.
Az ajánlás számba vette, hogy a betegek milyen módon kerülnek kapcsolatba az egészségügyi
ellátással, és azt igyekezett meghatározni, hogy az adott jelentkezési körülmények között mi a
betegek optimális és leggyorsabb diagnosztikus osztályozási és ellátási rendje. A leggyakoribb
eseteket figyelembe véve öt helyszínt képzelhetünk el, ahol a beteg az egészségügyhöz fordulhat:
a lakás, az orvosi rendelő, a telefonügyelet, a mentők és a kórház.
A mellkasi diszkomfortot, fájdalmat kísérő vegetatív tünetek többnyire súlyos állapotra utalnak.
A beteg gyakran sápadt, verejtékes, végtagjai hűvösek, hányás, hányinger gyakori. Nők
gyakrabban panaszkodnak az infarktus fellépése idején hányingerről, hányásról, légszomjról,
férfiak pedig gyakrabban verejtékezésről (3, 4). A mellkasi fájdalmat kísérő vegetatív tünetek
esetén a beteg kerüljön a képzeletbeli „gyorsliftre”, különösen akkor, ha a vegetatív tüneteket
1
okozó egyéb kórképek nagy valószínűséggel kizárhatók (fertőzés, láz, pánikszindróma).
Kiváltó tényezők
1. táblázat A mellkasi fájdalom etiológia szerinti gyakorisága a különböző észlelési helyeken (%) (1)
Etiológia Családorvosi rendelő Telefonügyelet Mentők Felvételi osztály
Szív 20 60 69 45
Csont-izom 43 6 5 14
Tüdő 4 4 4 5
Gyomor-bél 5 6 3 6
Idegi 11 5 5 8
Egyéb 16 19 18 26
II. Diagnózis
Az akut mellkasi fájdalom idején végzett diagnosztikus beavatkozásoknak két céljuk van:
• gyorsan felismerni azokat a betegeket, akiket mielőbb coronaria őrzőbe kell helyezni;
• elkülöníteni azokat, akiknél életveszélyes betegség gyanúja nem áll fenn, vagy legalábbis kicsi
a valószínűsége.
Képalkotó vizsgálatok
Mellkas-röntgenfelvétel
Egyéb
EKG
2
kialakulóban levő myocardialis infarktus diagnosztikájában legfeljebb 50%-os (5). Amennyiben
mód van a fájdalom alatt is EKG-t készíteni, ez tovább javítja a módszer használhatóságát. A
myocardiumischaemia jelein kívül fontos információkkal szolgál az elektrokardiogram az
aritmiákra, bal vagy jobb kamrai hipertrófiára, strainre, szárblokkokra vonatkozólag. Az ST-
eleváció az akut myocardialis infarktus korai jele, és 80–90%-os valószínűséggel infarktusra utal.
Ugyanakkor a kórházi felvétel idején az infarktusos betegeknek már csak 30–40%-ánál találnak
ST-elevációt a felvételi görbén. Az ST-depressziók jelenléte ugyancsak myocardialis ischaemiát
jelez (6). A T-hullám-inverzió még kevésbé specifikus. Az ilyen EKG-val kórházba került
betegek egyharmadánál alakul csak ki nekrózis.
Biokémiai markerek
Képalkotó eljárások
Echokardiográfia
3
pneumothorax jön szóba, ahol a vizsgálat döntő jelentőségű.
A transoesophagealis echokardiográfiát aortadissectio gyanúja esetén haladéktalanul el kell
végezni (10).
Myocardiumszcintigráfia
III. Kezelés
A klinikai döntéshozatal
A felvételre érkező betegről felvétele után néhány órával már igen sok adatot tudunk, a széles
körű információhalmazt célszerű algoritmusokba rendezni, megállapítani a kockázat mértékét, és
a valószínű klinikai diagnózis ismeretében kezelni a beteget. Az egyes kórképekre vonatkozó
részleteket illetően utalunk a már megjelent szakmai ajánlásokra.
Tennivalók az öt helyszínen
Számos vizsgálatban mérték fel, hogy a mellkasi diszkomfort jelentkezése után milyen késéssel
igénylik a betegek a segítséget. Általános tapasztalat, hogy ha a panasz otthon jelentkezik, akkor
hosszabb ideig várnak, mintha nyilvános helyen vagy munkahelyen kezdődik a baj. A várakozási
idő medián értéke 30 perc és 61 óra között változik a különböző vizsgálatokban. A házastárs
jelenléte, a magasabb életkor, a női nem, a társadalmi-szociális-gazdasági kitaszítottság
rendszerint hosszabb késési időt eredményez. Ha a tünetek súlyosak, akkor a betegek gyorsabban
fordulnak orvoshoz. Általánosítható tapasztalat az is, hogy akik a mentőket hívják, azok
többnyire súlyosabb állapotban vannak, mint akik háziorvosukhoz fordulnak először (20).
4
Számos médiakampány indult Észak-Amerikában és Európában a fenti cél elérése érdekében.
Európában a viszonylag hosszú késési időt sikerült kissé lerövidíteni, míg az Egyesült
Államokban a csökkenés kevésbé volt jelentős. A médiakampányok relatív sikertelenségének
oka, hogy a mellkasi fájdalomra helyezik a fő hangsúlyt, és drámainak állítják be a panaszok
kezdetét. A gyakorlatból tudjuk, hogy ez gyakran nem így van, fokozatosan, lépcsőzetesen,
lassan alakulhatnak ki a tünetek, néha hullámzó formában jelentkeznek, és gyakran nem
fájdalomként, hanem nyomásként, égésként, gyengeségként élik meg a betegek.
Tennivaló
• Azonnal kérjen orvosi tanácsot!
• Ne várjon a tünetek megszűnésére!
• Rágjon szét és nyeljen le gyomorban oldódó aszpirintablettát (250 mg)!
Ha a családorvos rendelkezésére áll EKG-készülék, akkor képes arra, hogy zajló ST-elevációs
5
infarktust megállapítson, és elvi lehetőség van arra, hogy már a kórházba érkezés előtt elkezdje a
reperfúziós kezelést thrombolyticus gyógyszerrel (21). A családorvosok jelentős része azonban
nem biztos az EKG kiértékelésében, nincs gyakorlata a tennivalókban, ezért a családorvosi
gyakorlatban nem terjedt el a thrombolysis alkalmazása.
Ajánlások a családorvos számára: hirtelen kezdődő súlyos problémára utaló tünetek esetén a
telefonon nyert információ is elegendő a kórházi beutaláshoz. A beteg állapotát aszpirin,
fájdalomcsillapító, nyugtató alkalmazásával stabilizálni kell a szállítás megkezdése előtt.
Az irányító központ munkatársait ki kell képezni. Minél általánosabb a képzés, annál több
6
területen segíthet a döntéshozatalban az irányító, minél speciálisabb az orvosi területre vonatkozó
képzés, annál pontosabb lesz a döntéshozatal, ugyanakkor a munkaerő jobb kihasználása hátrányt
szenvedhet. A mentőirányításban laikusokat, egészségügyi szakkádereket (ápolók, mentőápolók),
sőt orvosokat is alkalmazhatnak. Orvosok alkalmazása inkább az irányító központ második
vonalában; a telefonkonzultációk és az első vonalbeli telefonkezelők segítésére szolgálnak.
Az irányító központok teljesítményét azon lehet lemérni, hogy mennyire helyesen végezték a
beteg irányítását. Az ezekre vonatkozó felmérésekből kiemelendő, hogy abban az esetben voltak
az irányítók a leghatékonyabbak, ha a családorvosokat is sikerül az irányító rendszerbe
bekapcsolni.
4. Tanácsadás. Még a kiszálló egység érkezése előtt a másik irányító pontosítja a címet, és
szükség szerint tanácsot, utasítást ad például a cardiopulmonalis resuscitatio, feltételezett
szívmegállás esetére. A folyamatosan beérkező információkat pedig a kiszálló egységhez
továbbítja.
• Nem a diagnózisra, hanem a prioritást igénylő tünetek és jelek kiértékelésére kell törekedni.
• Azonnali helyszíni segítség szükséges súlyos panaszok (fájdalom, nehézségérzés, légzési
nehézség stb.) esetén, ha azok több mint 15 percig tartottak, vagy a híváskor is fennállnak még.
• A fájdalom a mellkasban bárhova lokalizálódhat, beleértve a nyakat, kart (jobb kar is), a hátat
és a has felső részét is.
7
• Verejtékezéssel, hányingerrel, hányással járó tünetek súlyos megítélés alá esnek.
• Egyéb gyors intézkedést igénylő faktorok:
- 30 év feletti életkor (mindkét nem);
- előző anginás vagy infarktusos tünetekhez hasonló panaszok;
- intermittáló tudatvesztés.
2. táblázat
EKG-készítés
8
kórházon belüli késési időt, és csökkenti a mellkasi fájdalom miatt kórházba utalt betegek
halálozását (25). Az EKG-értékelés szempontjait illetően az Európai Kardiológus Társaság
útmutatója az irányadó (14). Az EKG elkészítése akkor szükséges, ha ez azonnal megoldható, és
a beteg további ellátását lényegesen nem késlelteti.
Biokémiai markerek
Szállítás
A mellkasi fájdalommal jelentkező beteget kórházba kell szállítani. A célállomás lehet coronaria
őrző, felvételi osztály, intenzív terápiás vagy belgyógyászati osztály (ha nincs intenzív
monitorozásra alkalmas hozzáférhető ágy). Hazánkban már egyes városokban speciális ügyeleti
rendszer van primer coronaria-angioplastica elvégzésére ST-elevációs infarktusban. Ez különösen
azokban a betegcsoportokban jelentős, ahol a kockázat súlyos balkamra-károsodás miatt a
legnagyobb (kardiogén sokk, tüdőödéma).
9
• a tünetenyhítő kezelés megkezdése;
• a szövődmények és az állapotromlás megakadályozása.
A felvételt végző osztályra vegyesen érkeznek olyan betegek, akik azonnali ellátást igényelnek,
pl. szívmegállás miatt, de olyanok is, akik 24 órás megfigyelés és gyors diagnosztika után
hazaengedhetők a későbbi kivizsgálás és gyógyszeres kezelési beállítás javaslatával. Az alacsony
kockázatú esetek száma viszonylag magas, ha a betegek a területről vagy családorvosok
beutalójával érkeznek, míg ha a más kórházakból való átvétel gyakori, akkor a súlyos esetek
halmozódnak.
A nagy kockázatú, sürgős beavatkozást igénylő betegek ellátása a felvételt végző osztályon
Eltérés az életfunkciókban
Fájdalomcsillapítás
Akut coronariaszindrómában gyors hatású aszpirint kell adni a legelső adandó alkalommal.
Ennek kevés kontraindikációja van, melyeket figyelembe kell venni. Amennyiben a fibrinolitikus
kezelés indikációja egyértelmű és a beteg még nem kapott prehospitális fibrinolitikus kezelést,
akkor azt minél előbb el kell kezdeni. Az „ajtó-tű” időt rendszeresen mérni kell, és ügyelni arra,
hogy az 30 percnél rövidebb legyen. Ahol lehetőség van primer PCI-re, ott annak megfelelően
kell eljárni.
10
coronariaintervencióra kerülő betegeknél jó hatású. Magas kockázatot jelentenek mind az EKG-n
kimutatható ST-T eltérések, mind pedig a nekrózismarkerek pozitivitása. A CURE vizsgálatban
az aszpirin és a clopidogrel kombinált alkalmazása csökkentette a halálozás, a stroke és a
szívinfarktus kockázatát ACS-ben (26). A részleteket illetően utalunk a megfelelő szakmai
ajánlásokra (A Task Force Report megjelenése után publikálták az Európai Kardiológus Társaság
legújabb ajánlását az ST-eleváció nélküli akut coronariaszindrómák kezeléséről. Az eredeti
közleménybe ez a hivatkozás nem kerülhetett be (16).. )
Ha súlyos panaszok állnak fenn normális EKG és laboratóriumi markerszintek mellett, akkor
elsősorban nem kardiális betegségre gondolunk. Azonban a szóba jöhető kórképek mindegyike
(tüdőembólia, aortadissectio, pericarditis, pneumothorax) súlyos, potenciális életveszélyes
állapotot jelent.
Ajánlás
• A mellkasi fájdalom kiértékelését a felvételt végző osztályra való megérkezéskor azonnal meg
kell kezdeni.
• Az EKG 5 percen belül készüljön el.
• A mellkasi fájdalom és a hemodinamikai eltérések korrekciója és a stabilizáció haladéktalanul
elkezdendő.
• Abban az esetben, ha az ST-elevációk kialakulóban levő infarktust valószínűsítenek, és
gyógyszeres thrombolysis történik, az ajtó-tű idő 30 percen belül legyen.
• Akut coronariaszindróma esetén az aszpirin- és az alacsony molekulatömegű heparinnal való
kezelést már az osztályon meg kell kezdeni.
• A kémiai laboratóriumi méréseknek tartalmazniuk kell a CK-MB tömeg- és a troponin T- vagy
troponin I-meghatározást. Ezeket a laboratóriumi meghatározásokat 10–12 órával a fájdalom
kezdete után meg kell ismételni. Ennek alapján megerősíthető vagy tisztázható az infarktus
diagnózisa és megítélhető a beteg kockázata.
• Abban az esetben, ha a tüneteket nem myocardialis ischaemia okozta, akkor az egyéb okok után
kell kutatni.
IV. Rehabilitáció
11
V. Gondozás
VI. Irodalomjegyzék
1. Task Force Report. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes
without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the
European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2000;21:1406-32.
2. Herlitz J., Richter A., Hjalmarson A. et al: Chest pain in acute myocardial infarction. A
descriptive study according to subjective assessment and morphine requirement. Clin.
Cardiol. 1986, 9, 423-8.
3. Meischke H., Larsen M.-P., Eisenberg M. S.: Gender differences in reported symptoms for
acute myocardial infarction: Impact on prehospital delay time interval. Am. J. Emerg. Med.
1998, 16:363-6.
4. Goldberg R. J., O'Donnell C., Yarzebski J. et al.: Sex differences in symptom presentation
associated with acute myocardial infarction: A population-based perspective. Am. Heart J.
1998, 136:189-95.
5. Lee T. H., Rouan G. W., Weisberg M. G. et al.: Sensitivity of routine clinical criteria for
diagnosing myocardial infarction within 24 hours of hospitalization. Ann. Intern. Med.
1987, 106, 181-6.
6. Lee T. H., Goldman L.: Evaluation of the patient with acute chest pain. N. Engl. J. Med.
2000, 342:1187-95.
7. Zimmermann J., Fromm R., Meyer D. et al.: Diagnostic marker cooperative study for the
diagnosis of myocardial infarction. Circulation 1999, 99:1671-7.
8. Radensky P. W., Hilton T. C., Fulmer H., Mclaughlin B. A., Stowers S. A.: Potential cost-
effectiveness of initial perfusion imaging for assessment of emergency department patients
with chest pain. Am. J. Cardiol. 1997, 79:595-9.
9. Sabia P. J., Abbott R. D.., Afrookteh A. et al.: Importance of two-dimensional
echocardiographic assessment of left ventricular systolic function in patients presenting to
the emergency room with cardiac-related symptoms. Circulation 1991, 84:1615-24.
10. American Society of Echocardiography and the Amerian College of Cardiology:
Echocardiography in emergency medicine: A policy statement. J. Am. Coll. Cardiol. 1999,
33:586-8.
11. Kardiológiai Szakmai Kollégium: A stabil angina pectoris. Klinikai Irányelvek
Kézikönyve, Kardiológiai útmutató 2002. márc.
12. ACC/AHA/AC-ASIM Guidelines for the management of patients with chronic stable
angina. JACC 1999, 33,:2093-2197.
13. Ryan T. J., Antman E. M., Brooks N. H. et al.: ACC/AHA guidelines for the management
of patients with acute myocardial infarction: 1999 update: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee
on Management of Acute Myocardial Infarction). J. Am. Coll. Cardiol. 1999
Sep;34(3):890-911.
14. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European
Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital
management. Eur. Heart J. 1996, 17:43-63.
15. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-
segment elevation myocardial infarction. JACC 2000, 36:970-1062.
12
16. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA, Wallentin LC, Hamm CW, McFadden E, DeFeyter
PJ, Specchia G, Ruzyllo W: Task Force Report: Management of acute coronary syndromes
in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2002;23:1809-
1840.
17. Nichol G., Walls R., Goldman L. et al.: A critical pathway for management of patients with
acute chest pain who are at low risk for myocardial ischemia: Recommendations and
potential impact. Ann. Intern. Med. 1997, 127:996-1005.
18. Grijseels E. W. M., Deckers J. W., Hoes A. W. et al.: Implementation of a pre-hospital
decision rule in general practice. Eur. Heart J. 1996, 17:9-95.
19. The United Kingdom Heart Attack Study (UKHAS) Collaborative Group. Effect of time
from onset to coming under care on fatality of patients with acute myocardial infarction:
effect of resuscitation and thrombolytic treatment. Heart 1998;80:114-20.
20. Quinn T., Allan TF, Thompson DR, Pawelec J, Boyle RM. Identification of patients
suitable for direct admission to a coronary care unit by ambulance paramedics: an
observational study. Pre-hospital Immediate Care 1999;3:126-30.
21. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and
prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction. JAMA 2000;283:2686-92.
22. Clawson JJ, Cady GA, Martin RL, Sinclair R. Effect of a comprehensive quality
management process on compliance with protocol in an emergency medical dispatch
center. Ann. Emerg. Med. 1998;32:578-84.
23. Culley LL, Henwood DK, Clark JJ, Eisenberg MS, Horton C. The efficiency of emergency
medical services can be increased by using criteria based dispatch. Ann. Emerg. Med.
1994;24:867-72.
24. Culley LL, Clark JJ, Eisenberg MS, Larsen MP. Dispatcher-assisted telephone CPR:
common delays and time standards for delivery. Ann. Emerg. Med. 1991;20:362-6.
25. Canto JG, Rogers WJ, Bowlby LJ, French WJ, Pearce DJ, Weaver WD for the National
Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. The prehospital electrocardiogram in
acute myocardial infarction: Is its full potential being realized? J. Am. Coll. Cardil.
1997;29:498-505.
26. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators:
Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with elevation Acute Coronary
Syndromes without ST-segment elevation. New Engl. J. Med. 2001;345:494-502.
27. Rounan GW, Hedges JR, Toltzis R, Goldstein-Wayne B, Brand DA, Goldman L. Chest
pain clinic to improve the follow-up of patients released from an urban university teaching
hospital emergency department. Ann Emerg Med 1987;16:1145-50.
28. Bahr RD. Chest pain centers: moving toward proactive acute coronary care. Int. J. Cardiol.
2000;72:101-10.
29. Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS et al. A clinical trial of a chest-pain unit for patients
with unstable angina. N. Engl. J. Med. 1998;339:1882-8.
30. Weingarten SR, Riedinger MS, Conner L et al. Practice guidelines and reminders to reduce
duration of hospital stay for patients with chest pain. Ann. Intern. Med. 1994;120:257-63.
VII. Melléklet
13
14