BORANG KEAHLIAN KELAB MALAYSIAKU

No. Ahli ………………………………

(No. Ahli Ditentukan oleh Urus setia Negeri)
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Ahli

Negeri : ……………………………………………………
Daerah : ……………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………

1. Nama : ………………………………………………………………

2. No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………

3. Umur : ………………………………………………………………

4. Tarikh Lahir : ………………………………………………………………

5. Jantina : ………………………………………………………………

6. Bangsa : ………………………………………………………………

7. Agama : ………………………………………………………………

8. No. Telefon : ………………………………………………………………

9. Tingkatan : ………………………………………………………………

10
Kelas Aliran : ………………………………………………………………
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: ………………………………………………………………
11 Alamat surat-menyurat
. (boleh dihubungi) ………………………………………………………………

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12
E-mel / FB : ………………………………………………………………
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