Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve

A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelése

Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium

Tartalomjegyzék

Az irányelv szövegében használt rövidítések jegyzéke........................................................................................... 2

1. AZ IRÁNYELV CÉLJA ..................................................................................................................................... 3
1.1. A klinikai probléma háttere, klinikai relevanciája .................................................................................. 3
1.2. Az irányelv általános célja ...................................................................................................................... 4
1.3. Az irányelv konkrét célja ........................................................................................................................ 4
1.4. Irodalom .................................................................................................................................................. 4
2. AZ IRÁNYELVFEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK...................................................... 4
2.1. Előszó........................................................................................................................................................... 4
2.2. Az irányelvfejlesztés módszerei, fejlesztőcsoport........................................................................................ 4
2.2.1. A jelen szakmai irányelv létrejöttét kezdeményező, jóváhagyó illetve szponzoráló szervezetek ......... 4
2.2.2. A szakmai irányelv fejlesztésében érintett klinikai és egyéb szakterületek, szervezetek...................... 5
2.2.3. Az irányelv fejlesztői ............................................................................................................................ 5
2.2.4. Konzultatív részvevők, lektorok ........................................................................................................... 5
2.2.5. Az irányelv fejlesztésének módszere .................................................................................................... 5
2.2.6. Az irányelv fejlesztése és gyakorlatba való átültetése........................................................................... 5
2.2.7. A szakmai irányelv fejlesztéséhez felhasznált legfontosabb már publikált irányelvek, ajánlások,
konszenzusnyilatkozatok................................................................................................................................. 6
2.3. Dokumentáció, jogi megfontolások ............................................................................................................. 6
2.3.1. A szakmai irányelv összeállításának zárideje, illetve a kiadás dátuma ................................................. 6
2.3.2. A szakmai irányelv felelős összeállítója................................................................................................ 6
2.3.3. Az irányelv érvényességi ideje: 2008. december 31. ............................................................................ 6
2.3.4. Az irányelv lejárati ideje, felülvizsgálata .............................................................................................. 6
3. A SÚLYOS SZEPSZIS ÉS SZEPTIKUS SOKK ELLÁTÁSÁNAK SZAKMAI IRÁNYELVEI ................. 6
3.1. A szakmai irányelv rövid összefoglalása ..................................................................................................... 6
3.2. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk .......................................................................................................... 7
3.2.1. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk fogalma ..................................................................................... 7
3.2.2. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk leggyakoribb okai ..................................................................... 7
3.2.3. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk diagnózisa ................................................................................. 7
3.2.3.1. Gyulladásos mediátorok................................................................................................................. 8
3.2.3.2. Állapotsúlyossági pontrendszerek.................................................................................................. 9
3.3. A klinikai probléma háttere, magyarországi adatok................................................................................... 10
3.3.1. Epidemiológiai adatok ........................................................................................................................ 10
3.3.2. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk mortalitása............................................................................... 11
3.3.3. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésének költségei.............................................................. 11
3.4. Az irányelv fejlesztésének szükségessége és indoklása ............................................................................. 12
3.4.1. A jelenlegi gyakorlat és az optimális/elvárható gyakorlat közötti eltérések, a hazai praxisvariációk.
Az irányelv gyakorlati bevezetésének feltételei ............................................................................................ 12
3.4.2. Az irányelv bevezetésével elérhető eredmények................................................................................. 13
3.4.3. Az irányelvet alkalmazók köre............................................................................................................ 13
3.4.4. Az irányelv alkalmazásának feltételei................................................................................................. 13
3.5. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk terápiája.......................................................................................... 13
3.5.1. Az alapbetegség kezelése .................................................................................................................... 14
3.5.1.1. A szeptikus góc sebészi kezelése ................................................................................................. 14
3.5.1.2. A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus terápiával.................................................... 14
3.5.1.3. A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus mono- vs. kombinált terápiával .................. 14
3.5.2. A gyulladásos mediátorok mennyiségének és hatásának csökkentése .......................................... 15
3.5.2.1. Endotoxin-ellenes monoklonalis antitestek .................................................................................. 15
3.5.2.2. TNFα elleni monoklonalis ellenanyagok alkalmazása................................................................. 16
3.5.2.3. Interleukinok hatásának befolyásolása ......................................................................................... 16
3.5.2.4. Arachidonsav-anyagcserét módosító kezelés ............................................................................... 17
3.5.2.5. Corticosteroidok alkalmazása....................................................................................................... 17
 3.5.2.6. Oxigénszabadgyök-csapdák alkalmazása..................................................................................... 19
3.5.2.7. Xantinszármazékok ...................................................................................................................... 20
3.5.2.8. Interferon-γ, G-CSF és növekedési hormon ................................................................................. 21
3.5.2.9. Phospholipáz A2 (PLA2)-gátló alkalmazása ................................................................................. 22
3.5.2.10. Extracorporalis mediátor-eltávolítási módszerek ....................................................................... 22
3.5.3. Polyclonalis immunterápia............................................................................................................ 24
3.6. A sokszervi diszfunkció kezelése............................................................................................................... 25
3.6.1. A pulmonalis elégtelenség kezelése .............................................................................................. 25
3.6.1.1. Oxigénterápia ............................................................................................................................... 25
3.6.1.2. Nem-invazív lélegeztetés ............................................................................................................. 26
3.6.1.3. Az invazív pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV) térfogat-, frekvenciaelemei, nyomástényezői és
speciális módszerei ................................................................................................................................... 27
3.6.2. A kardiovaszkuláris elégtelenség kezelése.................................................................................... 29
3.6.2.1. Intravazális volumenpótlás krisztalloidokkal ............................................................................... 30
3.6.2.2. Intravazális volumenpótlás természetes és mesterséges kolloidoldatokkal.................................. 31
3.6.2.3. Intravazális volumenpótlás vérkészítményekkel.......................................................................... 32
3.6.2.4. Gyógyszeres keringéstámogatás................................................................................................... 32
3.6.2.4.1. Vazopresszor terápia ......................................................................................................... 32
3.6.2.4.2. Pozitív inotróp kezelés .......................................................................................................... 36
3.6.3. A veseműködés károsodásának kezelése....................................................................................... 37
3.6.3.1. Vesepótló kezelés alkalmazása .................................................................................................... 37
3.6.4. A hemostasis befolyásolása................................................................................................................. 38
3.6.4.1. Thromboprofilaxis heparinnal...................................................................................................... 38
3.6.4.2. Aktivált protein C alkalmazása .................................................................................................... 39
3.6.4.3. Antithrombin-III........................................................................................................................... 39
3.6.5. A gyomor-bél rendszer és a májműködés károsodásának kezelése............................................... 40
3.6.6. Az anyagcsere zavarainak kezelése, táplálásterápia............................................................................ 41
3.6.6.1. A cukoranyagcsere zavarának kezelése........................................................................................ 41
3.6.6.2. Energiahordozók bevitele............................................................................................................. 41
3.6.6.3. Fehérjebevitel............................................................................................................................... 42
3.6.6.4. Vitaminok és nyomelemek alkalmazása ...................................................................................... 42
3.6.6.5. Az enterális és a parenterális táplálás........................................................................................... 43
3.6.6.6. Immunonutrició............................................................................................................................ 43
3.7. Rövid és hosszú távú túlélés, rehabilitáció, életminőség....................................................................... 44
3.8. Összefoglaló táblázat ............................................................................................................................ 44
1. függelék............................................................................................................................................................. 47
2. függelék............................................................................................................................................................. 48

Az irányelv szövegében használt rövidítések jegyzéke

ALI: Acute Lung Injury (akut tüdőkárosodás)
ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome (akut légzési distressz-szindróma)
Bi: szérum bilirubin
BPI: Bactericid/Permeability Increasing Protein
Creat: szérum creatinin
CRP: C-reaktív protein
CO: Cardiac Output (keringési perctérfogat)
COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (krónikus obstruktív tüdőbetegség)
CVP: centrális vénás nyomás (vízcm)
DA: dopamin
DO2: Oxygen Delivery (oxigénszállítás)
FiO2: belélegzett oxigénfrakció
G-CSF: granulocyták kolóniastimuláló faktora
GCS: Glasgow Coma Scale (Glasgow-kómapontok)
HES: hidroxietil-keményítő
IL: Interleukin

2
IPPV: Invasive Positive Pressure Ventilation (invazív pozitív nyomású lélegeztetés)
IRV: Inverse Ratio Ventilation (fordított arányú lélegeztetés)
IVIG: intravénás immunglobulin
KIR: központi idegrendszer
LPS: lipopolysaccharid
MAP: artériás közésnyomás
MODS: Multiple Organ Dysfunction Syndrome (többszervi diszfunkciós szindróma)
MOF: Multiple Organ Failure (többszervi elégtelenség)
NAC: N-acetylcystein
NIV: Non-invasive Ventilation (nem-invazív lélegeztetés)
NO: nitrogén-monoxid
NPPV: Non-invasive Positive Pressure Ventilation (nem-invazív poz. nyomású lélegeztetés)
PAF: Platelet Activating Factor (vérlemezke-aktiváló faktor)
PaO2: artériás oxigéntenzió (Hgmm)
PaCO2 : Artériás szén-dioxidtenzió (Hgmm)
PCT: Procalcitonin
PEEP: Positive End Exspiratory Pressure (pozitív kilégzésvégi nyomás)
PLA2: Phospholipase A2
PMN: polymorphonuclearis leukocyta
QS/QT: shunt-keringési arány
RR: légzésszám
SAPS: Simplified Acute Physiology Scoring (egyszerűsített akút élettani pontozás)
SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome (szisztémás gyulladásos válaszreakció)
SaO2: artériás oxigénszaturáció
SOFA: Sepsis-Related Organ Failure Assessment (szepszises szervelégtelenség-felmérés)
HR: szívfrekvencia
SvO2: kevert vénás vér oxigénszaturációja
SVR: Systemic Vascular Resistence (szisztémás vaszkuláris rezisztencia)
Thr: thrombocytaszám
TNF-α: tumornecrosis-factor-α
VO2: oxigénfelhasználás
V/Q: ventilláció-perfúzió-arány
VT: Tidal Volume (belégzési térfogat)

1. AZ IRÁNYELV CÉLJA

1.1. A klinikai probléma háttere, klinikai relevanciája

A súlyos szepszis és a következményes kórfolyamatok okozzák a legtöbb halálesetet az
általános intenzív betegellátás során. A kórházak világszerte egyre nagyobb kockázatú
beavatkozásokat hajtanak végre mindinkább esendő betegeken. Ez a folyamat növeli a
kórházi súlyos szepszisek gyakoriságát és mortalitását, emiatt tagadhatatlan a betegség
népegészségügyi fontossága is. A multidiszciplinális figyelemre azért van szükség, mert a
súlyos szepszis és következményei részben kórházi fertőzésekből származtathatóak.
A nozokomiális infekciók gyakorisága egyenesen arányos a kórházi kezelés időtartamával, a
beavatkozások - benne elsősorban a műtétek - súlyosságával, invazivitásával. A kórházi
fertőzések és a következményes súlyos szepszis elsősorban a legyengült immunrendszerű
betegeket veszélyeztetik.

3
Miközben a területen szerzett infekciók kezelésében sikereket mutat fel az egészségügyi
szolgáltató rendszer, az intenzív osztályokon zömében nozokomiális eredetű súlyos szepszis,
szeptikus sokk kezelése és megelőzése még mindig megoldatlan probléma.

1.2. Az irányelv általános célja

A súlyos szepszis és szeptikus sokk kórfolyamatában
- a betegség adekvát kezelése, a progresszió mérséklése, a sokszervi elégtelenség
kialakulásának megelőzése
- az intenzív osztályos mortalitás csökkentése
- az intenzív osztályos és a kórházi ápolási idő csökkentése
- a kezelési költségek növekedésének mérséklése
- a késői életminőség javítása

1.3. Az irányelv konkrét célja

Az irányelv három fő céllal készült:
- a közvetlen gyakorlati cél a kórházi osztályokon, kiemelten az intenzív terápiás
osztályokon folyó szepszisdiagnosztika hatékonyságának növelése, a különböző terápiás
modalitások eredményesebb és megalapozottabb alkalmazásának elterjesztése
- a szakorvosképzés és a folyamatos szakmai továbbképzés segítése. Az irányelv határozott
szándéka az, hogy a szakma művelői olyan könnyen kezelhető vezérfonalat kapjanak,
amely pontosan adja vissza a szepszis diagnosztikájának és kezelésének bizonyítékait
- a hazai intenzív osztályos klinikai kutatómunka segítése.

1.4. Irodalom
1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al.: Epidemiology ofsevere sepsis in the
United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Critical
Care Medicine 2001, 29: 1303-1310

2. AZ IRÁNYELVFEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK

2.1. Előszó
A primer fertőzések vagy a másodlagos, kórházi infekciók (légúti, húgyúti, savós hártyákat
érintő, lágyszöveti, idegrendszeri vagy véráramfertőzések) változatos módon jelennek meg, és
az egyes betegekben nagyon eltérő tüneteket produkálnak. Ezek között a szisztémás
gyulladásos válaszreakciót, a szepszist, annak súlyosnak minősített változatát és a szeptikus
sokkot kell megemlítenünk. Ezek kezelési elveit az utóbbi években több nemzetközi szakmai
testület egységesíteni kívánta. A törekvésekhez a magyarországi intenzív terápiás
gyakorlatnak is fel kell zárkóznia. A sürgető szükség oka az, hogy a szepszis és az abból
származó további, nagyon súlyos állapotoknak tulajdonítható a legtöbb intenzív osztályos és
kórházi halálozás. Ez a patológiás folyamat adja a tartós intenzív osztályos kezelés
legnagyobb orvosi és ápolói kihívását, legnagyobb feladatmennyiségét. Végül, de nem utolsó
sorban a szepszis és következményei jelentősen terhelik a kórházi költségvetést is.

2.2. Az irányelvfejlesztés módszerei, fejlesztőcsoport

2.2.1. A jelen szakmai irányelv létrejöttét kezdeményező, jóváhagyó illetve szponzoráló
szervezetek
2001-ben az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Egészségpolitikai
Főosztálya irányelvrendszerek fejlesztésével bízta meg a szakmai kollégiumokat. Ekkor
meghatározták azokat a legfontosabb betegségcsoportokat, amelyekkel elsőként és
legsürgősebben kell foglalkozni. Így került sor az "Acut Lung Injury" (=heveny

4
tüdőkárosodás) és az "Acut Respiratory Distress Syndrome" (=heveny légzési elégtelenség)
diagnosztikájával és kezelésével kapcsolatos irányelvrendszer megalkotására. Az azóta eltelt
időben az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium új, népegészségügyi
szempontból is fontos kórfolyamattal, a súlyos szepszissel és szeptikus sokkal kapcsolatos
irányelvek kidolgozása mellett döntött.

2.2.2. A szakmai irányelv fejlesztésében érintett klinikai és egyéb szakterületek, szervezetek

A legfontosabb támogatást az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium
Egészségpolitikai Főosztálya adja, elsősorban az irányelv szerkezetének, népegészségügyi
hasznosításának segítésével. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium
tagjai közül kerültek ki az irányelv kidolgozói.

2.2.3. Az irányelv fejlesztői

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium munkabizottsága.

2.2.4. Konzultatív részvevők, lektorok

Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelv projektjének szakértői.

2.2.5. Az irányelv fejlesztésének módszere

Az irányelv a készítése idején fellelhető irodalmi adatokra támaszkodik. Az ajánlások
megfogalmazásában a szerzők igyekeztek a lehető legszélesebb körű tájékozottságot elérni és
elfogulatlanok maradni.
A szakirodalmi kutatás legfontosabb forrását a 2002. nyaráig fellehető MEDLINE és Ovid
adatbázisok jelentették. Ezekben az egyes témák releváns kulcsszavait használták kutatási
eszközként.
Valamennyi alfejezetben a feldolgozott témára vonatkozó közleményeket azok
bizonyítékértéke alapján jelöltük (lásd az 1. sz. függelék). Az irányelvben megfogalmazott
állásfoglalások munkaanyagát az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium
ülésein megtárgyalta. A testület módosító javaslatokat tett, amelyeket a munkabizottság
beépített az irányelvrendszer végleges változatába.

2.2.6. Az irányelv fejlesztése és gyakorlatba való átültetése

Az irányelvet elektronikus formában elérhetővé válik a www.anesztinfo.hu internetes
honlapon, megjelenik az Aneszteziológia és Intenzív Terápia című szakmai folyóiratban és az
Egészségügyi Közlönyben.
A szakképzésnek és a folyamatos szakmai továbbképzésnek részévé fog válni az irányelv
olymódon, hogy a 2002/2003. oktatási év második félévétől kezdődően három tanéven
keresztül az egyetemi oktatóhelyek által szervezett posztgraduális tanfolyamok ajánlott témája
lesz. 2003-2005. évi nemzeti kongresszusokon szimpóziumok keretében interaktív
esetmegbeszéléseken történő részvételre lesz lehetőség.
Mivel a súlyos szepszist más szakmák művelőinek kell felismernie és a kezelést elkezdenie,
illetve az alapbetegség kezelésében az intenzív terápiás időszakban is kulcsszerepük van, az
őket megcélzó információterítésnek fontos szerepe van. Ezért az irányelvet a társszakmák
fórumain is meg kell ismertetni.
Az irányelv fejlesztésének fontos része a rendszeres felmérés és ellenőrzés. A
munkabizottságnak folyamatosan tájékozódnia kell arról, hogy az irányelvben
megfogalmazott ajánlások mennyire felelnek meg az állandóan változó, fejlődő
orvostudomány újabb kutatási eredményeinek. Ennek megfelelően a munkabizottság
kétévente felülvizsgálja az irányelv korszerűségét és a szükség szerinti módosításokat határoz
el. A változásokról a fent leírt helyeken értesíti a szakmai közönséget. A munkabizottságnak

5
ugyancsak feladata, hogy rendszeresen felmérje, a magyarországi gyógyítási gyakorlat
mennyire felel meg a legújabb irányelveknek. Ha ebben jelentős eltérést észlel, arról az
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégiumot tájékoztatja.

2.2.7. A szakmai irányelv fejlesztéséhez felhasznált legfontosabb már publikált irányelvek,

ajánlások, konszenzusnyilatkozatok
A szakmai irányelv kidolgozása során forrásként használt teljes szakirodalmat a 2. sz.
függelék tartalmazza. Az egyes témaköröknél megadtuk a leginkább releváns és legmagasabb
evidenciafokú szakirodalomi közleményeket.

2.3. Dokumentáció, jogi megfontolások

2.3.1. A szakmai irányelv összeállításának zárideje, illetve a kiadás dátuma
2002. november, 2003. február 28.

2.3.2. A szakmai irányelv felelős összeállítója

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium, illetve az általa kijelölt
munkabizottság.

2.3.3. Az irányelv érvényességi ideje: 2008. december 31.

2.3.4. Az irányelv lejárati ideje, felülvizsgálata

Az irányelvet háromévente az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium,
illetékes munkabizottsága vizsgálja felül. Azonnal felül kell vizsgálnia a munkabizottságnak
az irányelvet, ha bármely lényeges pontban 1. osztályú bizonyíték kerül publikálásra.

3. A SÚLYOS SZEPSZIS ÉS SZEPTIKUS SOKK ELLÁTÁSÁNAK SZAKMAI

IRÁNYELVEI

3.1. A szakmai irányelv rövid összefoglalása

A súlyos szepszis és a szeptikus sokk az általános intenzív terápia legnagyobb mortalitási
arányú betegsége, amely általában kórházon kívül vagy azon belül szerzett primer infekció
vagy valamilyen más súlyos, életveszélyes állapotot okozó betegség szövődményeként
alakul ki. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk nem önálló betegség, hanem egy kórfolyamat
két közbülső állapota, amelyet többszervi elégtelenség követhet. Annak érdekében, hogy az
intenzív osztályon (illetve a kórházban) ápolt betegek minél kisebb hányada kerüljön a súlyos
szepszis és szeptikus sokk állapotába, feltétlenül szükséges a megelőzés, az alapbetegség
szakszerű kezelése. Ha a szepszis gyorsan progrediál, a klinikai jeleket korán kell detektálni, a
szepszis - súlyos szepszis közötti átmenetet felismerni, és megkezdeni a hatékony intenzív
ellátást.
A patológiás folyamat kezelési sarokpontjai:
- a primer betegség (pl. pneumónia, pancreatitis, politraumatizáció) korszerű kezelése
- a szepszis diagnosztizálása bármilyen kórházi osztályon
- a súlyos szepszis korai felismerése és a beteg általános (multidiszciplináris) intenzív
osztályra történő felvétele, ahol meg kell kísérelni a kórfolyamat progressziójának
megakadályozását
- szeptikus sokk állapotában az invazív hemodinamikai monitorozás és egyéb hatékony
diagnosztikai eszközök alkalmazása annak érdekében, hogy a szervelégtelenségek
kialakulása megelőzhető legyen
- többszervi elégtelenség állapotában a szervpótló kezelések alkalmazása.

6
3.2. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk
3.2.1. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk fogalma
1991-es konszenzus konferencia eredményeként a számos ellentmondás ellenére ma is
érvényben lévő szepszissel kapcsolatos definíciók a következők:
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): különböző, infekciós vagy nem infekciós
eredetű inzultusokra (pl. trauma, égés, pancreatitis) adott szisztémás infekciós válasz.
Kritériumai azonosak a szepszis kritériumaival.
Szepszis: bizonyítottan vagy nagy valószínűséggel infekcióhoz társuló szisztémás gyulladásos
válaszreakció, mely a következő tünetek közül legalább kettőt tartalmaz:
testhőmérséklet <36 °C vagy >38 °C
szívfrekvencia >90/perc
légzési frekvencia >20/perc, PaCO2 <32 Hgmm
fehérvérsejt szám >12.000/μl vagy <4.000/μl, vagy több mint 10% éretlen alak
Az eltéréseknek akutan kell bekövetkezni és nem állhat a háttérben egyéb ismert ok.
Súlyos szepszis: a szepszis progrediálásával szervi diszfunkciók, hipoperfúziós
abnormalitások vagy gyulladásos válaszreakció indukálta hipotenzió alakul ki. A keringési
zavar tüneteként felléphet laktát acidózis, oliguria, és különböző formájú tudatzavar.
Szeptikus sokk: súlyos szepszishez vagy SIRS-hez társuló keringési elégtelenség (kellő
volumen bevitel ellenére perzisztáló hipotenzió – szisztolés vérnyomás <90 Hgmm, vagy a
szisztolés vérnyomás csökkenés >40 Hgmm). Inotróp vagy vazopresszor támogatásban
részesülő betegeknél elmaradhat a manifeszt hipotenzió fellépése, azonban a hipoperfúziós
abnormalitások és szervi diszfunkciók alapján a betegséget szeptikus sokknak kell tartani.
Többszervi diszfunkciós szindróma (MODS): akutan kialakuló kettő vagy több szerv súlyos
működési zavara, ahol a homeosztázis csak intenzív terápiás beavatkozásokkal biztosítható.

3.2.2. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk leggyakoribb okai

A súlyos szepszis elengedhetetlen feltétele az infekció. Bármilyen eredetű infekció szövődhet
szepszissel – ez függ az infekció súlyosságától illetve a szervezet válaszkészségétől - , de a
leggyakoribb elsődleges infekciós forrás a légzőrendszer, a hasüreg és a véráram. A szepszist
mintegy 90%-ban baktériumok okozzák. Ezen belül egyenlő arányban fordulnak elő Gram
pozitív és Gram negatív kórokozók. A maradék 10%-ban gombák –elsősorban Candida
specieszek – illetve egyéb kórokozók a szepszis kiváltó okai. Fontos ismerni a lokális
epidemiológiai adatokat, mivel lényeges különbségek vannak a különböző kórházak kórokozó
prevalenciájában.
Az infekció generalizálttá válásában fontos szerepet játszik a szervezet ellenálló képessége
(immunhiányos állapotok), valamint az, hogy milyen gyorsan és mennyire eredményesen
tudjuk megszüntetni a szervezetet ért súlyos behatást (pl. politraumatizáció, nagyfokú
vérvesztés, prolongált sokk).

3.2.3. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk diagnózisa

A szepszis korai diagnózisa, bár rendkívül fontos lenne, nagyon nehéz, mert a kórkép első
klinikai és biokémiai jelei vagy alig észrevehetőek, vagy nehezen különíthetők el a nem-
infekciózus kórképek okozta tünetektől. Az igazolásul szolgáló mikrobiológiai eredmények az
időbeli késés és az álnegativitás lehetősége miatt többnyire napokkal a klinikai diagnózis
felállítását követően válnak ismertté. Ezért az elmúlt években sokan keresték, kutatták a
szepszis szenzitív és specifikus markereit, mediátorait, amelyek néhány órával a beteg
felvételét vagy állapotrosszabbodását követően segítik a klinikust a diagnózis felállításában és
az állapot súlyosságának megítélésében.

7
3.2.3.1. Gyulladásos mediátorok
Az elmúlt évtizedben számos mediátor, marker szerepéről készültek klinikai és laboratóriumi
tanulmányok, melyek közül a legtöbbet tárgyaltak az interleukinek (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10), a
tumor nekrózis faktor alfa (TNF-α), ezek receptorai. Egyrészről meggyőző adatok igazolják,
hogy a fenti mediátorok szérum szintje megemelkedik szepszisben, de legalább annyi
közlemény számol be ezen markerek szintjének kóros értékeiről égést, traumát,
szívelégtelenséget követően is. Jogosnak tűnnek tehát azok a kritikák, amelyek
megkérdőjelezik a megemelkedett cytokin szintek diagnosztikus jelentőségét, azok nem-
specifikus volta miatt.
Az elmúlt években sokan vették górcső alá a szérum C-reaktív protein (CRP) és a
procalcitonin (PCT) szintjének változását szeptikus és nem szeptikus folyamatokban. A
tanulmányok többsége mind a CRP-t, mind a PCT-t a bakteriális szepszis specifikus
markerének tartja. Bár vannak egymásnak ellentmondó eredmények, mégis több közlemény
támogatja azt a feltevést, hogy mai ismereteink alapján a PCT szenzitívebb és koraibb (<24
óra) markere a szepszisnek mint a CRP, TNF-α vagy az IL-6 (13, 14).
Arról, hogy milyen PCT érték mellett lehet a szepszis diagnózisát felállítani, még nincs
egységes álláspont, de jelenleg az 5 ng/ml-es szérumszint tekintendő diagnosztikus
küszöbnek.

Ajánlás: a PCT - szint rutinszerű mérése ajánlott, a CRP többi markeré egyelőre, csak
kutatási célzattal javasolt.
Bizonyítottság: C

Irodalom:
1. Moscovitz H, Shofer F, Mignot H et al.: Plasma cytokine determination in emergency
department patients as a predictor of bacteremia and infectious disease severity. Crit Care
Med 1994; 22: 1102-1107
2. Damas P, Ledoux D, Nys M et al.: Cytokine serum level during severe sepsis in human.
IL-6 as a marker of severity. Ann Surg 1992 215: 356-362
3. Damas P. Reuter A, Gysen P et al.: Tumor necrosis factor and interleukin-1 serum levels
during severe sepsis in humans. Crit Care Med 1989; 17: 975-978
4. Hack CE, De Groot ER, Felt-Bersma RJF et al.: Increased plasma levels of interleukin-6
in sepsis. Blood 1989; 74: 1704-1710
5. Nijsten MWN, De Groot ER, Ten Duis HJ et al.: Serum levels of interleukin-6and acute
phase responses. Lancet 1987; II: 921-922
6. Ertel W, Keel M, Bonaccio M et al.: Release of anti-inflammatory mediators after
mechanical trauma correlates with severity of injury and clinical outcome. J Trauma
1995; 39: 879-885
7. Testa M, Yeh M, Fanelli R et al.: Circulating levels of cytokines and their endogenous
modulators in patients with severe congestive heart failure due to coronary aretry disease
or heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 964-971
8. Povoa P, Almeida E, Moreira P et al.: C-reactive protein as an indicator of sepsis. Intens
Care Med 1998; 24: 1052-1056
9. Bistrian BR.: Acute phase proteins and the systemic inflammatory response. Crit Care
Med 1999; 27: 452-453
10. Molnár Z, Szakmány T, Kőszegi T, Tekeres M.: Microalbuminuria and serum
procalcitonin levels following oesophagectomy. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 464-465
11. Mimoz JF, Benoist AR, Edouard AR et al.: Procalcitonin and C-reactive protein during the
early posttraumatic systemic inflammatory response syndrome. Intens Care Med 1998;
24: 185-188

8
12. Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A et al.: Postoperative plasma concentrations of
procalcitonin after different types of surgery. Intens Care Med 1998; 24: 680-684
13. Cheval C, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M et al.: Procalcitonin (PCT) is useful in
predicting the bacterial origin of an acute circulatory failure in critically ill patients. Intens
Care Med 2000; 26: S153-S158
14. Oberhoffer M, Rußwurm S, Bredle D et al. Discriminative power of inflammatory markers
for prediction of tumor necrosis factor-α and interleukin-6 in ICU patients with systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) or sepsis at arbitrary time points. Intens Care
Med 2000; 26: S170-S174
15. Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intens Care Med 2001; 27: S3-S9

3.2.3.2. Állapotsúlyossági pontrendszerek

A SAPS II pontszám számítása (Le Gall JR és mtsai)

Érték és
⇒ hozzárendelt pontszám
Életkor <40 40-59 60-69 70-74 75-79 ≥80
(betöltött évek) ⇒0 ⇒7 ⇒ 12 ⇒ 15 ⇒ 16 ⇒ 18
Szívfrekvencia <40 40-69 70-119 120-159 >160
(/perc) ⇒ 11 ⇒4 ⇒0 ⇒4 ⇒7
Szisztolés vérnyomás <70 70-99 100-199 <200
(Hgmm) ⇒ 13 ⇒ 5 ⇒ 0 ⇒2
Maghőmérséklet <39,0 ≥39,0
(°C) ⇒0 ⇒3
PaO2/FiO2 (csak gépi <100 100-199 >200
lélegeztetésnél, Hgmm) ⇒ 11 ⇒ 9 ⇒6
Diuresis* <500 500-999 >1000
(ml/nap) ⇒ 11 ⇒4 ⇒0
Karbamid-nitrogén <10 10-29.9 ≥30
(mmol/l) ⇒0 ⇒ 6 ⇒ 10
Fehérvérsejt-szám <1,0 1,0-19,9 ≥20
(1000/μl) ⇒ 12 ⇒0 ⇒3
Szérum-kálium <3,0 3,0-4,9 >5,0
(mmol/l) ⇒3 ⇒ 0 ⇒3
Szérum-nátrium <125 125-144 >145
(mmol/l) ⇒5 ⇒0 ⇒1
Szérum-bikarbonát <15 15-19 >20
(mmol/l) ⇒6 ⇒ 3 ⇒0
Szérum-bilirubin <68 68-102 103
(μmol/l) ⇒0 ⇒4 ⇒9
Glasgow Coma Scale <6 6-8 7-10 11-13 14-15
(-) ⇒ 26 ⇒ 13 ⇒7 ⇒5 ⇒0
Krónikus betegségek AIDS malignus hemato- metasztatizáló
⇒ 17 lógiai bet. ⇒ 10 daganat ⇒ 9
Felvétel típusa Sürgős sebészeti nem sebészeti elektív sebészeti
⇒8 ⇒6 ⇒0
A SAPS II pontok összege

9
A pontszámok az intenzív osztályos felvételt követő első 24 órában mért legkórosabb
paraméterekből számíthatók.
*: az egy napnál rövidebb kezelési idő esetén a vizeletvolument 24 órás időtartamra kell
vonatkoztatni (pl. 0,3 liter 6 óra alatt, akkor 1,2 liter/nap)
A kórházi mortalitás valószínűsége (M) az alábbi egyenlettel számítható:
M = ex/(1-ex),
ahol "e" a természetes logaritmus alapja: 2,7182818 és
x = -7,7631 + 0,0737 (SAPS II pont) + 0,9971 [ln(SAPS II pont +1)].

A SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment) pontszám számítása (Vincent J-L és

mtsai)
Pontszám 0 1 2 3 4

Légzés (PaO2/FiO2, >400 <400 <300 <200 <100

Hgmm) légzéstám.
Haemostasis >300 <150 <100 <50 <20
(Thr, 103/mm3)
Májműködés <20 20-32 33-101 102-204 >204
(Bi, μmol/l)
Szív-keringés nincs MAP<70 dopamin <5* dopamin >5* dopamin >15*
(Hipotenzió) Hgmm vagy vagy vagy
dobutamin* adrenalin <0,1* adrenalin >0,1*
(vagy több)* vagy vagy
noradr. <0,1* noradr. >0,1*
KIR 15 13-14 10-12 6-9 <6
(GCS)
Kiválasztás <110 110-170 171-299 300-440 >440
(Creat, μmol/l)

Irodalom:
1. Vincent J-L, Moreno R, Takala J, et al.: The SOFA (Sepsis Related Organ Failure
Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intens Care Med 1996, 22: 707-
712.
2. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F: A new simplified acut physiology score (SAPS II)
based on an European/North American multicenter study. JAMA 1993, 270: 2957-2963

3.3. A klinikai probléma háttere, magyarországi adatok

3.3.1. Epidemiológiai adatok
A súlyos infekciók okozta kórházi halálozás világszerte az egyik legfontosabb
népegészségügyi probléma. A szepszissel és súlyos következményeivel összefüggésbe
hozható halálozás az Egyesült Államokban meghaladja az akut coronariabetegségek okozta
mortalitást. Az USA-ban a betegség éves incidenciája gyermekeken 2/10.000, a 85 évnél
idősebb populációban 262/10.000, miközben a mortalitás a fiatal populációban 10%-os, az
idősekben 38%-os.

10
3.3.2. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk mortalitása
Nincsenek pontos adatok a szepszis, súlyos szepszis prevalenciájáról és mortalitásáról. Egy
legújabb felmérés szerint az USA-ban mintegy 750 000 súlyos szeptikus eset fordul elő
évente és ebből 225 000 halálos kimenetelű. Nagy statisztikák alapján a súlyos szepszis
mortalitása adekvát terápia ellenére is 30 – 50% között változik.
Magyarországon az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Országos Intézet adatai alapján
2000-ben 1421 esetben fordult elő szepszis, ebből 554 eset volt súlyos szepszis, szeptikus
sokk. 2001-ben 1700 esetben jelentettek szepszist, ebből 658 eset tartozott a súlyos szepszis,
szeptikus sokk kategóriájába. A szepszis mortalitása 40 – 50 % között változott, míg a súlyos
szepszisé 50 – 60%-os volt. Az adatok pontatlanságát jelzi, hogy 5 hazai, nagy forgalmú
intenzív osztály 3 éves adatait elemezve az osztályok mindegyikében a súlyos szepszis –
szeptikus sokk mortalitása 70 – 100% között változott.

3.3.3. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésének költségei

A súlyos szepszis és szeptikus sokk, valamint a szövődött szervelégtelenségek kezelése az
intenzív osztályok legköltségesebb és legmunkaigényesebb betegségcsoportját képezik. A
kezelési stratégia magában foglalja az alapbetegség mint kiváltó ok folyamatos kontrollját,
kezelését (diagnosztikus vizsgálatok, műtétek, antibiotikumok), a non-invazív és invazív
monitorozást, a bázisterápiát és a szervpótló kezeléseket.
Az intenzív kezelési idő direkt költségelemeibe tartoznak a dologi kiadásokon túl a
személyzeti-, karbantartási- és osztályos szervezési (adminisztrációs és dokumentációs)
költségek, melyhez az intézeti hátteret adó indirekt költségtényezők is hozzáadódnak. (1,2)
Mindezek az összes kórházi kezelési költséget megadják ugyan, de az össztársadalmi költség
meghatározásához a beteg és hozzátartozói kiesett munkaidejét, vagy a gyógyult beteg
maradványtüneteinek további kezelési költségét is kívánatos lenne meghatározni (3, 4).
A szakirodalomban kevés megfelelően kivitelezett, a súlyos szepszisre és szeptikus sokkra
vonatkozó költségelemzés található, és hiányoznak az egyes kezelési módszerekre vonatkozó
cost effectiveness ill. cost benefit (költséghatékonyság, költség-haszon) tanulmányok is. A
rendelkezésre álló adatok egy túlélő költségét 50.000-385.000 USD között adják meg,
kiemelve a magasabb életkor nagyobb költség-igényét. (5) A monoklonalis antitestek
alkalmazásával 100.000 USD feletti összes költséggel kell számolni.(6).
Egy 2002-ben végzett, 6 magyarországi általános intenzív osztály adatait tartalmazó (nem
publikált) felmérés szerint egy súlyos szepszisben szenvedő beteg 28 napos kezelési költsége
kevéssel 1.000.000 Ft felett van, mely tartalmazza a diagnosztikai vizsgálatok,
egyszerhasználatos eszközök, gyógyszerek, vérkészítmények, táplálás, a hotelszolgáltatás és
humán erőforrás költségeit. Szembetűnő, hogy az első 3 nap költsége napi 100.000 Ft körüli,
továbbiakban csökken. További jól meghatározott, széleskörű, ellenőrzött vizsgálatokra van
szükség a tényleges hazai bekerülési költségek felmérésére.
A súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésének szociális és gazdasági szempontjai sem jól
meghatározottak. A kezelési protokollok a költségek tényekkel megalapozott csökkentését is
célozzák, a tényleges cél azonban a gyors funkcionális gyógyulás és a beteg
visszailleszkedése a társadalomba.

Irodalom:
1. Centers for Disease Control: Increase in national hospital dicharge survay rates for
septicaemia – United States, 1979-1987. JAMA 1990 ; 263: 937-938
2. Kirton OC: Cost effectiveness in the intensive care unit. Surg Clin North Am 1996, 76:
175
3. Jacobs P, Noseworthy TW: Natioal estimates of intensive care utilization and costs:
Canada and United States. Crit Care Med 1990, 18: 1282

11
4. Halpern NA, Bettes L, Greenstein R: Federal and nationwide intensive care units and
healthcare costs:1986-19992. Crit Care Med 1994, 22: 2001
5. Munoz E, Rosne F, Chalfin D, et al.: Financial risk and hospital cost for elderly patients.
Arch Intern Med 1988, 148: 909
6. Chalfin DB, Fein AM: the economic impact and cost effectiveness of monoclonal
antibody therapy for sepsis. Clin Infect Dis 1993, 17: 520-524

3.4. Az irányelv fejlesztésének szükségessége és indoklása

3.4.1. A jelenlegi gyakorlat és az optimális/elvárható gyakorlat közötti eltérések, a hazai
praxisvariációk. Az irányelv gyakorlati bevezetésének feltételei
Hazánkban ez idáig nem történtek átfogó, reprezentatív felmérések a súlyos szepszis és a
szeptikus sokk epidemiológiájáról illetve az ezekhez a diagnózisokhoz kötött terápiáról. Ezért
feltétlenül javasolt, hogy a szakmai irányelv bevezetésével egyidőben a praxisvariációk
felmérését célzó reprezentatív adatgyűjtésre kerüljön sor.
A súlyos szepszis és a szeptikus sokk hatékony kezelésének elengedhetetlen része a korai
diagnózis, illetve a veszélyeztetett betegek azonosítása. Ennek érdekében szükséges a súlyos
infekciók gyors mikrobiológiai diagnosztizálása, és a releváns biokémiai és hematológiai
vizsgálatok eredményeinek ismerete.
A súlyos szepszis és a szeptikus sokk állapotában lévő betegek nagy része ALI vagy ARDS
tünetei miatt tartós gépi lélegeztetést és/vagy akut veseelégtelenség miatt hemodialízis-
terápiát igényel. "Az akut tüdőkárosodás (ALI) és az akut respirációs distressz
szindróma (ARDS) kezelésének szakmai irányelvei" című munkát az Aneszteziológiai és
Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2001-ben fogadta el és jelentette meg. Ebben a szerzők
felhívják a figyelmet arra, hogy "Európában ma általánosan elfogadottnak tekinthető a
számítógép vezérlésű, több lélegeztetési módot is produkáló lélegeztetőgépek alkalmazása".
Tekintettel arra, hogy a jelen és az ALI/ARDS irányelv olyan betegpopulációval foglalkozik,
amely jelentős részben megegyező, hangsúlyoznunk kell a lélegeztetés minőségi elemeinek
fontosságát. Ebben célként kell megjelölni azt, hogy a jelen irányelv hazai alkalmazásának
feltétele a lélegeztetőgépek minőségének korszerűsítése és az intenzív osztályokon a
vesepótló kezelési feltételeinek megteremtése.
Bizonyított, hogy a súlyos szepszis és a szeptikus sokk folyamata csak korai, gyors
felismeréssel és hatékony, magas kórházi minőségstandardok mellett végzett kezeléssel
gyógyítható. A szindróma első tünetei az esetek jelentős részében nem az intenzív osztályon
már kezelés alatt lévő, hanem más kórházi osztályon vagy az otthonfekvő betegeken jelennek
meg. Ezért nem elegendő, ha az irányelvet csak az aneszteziológiai és intenzív terápiás
szakma képviselői ismerik, feltétlenül szükséges, hogy a társszakmák orvosai és ápolói is
tisztában legyenek azokkal az elvekkel, amelyek a súlyos szepszis és a szeptikus sokk
gyors diagnózisát segíthetik. Ennek eredményeként a betegek korábban kerülhetnek az
intenzív osztályra, és ezzel eredményesebbé válhat kezelésük.
A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelése az egyik legköltségesebb fekvőbetegellátási
tevékenység. Valamennyi terápiás elv módosulása, új, innovatív gyógyszer megjelenése
tovább növelte a kórházi költségeket. Ezért az irányelv bevezetésével kapcsolatosan
költségelemző tanulmány elvégzésére is szükség van, annak érdekében, hogy az új
eljárásokról kiderüljön: képesek-e régi ellátási módozatokat helyettesíteni, és így
bevezetésük költséghatékonynak tekinthető-e?
Jelen irányelv céljainak és ajánlásainak megfogalmazásával egyidőben több nemzetközi
szepszisfórum is foglalkozott a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésének
összehangolásával, eredményességének javításával. A 2002. október 2-án Barcelonában
megfogalmazott deklaráció az elkövetkezendő 5 évre célul tűzte ki a mortalitási arány

12
25%-os csökkentését. Az irányelv szerzői magukévá tették ezt a gondolatot, és azt
javasolják, hogy a hazai egészségpolitikai és kórházi ellátórendszer is vállalja ezt a célt.
A hazai kórházstruktúra túlzottan nagy terheket hárít a központi (multidiszciplináris) intenzív
osztályok dolgozóira. Ez a jelenség abból fakad, hogy hazánkban még nem alakult ki a
sürgősségi osztályok és a posztoperatív őrzőkórtermek rendszere, a kórházak többségében
hiányoznak a központi intenzív osztályok és a szakmai kórtermek közötti ellátási szintet
képviselő "szubintenzív" részlegek. Az irányelv megalkotói ezért felhívják az
egészségpolitikai döntéshozók figyelmét arra, hogy az előbbiekben megfogalmazott
minimumfeltételeket (posztoperatív őrzők, sürgősségi osztályok és szubintenzív
részlegek) minden fekvőbetegellátó intézményben szükséges lenne megteremteni.

3.4.2. Az irányelv bevezetésével elérhető eredmények

Való- Kis
Szempontok Igen Nem
színű eséllyel
1. Az irányelv bevezetésével a praxisvariációk
+
csökkenthetők.
2. Az irányelv bevezetésével az ellátás
hatékonysága javítható: az intenzív osztályos +
ápolási idő rövidül, a halálozási arány csökken.
3. Az ellátás bevezetésével a rendelkezésre álló
forrásokkal elérhető egészségnyereség javítható +
(a nyert aktív életévek száma megnő)
4. Az intézeti tulajdonos és a finanszírozó
áttekinthető kalkulálható adatokat kap a kezelés +
tényleges feltételeiről, indokolt költségeiről.
5. A mind gyakoribb jogviták, keresetek esetén
+
áttekinthetőbb, egyértelműbb jogállást teremt.

3.4.3. Az irányelvet alkalmazók köre

Az irányelv elődleges alkalmazói a központi (multidiszciplináris) osztályokon dolgozó
szakorvosok, szakképzésben lévők, szakápolók és ápolók.
Másodlagosan azonban számos társszakma dolgozói is érintettek (sebészet, baleseti sebészet,
szülészet, nőgyógyászat, fül-orr-gégészet, belgyógyászat, pulmonológia stb.), ugyanis
tisztában kell lenniük azokkal az elvekkel, amelyek a súlyos szepszis és a szeptikus sokk
gyors diagnózisát segíthetik. Ennek eredményeként a betegek korábban kerülhetnek az
intenzív osztályra, ahol így eredményesebbé válhat a kezelésük.

3.4.4. Az irányelv alkalmazásának feltételei

A szakmai minimumfeltételekben (NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam
1557-1559. oldal) rögzített valamennyi infrastrukturális, személyi és tárgyi feltétel.
Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium "intenzív osztályos
monitorozás"-ról kiadott 2001. évi szakmai irányelve.

3.5. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk terápiája

13
3.5.1. Az alapbetegség kezelése
3.5.1.1. A szeptikus góc sebészi kezelése
Az elhalt és/vagy fertőzött, devitalizált, nem vérző szövetrészek sebészi feltárása és
eltávolítása a hemodinamikai stabilitás megteremtése után azonnal elvégzendő. (a bizonyíték
foka: E).
Infektálódott, akut nekrotizáló pancreatitises beteg esetében a sebészeti feltárás előtt
mérlegelni kell az esetleg korábban kezdődött infekciós góc antibakteriális kezelésének
előnyeit. Általában az elhalt pancreas-szövetrészek demarkálódása tekinthető a laparotomia
optimális idejének. (a bizonyíték foka: C).
Az intraabdominális abscessus kezelésében - jól elkülöníthető és anatómiai értelemben
könnyen megközelíthető, tartalmában nincs szövettörmelék, - a percutan katéteres drainage
alkalmazása választandó elsőként (a bizonyíték foka: E).
A sebészi aggresszivitás fokozását a folyamatos posztoperatív peritonealis öblítés
alkalmazásával csak bizonytalan adatok támogatják (a bizonyíték foka: D).
A hasfal nyitottan történő hagyásával kapcsolatos ajánlás tagadó, ennek bizonyítottága D
fokozatú.

3.5.1.2. A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus terápiával

Általánosságban megállapítható, hogy az antibiotikumok alkalmazása kulcsfontosságú
terápiás eszköz a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésében. Az 1960-as és '70-es
években jelentek meg az első olyan randomizált tanulmányok, amelyek az in vitro
antibiotikumrezisztencia és a Gram-negatív baktériumok okozta súlyos fertőzés túlélésének
összefüggéseit vizsgálták. Ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy az adekvát kezelés növelte a
túlélési arányokat. Sajnálatos módon ezt követően újabb nagy klinikai tanulmányok nem
jelentek meg Gram-negatív infekciókban az antibiotikumok empírikus alkalmazásának
hatékonyságáról. Ezen túl - némileg meglepő módon - sem a Gram-pozitív baktériumok,
sem pedig a gombák által okozott súlyos szepszis, szeptikus sokk empirikus kezelésének
eredményességéről sincsenek modern, jól kontrollolált, kettősvak, meggyőző tanulmányok.

Ajánlás: az adekvát empirikus antimikrobiális kezelés javítja a Gram-negatív, Gram-pozitív

baktériumok illetve a candidák okozta súlyos szepszis és szeptikus sokk túlélését.
Bizonyítottság: Gram-negatív baktériumok: D
Gram-pozitív baktériumok: E
Candidák:D

3.5.1.3. A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus mono- vs. kombinált terápiával
Carbapenemekkel végzett empirikus monoterápia hatékonysága megegyezőnek mutatkozik a
β-laktám és aminoglikozidok kombinálásával nem neutropéniás súlyos szepszis állapotában
lévő betegeken (a bizonyíték foka: B).
A 3. és a 4. generációs cephalosporinok empirikus alkalmazásának hatékonysága ugyancsak
megegyezik β-laktám és aminoglikozidok kombinálásával nem neutropéniás súlyos szepszis
állapotában lévő betegeken (a bizonyíték foka: C).
A flurokinolonokról bebizonyosodott, hogy empirikus alkalmazásukkal hatékonyan
kezelhetők az igazoltan bakteriémiával járó Gram-negatív fertőzések, kivéve a Pseudomonas
és Acinetobacter bacteriémiákat. Azonban még bizonyításra vár az állítás, hogy segítségükkel
- empirikus monoterapeutikumként, főként a második generációs készítményekkel - sikeresen
kezelhető lenne a Gram-negatív eredetű súlyos szepszis (a bizonyíték foka: E).
A 3. és a 4. generációs cephalosporinok és a carbapenemek egyforma hatékonysággal
alkalmasak a súlyos szepszis állapotában lévő betegek empirikus kezelésére (a bizonyíték
foka: C).

14
A feltételezhetően Gram-pozitív infekciók okozta súlyos szepszis és szeptikus sokk
kezelésében a glycopeptid antibiotikumok (vancomycin, teicoplanin) empirikus alkalmazása
kerülendő (a bizonyíték foka: E). Azonban a glycopeptid antibiotikumok empirikus
terápiájának haszna egyértelmű a vénás kanül okozta súlyos fertőzésekben illetve olyan
osztályokon, ahol a methicillinrezisztens Staphylococcus aureus fertőzések magas
gyakoriságúak. De ezekben az esetekben is mérlegelni kell a glycopeptidek empirikus
alkalmazásának előnyeit és hátrányait (pl. a rezisztens mikroorganizmusok szelektálódásának
veszélyét, illetve a toxikus mellékhatások lehetőségét). A mellékhatások veszélye azért is
jelentős, mert a legtöbb beteg számára nem elegendő csak a Gram-pozitiv baktériumok elleni
kezelést alkalmazni, azt azonban azonnal fel kell függeszteni, ha igazolódik, hogy nincs
Gram-pozitív baktérium a patogének között.
Gombaellenes szerek (pl. flukonazol) rutinszerű, empirikus alkalmazásának hasznát nem
támasztják alá eddigi megbízható vizsgálatok súlyos szepszisben és szeptikus sokkban (a
bizonyíték foka: E). Nem neutropéniás betegek candidaemiájában a flukonazol egyező
hatékonyságú, de kevésbé toxikus, mint az amphotericin-B. Ha a flukonazolkezelés
eredménytelen, akkor inkább ajánlott az amphotericin-B-terápia azonnali elindítása, és nem
ajánlott várni a Candida specifikációjának és antibiotikum-rezisztenciájának vizsgálati
eredményére. A két szer kombinálásával kapcsolatos vizsgálatok még nem készültek.

3.5.2. A gyulladásos mediátorok mennyiségének és hatásának csökkentése

3.5.2.1. Endotoxin-ellenes monoklonalis antitestek
A specifikus monoklonalis rekombináns immunterápia célja a mediátorrendszer egyes
elemeinek közömbösítése. Antiendotoxin antitest - készítmények az E. coli J5 fragmentuma
(E5) (1,2) ill. az endotoxin lipid-A összetevője (HA-1A) elleni antitestek, mely utóbbi a
klinikai alkalmazásig is eljutott. Az első biztató eredményeket azonban a vizsgálatok nem
erősítették meg; közel 2000 beteg adata alapján a mortalitás kockázata 0,96. (3,4)
A BPI (bactericid/permeability increasing protein) természetes molekula, mely a Gram-
negatív baktériumok lipopolysaccharid (LPS) membránját képes megkötni, csökkentve a LPS
által indukált cytokin-felszabadulást. Exogén BPI fázis II klinikai vizsgálatban hatékonynak
tűnt, melyet azonban a randomizált, kettősvak klinikai vizsgálatok nem igazoltak.
A terápiás kudarcok oka minden bizonnyal az, hogy az endotoxin-felszabadulás abban a korai
szakaszban lezajlik, amelyben a beteg még nincs a megfelelő észlelőhelyen.

Ajánlás: Az endotoxin-ellenes antitestek a szepszis mortalitásának csökkentésére nem

alkalmasak
Bizonyítottság: B

Irodalom:
1. Calandra T, Glauser MP, Schellekns J, Verhoef J: Treatment of Gram negative septic
shock with human IgG antibody to Escherichia coli J5: a prospective, double bind,
randomized trial. J Infect Dis 1988, 158: 312-319
2. Bone RC, Balk RA, Fein AM, Perl TM, et al.: A second large controlled clinical study of
E5, a monoclonal antibody to endotoxin: results of a prospective, multicenter,
randomized, controlled trial. Crit Care Med 1995, 23: 994-1006
3. The HA-1A Sepsis Study Group: Treatment of Gram negative bacteremia and septic shock
with HA-1A human monoclonal anitody to endotoxin: a randomized, double-bind,
placebo-controlled trial. N Engl J Med 1991, 324: 429-436
4. McCloskey RV, Straube RC, Sanders C et al.: Treatment of septic shock with human
monoclonal antibogy HA-1A. A randomized, placebo-controlled trial. CHESS Trial Study
Group. Ann Intern Med 1994, 121-125

15
5. Marra M, Wilde C, Griffith J et al.: Bactericidal/permeability increasing has endotoxin
neutralizing actvity. J Immunol 1990, 144: 662-666

3.5.2.2. TNFα elleni monoklonalis ellenanyagok alkalmazása

Kiterjedt klinikai vizsgálatok történtek a cytokin-kaszkád tengelyében álló TNF hatásának
közömbösítésére: monoklonalis anti-TNF antitest, keringő (szolubilis) TNF-receptor antitest,
TNF-receptor-fragmentumot és anti-TNF IgG1 Fc-fragmentumát tartalmazó fehérje-komplex
voltak kisebb-nagyobb klinikai vizsgálatok tárgya. A legteljesebb, megfelelően kivitelezett
vizsgálati sorok (NORASEPT I és II, INTERSEPT - anti-TNF monoklonalis antitest, közel
3500 beteg, 28 napos kimenetel) sokkos betegeken mutattak 14-17%-os mortalitás-csökkenést
(mortalitás kockázata átlagosan 0,87) (1, 2). Más összetételű antitestek ill. komplexek esetén
klinikai hatást nem észleltek (3, 4).
A tanulmányok megerősítik azt az állatkísérletek során már felmerült feltételezést, mely
szerint a cytokin-válasz blokkolása a gyulladásos válaszreakció korai, intenzív terápiát
megelőző fázisában hozhat klinikai eredményt. Azonban kérdés az is, hogy - ismerve a
válaszreakció több szempontból protektív hatását – ez lehet-e terápiás cél? (5)

Ajánlás: TNFα elleni monoklonalis ellenanyag alkalmazása nem javasolt.

Bizonyítottság: A

Irodalom:
1. Cohen J, Carlet J: INTERSEPT: An international, multicenter, placebo controlled trial of
monoclonal antibody to human tumor necrosis factor α in patient with sepsis. Crit Care
Med 1996, 24: 1431-1440
2. Abraham E, Anzueto A, Gutierrez G et al for the NORASEPT II Study Group Monoclonal
antibody to human tumor necrosis factor alpha (TNF Mab) in the treatment of patients
with septic shock: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-bind clinical
trial. Lancet 1998, 351: 929-933
3. Reinhart K, Wiegand-Lohnert C, Grimminger F, et al.: Assesment of the safety and
efficacyof the monoclonal anti-tumor-necrosis factor antibody fragment, MAK 195F, in
patients with sepsis and septic shock: a multicenter, randomized, placebo-controlled,
dose-ranging study. Crit Care Med 1996, 24: 733-742
4. Fischer CJ Jr, Agosti JM, Opal SM et al.: Treatment of septic shock with the tumor
necrosis factor receptor Fc fusion protein. N Engl J Med 1996, 334: 1697-1702
5. Panacek E: Results of the Monarcs Study. American Thoracic Society International
Conference, „The heart in sepsis”, May 2000.

3.5.2.3. Interleukinok hatásának befolyásolása

Az interleukinok nagy csoportjából az IL-1 áll az érdeklődés középpontjában, mint a TNFα
mellett a gyulladásos válaszreakció legfontosabb mediátora. Hatásának befolyásolására az IL-
1-receptor antagonizálása látszott célszerűnek. Human szervezetben megtalálható az IL-1
receptor-antagonista, mely természetes inhibitor, a receptoron kompetitive gátolja a cytokin
hatását. (1, 2) Az exogen monoklonalis receptor-antagonista fázis II vizsgálata a túlélés
javítását vetítette elő, melyet azonban a fázis III vizsgálatok nem igazoltak (mortalitás
kockázata 0,8). (3) Egyre erősebb a feltételezés, mely szerint az IL-1-nek mégsincs központi
szerepe a gyulladásos válaszreakció és a szervi diszfunkciók kialakulásában, ill. lehetséges,
hogy a kiáramlás döntően már a prehospitalis szakban lezajlik. A szeptikus sokk
kialakulásában szerepe lehet más, kevéssé vizsgált interleukinnak (IL-8, 10, 12) is.

16
Ajánlás: Az interleukinok hatását befolyásoló monoklonalis antitestek nem alkalmasak a
súlyos szepszis kezelésére
Bizonyítottság: A

Irodalom:
1. Fischer CJ Jr, Slotman GJ, Opal SM et al.: Initial evaulation of human recombinant
interleukin-1 receptor antagonist in the teratment of sepsis syndrome: a randomized, ope-
label, plecebo-controlled multicenter trial. The IL-1RA Sepsis Syndrome Study Group.
Crit Care Med 1994, 22: 12-21
2. Fischer CJ,Jr, Dhainaut JF, Opal SM et al.: Recombinant human interleukin 1 receptor
antagonist in the treatment of patinents with sepsis syndrome. Results from a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Phase III. rhIL-1ra Sepsis Syndrome Study Group.
JAMA 1994, 271: 1836-1843
3. Opal SM, Fischer CJ Jr, Pribble JP et al, and the Interleukin-1 Receptor Antagonist
Sepsis Investigator Group: The confirmatory interleukin-1 receptor antagonist trial in
severe sepsis: a phase III randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial.
Crit Care Med 1997, 25: 1115-1124

3.5.2.4. Arachidonsav-anyagcserét módosító kezelés

Az arachidonsav-metabolitok termelődését befolyásoló számos gyógyszer közül a
ibuprofennel végezték a legintenzívebb kutatásokat a súlyos szepszis és a szeptikus sokk
kezelésében. A gyógyszer a prosztaglandin-anyagcserét a ciklooxigenáz enzim gátlásán
keresztül befolyásolja oly módon, hogy azzal jelentős gyulladáscsökkentő hatást eredményez.
Kis esetszámú tanulmányokban a mortalitást előnyösen befolyásolta a hipotermiás betegek
alcsoportjában, azonban nagy, jól kontrollált vizsgálatokban a halálozási arányt nem
csökkentette annak ellenére, hogy a prostacyclin és a thromboxan vérszintjét valamint a lázat,
tachycardiát és az oxigénfelhasználást szignifikánsan mérsékelte.
Nagy, randomizált, kettősvak klinikai tanulmányokban a (liposzomális) prosztaglandin I2
vagy E2 infúziós alkalmazásával a szeptikus eredetű ARDS-es betegek oxigénszállítása és -
felhasználása megnövekedett, azonban a lélegeztetési napok száma és a 28 napos mortalitás
nem különbözött a kontroll csoporttól.

Ajánlás: Az ibuprofen nem alkalmas a a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére.

Bizonyítottág: B
Ajánlás: a prosztaglandinok nem alkalmasak a súlyos infekciós és szeptikus eredetű ARDS
kezelésére.
Bizonyítottság: B

3.5.2.5. Corticosteroidok alkalmazása

Számos állatkísérlet, amelyben endotoxin vagy élő baktériumok segítségével idéztek elő
szeptikus sokkot, azt igazolta, hogy corticosteroid alkalmazásával szignifikánsan
csökkenthető az acut keringési és légzési elégtelenség súlyossága, sőt a mortalitás is
redukálható (1, 2, 3). Ezekben a tanulmányokban általában nagy dózisú corticosteroid-terápiát
(30 mg/kg) használtak azzal a megfontolással, hogy így lehet mérsékelni a
komplementaktiválódást, gátolni a leukocyták aggregálódását és endothelialis adherenciáját
(4). Biztató eredmények láttak napvilágot a módszer humán alkalmazásával kapcsolatosan is
(5). Azonban később két, jól tervezett propektív, multicentrikus, randomizált, kettősvak
vizsgálat egyértelműen bizonyította, hogy a corticosteroid-terápia nem képes csökkenteni a
mortalitást (6, 7). Egyéb vizsgálatok még továbbra is kedvező eredményekről számoltak be
azokban a betegekben, akiknek Gram-negatív pálcák okozták a szeptikus sokkot (6, 7).

17
Azonban a 90-es évek középére olyan megbízható metanalízisek jelentek, meg, amelyek
értelmében a 30 mg/ttkg napi dózisú corticosteroid-kezelés hatástalan (8) sőt akár még
károsnak is minősíthető (9).
Az elmúlt években viszont új klinikai tanulmányok kettős vak módszerrel vizsgálták a
kisdózisú corticosteroid-terápia eredményességét a szeptikus sokk okozta halálozás
csökkentésében (10, 11). Napi 3-szor 100 mg hydrocortison (10) illetve 100 mg-os bólust
követő 0,18 mg/ttkg/óra iv. infúzió (11) alkalmazása 5-10 napon át jelentősen mérsékelte a
szeptikus sokk súlyosságát, csökkentette a szervrendszerek elégtelenségét továbbá a
mortalitási arányt is kedvezően befolyásolta. A kisdózisú corticosteroid-kezelés kórélettani
indokait az a megfigyelés magyarázhatja, amely szerint szeptikus sokkban látszólagos
mellékvesekéreg-elégtelenség jelenik meg (12, 13). Ezzel együtt feltételezhető az is, hogy az
elhúzódó, több napon át tartó súlyos szepszis vagy szeptikus sokk állapotában az enyhe
antiinflammatorikus kezelés előnye meghaladja a terápia immunoszuppresszív mellékhatását
(14).

Ajánlás: a rövidtávú (egy vagy két napos), nagydózisú corticosteroid-kezelés (30 mg/ttkg)
nem ajánlott.
Bizonyítottság: A
Ajánlás: a terápiarezisztens, vagy "elhúzódó" szeptikus sokk kezeléséhez ajánlott az alacsony
dózisú corticosteroid-terápia (100 mg telítés, majd napi 200-300 mg iv. adagolás 5-7 napon
keresztül, amelyet fokozatos elhagyás követ.
Bizonyítottság: C

Irodalom
1. Hoffmann SL, Punjabi NH, Kumala S, et al: Reduction in mortality in chloramphenicol
treated severe typhoid fever by hugh-dose dexamethasone. N Engl J Med 1984, 310: 82-
88
2. Hinshaw LB, Archer LT, Beller Todd BK, et al: Survival in primates in lethal septic shock
following delayed treatment with steroid. Circ Shock 1981, 8: 291-300
3. Hinshaw LB, Beller Todd BK, Archer LT, et al: Recovery from lethal Escherichia coli
shock in dogs. Surg Gynecol Obstet 1979, 149: 545-553
4. Hammerschmidt DE, White JG, Craddock PR, et al: Corticosteroids inhibit complement-
induced granulocyte aggregation: a possible mechanism for their efficacy in shock states.
J Clin Invest 1979, 63: 798-803
5. Schumer W: Steroids in the treatment of clinical septic shock. Ann Surg 1976, 184: 333-
341
6. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clement TP, et al: A controlled clinical trial of high-dose
methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
1987, 317: 653-658
7. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group: Effect of high-
dose glucocorticosteroid therapy on mortality in patients with clinical sighns os systemic
sepsis. N Engl J Med 1987, 317: 659-665
8. Lefering R, Neugebauer EAM: Steroid controversy in spsis and septic Shock: a meta-
analysis. Crit Care Med 1995, 23: 1294-1303
9. Cronin L, Cook DJ, Carlet J, et al: Corticosteroid therapy for sepsis: critical appraisal and
meta-analysis of the literaure. Crit Care Med 1995, 23: 1430-1439
10. Bollaert PE, Charpentier C, Levy S, et al: Reversal of late septic shock with
supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998, 26: 645-650

18
11. Briegel L, Forst H, Haller M, et al: Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic
septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single center study. Crit Care Med
1999, 27: 723-732
12. Barquist E, Kirton O: Adrenal insufficiency in the surgical intensive care unit patients. J
Trauma 1997, 42: 27-31
13. Rivers EP, Gaspari M, Saad GA et al: Adrenal insufficiency in high-risk surgical ICU
patients. Chest 2001, 119: 889-896
14. Carlet J: Immunological therapy in sepsis: currently available. Intens Care Med 2001, 27:
S93-S103

3.5.2.6. Oxigénszabadgyök-csapdák alkalmazása

A szepszis és súlyos szepszis patomechanizmusában feltehetően fontos szerepet játszik a
szervezet oxidáns/antioxidáns erői közötti egyensúly felborulása, mely részben az
oxigénszabadgyökök fokozott termelődésével, másrészt a szervezet antioxidáns erőinek
kimerülésével magyarázható. Logikus következtetés, hogy amennyiben sikerül a csökkent
endogén antioxidáns szintet exogén antioxidánsok adásával növelni, úgy az egyensúly-
eltolódás rendezésével a beteg állapotán segítünk. Két exogén antioxidáns állta ki az idők
próbáját, az N-acetylcystein (NAC) és a szelénium (Se). Az E és C vitaminokról kevés és nem
eléggé meggyőző tanulmány jelent csak meg.

N-acetylcystein
Több tucat prospektív klinikai tanulmány vizsgálta az NAC klinika hatásait az intenzív
terápiában az elmúlt két évtizedben, és a kezdeti pozitív eredmények után a legújabb
összefoglalók („systematic review”) ítélete már inkább szkeptikus, mint bíztató (1, 2).
Bár az NAC javította az oxigenizációt és csökkentette a lélegeztetett napok számát ARDS-ben
szenvedő betegekben egy tanulmányban (3), az ezt követően napvilágot látott munkák ehhez
hasonló eredményről nem tudtak beszmolni (4, 5).
Hasonlóan negatív eredménnyel zárultak a szeptikus, vagy többszervi elégtelenségben
szenvedő betegeken végzett vizsgálatok, sőt, a szerzők felvetették annak lehetőségét is, hogy
a késői NAC kezelés ronthatja a mortalitást, csökkenti a szív teljesítményét, és nincs hatással
a szérum teljes antioxidáns potenciáljára sem (6-9). A legutóbbi összefoglaló tanulmány
konklúziójában felveti a „nagyon korai” NAC kezelés hatásának mielőbbi vizsgálatát (1). Egy
nemrégiben, még csak absztrakt formájában megjelent prospektív, randomizált tanulmányban
azt találták, hogy az NAC profilaxis nem befolyásolta sem a posztoperatív szerdiszfunkciót,
sem a mortalitást kiterjedt sebészeti beavatkozások után (10).

Ajánlás: az N-acetylcystein nem ajánlott súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére.

Bizonyítottság: C

Szelén
Súlyos szeptikus betegek szelénium szintjét több tanulmányban is kórosan alacsonynak
találták, és fordított korrelációt mutattak ki a szérum szelénium szint és a morbiditás,
mortalitás között (11, 12). A rendelkezésünkre álló kevés és kis betegszámon elvégzett
vizsgálat nem tudott meggyőző eredménnyel szolgálni arról, hogy a szelénium- pótlással
javítunk-e betegeink túlélésén, vagy morbiditási mutatóin? További, nagyobb
betegcsoportokon végzett vizsgálatokra van szükség.

Ajánlás: a szelénterápia nem ajánlott.

Bizonyítottság: C

19
Irodalom:
1. Carlet J: Immunological therapy in sepsis: currently available. Intens Care Med 2001, 27:
S93-S103
2. Molnar Z: N-Acetylcysteine treatment in critical illness. Current Anaesthesia and Crit
Care 2000, 11: 269-273
3. Suter PM, Dominghetti G, Schaller M-D, et al.: N-Acetylcysteine enhances recovery from
acute lung injury in man. Chest 1994, 105: 190-194
4. Laurent T, Markert M, Feihl F, et al.: Oxidant-antioxidant balance in granulocytes during
ARDS. Effect of N-acetylcysteine. Chest 1996, 109: 163-166
5. Jepsen S, Herlevsen P, Knudsen P, et al.: Antioxidant treatment with N-acetylcysteine
during adult respiratory distress syndrome: A prospective, randomized, placebo-controlled
study. Crit Care Med 1992, 20: 918-923
6. Peake SL, Moran JL, Leppard PI: N-acetyl-L-cysteine depresses cardiac performance in
patients in septic shock. Crit Care Med 1996, 24: 1302-1310
7. Molnár Z, Shearer E, Lowe D: N-Acetylcysteine treatment to prevent the progression of
multisystem organ failure: a prospective, randomized, placebo controlled study. Crit Care
Med 1999, 27: 1100-1104
8. Molnár Z, MacKinnon KL, Shearer E, et al.: The effect of N-acetylcysteine on total serum
anti-oxidant potential and urinary albumin excretion in critically ill patients. Intens Care
Med 1998, 24: 230-235
9. Spies CD, Reinhart K, Witt I, et al.: Influence of N-acetylcysteine on indirect indicators of
tissue oxygenation in septic shock patients: Results from a prospective, randomized ,
double-blind study. Crit Care Med 1994, 22: 1738-1746
10. Szakmany T, Marton S, Molnar Z: Lack of effect of prophylactic N-acetylcysteine on
organ dysfunction following major sutgery. Intens Care Med 2002, 28: S82
11. Forceville X, Vitoux D, Gauzit R et al.: Selenium, systemic immune response syndrome,
sepsis, and outcome in critically ill aptients. Crit Care Med 1998, 26: 1536-1554
12. Angstwurm MWA, Schottdorf J, Schopol J et al.: Selenium replacement in patients with
severe systemic inflammatory response syndrome improves clinical outcome. Crit Care
Med 1999, 27: 1807-1813

3.5.2.7. Xantinszármazékok
Sejtkultúrákon és állatokon végzett kísérletek azt bizonyították, hogy a pentoxifyllin
kifejezett antiinflammatorikus tulajdonságú, ugyanis gátolja a TNF-α felszabadulását
monocytákból és macrophagokból, továbbá mérsékli a PMN leukocytákból származó szabad
oxigéngyökök mennyiségét. A mérsékelt TNF-α-termelődés következtében a kísérleti állatok
hiperdinám sokkállapota nem lépett át hipodinámiába, azonban ez az előny nem jelentkezett a
mortalitás csökkenésében (1). A pentoxifyllin előnyösen módosítja a vérsejtek mechanikai
tulajdonságait is: a vörösvértestek képlékenységét növeli, a fehérvérsejtek endothelhez való
tapadását viszont csökkenti, mindezzel javítani képes a szöveti vérátáramlást (2).
Randomizált, kettősvak, szigorúan kontrollált klinikai tanulmányban a pentoxifyllin-adagolás
a cytokinek közül csak a TNF-α szintjét csökkentette (3). Egy másik vizsgálatban a cytokinek
plazmakoncentrációját és a mortalitási arányt sajnos nem befolyásolta, viszont a tüdőbeli
gázcsere-paramétert, a PaO2/FiO2-t szignifikánsan megnövelte (4).

Ajánlás: A pentoxifyllin hatásossága a súlyos szepszis kezelésében még nem bizonyított.

Bizonyítottság: B

Irodalom:

20
1. Yang S, Zhou M, Koo DJ, et al.: Pentoxifylline prevents the transition from the
hyperdynamic to hypodinamic response during sepsis. Am J Physiol 1999, 277: 1036-
1044
2. Varga P, Szalka A: Sepsis, Melania Kiadó, Budapest 1999, p: 189
3. Zeni F, Pain P, Vindimian M, et al: Effects of pantoxifylline on circulating cytokine
concentration and hemodynamics in aptients with septic shock: Result from a double-
blinde, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 1996, 24: 207-213
4. Staubach KH, Schröder J, Stüber F, et al: Effects of pantoxifylline in severe sepsis:
results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Surg 1998, 133: 94-
100

3.5.2.8. Interferon-γ, G-CSF és növekedési hormon

Az interferon-γ súlyos szepszisben és szeptikus sokkban történő alkalmazásáról kevés
klinikai adat áll rendelkezésre. Az eddigi humán vizsgálatok azt igazolták, hogy az interferon-
γ krónikus granulomatózisban (1) és súlyos traumákat követően (2, 3) szignifikánsan
csökkentette az infekciós szövődmények gyakoriságát, viszont ezen előnye nem jelentkezett
égett betegek esetén (4).
A G-CSF olyan glycopeptid, amely felgyorsítja a granulocyták osztódását, csontvelői
differenciálódási és érési folyamatát. Ez a jótékony hatás feltételezhetően segíti a súlyos
szepszis és a szeptikus sokk gyógyulását (5). Azonban ennek a hipotézisnek az igazolására
hitelt érdemlő bizonyítékokat csak állatkísérletek szolgáltak. Az eddig elvégzett humán
vizsgálatok mind pneumonia mind pedig koponyatraumát követő gépi lélegeztetés során
ellentmondásos eredményeket produkáltak (6, 7, 8).
A súlyos traumát, megterhelő sebészeti beavatkozást és a szepszis kialakulását követő
katabolizmus megszüntetéséhez teoretikusan alkalmasnak tűnt a növekedési hormon terápia.
A gyakorlati igazolás céljából két randomizált, kettősvak tanulmányt végeztek. Ezekben több,
mint 200 beteg beválogatása után kiderült, hogy a növekedési hormonnal kezelt szív- és hasi
sebészeti valamint politraumatizált betegek mortalitási aránya 90%-kal meghaladta a
kontrollcsoportét (9).

Ajánlás: az interferon-γ és a G-CSF hatásossága még nem bizonyított.

A növekedési hormon nem használható a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére.
Bizonyítottság: A

Irodalom:
1. The International Chronic Granulomatous Disease Cooperative Study Group: A
controlled of interferon gamma to prevent infection in chronic granulomatous disease. N
Eng J Med 1999, 1324: 509-516
2. Dries DJ, Jurkovich J, Maier RV, et al.: Effect of interferon gamma on infection-related
death in patients with severe injuries. Arch Surg 1994, 129: 1031-1042
3. Polk HC Jr, Cheadle WG, Livingston DH et al: A rendomized prospective clinical trial to
determine the efficacy of interferon-γ in severely injured patients. Am J Surg 1992, 63:
191-196
4. Wasserman D, Ioannovich JD, Hinzmann RD et al.: Interferon-γ in the prevention of
severe burn-related infections: a European phase III multicenter clinical trial. Crit Care
Med 1998, 26: 434-439
5. Schneider CM, Daschner FG: Colony-stimulating factors and antibiotics - a new prospect
in treating infectious diseases. Clin Microb Infect 1998, 4: 119-124

21
6. Nelson S, Farkas S, Fotheringham N et al.: Filgrasti, in the treatment of hospitalized
patients with community acquired pneumonia (CAP) (abstract). Am J Respir Crit Care
Med 1996, 151: A535
7. Wunderink RG, Leeper KV, Schein RHM, et al: Clinical response to filgrastim in
pneumonia with severe sepsis (abstract). Am J Respir Crit Care Med 1996, 153: A123
8. Heard S, Fink MI, Gamelli RE, et al.: The effect of prophylactic administration of
recombinant human G-CSF on the incidence of nosocomial infections in patients with
acute traumatic brain injury or cerebral hemorrhage. Crit Care Med 1998, 26: 748-754
9. Takala J, Ruokonen E, Webster NR, et al: Increased mortality associated with growth
hormone treatment in critically ill adults. N Eng J Med 1997, 341: 785-792

3.5.2.9. Phospholipáz A2 (PLA2)-gátló alkalmazása

A PLA2 a biomembránok integritását zavarja meg azzal, hogy bontja a phospholipidet és
következményesen növeli a PAF és más lisophospholipidek szérumszintjét (1). A jelenség
állatkísérletben is reprodukálható, ugyanis endotoxinhatásra szolubilis PLA2 szabadul fel,
melynek közvetlen iv. adagolása a súlyos szepszisre jellemző tüneteket váltja ki (1). Az enzim
szintje a kritikus állapotú szeptikus betegekben is magasabb, és koncentrációja egyenes
arányban áll a hipotenzív időszakok hosszával, súlyosságával valamint a mortalitási
arányokkal (1, 2, 3, 4). A PLA2 hatásának gátlása ígéretes eredményeket adott rágcsálókon
végzett kísérletekben, mert a terápia következtében alacsonyabbá vált a leukotrienek és a PAF
szérumszintje, és csökkent a mortalitási arány is (5). Humán III fázisú vizsgálatok
folyamatban vannak, azonban ezek eredménye még nem publikált.

Ajánlás: a PLA2 hatásossága még nem bizonyított.

Bizonyítottság: D

Irodalom:
1. Vadas P: Elevated plasma phospholipase A2 levels: correlations with the hemodynamic
and pulmonary changes in gram-negative septic shock. J Lab Clin Med 1984, 104: 873-
881
2. Vadas P, Pruzanski W, Stefanski E, et al: Pathogenesis of hypotension in septic shock:
cerrelation of circulating phospholipase A2 levels with circulatory collapse. Crit Care Med
1988, 16: 1-7
3. Endo S, Inada K, Nakae H et al.: Plasma levels of type II phopholipase A2 and cytokine
in patients with sepsis. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1995, 90: 413-421
4. Nyman KM, Uhl W, Forsstrom J, et al.: Serum phospholipase A2 in patients with multiple
organ failure. J Surg Res 1996, 60: 7-14
5. Marshall LA, Hall RH, Winkler JD, et al.: SB 203347, an inhibitor of 14 kDa
phospholipase A2, alters human neutrophil arachidonic acid release and metabolism and
prolong survival in murine endotoxin shock. J Pharmacol Exp Ther 1995, 274: 1254-1262

3.5.2.10. Extracorporalis mediátor-eltávolítási módszerek

A szepszis és súlyos szepszis patomechanizmusában fontos szerepet játszanak különböző
gyulladásos mediátorok, mint a complementek, tumor nekrózis faktor, interleukinek és a
trombocita aktiváló faktor. Ezeket az elmúlt évtizedben egyrészt monoklonális antitestekkel
próbálták semlegesíteni, másrészt felmerült annak lehetősége, hogy, mivel a hemofiltrációs
membránon csaknem valamennyi gyulladásos mediátor eltávolítható, ezért hemofiltrációval
ezek szérumszintje csökkenthető, és így a gyulladásos kaszkád megszakítható (1-4).

22
Már az első biztató eredményekkel egyidőben negatív közlemények is napvilágot láttak: vagy
nem észlelték a kezelés kedvező klinikai hatását, vagy a hemodinamikai javulást nem kísérte
plazma cytokin-szint csökkenés (5, 6).
Annak ellenére, hogy az elmúlt évtizedben számos közlemény vizsgálta a hemofiltráció
hatásait szepszisben, határozott vélemény kialakítására nincs mód, elsősorban a kis
betegszámon végzett kísérletek miatt, és még mindig nagyon sok a megoldatlan kérdés. A
hemofiltráció nagy mennyiségben távolít el vízoldékony molekulákat (sók, pro- és
inflammatorikus-mediátorok, hormonok, vitaminok, stb.) melyek pontos meghatározása,
valamint az elvonás élettani jelentősége („haszon-kár”) még várat magára (7-9). Tisztázatlan
továbbá, hogy milyen legyen az ultrafiltráció/folyadékcsere sebessége? Egyre több tanulmány
javasolja az ún. „high-volume” folyadékcserét, amely 6-10 L/óra ultrafiltrációt és
folyadékpótlást jelent (10, 11). A plazma-ferezist illetően ugyancsak további vizsgálatok
szükségesek ahhoz, hogy határozott véleményt alkossunk, de a kezdeti eredmények biztatóak
(12).
A két legfrissebb irodalmi adat (egy meta-analízis, és egy II fázisú klinikai vizsgálat) csak
megerősíti azt a jelenlegi konszenzust, hogy a különböző vesepótló kezeléseket a szepszis
kezelésére (amennyiben veseelégtelenség nem áll fenn) a klinikai rutinban egyelőre nem
ajánlják, viszont kifejezetten támogatni kell az e tárgyban végzendő klinikai tanulmányokat
(13, 14).

Ajánlás: a különböző vesepótló kezelések a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére

(amennyiben veseelégtelenség nem áll fenn) nem ajánlottak.
Bizonyítottság: C

Irodalom:
1. Hoffmann JN, Hartl WH, Deppisch R et al.: Hemofiltration in human sepsis: evidence for
elimination of immunomodulatory substances. Kidney Int 1995, 48: 1563-1570
2. Kellum JA, Johnson JP, Kramer D et al.: Diffusive vs. convective therapy: effects on
mediators of inflammation in patients with severe systemic inflammatory response
syndrome. Crit Care Med 1998, 26: 1995-2000
3. Mariano F, Tetta C, Guida GE et al.: Hemofiltration reduces the priming activity on
neutrophil chemiluminescence in septic patients. Kidney Int 2001, 60: 1598-1605
4. Ronco C, Tetta C, Lupi A et al.: Removal of platelet-activating factor in experimental
continuous arteriovenous hemofiltration. Crit Care Med 1995, 23: 99-107
5. Sander A, Armbruster W, Sander B et al.: Hemofiltration increases IL-6 clearence in early
systemic enflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF alpha plasma
concentratons. Intens Care Med 1997, 23: 878-884
6. Heering P, Morgera S, Schmitz FJ et al.: Cytokine removal and cardiovascular
hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration. Intens Care
Med 1997, 23: 288-296
7. Guth HJ, Zschiesche M, Panzig E et al.: Which organic acids does hemofiltrate contain in
the presence of acute renal failure? Int J Artif Organs 1999, 22: 805-810
8. Barenbrock M, Hausberg m Matzkies F et al.: Effects of bicarbonate- and lactate-buffered
replacement fluids on cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int 2000, 58:
1751-1757
9. Soriano FG, Liaudet L, Marton A et al.: Inosine improves gut permeability and vascular
reactivity in endotoxic shock. Crit Care Med 2001, 29: 703-708
10. Honore PM, Jamez J, Wauthier M et al.: Prospective evaluation of short-term, high
volume isovolemic hemofiltration om the hemodinamic course and outcome in patients

23
 with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care Med 2000, 28:
3581-3587
11. Bellomo R, Baldwin I, Cole L et al.: Preliminary experience with high-volume
hemofiltration in human septic shock. Kidney Int 1998, 53(Suppl 66): 182-185
12. Reeves JH, Butt WW, Shann F et al.: Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome. Crit
Care Med 1999, 27: 2096-2104
13. Cole L, Bellomo R, Hart G et al.: A phase II randomized, controlled trial of continuous
hemofiltration in sepsis. Crit Care Med 2002, 30: 100-106
14. Kellum JA, Angus DC, Johnson JP et al.: Continuous versus intermittent renal
replacement therapy: a meta-analysis. Intens Care Med 2002, 28: 29-37

3.5.3. Polyclonalis immunterápia

A pronflammatorikus cytokinek aktiválódása a szepszis korai stádiumában súlyos
immundepresszióhoz vezet, mely növelheti a nozokomialis infekciók előfordulását. A
védekezőképesség fokozására a polyclonalis immunglobulinok (IVIG) alkalmazása
kézenfekvő megoldásként kínálkozik.
Az IVIG-ek feltételezett hatásmechanizmusa az immunglobulin-szint visszaállítása mellett az
antigének neutralizálása, mely azonban a készítmények változó specificitású IgG-tartalma
miatt esetleges, nem jósolható. Az opszonizáló tulajdonságú IgM elősegítheti a fagocitozist,
fokozhatja a neutrofilek bactericid aktivitását. In vitro szinergizmus mutatható ki az IVIG-ok
és a ß-laktám antibiotikumok között.
Súlyos szepszis kezelésére mind a gyermekgyógyászati, mind a felnőtt ellátásban
alkalmaznak IVIG-t, az eredményeket közlő tanulmányok többsége azonban nem felel meg a
tudományosan elfogadott kritériumoknak (multicentrikus, randomizált, placebo-kontrollált,
kettősvak). (1, 2) A Cochrane-csoport által végzett legutóbbi, a megfelelőségi szintet elérő 27
randomizált klinikai vizsgálat meta-analízise szerint IVIG alkalmazásával a mortalitási rizikó
0,62, IgM-mel dúsított készítmény esetén 0,5, melyek kétségtelenül figyelemre méltó adatok.
A tanulmányok azonban egyenként és összességében is kis esetszámúak (492 IgG-vel kezelt
ill. 194 IgM-et is tartalmazó IVIG-el kezelt beteg), így a szeptikus betegek mortalitásának
csökkentésére az eddigi adatokat nem tekinthetjük bizonyító erejűnek. (3, 4)
A rendelkezésre álló adatok alapján az IVIG-oknak a szeptikus betegek mortalitására való
kedvező hatása nem tekinthető bizonyítottnak. A Cochrane-csoport 27 randomizált klinikai
vizsgálatot elemző meta-analízise szerint IVIG alkalmazása szignifikánsan csökkenti a
mortalitást (relatí rizikó, RR = 0,64), IgM-mel dúsított készítmény esetén a csökkenés
mértéke még kedvezőbb (0,48), újszülött szepszisben kedvezőtlenebb (0,7). A tanulmányok
azonban egyenként és összességében is kis esetszámúak (n = 492 ill. n = 194 IgM-csoport).
Egy prospektív, randomizált, duplavak, jól kontrollált tanulmány sebészeti betegek esetén a
súlyos szepszis és szeptikus shock mortalitásának csökkenését találta (p = 0,02) nagydózisú (7
ml/kg/nap), IgM-mel dúsított IVIG 5 napon át történő adagolásával, abban az esetben, ha az
iniciális antibiotikus terápia adequat volt. Az összes betegszám azonban ebben az esetben is
alacsony (n = 55).
A polyclonalis IVIG-terápia egyelőre ígéretes adjuvánsnak tekinthető szepszis és szeptikus
shock kezelésében. További nagy esetszámú, jól meghatározott, multicentrikus, randomizált,
placebo-kontrollált, kettősvak vizsgálatok szükségesek.

Ajánlás: a polyvalens immunglobulin alkalmazása újszülött és felnőtt betegek esetén súlyos

szepszisben nem ajánlott
Bizonyítottság: C
Ajánlás: a nagydózisú IgM-mel dúsított polyvalens IVIG-terápia a felnőttek súlyos
szepszisében, szeptikus sokkjában ajánlott

24
Bizonyítottság: C

Irodalom:
1. Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A et al.: Intravenous immunglobulin therapy for
streptococcal toxic shock syndrome – a comparative observational study. Clin Infect Dis
1999, 28:800-807
2. Dominioni L, Dionigi R, Zanello M et al.: Effects of high dose IgG on survival of surgical
patients with sepsis scores of 20 or greater. Arch Surg 1991, 126: 236-240
3. Pilz G, Fateh-Moghadan S, Viell B et al.: Supplemental immunglobulin therapy in sepsis
and septic shock: comparison of mortality under treatment with polyvalent i.v.
immunglobulin vs. placebo: protocol of a multicenter, randomized, prospective, double-
blind trial. Theor Surg 1993, 8: 61-83
4. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF et al.: Intravenous immunglobulins for treating
sepsis and septic shock. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
Oxford: Update Software.
5. Jenson HG, Pollock BH: Metaanalyses of the effectiveness of intravenous immune
globulin for prevention and treatment of neonatal sepsis. Pediatrics 1997, 99:E2
6. Rodriguez A, Rello J, Neira J et al.: Effects of high-dose of intravenous immunglobulin
and antibiotics on survival for severe sepsis undergoing surgery. Shock 2005, 23, 298-304

3.6. A sokszervi diszfunkció kezelése

3.6.1. A pulmonalis elégtelenség kezelése

3.6.1.1. Oxigénterápia
A súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésének legfontosabb eleme az oki kezelés: vagyis a
kiváltó alapbetegség gyógyítása. A kiváltó ok eliminálása/kezelése nélkül a gyógyulás
reménytelen. De, ugyanilyen esélytelenné válik a beteg, ha a kezelés/gyógyulás ideje alatt
nem részesül megfelelő szervtámogató/szupportív terápiában, melynek legfontosabb célja, a
sejtek, szövetek oxigénigényének kielégítése, azaz, az oxigénszállító kapacitás (DO2) és a
szervezet oxigén igénye (VO2) között vélhetőleg felborult egyensúly rendezése.
Számos jól kivitelezett, randomizált klinikai tanulmány készült az elmúlt csaknem húsz évben
azt a feltevést támogatván, hogy a DO2 korai, elsősorban hemodinamikai paraméterek alapján
történő rendezése javítja a túlélést szeptikus betegekben (1-4). Önmagában az oxigén
terápiáról azonban nem születhetett kontrollált tanulmány, mert, mint ahogy azt A.B. Hill írta
1951-ben „Ha egy kezelést etikai okok miatt nem lehet visszavonni, akkor kontrolált vizsgálat
sem készülhet róla.” (5). Márpedig aligha kétséges, hogy egy súlyos szepszisben, vagy
szeptikus sokkban szenvedő betegnél globális, de egyes szerveket mindenképpen érintő
oxigén hiány áll fenn. Tehát, nem az a kérdés, hogy adjunk-e oxigént, mert arra a válasz
egyértelmű „igen” hanem, hogy milyen artériás oxigén tenzióra (PaO2) törekedjünk, illetve,
milyen DO2-t érjünk el.

A PaO2
Mivel a PaO2 „normál” értéke betegenként igen eltérő lehet, ezért pusztán ajánlás áll
rendelkezésünkre a hipoxémia definiálására. Az egyik legfrissebb javaslat az: 55 Hgmm <
PaO2 és/vagy 88 % < SaO2 (6). Tartós oxigén terápia során a hiperoxiás károsodás elkerülése
céljából célszerű a FiO2 ≤ 0,65 tartani. A légutak kiszáradásának fokozott veszélye miatt a
megfelelő párásításról minden esetben gondoskodni kell. Az oxigén-terápia hatékonyságának
megítélése a PaO2 változásával, vagy ideális esetben hemoximéter alkalmazásával a SaO2
mérésével követhető nyomon.

25
Ajánlás: az 55 Hgmm-nél magasabb PaO2 és/vagy a 88% feletti SaO2 értékek fenntartása
ajánlott
Bizonyítottság: C

A DO2
Az elmúlt 15 évben több tanulmány is vizsgálta a DO2 preoperatív, és szepszisben illetve
súlyos szepszisben történő célzott optimalizálását (4, 7, 8, 9). Míg a preoperatív tanulmányok
alapján a 600 ml/pec/m2-es ún. „supramaximális” DO2 javítothatja a posztoperatív
mortalitást, ugyanezt szeptikus betegeken kimutatni még nem sikerült.

Ajánlás: a 600 ml/perc/m2-es DO2-nél magasabb értékek fenntartása ajánlott

Bizonyítottság: C

Irodalom:
1. Shoemaker WC: Monitoring and management of the high risk surgical patient. Care Crit
Ill 1990, 6: 39-47
2. Boyd O, Grounds RM, Bennett D, et al.: A randomized clinical trial of the effect of
deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high risk surgical
patients. JAMA 1993, 270: 2699-2707
3. Smithies M, Yee TH, Jackson L, et al.: Protecting the gut and the liver in the critically ill:
effects of dopexamine. Crit Care Med 1994, 22: 789-795
4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.: Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345: 1368
5. Hill AB: The clinical trial. Br Med Bull 1951, 7: 278-282
6. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes
as compared with traditional volumes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1301
7. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB et al: Prospective trial of supranormal values of
survivors as therapeutic goals in high risk surgical patients. Chest 1988, 94: 1176-1186
8. Boyd O, Grounds RM, Bennett D et al.: A randomized clinical trial of the effect of
deliberate perioperative increase of oxigen delivery on mortality in high risk surgical
patients. JAMA 1993, 270: 2699-2707
9. Wilson J, Woods I, Fawcett J et al.: Reducing the risk of major elective surgery:
randomised controlled trial of preoperative optimisation of oxygen delivery. Br Med J
1999, 318: 1099-1103

3.6.1.2. Nem-invazív lélegeztetés

Az intubációt szükségessé tevő invazív IPPV-vel szemben számos teoretikus előnnyel szolgál
a non-invazív pozitív nyimású lélegeztetés (NPPV). Elkerülhető az endotracheális tubus
bevezetéséhez szükséges narkózis, és csökkentheti a gépi lélegeztetéshez társuló morbiditást
(1, 2). Leggyakoribb alkalmazási területe, a neuromusculáris betegségek és a krónikus
obstruktív léguti betegségek (COPD) talaján kialakuló légzési elégtelenség kezelése. Az
irodalmban fellehető eredmények is elsősorban e betegcsoportokon végzett vizsgálatokon
alapulnak. (Részletesen: lásd a MAITT Szakmai Kollégium által kidolgozott ALI/ARDS
szakmai irányelvet)
Mivel a NIV kontraindikált zavart tudatú beteg, köhögési képtelenség, súlyos hipoxia és
hemodinamikai instabilitás esetén, így magától értetődik, hogy súlyos szepszisben és
szeptikus sokkban alkalmazása kontraindikált. Emiatt természetesen a kezelésről PRCT-k sem
készültek szeptikus sokkos betegeken.

26
Ajánlás: súlyos szepszisben és szeptikus sokkban bizonyító erejű tanulmányok még nem
készültek

Irodalom:
1. Ambrosino N: Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure. Eur Respir
J 1996, 9: 795–807
2. Abou-Shala N, Meduri U: Noninvasive mechanical ventilation in patients with acute
respiratory failure. Crit Care Med 1996, 24: 705–715
3. Nava S., Carlucci A: Non-invasive pressure support ventilation in acute hypoxemic
respiratory failure: common strateggies for different pathologies? Int. Care Med 2002,
28: 1205

3.6.1.3. Az invazív pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV) térfogat-, frekvenciaelemei,

nyomástényezői és speciális módszerei
A súlyos szepszis/szeptikus sokk legsúlyosabb léguti szövődménye az akut
tüdősérülés (ALI), és az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS). Az IPPV
indikációja a légzési elégtelenség azon foka, amikor konzervatív oxigén terápia ellenére, a
szervezet oxigén kínálat/kereslet (DO2/VO2) egyensúlya veszélybe kerül, vagy felborul. Ilyen
esetben azonnali narkózisra, a trachea intubációjára és IPPV-re van szükség.
A légzési elégtelenség súlyosságát jelző legfontosabb paraméterek:
• tudatzavar (GCS < 8)
• PaO2 < 60 Hgmm, vagy SaO2 < 90%
• PaCO2 > 60 Hgmm és/vagy a pHart < 7,25
• légzésfrekvencia > 40/perc
A fentiek közül már akár egyetlen tényező megléte is indokolhatja az IPPV elkezdését.
Hangsúlyozandó, hogy minden beteg egyéni elbírálást igényel, a fiziológiás paraméterek
megadott értéke csak támpont, ezt minden esetben a beteg saját szükségleteinek, illetve
premorbid értékeinek megfelelően kell meghatározni.

Az IPPV paraméterei
Szemben az évtizedekig alkalmazott 10ml/kg légzési térfogattal (VT), az ajánlott VT
konvencionális lélegeztetésnél a fiziológiás térfogattal megegyező: 5-8 ml/kg (1, 2). Az
utóbbi, csökkentett belélegeztetési térfogattal végzett lélegeztetést tüdőprotektívnek
tekinthetjük.

Ajánlás: kis légzési térfogat, azaz tüdőprotektív lélegeztetés ajánlott

Bizonyítottság: B

PEEP
Az „optimális” PEEP-pel történő lélegeztetés esetén a kilégzés végi atelektázia (az alveolusok
„bezáródása”) elkerülhető, az alveolusok nyitva tarthatók. Az ideális érték meghatározására
számos ajánlás van, de egy univerzálisan alkalmazható módszer még várat magára. A magas
PEEP-pel végzett lélegeztetés tüdőprotektív hatású, javítja a túlélést (3, 4).
A legújabban általánosan elfogadott PEEP értékek ARDS-ben: 16-24 vízcm (5).

Ajánlás: „magas” értékű PEEP ajánlott, de a pontos értékére nincs konszenzus

Bizonyítottság: B

Transalveolaris nyomás / plateau nyomás

27
A nagy transalveolaris nyomás (transalveolaris nyomás = alveolaris nyomás – pleuralis
nyomás) a barotrauma révén súlyos tüdőkárosodást tud okozni. Limitálni kell nyomásokat és
a légzési ciklussal járó nyomásingadozások amplitúdóit egyaránt (6, 7). A transalveoláris
nyomás javasolt maximális értéke 25-30 vízcm, a nyomásamplitudóé, tartós lélegeztetésnél
<20 vízcm (a tüdőprotektív lélegeztetési elvnek megfelelően, tüdőnyitás során, átmenetileg
magas, néhány másodpercig akár 40 vízcm is lehet).

Ajánlás: további vizsgálatokra van szükség, de törekedni kell a tüdőprotektív lélegeztetésre,

alacsony nyomásértékekkel
Bizonyítottság: C

Légzésszám
A tüdőprotektív lélegeztetésben a kis légzési térfogat szükségszerűen jár nagyobb
légzésszámmal (20-30/perc). A kis légzési térfogatokkal végzett nagyfrekvenciájú
lélegeztetéssel is ígéretes klinikai vizsgálatok vannak folyamatban (2, 8, 9). Megjegyzendő,
hogy csak nyomáskontrolált lélegeztetési módban alkalmazható.

Ajánlás: a magasabb légzésszámmal (20-30/perc) végzett lélegeztetés nem kellően

bizonyított a hatékonyságú. Nagy multicentrikus vizsgálat folyamatban van.
Bizonyítottság: C

Fordított arányú lélegeztetés (IRV)

A gázcserét javító mechanizmusai:
A légúti középnyomás megemelésével, az auto-PEEP növekszik, ami a V/Q arányt javítvána,
a Qs/Qt csökkenését eredményezheti. Az IRV mortalitásra kifejtett hatását csupán eset-
kontroll tanulmányokkal vizsgálták. Mind a mai napig PRCT nem készült, mely az IRV
hatásait vizsgálná ALI/ARDS-ben (10, 11).

Ajánlás: a fordított arányú lélegeztetés (IRV) használható, de nincs bizonyított előnye

Bizonyítottság: C

Alveolus toborzás (tüdőnyitás)

A kóros, de reverzibilis atelectasia ALI/ARDS-ben oldható kellően nagy inspiratorikus
nyomásokkal, majd a tüdő nyitva tartható az optimális PEEP alkalmazásával. A probléma
azonban, hogy miközben a dependens tüdő területeken az alveolusok megnyitásához nagy
nyomás szükségeltetik, ugyanezen nyomás a tüdő túlfúvódását okozza a jól ventilált
területeken. További megoldandó feladat annak az élettani mutatónak a definiálása, amellyel
az optimális egyensúly a nyitott alveolusok és a túlfúvódó alveolusok arányában
monitorozható (1, 12, 13).

Ajánlás: az alveolus toborzás (tüdőnyitás) igéretes eljárás, de további vizsgálatokra van

szükség
Bizonyítottság: D

Hasra fordított lélegeztetés

Több esettanulmány szerint a betegek 60-92%-ban javítja az oxigenizációt, és úgy tűnik, a
korai szakban hatásosabb, mint a késői ARDS-ben. Az oxigenizáció javulása többnyire tartós,
a komplikációk általában a beteg fordítása során lépnek fel. A kimenetelre vonatkozóan
PRCT-k még nem jelentek meg (14, 15).

28
Ajánlás: a hasra fordított lélegeztetés ígéretes, de még további tanulmányok kellenek
Bizonyítottság: D

Irodalom:
1. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al.: Effect of a protective-ventilation strategy on
mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347–354
2. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower volumes as
compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1301-1308
3. Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S et al.: Effects of positive end-expiratory pressure on
regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress
syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995, 151: 1807-1814
4. DiRussoSM, Nelson LD, Safcsak K et al.: Survival in patients with severe adult respiratory
distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure. Crit Care Med
1995, 23: 1485-1496
5. Ward NS, Levy MM: Titrating optimal PEEP at the bedside. Yearbook of Intensive Care
and Emergency Medicine, Ed: J-L Vincent, Springer Verlag, 2002, 297-304
6. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al.: Beneficial effects of the open lung
concept approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrom., Am
J Respir Crit Care Med 1995, 152: 1835-1846
7. International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated
lung injury in ARDS. Intens Care Med 1999, 25: 1444-1452
8. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, et al,: Tidal volume reduction for prevention
of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter
Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:
1831–1838
9. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al.: Prospective, randomized, controlled
clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute
respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999, 27: 1492–1498
10. Lessard MR, Guerot E, Lorino H, et al.: Effects of pressure-controlled with different I: E
ratios versus volume- controlled ventilation on respiratory mechanics, gas exchange, and
hemodynamics in patients with adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1994,
80: 983–991
11. Mercat A, Diehl JL, Michard F, et al.: Extending inspiratory time in acute respiratory
distress syndrome. Crit Care Med 2001, 29: 40-44
12. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, et al.: Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am
J Respir Crit Care Med 1999, 159: 872-880
13. Foti G, Cereda M, Sparacino ME, et al.: Effects of periodic recruitment maneuvers on gas
exhange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress
syndrome (ARDS) patients. Intens Care Med 2000, 26: 501-507
14. Martinez M, Diaz E, Joseph D, et al.: Improvement in oxygenation by prone position and
nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Intens Care Med 1999,
25: 29–36
15. Jonningman JA, Davis K, Miller SL et al.: Prone positioning for acute respiratory distress
syndrome in the surgical intensive care unit: who, when and how long? Surgery 2000,
128: 708-716

3.6.2. A kardiovaszkuláris elégtelenség kezelése

A szeptikus sokk patomechanizmusából adódik, hogy a vérkeringés összetevői közül
legkorábban és legsúlyosabban az intravazális volumen egyensúlya károsodik. Ebből

29
egyenesen következik, hogy súlyos szepszis, szeptikus sokk kezelésében az elsőrendű,
legfontosabb feladat helyreállítani az intravazális keringési vértérfogatot. Ezzel, az esetek jó
részében, önmagában korrigálhatjuk a károsodott szöveti perfúziót és normalizálhatjuk az
oxidatív metabolizmust (1,2). Bonyolítja a problémát, hogy az erek áteresztése miatt a beadott
folyadék jó része elhagyja az érpályát, így a volumen terápiánk hatékonyságát folyamatosan
monitorozni kell. Ha a keringés egyensúlyát adekvát volumen viszonyok ellenére (3) nem
tudjuk biztosítani, akkor kell alkalmazni a beteg keringési státuszának megfelelő vazoaktív
terápiát. A minél korábbi, célirányos keringés stabilizálás és az oxigénszállítás – oxigénigény
közötti összhang megteremtése szignifikánsan javítja a súlyos szepszis kimenetelét (4).

Ajánlás: A korai, célirányos keringési, oxigenizációs viszonyok biztosításával - megfelelő

hemodinamikai monitorozás alkalmazásával - javítani tudjuk a súlyos szepszis, szeptikus sokk
kimenetelét.
Bizonyosság: B
Ajánlás: A szeptikus sokkos betegek kardiovaszkuláris támogatásában első lépés legyen az
intravazális volumenstátusz helyreállítása.
Bizonyítottság: D

3.6.2.1. Intravazális volumenpótlás krisztalloidokkal

Krisztalloid terápia végezhető Ringer-laktát (vagy 0,9 %-os NaCl) oldat adásával. Jellemzője
ezeknek, hogy az oldat gyorsan megoszlik az extracelluláris térben is, így normális érfal
permeabilitás mellett is 1 liter izotóniás krisztalloidból csak 100-200 ml marad az intravazális
térben (5,6). A nagy volumenű krisztalloid adás következményeként szignifikánsan csökken a
plazma kolloid ozmotikus nyomása. A Riger-laktát oldatban lévő laktát (jó májműködés
esetén!) gyorsan metabolizálódik, és így nem befolyásolja a szöveti hipoperfúzió, hipoxia
súlyosságának jellemzésére használható artériás laktát szintet.
Hipertóniás sóoldat (400-2400 mosm/l Na+) adásának potenciális előnye az intracelluláris
ödéma csökkentése, a javuló kardiális kontraktilitás és a prekapilláris vazodilatáció. Azonban
jelentős veszélye, hogy iatrogén úton hipertóniás állapotot okoz (7,8). Súlyos szepszis során
gyakran megfigyelhető secunder hiperaldosteronizmus, ezért a hipertóniás sóoldatok klinikai
alkalmazása ilyen állapotokban korlátozott. Kombinálva kolloiddal elnyújtottabb
volumenhatással lehet számolni (9).

Ajánlás: Folyadék reszuszcitálás krisztalloidokkal szeptikus sokkos betegeken hasonló

kimenetelt biztosít, mint a kolloidokkal történő, csupán jóval nagyobb volumen bevitelre van
szükség.
Bizonyosság: C
Ajánlás: Hipertóniás sóoldattal történő folyadék reszuszcitálás nem jelent előnyt szeptikus
sokkos betegek kezelésében.
Bizonyosság: C

Irodalom:
1. Rackow EC., Kaufman BS., Falk JL., et al.: Hemodynamic response to fluid repletion in
patients with septic shock: evidence for early depression of cardiac performance. Circ.
Shock 1987, 22: 11-22
2. Vincent J-L: Hemodynamic support in septic shock. Intens Care Med. 2001, 27: S80-S92
3. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium (Gondos T, Bede A, Futó J,
Darvas K) : Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz.
Aneszt Intenzív Ter 2002, 32 (Suppl 1): 69-85

30
4. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al.: Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. New Eng J Med 2001, 345: 1368-1377
5. Shoemaker WC.: Comparisons of the relative effectiveness of whole blood transfusions
and various types of fluid therapy in resuscitation. Crit Care Med 1976, 4: 71-78
6. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care
Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in
sepsis. Crit Care Med 1999, 27: 639-660
7. Armistead CW., Jr. Vincent JL., Preiser JC., et al.: Hypertonic saline solution-hetastarch
for fluid resuscitation in experimental septic shock. Anesth Analg 1989, 69: 714-720
8. Onarheim H.: Fluid shifts following 7% hypertonic saline (2400 mosm/l) infusion. Shock
1995, 3: 350-354
9. Oliveira RP., Weingartner R., RibasEO., et al.: Acute haemodynamic effects of a
hypertonic saline/dextran solution in stable patients with severe sepsis. Inten Care Med
2002, 28: 1574-1581

3.6.2.2. Intravazális volumenpótlás természetes és mesterséges kolloidoldatokkal

Kolloidterápiaként friss fagyasztott plazma-, albumin-, zselatin-, dextrán- és
keményítőoldatok adása jön szóba.
Az albumin felel a plazma kolloid ozmotikus nyomásának 80%-áért. 1 liter 5%-os oldat 500-
1000 ml, 100 ml 25%-os oldat 400-500 ml plazma térfogat növekedést okoz (1). Fokozott
vaszkuláris permeabilitás esetén (szeptikus sokk) hatékonyságuk kisebb. Perifériás ödéma
esetén azonban hipertóniás albumin oldat jól használható az extravaszkuláris víztér
mobilizálására (2). Friss fagyasztott plazma adásának elsődleges indikációja az alvadási
faktorok pótlása, így volumenterápiaként való önálló adása nem javallt.
A leggyakrabban használt szintetikus kolloid a hydroxyethyl keményítő (HES). 1 liter 6%-os
oldata 700-1000 ml plazma térfogat növekedést okoz (1). A HES csökkenti az endothel sejtek
aktivációját és károsodását, ezáltal csökkenti a kapillárisok áteresztését. Dózistól függően
csökkenti a VIII-as faktor aktivitását és megnyújtja a parciális thromboplasztin időt (3,4). Ez
a hatás azonban elsődlegesen a hemodilúció miatt jön létre, önmagában nem befolyásolja
lényegesen az alvadási viszonyokat. Az sem igazolódott, hogy a tartósan adott HES a
retikuloendotheliális rendszerben lerakódva károsan befolyásolná a szervezet immunválaszát
(5). Az egyéb mesterséges kolloid oldatok bár olcsóbbak, hatékonyságuk azonban,
figyelembe véve a potenciális mellékhatásokat is, elmarad a HES oldatok mögött (6). Egyre
több érv szól a kolloidokkal történő volumenpótlás előnyei mellett kritikusan súlyos
betegeknél (7), azonban a jelenleg zajló multicentrikus, nagy esetszámú tanulmányok
eredményei még nem ismertek.

Ajánlás: Nem jelent előnyt albuminnal történő folyadék reszuszcitálás a mesterséges

kolloidoldatokkal szemben szeptikus sokkos betegeken
Bizonyosság: C
Ajánlás: Folyadék reszuszcitáció során előnyösebb kolloidok alkalmazása krisztalloidokkal
szemben magasabb töltőnyomások, illetve fokozott ödémakészség esetén.
Bizonyosság: C

Irodalom:
1. Shoemaker WC.: Comparisons of the relative effectiveness of whole blood transfusions
and various types of fluid therapy in resuscitation. Crit. Care Med. 1976, 4: 71-78.
2. Vincent J-L: Hemodynamic support in septic shock. Intens Care Med. 2001, 27: S80-S92.
3. Boldt J., Müller M., Heesen M., et al.: Influence of different volume therapies on platelet
function in the critically ill. Intens Care Med. 1996, 22: 1075-1081.

31
4. Falk JL., Rackow EC., Astiz ML., et al.: Effects of hetastarch and albumin on coagulation
in patients with septic shock. J. Clin. Pharmacol. 1988, 28: 412-415.
5. Schmand JF., Ayala A., Morrison MH., Choudry IH.: Effect of hydroxyethyl starch after
trauma-hemorrhagic shock: Restoration of macrophage integrity and prevention of
increased circulating IL-6 levels. Crit. Care Med. 1995, 23: 806-814.
6. Schierhout G., Roberts I.: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998, 316: 961-964.
7. Land K., Boldt J., Suttner S., Haisch G.: Colloids versus crystalloids and tissue oxygen
tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth. Analg. 2001, 93: 405-
409.

3.6.2.3. Intravazális volumenpótlás vérkészítményekkel

A transzfúziós terápia szepszisben hasonlóan nem lezárt terület. Nem egyértelműen tisztázott
ugyanis az optimális hemoglobin szint súlyos szepszisben. Szeptikus sokk esetén az átlagos
hemoglobin 8-10 g/dl között van (az ineffektív erythropoesis és a hemodilúció együttes
eredménye) (1). Ennek kedvező hatása, hogy csökken a vér viszkozitása, csökken az
afterload, nő a vénás visszafolyás és javul a szöveti perfúzió. A fokozott metabolizmus és a
csökkent kardiális rezerv viszont korlátozza a hemodilúció tolerálható mértékét (2). Vegyes,
intenzív ellátásra szoruló betegeken végzett randomizált vizsgálat viszont nem tudott
kimutatni lényeges előnyt, ha a hemoglobin szintet 10 g/dl értéken tartották, sőt 7 g/dl
értéknél javult a betegek túlélése (3). Ennek ellenére szeptikus sokkos betegek kezelésekor
számos megfontolás miatt igyekszünk a hemoglobin szintet 10 g/dl érték körül tartani (4-6).

Ajánlás: Súlyos szeptikus betegeknél elfogadható a 7-8 g/dl-es minimális hemoglobin

koncentráció.
Bizonyosság: B
Ajánlás: Szeptikus sokkos betegeknél célszerű a hemoglobin szintet 10 g/dl-es értéknél
tartani.
Bizonyosság: E

Irodalom:
1. Shoemaker WC.: Comparisons of the relative effectiveness of whole blood transfusions
and various types of fluid therapy in resuscitation. Crit. Care Med. 1976, 4: 71-78.
2. Nelson A., Fleisher L., Roenbaum S.: Relationship between postoperative anemia and
cardiac morbidity in high risk vascular patients in the intensive care unit. Crit. Care Med.
1993, 21: 860-866.
3. Herbert PC., Wells G., Blajchman MA., et al.: A multicenter, randomised, controlled trial
of transfusion requirements in critical care. N. Eng. J. Med. 1999, 340: 409-417.
4. Vincent J-L: Hemodynamic support in septic shock. Intens Care Med. 2001, 27: S80-S92.
5. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care
Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in
sepsis. Crit. Care Med. 1999, 27: 639-660.
6. International Sepsis Forum: Guidelines for the management of severe sepsis and septic
shock. Intens Care Med. 2001, 27: Suppl.1.

3.6.2.4. Gyógyszeres keringéstámogatás

3.6.2.4.1. Vazopresszor terápia
Abszolút indokolt vazopresszorok adása, ha az alkalmazott adekvát folyadékterápia nem tudja
biztosítani a kellő perfúziós nyomást (1). Átmenetileg indokolt lehet életet fenyegető
hipotenzió esetén, a kellő intravazális volumen biztosításáig (2). A vazopresszorok adásának

32
potenciális veszélye, hogy artériás vazokonstriktor hatásuk miatt csökkenthetik az egyes
szervek perfúzióját. Azonban ha egy szerv autoregulációja elvész, amit gyakran lehet látni
súlyos szepszisben, az áramlás nyomás dependenssé válik (3). Ebben az esetben alapvető a
kellő perfúziós nyomás biztosítása. A különböző vazopresszoroknak eltérő pozitív inotróp
hatása van. A szeptikus keringési elégtelenség kezelésére úgy kell titrálni a dózisukat, hogy
ne csökkenjen a pulzustérfogat, vagy be kell állítani pozitív inotróp terápiát is (4). A terápia
célja, hogy biztosítsuk a vese perfúziós nyomását. Ez a vese autoregulációs görbéjének jobbra
tolódása miatt gyakran elérheti a 75 Hgmm-t is (3-5). A splanchnikus keringés
adekvátságának a megőrzése létfontosságú súlyos szepszis során. Mivel a különböző szerek
eltérően hatnak ezen a területen, egyes betegeknél ez lehet a vazopresszor terápia
kiválasztásának egyik szelekciós kritériuma (2).
Dopamin: dózistól függő hemodinamikai hatások. Elméletileg, ha a dózis <5 μg/kg/perc
dominálnak a renális, mezenteriális és a koronária keringésben található dopaminerg DA1,
DA2, receptorok vazodilatációs hatásai, növelve például a vese véráramlását, a glomeruláris
filtrációt és a Na kiválasztást (6). 5-10 μg/kg/perc közötti dózisban β1 receptor hatások révén
nő a szív kontraktilitása és a szívfrekvencia (noradrenalint szabadít fel az
idegvégződésekben). 10 μg/kg/perc dózis felett α-adrenerg receptorok hatása dominál,
vazokonstrikciót és ezáltal vérnyomás növekedést okozva (2). Azonban súlyos betegek
kezelésekor ezek a hatások nem ilyen tisztán jelentkeznek. A dopamin elsősorban a
perctérfogatot növeli, és csak másodlagosan a MAP-t, míg az SVR alig változik. A
perctérfogat növekedés elsődlegesen a pulzustérfogat növekedése miatt jön létre, de 20
μg/kg/perc dózis felett már jelentősen tachikardizál (6). A vérnyomás rendezésére ezért, kellő
volumen feltöltés után, ~ 15 μg/kg/perc dózisban célszerű adni. Bár a dopamin javítja
mindkét szívfél működését, azonban a rosszul ventilált tüdőterületek megnyitásával növeli a
pulmonális sönt frakciót. Egyértelműen növeli az oxigénszállítást, de ugyanakkor csökken az
oxigénkivonás, ezáltal a szöveti oxigenizáció nem változik lényegesen. Az un. ‘vese dózisú’
dopamin veseprotektív szerepe napjainkra megcáfolódott (7, 8), indikációja legfeljebb a
magas dózisú noradrenalin terápia kiegészítéseként jön szóba, ugyanis ilyen esetekben
jelentkezhet a vese véráramlás növelő hatása. Nagyobb dopamin dózisok csökkentik a
gyomor mukóza véráramlását (7), ezért mai nézeteink szerint szeptikus sokkos betegek
kezelésekor elsősorban a pontos hemodinamikai státusz felméréséig adandó szer.
Noradrenalin: átlagos dózisban (0,2 – 1,5 μg/kg/perc) elsődlegesen vazokonstriktor hatása
van, és csak kismértékben növeli a perctérfogatot és a szívfrekvenciát. Nem befolyásolja a
pulmonális keringést, viszont szepszisben normalizálja a renális vaszkuláris rezisztenciát és
javítja a glomeruláris filtrációt (2, 9). Ez különösen magas perctérfogattal – alacsony
rezisztenciával bíró szeptikus sokkos betegeknél jelentkezik. A szisztémás keringés
stabilizálás után egyéb gyógyszerek adása nélkül is beindítja a diurézist (5, 10). A
noradrenalin szeptikus sokkos betegeken javítja a szöveti perfúziót és oxigenizációt, amit
jelez az emelkedett laktát szint csökkenése is (10). Számos tanulmány támasztja alá, hogy
nincs ártalmas hatása a splanchnikus oxigenizációra és a máj metabolikus aktivitására (6, 11,
12). Szeptikus sokk kezelésére 0,01-3 μg/kg/perc dózisban a legtöbb betegnél megbízhatóan
javítja a hemodinamikai paramétereket. Mindezek alapján súlyos szepszis kezelésére adekvát
volumen pótlás után akár elsőként alkalmazható vazopresszor szernek ajánlható
(monitorozás! (13)), és nem érdemes a bevezetésével várni az egyéb terápiák sikertelenségéig
(2, 9).
Adrenalin: azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak kellő mértékben volumen feltöltésre,
vagy egyéb katekolamin terápiára az adrenalin ilyen esetekben is képes növelni a MAP-t,
növelve első sorban a perctérfogatot és a pulzustérfogatot, és mérsékelten növelve az SVR-t
és a szívfrekvenciát (14). Jobb szívfél elégtelenségben a kontraktilitás fokozásával javítja a
jobb kamra funkcióját, és nem befolyásolja a pulmonális keringést (15). A nagyobb dózisok

33
jelentősen centralizálják a keringést, ezért bár nő a globális oxigénszállítás, csökken az
oxigénkivonás. Mivel az adrenalin fokozza a sejtek metabolizmusát, így összesített hatásként
jelentősen romlik a szöveti oxigenizáció (a folyamatot jól jelzi a laktát szint emelkedése) (16).
Csökkenti a splanchnikus terület véráramlását és rontja az oxigenizációját (6, 12). Újabb
vizsgálatok szerint ez a hatás dobutamin adásával kivédhető (17). Másik jelentős
nemkívánatos mellékhatása a ritmuszavar készség növelése. Összességében szeptikus sokkos
betegek kezelésekor csak egyéb terápiára nem reagáló esetekben szabad alkalmazni, szoros
monitorozás mellett (splanchnikus keringés, laktát szint).
Vazopresszin: szeptikus sokkban, a többi sokkformával ellentétben - a károsult baroreflex
miatt? - nagyfokú vazopresszin hiány alakulhat ki (18). Ha folyamatos infúzióval a
vazopresszin szintet normál értékre korrigáljuk (0,01-0,04 E/perc), akkor szignifikánsan nő a
vérnyomás, az SVR, és nő a diurézis (kevésbé okoz renális vazokonstrikciót és így javítja a
renális véráramlást (20)), valamint egyúttal csökken a vazopresszor támogatási igény (20, 21).
Az egyéb hemodinamikai, oxigenizációs és metabolikus paraméterekben nem lehetett
megfigyelni szignifikáns változást (20). Az eddigi eredmények alapján nincs értelme 0,04
E/min-nél nagyobb dózist alkalmazni, ugyanis a kedvező hatások további javulása már nem
várható, viszont fokozódnak a nemkívánatos mellékhatások (21).
Phenylephrin: szelektív α1-adrenerg receptor agonista, amit elsősorban szupraventrikuláris
tachikardia kezelésére és anesztézia során a vérnyomás gyors növelésére használunk.
Elméletileg a gyors hatásbeállás és a rövid hatástartam miatt alkalmas lehet a szeptikus
hipotenzió terápiájára, azonban napjainkig kevés vizsgálat történt szeptikus sokkos betegek
ilyen irányú kezelésére. Dózissal arányosan a phenylephrin növeli a MAP-t, az SVR-t és a
pulzustérfogatot, mérsékelten csökkenti a szívfrekvenciát, és nem befolyásolja a
perctérfogatot (22). A javasolt kezdő dózis 0,5 μg/kg/perc, amelyet maximum 5-8 μg/kg/perc
értékig érdemes növelni. Az utóbbi időben végzett vizsgálatok alapján szeptikus sokkos
betegeknek adott phenylephrin hatására csökkent a splanchnikus véráramlás és az oxigén
szállítás (23), ami erősen megkérdőjelezi alkalmazhatóságát ezen betegeknél.

Ajánlás: A vazopresszor támogatás javítja a szeptikus sokkos betegek kimenetelét.

Bizonyosság: E
Ajánlás: A noradrenalin – dobutamin kombináció nem bizonyítottan előnyös a dopaminnal
szemben szeptikus sokkos betegek kezelésében.
Bizonyosság: C
Ajánlás: Vazopresszor igény esetén a katekolaminok közül noradrenalin, illetve a dopamin az
elsőként adandó szer.
Bizonyosság: E
Ajánlás: Növekvő vazopresszor igény esetén érdemes a terápiát alacsony dózisú
vazopresszinnel kiegészíteni.
Bizonyosság: E
Ajánlás: Veseprotekció céljából nem indokolt vese-dózisú dopamin alkalmazása.
Bizonyosság: B

Irodalom:
1. Rudis MI., Basha MA., Zarowitz BJ.: Is it time to reposition vasopressors and inotrops in
sepsis? Crit. Care Med. 1996, 24: 525-537.
2. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care
Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in
sepsis. Crit. Care Med. 1999, 27: 639-660.
3. Bersten AD., Holt AW.: Vasoactive drugs and the importance of renal perfusion pressure.
New Horiz. 1995, 3: 650-661.

34
4. Martin C., Saux P., Eon B., et al.: Septic shock: A goal-directed therapy using volume
loading, dobutamine and/or norepinephrine. Acta Anaesthesiol. Scand. 1990, 34: 413-417.
5. Desjars P., Pinaud M., Bugnon D., et al.: Norepinephrine therapy has no deleterious renal
effects in human septic shock. Crit. Care Med. 1989, 17: 426-429.
6. Meier-Hellman A., Bredle DL., Specht M., et al.: The effect low-dose dopamine on
splanchnic blood flow and oxygen utilization in patients with septic shock. Intens Care
Med. 1997, 23: 31-37.
7. Neviere R., Mathieu D., Chagnon JL., et al.: The contrasting effects of dobutamine and
dopamine on gastric mucosal perfusion in septic patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
1996, 154: 1684-1688.
8. Bellomo R., Chapman M., Finfer S., et al.: Low-dose dopamine in patients with early
renal dysfunction: a placebo-controlled trial. Australian and New Zealand Intensive Care
Society (ANSICS) Clinical Trial Group. Lancet 2000, 356: 2139-2143.
9. International Sepsis Forum: Guidelines for the management of severe sepsis and septic
shock. Intens Care Med. 2001, 27: Suppl.1.
10. Martin C., Papazian L., Perrin G., et al.: Norepinephrine or dopamine for the treatment of
hyperdynamic septic shock. Chest, 1993, 103: 1826-1831.
11. Marik PE., Mohedin M.: The contrasting effects of dopamine and norepinephrine on
systemic and splanchnic oxygen utilization in hyperdynamic sepsis. JAMA 1994, 272:
1354-1357.
12. Levy B., Bollaert PE., Charpentier C., et al.: Comparison of norepinephrine and
dobutamine to epinephrine for hemodynamics, and gastric tonometric variables in septic
shock: A prospective, randomised sudy. Intens Care Med. 1997, 23: 282-287.
13. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium (Gondos T., Bede A., Futó J.,
Darvas K.) : Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz.
Aneszt. Intenzív Ter. 2002, 32 (Suppl 1): 69-85.
14. Moran JL., O’Fathartaigh MS., Peisach AR., et al.: Epinephrine as an inotropic agent in
septic shock: A dose profile analysis. Crit. Care Med. 1993, 21: 70-77.
15. Le Tulzo Y., Seguin P., Gacouin A., et al.: Effects on epinephrine on right ventricular
function in patients with severe septic shock and right ventricular failure: A preliminary
study. Intens Care Med. 1997, 23: 664-670.
16. Day NP., Phu NH., Bethell DP., et al.: The effects of dopamine and adrenaline infusions
on acide-base balance and systemic haemodynamics in severe infection. Lancet 1996, 348:
219-223.
17. Levy B., Bollaert PE., Lucchelli JP., et al.: Dobutamine improves the adequacy of gastric
mucosal perfusion in epinephrine-treated septic shock. Crit. Care Med. 1997, 25: 1649-
1654.
18. Landry DW, Levin HR., Gallant EM., et al.: Vasopressin deficiency contributes to the
vasodilation of septis shock. Circulation 1997, 95: 1122-1125.
19. Heyndrickx GR., Boettcher Dh., Vanter SF.: Effects of angiotensin, vasopressin, and
methoxamine on cardiac function and blood flow distribution in conscious dogs. Am. J.
Physiol. 1996, 231: 1579-1587.
20. Tsuneyoshi I., Yamada H., Kakihana Y., et al.: Hemodynamic and metabolic effects of
low-dose vasopressin infusion in vasodilatory septic shock. Crit. Care Med. 2001, 29: 487-
493.
21. Holmes CL., Walley KR., Chittock DR., et al.: The effects of vasopressin on
hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intens Care Med.
2001, 27: 1416-1421.
22. Flancbaum L., Dick M., Dasta J., et al.: A dose-response study of phenylephrine in
critically ill, septic surgical patients. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1997, 51: 461-465.

35
23. Reinelt H., Radermacher P., Kiefer P., et al.: Impact of exogenous adrenoreceptor
stimulation on hepatosplanchnic oxygen kinetics and metabolic activity in septic shock.
Crit. Care Med. 1999, 27: 325-331.

3.6.2.4.2. Pozitív inotróp kezelés

Súlyos szepszis során a fokozott perctérfogat ellenére már az első 24 órában ki lehet mutatni
reverzibilis szívfunkció zavart, amit összességében szisztolés depresszió és bal kamrai
dilatáció jellemez (1, 2). Ennek igazolása speciális monitorozási technikát igényel. A fő
probléma a különböző szívfunkciós paraméterek alkalmazásával szeptikus sokkos betegek
kezelésekor az, hogy nincsenek biztos, evidencia alapú, széles körben elfogadott terápiás
végpontjaink. Azon túl, hogy igyekszünk a szívfunkciós paramétereket normál tartományon
belül tartani, bizonytalan hogy szeptikus sokk során mennyi lenne az optimális, vagy a még
tolerálható keringési perctérfogat, oxigén kínálat, laktát, SvO2, vagy pHi szint. Leginkább
akkor tekinthető kielégítőnek a szívfunkció, ha adekvát volumen viszonyok mellett stabil
keringést tart fenn (CO, MAP, SvO2, vizelet) (3).
A jelentősebb vazopresszor hatással is rendelkező szereket már az előző pontban
ismertetettük, itt az elsődlegesen azon pozitív inotróp tulajdonsággal rendelkező
gyógyszereket tárgyaljuk, melyek jelentős szerepet játszhatnak súlyos szeptikus betegek
kezelésében.
Isoproterenol: β1 és β2-adrenerg receptor agonista. Korábbi vizsgálatok alapján alacsony
perctérfogattal bíró szeptikus sokkos betegekben a vérnyomás csökkentése nélkül növelte a
perctérfogatot, de jelentősen fokozta a szívfrekvenciát (4). Mivel β2-receptor izgató hatása
révén normál perctérfogat esetén jelentősen csökkenti a vérnyomást és β1 hatása a pozitív
inotróp hatás mellett miokardiális ischémiát is kiválthat (5), ezért szeptikus sokkos betegek
kezelésére csak igen alapos mérlegeléssel alkalmazható.
Dobutamin: D (β1 és β2-adrenerg hatás) és L isomer (β1 és α1-adrenerg hatás) racem
keveréke. Fő hatása β1-adrenerg receptor stimuláció, ennek megfelelően szeptikus betegekben
is jelentősen növeli a perctérfogatot és a különböző szívfunkciós paramétereket (6, 7).
Hipovolémia esetén nagymértékben tachikardizál. Előnyösen kombinálható noradrenalinnal,
sőt az adrenalin nemkívánatos hatásait is kivédi (lásd ott). Mai ismereteink szerint szeptikus
sokkos betegek - kellő volumen feltöltés után sem kielégítő - perctérfogatát elsődlegesen
dobutamin adásával kell korrigálni.
Dopexamin: szintetikus katecholamin, erős β2, dopamin 1 és 2 receptor stimuláló hatással.
Nincs α-adrenerg hatása, így összességében vazodilatációt vált ki, növelve a perctérfogatot, a
szívfrekvenciát, csökkentve a MAP és az SVR értékét (8). Előnye, hogy javítja a splanchnikus
keringést, növeli mind az oxigénszállítást, mind az oxigénkivonást, valamint a pHi értékét (8,
9). Utánvizsgálatokkal a pHi növelő hatást nem sikerült igazolni (10). Tartósabb adásnál
tolerancia alakul ki. Összességében szepszisben nincs lényegesebb előnye a dopaminnal ill.
dobutaminnal szemben.

Ajánlás: Szeptikus sokkos betegek alacsony perctérfogatának növelésére a dobutamin az

elsődlegesen választandó szer.
Bizonyosság: D

Irodalom:
1. Grocott-Mason RM., Shah AM.: Cardiac dysfunction in sepsis: new theories and clinical
implications. Intens Care Med 1998, 24: 286-295.
2. Natanson C., Danner RL., Fink MP., et al.: Cardiovascular performance with Escherichia
coli challenges in a canine model of human sepsis. Am. J. Physiol. 1988, 254: H558-
H569.

36
3. International Sepsis Forum: Guidelines for the management of severe sepsis and septic
shock. Intens Care Med. 2001, 27: Suppl.1.
4. Weisbul JP., O’Donnell TFJ., Stone MA., et al.: Myocardial performance in clinical septic
shock: Effects of isoproterenol and glucose potassium insulin. J. Surg. Res. 1975, 18: 357-
363.
5. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care
Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in
sepsis. Crit. Care Med. 1999, 27: 639-660.
6. Jardin F., Sportishe M., Bazin M., et al.: Dobutamine: a hemodynamic evaluation in
human septic shock. Crit. Care Med. 1981, 9: 329-332.
7. Vincent JL., Roman A., Kahn RJ.: Dobutamine administration in septic shock: addition to
a standard protocol. Crit. Care Med. 1990, 18: 689-693.
8. Hannemann L., Reinhart K., Meier-Hellmann A., et al.: Dopexamine hydrochloride in
septic shock. Chest 1996, 109: 756-760.
9. Smithies M., Yee TH., Jacson L., et al.: Protecting the gut and the liver in the critically ill:
effects of dopexamine. Crit. Care Med. 1994, 22: 789-795.
10. Meier-Hellmann A., Bredle DL., Specht M., et al.: Dopexamine increases splanchnic
blood flow but decreses gastric mucosal pH in severe septic patients treated with
dobutamine. Crit. Care Med. 1999, 27: 2166-2171.

3.6.3. A veseműködés károsodásának kezelése

Szepszisben a vese érintettsége nagyon gyakori. Ha leszámítjuk a prerenális (hipovolémia) és
posztrenális okokat, szeptikus szervi elégtelenségben szenvedő betegeknél 40-60%-ban alakul
ki kimutatható vesefunkciós zavar, amely 20-40%-ban megy át teljes veseelégtelenségbe (1,
2). A veseelégtelenség kritérium rendszere jelenleg még nem egységes, alapvető szükség van
nemzetközi konszenzus kialakítására. A szeptikus sokk során kialakuló veseelégtelenség
patomechanizmusában számos tényező játszik szerepet (hemodinamikai eltérések,
mediátorok). Közös a pathomechanizmusban, hogy romlik a medulláris terület vérellátásában,
és ezzel a tubulus sejtek hipoxiája és elégtelensége alakul ki. Súlyos ischémia esetén a tubulus
sejtek nekrotizálnak, leválnak, és eltömeszelik a tubulusok lumenét. A vesefunkció romlás
kivédéséhez, illetve visszaállításához esszenciális az intravazális keringési vérvolumen, illetve
perfúziós nyomás helyreállítása (3) Napjainkra nem igazolódott a „vese-dózisú dopamin
terápia” hatékonysága (lásd 3.6.2.4.1. pont).

3.6.3.1. Vesepótló kezelés alkalmazása

Veseműködés elégtelensége esetén az intermittáló (hemodialízis - HD) és a folyamatos
(CVVH, CAVH) vesepótló kezelések jönnek szóba. Elméleti hátránya az intermittáló HD
kezeléseknek, hogy nagyobb mértékben okoznak keringési labilitást és nem olyan jól
biztosítják a szeptikus betegek folyadékháztartásának egyensúlyát. Legkisebb hemodinamikai
mellékhatást a CVVH nyújt, azzal az elméleti előnnyel, hogy kisebb ozmotikus fluktuációval
jár, a folyamatos filtrációval, illetve membrán abszorpcióval jelentős mennyiségű káros
mediátort is eltávolít (4, 5). Napjainkban a vesefunkció jobb kontrollálására a CVVH-t HD-
vel is ki lehet egészíteni. Az intermittáló és a folyamatos vesepótló kezelés összehasonlítására
még nem történt magas evidencia szintű vizsgálat. 1400 beteget magába foglaló metaanalízis
szignifikánsan alacsonyabb mortalitást tudott igazolni az azonos súlyosságú, folyamatos
vesepótló kezelésben részesülő betegek körében (6). A folyamatos vesepótló technika
előnyének bizonyítására azonban jól megtervezett klinikai vizsgálatokra van szükség.

Ajánlás: Súlyos szeptikus betegeknél a vesefunkció romlás kivédésére adekvát intravazális

volumen viszonyokat és adekvát perfúziós nyomást kell biztosítani.

37
Bizonyosság: E
Ajánlás: A kialakult veseelégtelenség kezelésére hatékonyabb módszernek tűnik a folyamatos
vesepótló terápiák alkalmazása az intermittáló kezeléssel szemben.
Bizonyosság: E

Irodalom:
1. Breen D., Bihari D.: Acute renal failure as a part of multiple organ failure: the slippery
slope of critical illness. Kidney Int. 1998, 53(Suppl 66): S25-S33.
2. Mullins RJ: Renal function and dysfunction in multiple organ failure. In: Baue A.E., Faist
E., Fry D.E. eds: Multiple Organ Failure – Pathophysiology, Prevention, and Therapy.
Springer, New York, 2000, pp 3665-377.
3. Ognibene FP.: Hemodynamic support during sepsis. Clin. Chest Med. 1996, 17: 279-287.
4. Jakob SM., Frey FJ., Uehlinger DE.: Does continuous renal replacement therapy
favourably influence the outcome of the patients? Nephrol. Dial. Transplant. 1996, 1:
1250-1255.
5. Murray P., Hall J.: Renal replacement therapy for acute renal failure. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 2000, 162: 777-781.
6. Kellum JA., Angus DC., Johnson JP., et al.: Continuous versus intermittent renal
replacement therapy: a meta-analysis. Intens Care Med. 2002, 28: 29-37.

3.6.4. A hemostasis befolyásolása

Mai ismereteink szerint a szeptikus sokk patogenezisében kiemelkedően fontos szerepet
játszik a koagulációs rendszer aktiválódása. Az endotoxin, vagy egyéb proinflammációs
mediátorok hatására az endothel sejtek felületén lévő szöveti faktorok aktiválják az extrinsic,
illetve kisebb mértékben az intrinsic véralvadási utat, aminek eredményeként thrombin
szabadul fel és fibrinogén – fibrin átalakulás következik be (1,2). Ráadásul szignifikánsan
csökkennek a szervezet természetes antikoagulációs mechanizmusai is (antithrombin, protein
C), amelyek együttesen felborítják a véralvadás egyensúlyi helyzetét (3). Az endothelium
aktiválódása függvényében ez az egyensúly zavar különböző mértékű lesz a szervezet
különböző vaszkuláris területein, azonban a szeptikus folyamat előrehaladtával az alvadási
zavar kiemelkedő szerepet játszik a különböző szervi diszfunkciók kialakulásában és a
mortalitás fokozódásában (4-6). Logikus feltételezés, hogy az alvadási rendszer befolyásolása
kedvező irányban hathat a szepszis végső kimenetelére is.

3.6.4.1. Thromboprofilaxis heparinnal

Mélyvénás thrombózis profilaxis szubkután heparinnal, alacsony molekulasúlyú heparinnal
általánosan elfogadott módszer a posztoperatív betegek, miokardiális infarktuson és stoke-on
átesett betegek thromboembóliás szövődményeinek csökkentésére.
Figyelembe véve a mélyvénás thrombózisra hajlamosító tényezők frekvens előfordulását
szeptikus betegekben, illetve azt hogy az ilyen irányú randomizált, kontrollált
tanulmányokban nagy arányban fordultak elő szeptikus betegek, annak ellenére, hogy
szeptikus betegeken ilyen irányú vizsgálat konkrétan nem történt, egyértelműen javasolható
ezen betegek thromboembóliás profilaxisban való részesítése (7-9). A szükségességét
alátámasztja, hogy súlyos szepszisben, MOF-ban szenvedő betegek kisebb kardiopulmonális
rezervvel rendelkeznek és még a kis thromboembóliás szövődmény is lényegesen ront az
állapotukon.

Ajánlás: A szubkután heparinnal történő mélyvénás thrombózis profilaxis lényegesen

csökkenti a thromboembóliás szövődményeket súlyos szepszisben lévő és szeptikus sokkos
betegekben.

38
Bizonyosság: A

3.6.4.2. Aktivált protein C alkalmazása

Nemrég fejeződött be egy 1690 beteget magába foglaló, minden kritériumnak eleget tevő
multicentrikus tanulmány, mely igazolta, hogy aktivált protein C adása súlyos szepszis során
szignifikánsan csökkenti a mortalitást (10). Az összesített elemzésnél a bármilyen okból
bekövetkezett 28. napos mortalitás a kontroll csoportban 30,83 %, a kezelt csoportban 24,72
% volt (p= 0,005), kettő vagy több szerv elégtelensége esetén a kontroll csoport mortalitása
33,9 %, míg a kezelt csoportté 26,5 % volt (p= 0,004). Súlyos szepszisben az aktivált protein
C potenciális hatása összetett: gyengíti a leukociták selectinekhez való kötődését, csökkenti a
cytokinek monocitákból történő felszabadulását, gátolja a TNF-α felszabadulását a
leukocitákból, valamint gátolja a thrombin képződést, és fokozza a fibrinolízist (11-13). Mivel
súlyos szepszisben nemcsak a protein C szint csökken, hanem az aktivációja is károsodik, így
ez is indokolhatja a külsőleg bevitt aktivált protein C terápia hatékonyságát (14).

Ajánlás: Az aktivált protein C alkalmazása súlyos szeptikus betegeknél szignifikánsan javítja

a bármilyen okból bekövetkező 28. napos mortalitást.
Bizonyosság: B

3.6.4.3. Antithrombin-III
Számos próbálkozás történt az antithrombin III kedvező hatásának igazolására súlyos
szepszisben, azonban kevés sikerrel. Nemrég befejezett nagy, multicentrikus, randomizált,
prospektív, kettős-vak vizsgálat szintén nem igazolta a mortalitás szignifikáns javulását, így
nemzetközi állásfoglalás szerint használata súlyos szepszis során nem indokolt (15, 16).

Ajánlás: Antithrombin-III alkalmazása nem javítja a súlyosan szeptikus betegek kimenetelét.

Bizonyosság: B

Irodalom:
1. Hack C.E., Zeerleder S.: The endothelium in sepsis: Source of and a target for
inflammation. Crit. Care Med. 2001, 29Suppl: 21-27.
2. Aird W.C.: Vascular bed-specific hemostasis: Role of endothelium in sepsis pathogenesis.
Crit. Care Med. 2001, 29Suppl: 28-35.
3. Marshall J.C.: Inflammation, coagulopathy, and the pathogenesis of multiple organ
dysfunction syndrome. Crit. Care Med. 2001, 29Suppl: 99-106.
4. Taylor FB.: Tissue factor and thrombin in post-traumatic systemic inflammatory response
syndrome. Crit. Care Med. 1997, 25: 1774-1775.
5. Levi M., van der Poll T., ten Cate H., et al.: The cytokine mediated imbalance between
coagulant and anticoagulant mechanisms in sepsis and endotoxaemia. Eur. J. Clin. Invest.
1997, 27: 3-9.
6. Verveot MG., Thijs LG., Hack CE.: Derangements of coagulation and fibrinolysis in
critically ill patients with sepsis and septic shock. Semin. Thromb. Hemost. 1998, 24: 33-
44.
7. Dahan R., Houlbert D., Caulin C., et al.: Prevention of deep vein thrombosisin erderly
medical in-patients by a low molecular weight heparin: a randomized double-blind trial.
Haemostasis 1986, 16: 159-164.
8. Gerdlund B. and the Heparin Prophylaxis Study Group: Randomized, controlled trial of
low –dose heparin for prevention of fatal pulmonary embolism in patients with infectious
diseases. Lancet 1996, 347: 1357-1361.

39
9. Samama MM., Cohen AT., Darmon JY., et al.: A comparison of enoxaparin with placebo
for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N. Eng. J.
Med. 1999, 341: 793-800.
10. Bernard G.R., Vincent J-L., Laterre P-F., et al.: Efficacy and safety of recombinant
human activated Protein C for severe sepsis. N. Eng. J. Med. 2001, 344: 699-709.
11. Vervloet MG., Thijs LG., Hack CE.: Derangements of coagulation and fibrinolysis in
critically ill patients with sepsis and septic shock. Semin. Thromb. Hemost. 1998, 24: 33-
44.
12. Esmon CT., Fukudome K., Mather T., et al.: Inflammation, sepsis and coagulation.
Hematologica 1999, 84: 254-259.
13. Mosnier LO., Meijers JC., Lieberman E.: Up- and down regulation of fibrinolysis in
plasma by TAFI is dependent on the concentration of thrombomodulin and the regulatory
role of protein C inhibitor. Blood, 1999, 94: 1020-1023.
14. Esmon CT.: Activated protein C in sepsis. ReMEDICA Publ. Ltd., London, 2001.
15. Riess H.: Antithrombin in severe sepsis. ‘New’ indication of an ‘old’ drug. Intens Care
Med. 2000, 26: 657-665.
16. Warren BL., Eid A., Singer P. et al.: High-dose antithrombin III in severe sepsis. A
randomized contorlled Trial. JAMA 2001, 286: 1869-1878.

3.6.5. A gyomor-bél rendszer és a májműködés károsodásának kezelése

A gyomor-bél rendszer és a máj kulcsszerepet játszik a különböző sokk formák
patológiájában. Fiziológiás szerepénél fogva kiemelten közreműködik a szervezet
integritásának megőrzésében. A súlyos szepszissel járó hemodinamikai, oxigenizációs és
metabolikus ártalmak miatt az áramlás dependens területeken ischémia alakul ki, súlyosan
károsítva ezzel a splanchnikus terület működését (1). Jól lehet követni a splanchnikus
érintettség súlyosságát az indocyanin zöld plazma eliminációs arányával (2). A
gasztrointesztinális rendszer és a máj elégtelensége, elsősorban a különböző cytokinek és
egyéb mediátorok bevonásával, kiváltják távolabbi szervek súlyos működési zavarát is. De
ugyan így, ’dominó effektusként’ hat erre a területre az egyéb szervek működési zavara is,
hatványozva ezzel a mortalitást (3). Nincs specifikus terápiánk a gasztrointesztinális rendszer
és a máj működészavarának a kivédésére. Alapvető fontosságú a hemodinamikai és
oxigenizációs egyensúly fenntartása, splanchnikus vazokonstrikciót okozó gyógyszerek
adásának kerülése (lásd 3.6.2.4.1.), stressz ulkusz profilaxis és a minél korábbi enterális
táplálás bevezetése (4).

Ajánlás: A súlyos szepszis standard kezelése csökkenti a gyomor-bélrendszer és a máj

működészavarának a kialakulását, illetve súlyosságának mértékét.
Bizonyosság: E
Ajánlás: A stressz-ulcus profilaxis csökkenti a vérzésveszélyt és ezáltal a betegség
súlyosságát.
Bizonyosság: C

Irodalom:
1. Doig CJ., Sutherland LR., Sandham DJ., et al.: Increased intestinal permeability is
associated with the development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill
patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998, 158: 444-451.
2. Kimura S., Yoshioka T., Shibuya M., et al.: Indocyanine green elimination rate detects
hepatocellular dysfunction early in septic shock and correlates with survival. Crit. Care
Med. 2001, 29: 1159-1163.

40
3. Fry DE.: Systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction syndrome:
Biologic domino effect. In: Baue A.E., Faist E., Fry D.E. eds: Multiple Organ Failure –
Pathophysiology, Prevention, and Therapy. Springer, New York, 2000, pp 23-29.
4. Pérez J., Dellinger RP.: Other supportive therapies in sepsis. Intens Care Med. 2001, 27:
S116-S127.

3.6.6. Az anyagcsere zavarainak kezelése, táplálásterápia

3.6.6.1. A cukoranyagcsere zavarának kezelése
Szeptikus betegek anyagcseréjére a fokozott energiaforgalom, megváltozott CHO- lipid- és
fehérjemetabolizmus, hiperkatabolizmus jellemző. Kórokként egyes cytokinek (TNF-α, IL-1,
kiemelten IL-6) és a hormonalis imbalance feltételezett, mely utóbbi a nagy tömegű
katekolamin-felszabadulással jellemezhető. A katekolaminok a sejtmembránon lefoglalják a
transzportmechanizmusokat, gátolva ez által az inzulin hatását, megakadályozva a glükóz
intracellularis bejutását. Ily módon intracellularis szubsztrát-hiány alakul ki, mely az
intracellularis tartalékok felhasználódásához, később a fehérje-váz konzumpciójához vezet.
Tünetileg elsőként glukozuria nélküli hiperglikémia észlelhető, gyakran okozva 18-20 mmol/l
körüli értéket, mely nemritkán a szepszis első jele. A negatív N-egyensúly az első napokban,
míg a fehérjetömeg (izomzat) elvesztése csak a 2. héten válik nyilvánvalóvá. (1)

A hyperglycaemia a szepszis egyik első jele, perzisztál súlyos szepszis és szeptikus shock
állapotában is. Oka az inzulin-rezisztencia. Prospektív, randomizált, jól kontrollált tanulmány
szerint inzulin folyamatos adagolásával, normoglycaemiát biztosítva sebészeti betegeken a
mortalitás csökkenése szignifikáns volt (8,0% vs.4,6%, p < 0.04). A csökkenés kimutatható
szeptikus góc okozta többszervi elégtelenség eseteiben kifejezettebb volt. A tanulmányok és
az esetek száma azonban alacsony, további tanulmányok szükségesek.

Ajánlás: a súlyos szepszis, szeptikus shock mortalitása intenzifikált inzulin-terápiával

csökkenthető.
Bizonyosság: D

Irodalom:
1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al.: Intensive inzulin therapy in critically ill
patients. NEJM 2001, 345, 1359-1367

3.6.6.2. Energiahordozók bevitele

A szeptikus betegek táplálásának szükségessége tudományosan megalapozott, a szakmai
közvéleményben elfogadott, a módszereket illetően azonban számos nyitott kérdés van.
Szeptikus betegekre vonatkozó, megfelelően kivitelezett tanulmányok nem készültek, a
klinikai vizsgálatok traumás vagy posztoperatív beteganyagot dolgoznak fel. Ugyanígy nem
állnak rendelkezésre szeptikus betegekre vonatkozó táplálási ajánlások sem, a gyakorlatban az
ASPEN (1993) és az ACCP (1997) által intenzíves betegekre tett javaslatokat alkalmazzák. A
táplálásnak a kimenetelt befolyásoló hatását is csupán néhány, intenzív betegeket befogadó
tanulmány vizsgálta, egymásnak ellentmondó eredménnyel. A táplálás nem hoz gyors,
látványos változást– a metabolizmus rendeződése az alapfolyamat gyógyulása után várható
csupán. (1-3)
Az energia-mennyiség meghatározására a 25-30 kcal/kg/nap érték javasolt, mely az
alapanyagcserének felel meg. A bevitelt azonban az aktuális haemodinamikai állapothoz
igazítva, a szöveti oxygenizáció állapotát szem előtt tartva gyakran kell korrigálni (pl.
szeptikus sokkban az energia-bevitel 20 vagy 10 kcal/kg/nap is lehet). A leggyakoribb hiba
ma a túltáplálás, mely a szervezet számára ozmotikus és metabolikus terhelést jelent. (4,5)

41
Energiahordozók tekintetében a glukóz–zsír arány 0,7:0,3, hypeglycaemiában 1:1 arányú
lehet. A telített (ω-6) zsírsavakat alacsony koncentrációban tartalmazó zsírkészítményeknek
elvi előnyük van (prostaglandin-képzés csökkentése, a gyulladásos válaszreakció mérséklése),
melyet azonban evidencia-értékű vizsgálatok nem támasztanak alá. Ugyancsak ellenőrizetlen
a közepes szénláncú (MCT) zsírsavak feltételezett előnyösebb hasznosulása is.

Ajánlás: A táplálásterápia különböző formái csökkentik a szeptikus betegek mortalitását

Bizonyosság: E
Ajánlás: Az energia-bevitel első megközelítésben az alapanyagcserének megfelelő legyen
Bizonyosság: B

3.6.6.3. Fehérjebevitel
A katabolizmus leginkább szembetűnő következménye az izomtömeg elvesztése, mely
többnyire csak a reconvalescens stádiumban válik nyilvánvalóvá. Szeptikus betegeken a
struktúrfehérjék degradációja jelenleg elkerülhetetlen, a testsúly megőrzése a
táplálásterápiának ma már nem fontos célja.
A táplálási ajánlások 1,3-2,0 g/kg/nap protein- illetve 1-1,5 g/kg/nap aminosav-bevitelt
tartalmaznak. Az értékekre azonban meggyőző klinikai bizonyíték jelenleg nincs, mint ahogy
az elágazó szénláncú aminosavak elméleti előnyére sem (5).
A glutaminnak a fehérje-metabolizmusban központi szerepe van: exogen bevitellel
csökkenthető a N-vesztés, késleltethető a protein-degradáció, egyes adatok szerint
csökkenthető a szepszis kialakulása. Ezenkívül - mint a gyorsan proliferálódó sejtek fő
tápanyaga -, elősegíti az immunsejtek képződését, a bél mucosa sejtek, így a
gastrointenstinalis barrier integritásának megőrzését. (6, 7) Elvi megalapozottsággal tehát a
glutamin enterális vagy parenterális bevitele az intenzív osztályok többségében gyakorlattá
vált. A szeptikus betegekre és a kimenetelre vonatkozóan azonban hiányoznak a széleskörű
klinikai vizsgálatok, bár egy jól kivitelezett, intenzív beteganyagot tartalmazó vizsgálat a
mortalitás szignifikáns csökkenését mutatta (8). További vizsgálatok feladata annak
meghatározása, hogy előzetes glutamin-szupplementáció képes-e csökkenteni a szepszis
incidenciáját?

Ajánlás: a glutamin-szupplementációnak a szepszis mortalitását csökkentő hatása

politraumatizált és égett betegeken bizonyított.
Bizonyítottság: C

3.6.6.4. Vitaminok és nyomelemek alkalmazása

A gluthationnak és a vitaminok némelyikének (C és E vitamin) antioxidáns hatása van,
ezért parenterális és enterális ajánlások is tartalmazzák. A gluthation és a C- vitamin szérum-
szintjét akut fázis reakcióban 1/6-ra, szeptikus betegben 1/10-re csökkentnek találták, ennek
klinikai jelentősége azonban nem ismert. Jelenleg sem a bevitelre, sem a kimenetelt
befolyásoló hatásra nem állnak rendelkezésre értékelhető klinikai vizsgálatok.
Az egyes nyomelemek klinikai relevanciája sem kellőképpen tisztázott. Egyes mutatók
javulása detektálható ugyan (pl. forszírozott cink-bevitel javítja agy-koponya-sérültek
kognitiv funkcióit), azonban további vizsgálatok szükségesek.

Ajánlás: A vitaminoknak és nyomelemeknek szeptikus betegek mortalitását csökkentő

hatására nincsenek bizonyítékok.

42
3.6.6.5. Az enterális és a parenterális táplálás
Táplálási út tekintetében az enterális út elfogadott: csökken a stressz-ulcus előfordulása, a
parenterális táplálással összevetve kevésbé súlyos mellékhatások, szövődmények lépnek fel,
egyszerűbb, olcsóbb. Több tanulmány meta-analízise alapján a szövődmények száma és a
mortalitás parenterális út esetén nagyobb. Rendelkezésre áll azonban olyan megfelelően
kivitelezett tanulmány is, mely szerint a jól megtervezett, korán kezdett (4-6, legfeljebb 48
órán belül) enterális és parenterális táplálás között tápláltsági állapot, N-egyenleg,
szövődmények vonatkozásában nincs különbség. A tanulmányok azonban nem szeptikus
betegeken készültek (9-13).
A tápszerek összetétele, azok értéke vitatott: rosttartalom, arginin, nukleinsav, omega 3
zsírsav, antioxidánsok, különböző nutriensek, utóbb un. „colonic food” került előtérbe,
egyelőre nem értékelhető eredményekkel. Elvi lehetőség a NO-donor tápszerek alkalmazása,
melyek a mesenteriális keringés javításával a mortalitást esetleg csökkenthetik.

Ajánlás: Szeptikus betegek táplálására elsődlegesen az enterális út választandó

Bizonyítottság: C
Ajánlás: Amennyiben enterális táplálás nem kivitelezhető, parenterális táplálás javasolt
Bizonyítottság: E

3.6.6.6. Immunonutrició
Az immunologiai folyamatok modulálása szepszisben a táplálásterápia kitüntetett területe. A
telítetlen zsírsavak (omega 3) csökkenteni látszanak az akut válasz reakció mértékét (a
prostaglandin-szintézis befolyásolása révén), az arginin az immunsejtek tápanyaga, a
nukleinsavak exogen N-donátorként a szervezet N-éhségét csökkentve mérsékelhetik a
protein-degradációt (14). Klinikai vizsgálatok tanúsága szerint immun-komponenseket is
tartalmazó tápszerekkel csökkent az infekciók száma, a lélegeztetési idő, a kórházi
tartózkodás ideje (15-18). Egy megfelelően kivitelezett vizsgálat során szeptikus betegeket is
tartalmazó ARDS-es betegcsoportban szignifikáns mortalitás-csökkenést észleltek (19).
Az adatok alapján ún. immuntápszerek a standard tápszerekkel összehasonlítva szeptikus
betegeken hatékonyabbak lehetnek, azonban a mortalitás javítására vonatkozóan nagy,
multicentrikus, randomizált vizsgálatok szükségesek.

Ajánlás: Immuntápszerek között csak a glutamin alkalmazásávalcsökkenthető a szeptikus

betegek mortalitása.
Bizonyosság: C

Irodalom:
1. American College of Chest Physicians Consensus Statement: Applied nutrition in ICU
patients. Chest 1997, 111: 769-778
2. American Society of Enteral and Parenteral Board of Directors: Guidlines for the use of
parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 1993, 17: 1SA-26SA
3. Preiser JC, Berré J, Carpentier Y et al.: Management of nutrition in European intensive
care units: results of a questionnaire. Intens Care Med 1999, 25: 95-101
4. Bartlett RH, Dechert RR, Mault JR et al.: Measurement of metabolism in multiple organ
failure. Surgery 1992, 92: 771-779
5. Wojnar MM, Hawkins WG, Lang CH: Nutritional support in septic patient. Crit Care Clin
1995, 11: 717-733
6. Hankard RG, Darmaun D, Sager BK et al.: Response of glutamine metabolism to
exogenous glutamin in humans. Am J Physiol 1995, 269: E663-E670

43
7. Wilmore DW, Shabert JK: Role of glutamin in immunological response. Nutrition 1998,
14: 618-626
8. Griffiths RD: Glutamine: establishing clinical indications. Current Opinion in Clinical
Nutrition and Metabolic Care 1999, 2: 177-182
9. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ: Early enteral feeding compared with parenteral,
reduces septic complications: the results of a meta-analysis. Ann Surg 1992, 216: 172-183
10. Hadfield RJ, Sinclair DG, Houldsworth PE, Evans TW: Effects of enteral and parenteral
nutrition on gut mucosal permeability in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med
1995, 152: 1545-1548
11. Wheeler A, Bernard GR: Current concepts: treating patients with severe sepsis. N Engl J
Med 1999, 340: 207-214
12. Zaloga GP: Early enteral nutrition support improves outcome: hypothesis or fact? Crit
Care Med 1999, 27: 259-261
13. Frost P, Bihari D: The route of nutritional support in the critically ill: physiological and
economical cosiderations. Nutrition 1997, 13 (Suppl): 58S-63S
14. Bengmark S (ed): Immunonutrition. Nutrition 1998, 14: 563-647
15. Vincent JL: Search for effective immunomodulating strategies againts sepsis Lancet 1998,
351: 352
16. Bower RH, Cerra FB, Bersshandsky B et al.: Early enteral administration of a formula
(impact registered trademark) supplemented with arginin, nucleotids, and fish oil in
intensive care unit patients: results of a multicenter, prospective, randomized clinical trial.
Crit Care Med 1995, 23: 436-449
17. Galbán C, Montejo JC, Mesjo A et al.: An immunenhacing enteral diet reduces mortality
rate and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients. Crit Care Med 2000,
28: 643-648
18. Atkinson S, Sieffert E, Bihari D: A prospective, randomized double-blind controlled
clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Crit Care Med 1998, 26:
1164-1172
19. Gadek JE, DeMIchele SJ, Karlstad MD et al.: Effect of enteral feeding with
eicosapentaenoic acid, gamma linolenic acid and antioxidans in patients with acut
respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999, 27: 1409-1420

3.7. Rövid és hosszú távú túlélés, rehabilitáció, életminőség

A súlyos szepszist és a szeptikus sokkot (illetve a többszervi elégtelenséget) túlélő betegek
rehabilitációja speciális feladat, amelynek magába kell foglalnia az alapbetegség miatt végzett
gondozást és a relapszus kialakulásának megelőzését szolgáló infektológiai másodlagos
prevenciót is. Ennek a feladatnak az ellátására a hazai egészségügyi szolgáltatói rendszer
egyenlőre nincs felkészülve.
Az irányelv első részeiben tervezett felmérésnek, auditálásnak ki kell terjednie a kórházi
kezelés utáni időszakra azzal a céllal, hogy megállapíthassuk, milyen jellegű speciális
egészségügyi feladatot jelentenek ezek a betegek.

3.8. Összefoglaló táblázat

Bizonyí-
Ajánlás
tottság
A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus terápiával
Az adekvát empírikus antimikrobiális kezelés javítja a Gram-negatív, Gram- Gr-neg.: D
pozitív baktériumok illetve a candidák okozta súlyos szepszis és szeptikus sokk Gr-poz.: E
túlélését Candidák:
D

44
Endotoxin-ellenes monoklonális antitestek
Az endotoxin-ellenes antitestek a szepszis mortalitásának csökkentésére nem
B
alkalmasak
TNF-α elleni monoklonális ellenanyagok alkalmazása
TNFα elleni monoklonalis ellenanyag alkalmazása nem javasolt. A
Interleukinok hatásának befolyásolása
Az interleukinok hatását befolyásoló monoklonalis antitestek nem alkalmasak a
A
súlyos szepszis kezelésére
Arachidonsav-anyagcserét módosító kezelés
Az ibuprofen nem alkalmas a a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. B
A prosztaglandinok nem alkalmasak a súlyos infekciós és szeptikus eredetű
B
ARDS kezelésére
Corticosteroidok alkalmazása
A rövidtávú (egy vagy két napos), nagydózisú corticosteroid-kezelés (30
A
mg/ttkg) nem ajánlott.
A terápiarezisztens, vagy "elhúzódó" szeptikus sokk kezeléséhez ajánlott az
alacsony dózisú corticosteroid-terápia (100 mg telítés, majd napi 200-300 mg C
iv. adagolás 5-7 napon keresztül, amelyet fokozatos elhagyás követ.
Oxigénszabadgyök-csapdák alkalmazása
Az N-acetylcystein nem ajánlott súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. C
A szelénterápia nem ajánlott. C
Xantinszármazékok
A pentoxifyllin hatásossága a súlyos szepszis kezelésében még nem bizonyított. B
Interferon-γ, G-CSF és növekedési hormon
Az interferon-γ és a G-CSF hatásossága még nem bizonyított. A növekedési
A
hormon nem használható a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére.
Phospholipáz A2 (PLA2)-gátló alkalmazása
A PLA2 hatásossága még nem bizonyított. D
Extracorporális mediátor-eltávolítási módszerek
A különböző vesepótló kezelések a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére
C
(amennyiben veseelégtelenség nem áll fenn) nem ajánlottak
Polyvalens immunterápia
A polyvalens immunglobulin alkalmazása újszülött és felnőtt betegek esetén
C
súlyos szepszisben nem ajánlott
A nagydózisú IgM-mel dúsított polyvalens intravénás immunglobulin-terápia a
C
felnőttek súlyos szepszisében, szeptikus sokkjában ajánlott
Oxigénterápia
Az 55 Hgmm-nél magasabb PaO2 és/vagy a 88% feletti SaO2 értékek
C
fenntartása ajánlott
A 600 ml/perc/m2-es DO2-nél magasabb értékek fenntartása ajánlott C
Nem-invazív lélegeztetés
Súlyos szepszisben és szeptikus sokkban bizonyító erejű tanulmányok még nem
--
készültek
Az invazív pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV) térfogat- és frekvenciaelemei,
nyomástényezői és speciális módszerei
Kis légzési térfogat, azaz tüdőprotektív lélegeztetés ajánlott B
„Magas” értékű PEEP ajánlott, de a pontos értékére nincs konszenzus B
Tartós lélegeztetésnél a transalveolaris nyomás (plateau nyomás) lehetőleg 20
C
vízcm-nél alacsonyabb legyen (törekedni kell a tüdőprotektív lélegeztetésre)

45
A magasabb légzésszámmal (20-30/perc) végzett lélegeztetés nem kellően
C
bizonyított a hatékonyságú
A fordított arányú lélegeztetés (IRV) használható, de nincs bizonyított előnye C
Az alveolus toborzás (tüdőnyitás) igéretes eljárás, de további vizsgálatokra van
D
szükség
A hasra fordított lélegeztetés ígéretes, de még további tanulmányok kellenek D
A kardiovaszkuláris elégtelenség kezelése
A korai, célirányos keringési, oxigenizációs viszonyok biztosításával - megfelelő
hemodinamikai monitorozás alkalmazásával - javítani tudjuk a súlyos szepszis, B
szeptikus sokk kimenetelét.
A szeptikus sokkos betegek kardiovaszkuláris támogatásában első lépés legyen
D
az intravazális volumenstátusz helyreállítása.
Intravazális volumenpótlás krisztalloidokkal
Folyadék reszuszcitálás krisztalloidokkal szeptikus sokkos betegeken hasonló
kimenetelt biztosít, mint a kolloidokkal történő, csupán jóval nagyobb volumen C
bevitelre van szükség
Hipertóniás sóoldattal történő folyadék reszuszcitálás nem jelent előnyt
C
szeptikus sokkos betegek kezelésében.
Intravazális volumenpótlás természetes és mesterséges kolloidoldatokkal
Nem jelent előnyt albuminnal történő folyadék reszuszcitálás a mesterséges
C
kolloidoldatokkal szemben szeptikus sokkos betegeken
Folyadék reszuszcitáció során előnyösebb kolloidok alkalmazása
krisztalloidokkal szemben magasabb töltőnyomások, illetve fokozott C
ödémakészség esetén.
Intravazális volumenpótlás vérkészítményekkel
Súlyos szeptikus betegeknél elfogadható a 7-8 g/dl-es minimális hemoglobin
B
koncentráció.
Szeptikus sokkos betegeknél célszerű a hemoglobin szintet 10 g/dl-es értéknél
E
tartani.
Vazopresszorterápia
A vazopresszor támogatás javítja a szeptikus sokkos betegek kimenetelét. E
A noradrenalin – dobutamin kombináció nem bizonyítottan előnyös a
C
dopaminnal szemben szeptikus sokkos betegek kezelésében.
Vazopresszor igény esetén a katekolaminok közül noradrenalin, illetve a
E
dopamin az elsőként adandó szer.
Növekvő vazopresszor igény esetén érdemes a terápiát alacsony dózisú
E
vazopresszinnel kiegészíteni.
Veseprotekció céljából nem indokolt vese-dózisú dopamin alkalmazása. B
Pozitív inotróp kezelés
Szeptikus sokkos betegek alacsony perctérfogatának növelésére a dobutamin az
D
elsődlegesen választandó szer.
Vesepótló kezelés alkalmazása
Súlyos szeptikus betegeknél a vesefunkció romlás kivédésére adekvát
E
intravazális volumen viszonyokat és adekvát perfúziós nyomást kell biztosítani.
A kialakult veseelégtelenség kezelésére hatékonyabb módszernek tűnik a
E
folyamatos vesepótló terápiák alkalmazása az intermittáló kezeléssel szemben.
Thromboprofilaxis heparinnal

46
A szubkután heparinnal történő mélyvénás thrombózis profilaxis lényegesen
csökkenti a thromboembóliás szövődményeket súlyos szepszisben lévő és A
szeptikus sokkos betegekben.
Aktivált protein C alkalmazása
Az aktivált protein C alkalmazása súlyos szeptikus betegeknél szignifikánsan
B
javítja a bármilyen okból bekövetkező 28. napos mortalitást.
Antithrombin-III
Antithrombin-III alkalmazása nem javítja a súlyosan szeptikus betegek
B
kimenetelét.
A gyomor-bél rendszer és a májműködés károsodásának kezelése
A súlyos szepszis standard kezelése csökkenti a gyomor-bélrendszer és a máj
E
működészavarának a kialakulását, illetve súlyosságának mértékét.
A stressz-ulcus profilaxis csökkenti a vérzésveszélyt és ezáltal a betegség
C
súlyosságát.
A cukoranyagcsere zavarának kezelése
A súlyos szepszis, szeptikus shock mortalitása intenzifikált inzulin-terápiával
D
csökkenthető.
Az anyagcsere zavarainak kezelése, táplálásterápia
A táplálásterápia különböző formái csökkentik a szeptikus betegek mortalitását E
Energiahordozók bevitele
Az energiabevitel első megközelítésben az alapanyagcserének megfelelő legyen. B
Fehérjebevitel
A glutamin-szupplementációnak a szepszis mortalitását csökkentő hatása
C
politraumatizált és égett betegeken bizonyított..
Vitaminok és nyomelemek alkalmazása
A vitaminoknak és nyomelemeknek szeptikus betegek mortalitását csökkentő
C
hatására nincsenek bizonyítékok.
Az enterális és a parenterális táplálás
Szeptikus betegek táplálására elsődlegesen az enterális út választandó. C
Amennyiben enterális táplálás nem kivitelezhető, parenterális táplálás javasolt. E
Immunonutrició
Immuntápszerek között csak a glutamin alkalmazásávalcsökkenthető a szeptikus
C
betegek mortalitása.

1. függelék

Az irodalmi adatok osztályozása

Az egyes kérdésekre adott válaszok osztályozása
A. Tudományos bizonyítékok alapján meggyőzően alátámasztható (legalább kettő, I. szintű
vizsgálattal bizonyított)
B. Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (csak egy, I. szintű vizsgálattal bizonyított)
C. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján javasolható, és a szakértők támogatását is élvezi
(csak II. szintű vizsgálattokkal bizonyított)
D. Nincs elegendő tudományos bizonyíték, de a szakértők széleskörű támogatását élvezi
(legalább egy, III. szintű vizsgálattal bizonyított)
E. A bizonyítékok hiánya (csak IV. vagy V. szintű vizsgálattal bizonyított)

A bizonyítékok osztályozása

47
I. Nagy, randomizált klinikai tanulmányok egyértelmű eredményekkel: az álpozitív (alfa)
vagy az álnegatív (béta) hiba kis kockázata
II. Kis randomizált klinikai tanulmányok bizonytalan eredményekkel: közepes-nagy
álpozitív (alfa) és/vagy álnegatív (béta) hiba
III. Nem randomizált, egyidejű kontrollok
IV. Nem randomizált, történelmi kontrollok és szakértői vélemény
V. Esetsorozatok, kontrollálatlan tanulmányok és szakértői vélemény

2. függelék

Ajánlott szakirodalom
1. 3rd European Consensus Conference in Intens Care Medicine: Tissue hypoxia. How to
detect, how to correct, how to prevent. Intens Care Med 1996, 22: 1250-1257
2. Abel FI.: Myocardial function in sepsis and endotoxin shock. Am J Physiol 1989, 257:
R1265-R1281
3. Abraham E, Matthay MA, Dinarello CA, et al.: Consensus conference definitions for
sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: Time for a
reevaluation. Crit Care Med 2000, 28: 232-235
4. Aird WC: Vascular bed-specific hemostasis: Role of endothelium in sepsis pathogenesis.
Crit Care Med 2001, 29Suppl: 28-35
5. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium (Bede A., Futó J., Gondos T.,
Molnár Zs.): Az akut tüdőkárosodás (ALI) és az akut respirációs distressz szindróma
(ARDS) kezelésének szakmai irányelvei. Aneszt Intenzív Ter 2002, 32(Suppl 1): 3-68
6. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium (Gondos T., Bede A., Futó J.,
Darvas K.) : Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz.
Aneszt Intenzív Ter 2002, 32 (Suppl 1): 69-85
7. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J et al.: Epidemiology of severe sepsis in the
United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med
2001, 29: 1303-1310
8. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, et al.: Aerosolized surfactant in adults with
sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1996, 334: 1417–1421
9. Az anesztézia és az intenzív terápia tankönyve. Pénzes I., Lencz L, (Szerk), Semmelweis
Kiadó, 2000, Budapest
10. Baue AE, Faist E, Fry DE eds: Multiple Organ Failure – Pathophysiology, Prevention,
and Therapy. Springer, New York, 2000.
11. Bede A, Pénzes I, Soltész I: Légzési elégtelenség kezelése. In: Pénzes I. szerk.:
Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina, Budapest, 1997, pp 636-668.
12. Bede A, Pénzes I: Sepsis és sokszervi elégtelenség. In: Pénzes I. szerk.: Aneszteziológia
és intenzív terápia. Medicina, Budapest, 1997, pp 555-565.
13. Bellomo R, Kellum J, Ronco C: Acute renal failure: time for consensus. Intens Care Med
2001, 27, 1685-1688.
14. Bernard GR, Reines HD, Halushka PV, et al.: Prostacyclin and thromboxane A2
formation is increased in human sepsis syndrome. Effects of cyclooxygenase inhibition.
Am Rev Respir Dis 1991, 144: 1095–1101
15. Bernard GR, Vincent J-L, Laterre P-F, et al.: Efficacy and safety of recombinant human
activated Protein C for severe sepsis. N Eng J Med 2001, 344: 699-709
16. Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, et al.: The effects of ibuprofen on the physiology
and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl J Med
1997, 336: 912–918

48
17. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al.: The American-European consensus
conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial
coordination. Am. J. Respir. Crit Care Med 1994, 149: 818-824
18. Bersten A, Sibbald WJ: Circulatory disturbances in multiple systems organ failure. Crit
Care Clin 1989, 5: 233-254
19. Bogár L, Horváth JA, Tekeres M: A nozokomiális infekciók patogenezise, diagnosztikája
és prevenciója. Aneszt Intenzív Ter 1997, 27: 89-99
20. Bone RB, Grodzin CG, Balk RA: Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease
process. Chest 1998, 112: 235-243
21. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al.: American College of Chest Physicians / Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference: Definition for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992, 20: 864-874
22. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer GJ et al.: Early methylprednisolone treatment for septic
syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest 1987, 93: 1032-1036
23. Breen D, Bihari D: Acute renal failure as a part of multiple organ failure: the slippery
slope of critical illness. Kidney Int 1998, 53(Suppl 66): S25-S33
24. Cronin L, Cook DJ, Carlet J et al.: Cortocosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal
and metaanalysis of the literature. Crit Care Med 1995, 23: 1430-1439
25. Dahn MS, Mitchell RA, Lange P, et al.: Hepatic metabolic response to injury and sepsis.
Surgery 1994, 117: 520-530
26. Fein AM, Abraham EM, Balk RA, et al. eds: Sepsis and multiorgan failure. Williams &
Wilkins, Baltimore, 1997
27. Fisher RL, Pipkin GA, Wood JR: Stress-related mucosal disease. Crit Care Clin 1995, 11:
323-345
28. Gondos T: Septicus shock és kezelése. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 2002, 9: 89-
105
29. Gondos T: Volumetriás hemodinamikai monitorozás. Aneszt Intenzív Ter 2000, 30Suppl
1: 2-11
30. Gondos T: A szöveti oxigenizáció klinikai vonatkozásai. Aneszt Intenzív Ter1992, 22:
173-191
31. GondosT, Bede A, Pénzes I: Monitorozás az anaesthesiában és az intenzív terápiában. in:
Pénzes I: Aneszteziológia és intenzív terápia, Medicina, Budapest, 1998, pp 371-390
32. Grocott-Mason RM, Shah AM: Cardiac dysfunction in sepsis: new theories and clinical
implications. Intens Care Med 1998, 24: 286-295
33. Hering R, Wrigge H, Vorwerk R et al.: The effects of prone positioning on intraabdominal
pressures and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury. Anesth
Analg 2001, 92: 1226-1231
34. International Sepsis Forum: Guidelines for the management of severe sepsis and septic
shock. Intens Care Med 2001, 27: Suppl. 1
35. Kelly RA, Balligand J-L, Smith TW: Nitric oxide and cardiac contractile function. Circ Res
1996, 79: 363-380
36. Lefering R, Neugebauer EA: Steroid controversy in sepsis and septic shock: A meta-
analysis. Crit Care Med 1995, 23: 1294–1303
37. Leff JA, Parsons PE, Day CE, et al.: Increased serum catalase activity in septic patients
with the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1992, 146: 985–989
38. Leff JA, Parsons PE, Day CE, et al.: Serum antioxidants as predictors of adult respiratory
distress syndrome in patients with sepsis. Lancet 1993, 341: 777–780
39. Luce JM, Montgomery B, Marks JD et al.: Ineffectiveness of high-dose
mehylprednisolone in preventing parenhymal lung injury and improving mortality in
patients with septic shock. Am Rev Respir Dis 1988, 138: 62-68

49
40. Marin MG, Lee JC, Skurnick JH: Prevention of nosocomial bloodstream infections:
effectiveness of antimicrobial-impregnated and heparin-bonded central venous catheters.
Crit Care Med 2000, 28: 3332–3338
41. Marshall J.C.: Inflammation, coagulopathy, and the pathogenesis of multiple organ
dysfunction syndrome. Crit. Care Med. 2001, 29Suppl, 99-106.
42. Mathru M, Rooney MW, Dries DJ, et al.: Urine hydrogen peroxide during adult
respiratory distress syndrome in patients with and without sepsis. Chest 1994, 105: 232–
236
43. Matot I., Sprung C.L.: Definition of sepsis. Intens Care Med 2001, 27, S3-S9.
44. Meyer J, Theilmeier G, Van Aken H, et al.: Inhaled prostaglandin E1 for treatment of
acute lung injury in severe multiple organ failure. Anesth Analg 1998, 86: 753–758
45. Naikoba S, Hayward A: The effectiveness of interventions aimed at increasing
handwashing in healthcare workers - a systematic review. J Hosp Infect 2001, 47: 173-
180
46. Ogura H, Cioffi WG, Offner PJ, et al.: Effect of inhaled NO on pulmonary function
following sepsis in a swine model. Surgery 1994, 116: 313–321
47. Ökrös I: A szepszis immunológiai vonatkozásai. Aneszt Intenzív Ter 1993, 23: 135-146
48. Pacht ER, Timerman AP, Lykens MG, et al.: Deficiency of alveolar fluid glutathione in
patients with sepsis and the adult respiratory distress syndrome. Chest 1991, 100: 1397–
1403
49. Partrick DA, Moore FA, Moore EE, et al.: Neutrophil priming and activation in the
pathogenesis of postinjury multiple organ failure. New Horiz 1996, 4: 194–210
50. Pinsky MR, Vincent J-L, Deviere J: Serum cytokine levels in human septic shock:
Relation to multiple-system organ failure and mortality. Chest 1993, 103: 565-575
51. Pison U, Obertacke U, Brand M, et al.: Altered pulmonary surfactant in uncomplicated
and septicemia- complicated courses of acute respiratory failure. J Trauma 1990, 30: 19–
26
52. Pittet D, Rangel-Frausto S, Li N, et al.: Systemic inflammatory response syndrome,
sepsis, severe sepsis, and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical
ICU patients. Intens Care Med 1995, 21: 302-309
53. Reines HD, Silverman H, Hurst J, et al.: Effects of two concentrations of nebulized
surfactant (Exosurf) in sepsis induced adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med
1992, 20: S6
54. Retteghy T: A sepsishez társuló heveny respiratiós distress pathogenesise és terápiája.
Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 2002, 9: 106-112
55. Sair M, Etherington PJ, Winlove CP, Evans TW: Tissue oxygenation and perfusion in
patients with systemic sepsis. Crit Care Med 2001, 29: 1343-1349
56. Schierhout G, Roberts I: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998, 316: 961-964
57. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, et al.: Effects of hydroxyethylstarch and gelatin
on renal function in severe sepsis: a multicentre rendomised study. Lancet 2001, 357:
911-916
58. Sepsis. Az infekció, sepsis, septicus shock, többszervi elégtelenség korszerű szemlélete és
ellátása. Varga P., Szalka A. (Szerk.), Melania Kiadó, 1999, Budapest
59. Sibbald WJ, Paterson NA, Holliday RL, et al.: Pulmonary hypertension in sepsis:
Measurement by the pulmonary arterial diastolic-pulmonary wedge pressure gradient and
the influence of passive and active factors. Chest 1978, 73: 583–591
60. Singh S, Winlove CP, Evans TW: Microvascular permeability in experimental sepsis:
mechanisms, modulation and management. In: J-L Vincent ed: Yearbook of Intensive
Care and Emergency Medicine 2000, Springer, Berlin, 2000, pp 80-92

50
61. Sipos J: A sepsis pathologiája. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 2001, 8: 49-55
62. Slutsky AS, Tremblay LN: Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a
contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998, 157: 1721–1725
63. Sturm JA, Lewis FR Jr, Trentz O, et al.: Cardiopulmonary parameters and prognosis after
severe multiple trauma. J Trauma 1979, 19: 305–318
64. Szalka A: Gondolatok a sepsisről – 2000-ben. Ther Antimikrob 2000, 1: 7-14
65. Szalka A: Sepsis és terápiás lehetőségek. Gyógyszereink 1993, 43: 307-315
66. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care
Medicine: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in
sepsis. Crit Care Med 1999, 27: 639-660
67. Tham LCH, Martin CM, Sibbald WJ: Intestinal microcirculation: Changes in sepsis and
effect of vasoactive manipulation. In: J-L Vincent ed: Yearbook of Intensive Care and
Emergency Medicine 2000, Springer, Berlin, 2000, pp72-79
68. Udvardy M: A septicus disseminált intravascularis coagulatio (DIC). Infektológia és
Klinikai Mikrobiológia 2002, 9: 113-120
69. Vallet B, Wiel E: Endothelial cell dysfunction and coagulation. Crit Care Med 2001,
29Suppl: 36-41
70. van Nieuwenhoven CA, Buskens E, van Tiel FH, Bonten MJM: Relationship between
methodological trial quality and the effects of selective digestive decontamination on
pneumonia and mortality in critical ill patients. JAMA 2001, 286: 335-340
71. Varga P, Kiss B, Vimláti L: A hypovolémiás, szeptikus, anaphylaxiás sokk, valamint a
szepszis és többszervi elégtelenség. In: Varga P. szerk.: Vezérfonal a folyadékháztartás
zavarainak kezeléséhez. Melania Kft, Budapest, 1997, pp 141
72. Varga P, Szalka A: Sepsis – Az infekció, sepsis, septikus shock, többszervi elégtelenség
korszerű szemlélete és ellátása. Melania Kft, Budapest, 1999
73. Vincent J-L, De Backer D: Pathophysiology of septic shock. Advances in Sepsis 2001, 1:
89-96
74. Wallace WC, Cinat ME, Nastanski F et al.: New epidemiology for postoperative
nosocomial infections. Am Surg 2000, 66: 874–878
75. Weg JG, Balk RA, Tharratt RS, et al.: Safety and potential efficacy of an aerosolized
surfactant in human sepsis-induced adult respiratory distress syndrome. JAMA 1994, 272:
1433–1438
76. Zeni F, Freeman B, Natanson C: Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and septic
shock: A reassessment. Crit Care Med 1997, 25: 1095–1100

51