Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

A benignus prosztatahyperplasia kezeléséről

Készítette: Az Urológiai Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

A köztudatban az urológiához, az urológushoz kötődő leggyakoribb betegség a vizeletürítés zavara, amelyet

különböző betegségek okoznak és amelynek összefoglaló elnevezése LUTS (lower urinary tract symptoms). A
vizeletürítési zavarok leggyakoribb oka a benignus prosztatahyperplasia (BPH). A prosztata "megnagyobbodása" és
a vizelési panaszok között szoros összefüggés nincs, sok esetben a normális prosztataméretnél alig nagyobb,
tüneteket okozó betegség kezelésére kényszerülünk, ugyanakkor még 3-5-ször nagyobb prosztata sem okoz sok
férfinál panaszt.
A klinikai BPH gyakori betegség. A 60. év körül a férfiak 60 %-ának vannak tünetei. A BPH egy idővel progrediáló
betegség. Rizikó faktorok a prosztata volumen, kor és a PSA-szint.
Szövettani BPH-ról-beszélünk 30-40 éves férfiak prosztatájának szövettani feldolgozása során észlelt
sejtmegszaporodás esetében. Előfordulási gyakorisága életkorral növekszik, 90 éves korban 88%-ban látható
mikroszkóp alatt BPH. Tapintható vagy képalkotó eljárással bizonyítható prosztatavolumen-növekedés a 6.
évtizedben 20, 80 éveseknél több mint 40%-ban bizonyítható, egy részük tünetek nélkül. Tüneteket okozó BPH
előfordulásának megítélése nehéz. Alkalmankénti egyszeri éjszakai vizelés incipiens BPH első tünete, de lehet, hogy
nagyobb folyadékfogyasztással vagy felületes, rossz alvással függ össze. A gyakran idézett "Olmstead
County"vizsgálatban 40 és 49 év közötti férfiak körében 14, a 70 év felettiekben 28%-ban észleltek obstruktív
tüneteket. Egy Németországban végzett vizsgálat szerint az 50-80 éves férfiak 30%-ban említenek vizelési
panaszokat. Magyarországon óvatos becslések szerint 300 ezer BPH-s beteggel kell számolni. A fent említett
betegeknek csökkent a maximális vizeletáramlása, megjelent vagy növekedett a reziduális vizeletmennyisége; az
előbb említett obstruktív tünetek mellett irritatív tünetei is vannak (pollakisuria, urgencia, nycturia) és növekedett a
prosztatavolumenük (valamelyest vagy jelentősen). A betegség rizikófaktorairól keveset tudunk. A vizsgálatok
eredményei egymásnak ellentmondóak, de a hypertonia és a diabetes kockázatnövelő szerepe valószínű. A tünetek
értékelésére – az anamnézis felvételén kívül – legfontosabbak a validált kérdőívek, mint pl. az IPSS (International
Prostate Symptoms Score).

Tünetek

Tárolási tünetek
- gyakori vizelés
- éjszakai vizelés
- sürgősségi panaszok
- sürgősségi inkontinencia

Vizelési tünetek:
- nehéz vizelés kezdés
- gyenge vizeletáramlás
- megszakadó vizelet
- visszamaradó vizeletérzés
- visszamaradó vizelet (residuum)

II. Diagnosztika

A diagnózis ma is fontos eleme a rectalis digitális vizsgálat, mellyel a prosztata nagyságát, PSA (prosztata specifikus
antigén) meghatározás prosztatatumor gyanúja esetén indokolt.
A nemzetközi ajánlások a serum kreatinin mérését tartják fontosnak a laboratóriumi vizsgálatok közül. A vizelet
labstix-szel a hematuriát, pyuriát és cukorürítést tudjuk diagnosztizálni (Grade C, level IV). Válogatott esetben PSA
mérésre is szükség lehet (Grade C, level IV).

1
A képalkotó eljárások közül a prosztata ultrahang vizsgálata, és a hólyag reziduális vizelet vizsgálata
elengedhetetlen. Ugyancsak minden betegnél szükséges uroflowmetriát végezni (Grade B, Level III). Ajánlott a
felső üregrendszer, vesék ultrahang vizsgálata is.
A 24 órás vizelési napló olcsó, egyszerű és informatív.

Opcionális vizsgálatok
- Urographia
- Cystoscopia
- Urodinámiás vizsgálat

Differenciáldiagnosztika

Betegség Leletek
Prosztatarák Rectalis vizsgálat, PSA szint
Hólyagrák Haematuria, pozitív citológia
Hólyagkő Haematuria, ultrahang
Húgycsőszűkület Jellemző koporsó alakú flow
Hólyagnyak szűkület Korábbi invazív kezelés
Hólyagnyak dyssinergia Kis prosztata, vizeléssel együttjáró
panaszok
Prostatitis Érzékeny prosztata
Overactive hólyag Sürgősségi panaszok esetleg
inkontinenciával

III. Terápia

A BPH-s beteg megfigyelése, követése vagy különböző típusú kezelése jól meghatározott. A kezelési elvek a
standard vizsgálatok eredményein alapszanak, melyek a rectalis digitalis vizsgálat, az ultrahanggal végzett prosztata
volumen-meghatározás, a vizeletáramlási mérés, az ugyancsak ultrahanggal végzett reziduális vizeletmennyiség-
mérés és a nemzetközi tüneti pontszám (IPSS).

Betegmegfigyelés (watchful waiting) (Grade B, Level III)

Igen enyhe tünetek miatt a beteg gyógyszeres kezelése nem indokolt. Legfontosabbak a félévenként ismételendő
vizsgálatok, amelyek jól összehasonlíthatók: a vizeletáramlás és a reziduálís vizelet mérése. A rectalis digitalis
vizsgálat a prosztatarák korai felfedezése miatt szükséges. Bizonyos életmódbeli változtatások, csökkentett esti
folyadékfelvétel, csökkentett kávé-, teafogyasztás is mérsékelheti a tüneteket.

Növényi kivonatok
Bár hatásmechanizmusuk csak részben ismert, általában congestio-, ödéma- és gyulladáscsökkentő hatásuk révén az
enyhe dysuriás panaszokat mérséklik. Mellékhatásuk elhanyagolható. Európában, főleg Németországban, de
Franciaországban és Olaszországban is nagyon népszerűek és széles körben használatosak, USA-ban növekszik
népszerűségük. Pygeum africanumnak lehet hatása a BPH-ra (Grade C).

Finasterid (S-alfa-reduktáz-gátló)
Számos vizsgálat bizonyította, hogy napi 5 mg finasterid néhány, általában 6 hónapos kezelés után 20-30%-kal
csökkenti a prosztatavolument – ennek következtében csökkenti a reziduális vizelet mennyiségét, mérsékli a beteg
panaszait, javítja az életminőségét (Grade A, Level Ia) . Fontos tudni, hogy 50%-kal csökkenti a PSA
(prosztataspedfikus antigén)- koncentrációt! Finasteriddel kezelt betegek PSA-szintjét kettővel kell szorozni, hogy a
valós értéket ismerjük. A finasterid 40 g feletti prosztatavolumen felett indikált (Grade C). Finasterid kezelés mellett
csökken a műtéti rizikó és az akut vizeletretenció veszélye is. Legújabb vizsgálatok szerint alfa-receptor blokkolóval
kombinált finasterid kezelés növeli a hatásosságot. BPH okozta haematuria esetén is előnyös. Mellékhatásai közül a
csökkent libidó és az ejakulációs zavarok említendők.

2
Alfa-blokkolók
A trigonumon, a belső sphincterben található alfa-receptorok blokkolásával a prosztata-simaizom tónusának
csökkenése érhető el. A sphincter internus ellazulása a hólyag tökéletesebb kiürülését, jobb vizeletáramlást
eredményez (Grade A, Level Ia). Az alfa-receptor gátlók, gyorsan, napok alatt hatnak. Rendszeres szedésükkel a
teljes vizeletretenció valószínűsége csökken, ugyanakkor teljes vizeletretencióban alfa-receptor gátló terápia mellett
esély van a katétertől való megszabadulásra. Sikerrel alkalmazzák műtét utáni átmeneti ödéma, sphincterspasmus
esetén is. A vizeletáramlás flow 25-30 %-kal nő. Az alfa-receptor blokkolók közül benignus prosztatahyperplasiában
alkalmazott gyógyszerszedés dózisa:

- alfuzosin: 5-10 mg
- doxazosin: 4 mg
- tamsulosin: 0,4 mg
- terazosin: 5-10 mg

Mellékhatásuk lehet az orthostaticus hypertonia. Kezelt, de kezeletlen hypertoniás betegekben is elővigyázatossággal

alkalmazandóak, különösen idős betegek esetében. Retrograd ejakulációt is okozhatnak. Gondoljunk arra is, hogy ha
alfa-receptor blokkolóra semmilyen javulást nem észlelünk, negatív rectalis tapintási lelet ellenére is, a betegnek
prosztatacarcinomája van, Ilyen esetekben is javasolt a prosztataspecifikus antigén szérumszintjének vizsgálata.
5 alfa-reduktáz gátlók és alfa-blokkoló együttes alkalmazása hatásosabb, mint egy gyógyszer egyedül (Grade B).

Műtéti kezelés

A "gold standard" ma a prosztata transurethralis reszekciója (TUR) (Grade A). A hyperplasiás prosztataszövet
körkörös reszekciója a colliculus seminalis és a belső sphincter között, oldalirányú kiterjedésben a prosztata "tokjáig"
(ami nem a prosztata "tokja", hanem a centrális, hyperplasias zóna és a perifériás, az elvékonyodott eredeti prosztata
határa). Bár a leggyakrabban végzett urológiai műtétek egyike, technikailag nem egyszerű, amit a morbiditása, a
műtét után korai és késői szövődmények hosszú évek alatt nem csökkenő aránya bizonyít. A pars prostaticában lévő
műtéti seb lassan hámosodik be, és míg ez hetek alatt meg nem történik, pyuria áll fenn, mely urgenciás, dysuriás
panaszokat okoz, melyet a műtét után fellépő húgyúti infekció tovább fokoz. Nagyfokú vizeletretenció, hólyagkő,
hólyagdivertikulum esetén műtét előtt is fennáll az infekció. Nem ritka a korai posztoperatív szakban az utóvérzés.
Insufficiens mennyiségű szövet eltávolítását változatlan mértékű retenció, pollakisuria, dysuria követi. A
transurethralis beavatkozások egyik késői szövődménye a húgycsőszűkület is. A legritkább, szinte jóvátehetetlen és
kezelhetetlen szövődmény a külső sphincter sérülése miatt fellépő inkontinencia. A transvesicalis prostatectomia
aránya jelentősen csökkent az utóbbi 30 évben. Nagy prosztatahyperplasia esetén előnyösebb egyben, nyílt műtéttel
eltávolítani az adenomát. Az, hogy mi a kicsi vagy nagy, azt az operatőr reszekciós jártassága, műtéti gyakorlata
dönti el. Itt az adenoma nagyobb valószínűséggel kerül teljes volumenében eltávolításra, mint TUR-nál. A fent leírt
szövődmények egy része, infekció, szűkület, posztoperatív vérzés. Inkontinencia nyílt műtétnél is előfordulhat. Nagy
kő vagy sok apró kő esetén a nyílt műtét indokolt. Mindkét műtéti típusnál az várható el, hogy a beteg jó sugárban,
residuummentesen vizeljen és vizeletét akaratlagosan tudja üríteni, illetve tartani.

Alternatív műtétek
A lézerkezelések 10-15 éve ismertek. Négyféle lézertípust használnak: Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG, dióda.
Az energiát koagulációra vagy vaporizációra alkalmazhatják. Technikáját tekintve lehet úgynevezett side-firing vagy
interstitialis. Ezek rutinszerű alkalmazása nem javasolt (Grade A, Level Ib). Magas ára miatt nem terjedt el, de a
legfontosabb kritika, mint más alternatív megoldásoknál is, hogy nincs lehetőség anyagvételre, szövettani
vizsgálatra. A mikrohullám (TUMT) terápia is évek óta alkalmazott és ismert. A készülék nagyon drága,
szövődmény és sikertelen kezelés is előfordul. A leadott energia intenzitásától függően különböző technikai
módozatai vannak. Csökkenti az irritatív tüneteket. (Grade A). Hosszú idejű eredmények még nem ismertek, rutin
alkalmazása nem javasolt (Grade A, Level Ib). A legújabb módszer a "transurethral high-intensity focused
ultrasound" (HIFU) alig van túl a kísérleti stádiumon. Csak a teljesség kedvéért említjük meg a prosztataspirálokat,
melyeket gyógyszerre nem reagáló, műtétre társbetegségek miatt alkalmatlan betegeknek ajánljanak. Több fajtájuk
van, az elsőt Fábián Kálmán magyar urológus fejlesztette ki Németországban.

IV. Rehabilitáció

3
V. Gondozás

VI. Irodalom:

1. Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic
hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials. Urology 1996;48(3):398-405.

2. Boyle P, Roehrborn C, Marks L ym, et al. Early use of dutasteride arrests prostate growth, improves clinical
parameters, and prevents complications in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol
Suppl 2003;169:477.

3. Debruyne F, Barkin J, van Erps P, Reis M, Tammela TL, Roehrborn C. Efficacy and safety of long-term
treatment with the dual 5 alpha-reductase inhibitor dutasteride in men with symptomatic benign prostatic
hyperplasia. Eur Urol 2004;46(4):488-94; discussion 495.

4. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G, Haakenson C, Machi M, Narayan
P, Padley RJ. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs
Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med 1996;335(8):533-9.

5. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, Lepor H, McVary
KT, Nyberg LM Jr, Clarke HS, Crawford ED, Diokno A, Foley JP, Foster HE, Jacobs SC, Kaplan SA,
Kreder KJ, Lieber MM, Lucia MS, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination
therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349(25):2387-98.

6. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, Hoefner K, Andriole G. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-
alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia.
Urology 2002;60(3):434-41.

7. Walsh PC. Treatment of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335(8):586-7.

8. Webber R. Benign prostatic hyperplasia. What are the effects of medical treatments? Clin
Evid 2005;13:1095-100.

9. Wilde MI, Goa KL. Finasteride: an update of its use in the management of symptomatic benign prostatic
hyperplasia. Drugs 1999;57(4):557-81. [12 references]

10. Wilt T, Ishani A, MacDonald R, Rutks I, Stark G. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia. The
Cochrane Database of Systematic Reviews. CD001044. In: Cochrane Library [database online]. Issue 1.
Oxford: Update Software; 1998

11. Wilt TJ, Ishani A, Rutks I, MacDonald R. Phytotherapy for benign prostatic hyperplasia. Public Health
Nutrition 2000;3(4A):459-72.

12. Wilt TJ, MacDonald R, Rutks I. Tamsulosin for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst
Rev 2002;(4):CD002081.

A szakmai protokoll érvényessége: 2010. december 31.