Tulburari pH

Evaluarea echilibru acido-bazic

 Instrument
o Echipament Astrup
o Poul Bjorndahl- echipament obtinere parametri (epidemie polio)
 Tehnica
o Recoltare seringa 1 ml heparina
 Indepartare exces heparina (scade pH)
o Analiza imediata/ 1-2 h la rece
 Interpretare
 Scop echilibru acido-bazic = mentinere constanta a raportului HCO3/PCO2
Origine H
 Sursa majora= CO2 din procese metabolice
 Producere zilnic 20.000 mmol H2CO3, 80 mmol acizi nevolatili
 Principala sursa acizi nevolatili (metab metionina, cistina) ---> acid sulfuric
 Surse aditionale --->
o Acizi organici (combustie incompleta glucide, lipide)
o Acid uric (metab nucleoproteine)
o PO4 organici (metab compusi fosforati
 Dieta normala: contine acizi/alcali potentiali
 
Sisteme tampon
 Sisteme tampon:
o Acid carbonic/ bicarbonat (cel mai important)
o Acid fosforic, proteine, Hb
 Ecutie Henderson-Hasselbach

 
Mecanisme reglare
 Sistem tampon EC
o Primele care reactioneaza
o HCO3- plasmatic - instant
o Cel interstitial - cateva minute
 In decurs de cateva ore: sisteme tampon IC
 Reglarea resp
o Intra in actiune: cateva min
o Valoarea max: ore
o Capacitate limitata
 Reglare rinichi
o NU este imediat
o Apare in 6-12h
o Creste progresiv lent la nivel max in zilele urm
 Intarziere renala ---> clasificare
o Acute: inainte de rasp renal
o Cronice: dupa instalare completa rasp renal
 
Relatii pH- echilibru electrolitic
1. Legea electroneutralitatii
o In toate compartimente: suma anioni= suma cationi
 o Cationi: 142 Na + 4 K + 5 Ca + 2 Mg = 153
o Anionii 101 Cl + baze tampon 42 + anioni reziduali 10= 153
2. Leagea iso-osm
o Osm este aceeasi in fluide corp in care e vehiculata apa
o Legile 1+ 2 interfera daca exista membrane semipermeabile
3. Org tinde sa reinstaleze pH normal

Parametrii Astrup
 

 
 pH
o Actual= pH proba
o ph standard= valori in cond standard (40 mmHg, 37 oC, satHb O2= 100%)
 pCO2
o mEq/l= mmHg x 0,03 = 40 x 0,03= 1,25 (0,03= coef difuzabilitate CO2)
o Determinare directa (in afara parametrii Astrup): electrolid calibrat CO2
o Det indirecta (mai frecv in practica, normograme)
 HCO3-
o Standard
o Actual
o BA= BS, dar valori scazute: acidoza metabolica necompensata
o BA= BS, dar valori crescut: alcaloza metab necompensata
o BA > BS ---> acidoza resp
o BA < BS ---> alcaloza resp
 Baze tampon (BB= buffer base)
o = conc tuturor bazelor (HCO3-, PO4, proteine, Hb)
o = valoarea la care s-ar ridica bazele tampon dacă nu ar exista tulburarea acido-bazică
o Modificare in acidoza/ alcaloza metabolica, NU in cea resp
o Exces baze (EB) = cantiate acid/baza care adaugata la un 1L sange (temp, pCO2 normale)
---> pH normal
 Util in calcul acidoza/ alcaloza metabolica

o BB + EB: determinare Astrup, NEinfluentate de O2 sange

 CO2 total = BA + 0,03 x pCO2
o include HCO3, CO2 dizolvat/ legat de proteine (Hb, albumina)
o RA= 60% vol CO2 (26 mEq/L)
 
Analiza parametri Astrup
 
1. Aci  Ph <6,8/ >7,8 = deces
doza/ alcaloza
1. Re  Acidoza resp: scadere vent alveolara (depresie centrii resp, obstructie
sp/ metab cai)
 Alcaloza resp: crestere ventilatie alveolara prin stimuli centrali
(anxietate, trauma), periferici (hipoxie), chimici (salicilati)
 Acidoza metab:
 pierdere HCO3- prin urina/ materii fecale
  acumulare acizi exogeni/ endogeni
 Alcaloza metab
 Aport exogen de alcali
 Excretie exagerata de acizi
Compensare  Tulburari mixte= HCO3- si pCO2 au valori in afara limitelor definite ale
modificare compensarii predictibile
primara/ tulburare  pCO2<40 + ALM ---> ALR
mixta  Compensare resp ALM nu poate determina cresteri pCO2>55
 pCO2>55 ---> ALM + ACR
ACM- gaura  GA= (Na + K) - (Cl + HCO3-)
anionica?  GA normala
 K crescut: hipoaldosteronism, RTA hiperCa, HCl, post-
hipocapnie
 K scazut: pierderi GI de HCO3- (diaree, uretero-
sigmoidostomie, fistule pancreatice, biliare), RTA hipoCa, inhibitori
anhidraza carbonica
 GA crescut: acid lactic, cetoacidoza, IR, toxine (salicilati, mentalol,
etilenglicol)
 GA scazuta: paraproteinemii, crestere cationi nemasurati (Mg, Ca),
hipoNa
ALM- Cl urinar  Cl urinar <10 (depletie volemica)
 Pierdere de HCl (varsaturi, aspiratie NG, adenom vilos)
 Stari post-hipercapnice cu retentie renala persistenta de
HCO3-
 Admin de diuretice (+ hipovolemie + hipoK), de alcaline
 Cl urinar >20 (mai rar)
 Hiperaldosteronism primar
 Cushing
 Sindrom Liddle
 Sindrom Bartter
 
 
ACIDOZA/ ALCALOZA RESP
 ACR acuta
o HCO3- creste cu 1 mmol pt crestere pCO2 cu 10 mmHg
 HCO3- > 30 : NU poate fi atribuita doar ACR acuta
o 10 unitati pCO2 ---> pH 0,08 directie opusa
 ALR acuta
o HCO3- scade cu 2,5 mmol pt scadere pCO2 cu 10 mmHg
 HCO3- < 18 : NU poate fi atribuita doar ALR acuta
o 10 unitati pCO2 ---> pH 0,08 directie opusa
 ACR cronica
o HCO3- creste cu 3,5 mmol pt crestere pCO2 cu 10 mmHg
 ALR cronica
o HCO3- scade cu 5 mmol pt scadere pCO2 cu 10 mmHg
 HCO3- < 12 : NU poate fi atribuita doar ALR cronic
 
Consecinte acidoza
 SNC: depresie
 Sistem resp: hiperventilatie
 CV:
o Initial: stim simpatica (HTA, tahi, aritmii),
o Ulterior: depresie miocardica, colaps CV, scadere forta contractie musc
 Electrolitic: hiperK, crestere fractie ionizata Ca in plasma
 Hematologic: deviere la dreapta a curbei de disociere oxiHb ---> creste eliberare O2 la tesuturi
 
 
Consecinte alcaloza
 SNC:
o hiper-excitabilitate
o Induce contractie musc sustinuta: tetanie, convulsii
 CV: vasoconstrictrie cerebrala + coronariana
 Electrolitic, hipoK, scade fractia ionizata Ca ---> tetanie
 Hematologic: deviere la stanga a curbei de disociere oxiHb ---> scade eliberare O2 la tesuturi

Sx
 
Acidoza metabolica; HCO3 < 21, scade PCO2 Alcaloza metabolica HCO3- >28, creste
PCO2
 Polipnee, tahipnee, resp Kussmaul  Hiperventilatie
 Tahi, tulb ritm, reducere TAD  Ileus dinamic
 Febra inexplicabila  Spasme, convulsii, tetanie,
 Astenie, cefalee, stupoare, coma, reflexii exacerbate
deces  Astenie, convulsie,
 Greata, varsaturi, diaree, durere somnolenta
abdo  Coma
 
Acidoza resp; PCO2 >30, creste HCO3- Alcaloza resp PCO2 <30, scade HCO3-
 Tahi, HTA, vasodilatatie  Tahicardie, palpitatii, dureri
 Transpiratii, hipersecretie bronsica precordiale
 Edem cerebral: agitatie, tremuraturi,  Parestezii
halucinatii, somnolenta, convulsii, coma  Convulsii
 Stop respirator  Tetanie
 
 
Tx
 
ACM  Tx cauzal
 Regim idieno-dietetic
 Repaus pat, evitare effort fizica
 Evitare alimente bogate in H, K (carne, viscere, oura,
fructe/legume deshidrate/ sucuri)
  Aport lichidian adecvat
 Tx acidemie
 Admin solutii alcaline (HCO3, sol molara 8,4%)
 Estimare necesar HCO3-

 Indicatii admin HCO3-

 Acidoza severa: 7,15- 7,20
 hiperK severa
 ACM cu GA normal prin pierdere (dig/urinara) de HCO3-
 Alcalinizare urina: intoxicatie barbiturice/ salicilica/ rabdomioliza
 Controversata in: acidoza lactica/ CAD (risc alcaloza metab
secundara, majorare hipoK, edem cerebral, hipoxie prin deviere la stanga
a curbei de disociere)
 Corectare hipoK (obligatoriu la pH< 7) + hipoCa
 Epurare renala cand admin solutii alcaline mari= CI (risc EPA)
ALM  Tx etiologic
 Regim igieno-dietetic
 Repaus pat
 Dieta fara alimente alcalinizate (lapte, legume, zarzavaturi)
 Dieta cu proteine animale - acidifiante
 Fara rasp la Clor
 Extripare chirurgicala tumori secretoare de minerocorticoizi
 Blocare efecte aldosteron: spironolactona
 Cu raspuns la Clor
 Refacere deficit volemic- sol izotone/ coloid cu continut Cl
 Administrare de K
o se prefera KCl- efect acidifiant Cl
o Clorhidrat arginina/ lizina ---> metab hepatica ---> HCl,
acetazolamida, clorura amoniu
 Admin solutii acide= rar indicata (0,1 mmol HCl vena centrala)
 Epurare extrarenala la pt cu IR si HCO3- < 40 mmol/L ???
ACR  Tx etiologic
 Tx igieno-dietetic: repaus pat, dieta hipocalorica (sindrom Pickwick= sd
hipoventilatie obezi)
 Oxigenoterapie intermitenta (4-6 L/min)
 Vent mecanica - noninvaziva/ invaziva
 Suport ventilator in
 ACR acut ---> inducere hiperventilatie alveolara
 ACR cronic ---> risc alcaloza metabolica post-hipercapnica
 Scop= mentinere P art CO2 la valori anterioare decompensarii
 HCO3- doar in acidoza severa (< 7,10) care nu poate fi altfel
corectata
 Corectare deficit Cl, K
 NU sedative
ALR  Tx etiologic
 Regim igieno-dietetic: repaus pat, evitare exces alimente alcalinizante:
lapte, zarzavaturi, legume, fructe
 Oxigenoterapie (6-10 L/min)
 Hiperventilatie mecanica: re- evaluare parametri ventilatori
 Hiperventilate psihogena: masti inhalare (dupa excludere alte cauze) +/-
sedative (barbiturice/ morfina cu prudenta)
 Acidifiere plasma cu acetazolamida
 Creste bircarbonaturia
 Scade bircarbonatemia
 Acidifiere plasma cu sol clorhidrate (perfuzii lente, doze reduse)