BOSNA I HERCEGOVINA Obrazac JS3650

FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE

FEDERALNO MINISTARSTVO FINANSIJA/ FINANCIJA
POREZNA UPRAVA

UVJERENJE O UPLAĆENIM
DOPRINOSIMA
Osiguranik

Prezime i ime: ХХХХХХХ

JMB: ХХХХХХХ
Lični identifikacioni broj (LIB): ХХХХХХХ
Adresa: ХХХХХХХ

Posljednja godina (2015):

Broj radnih Doprinosi
sati
Iznos Doprinosi
Mjesec redovno / OON
(KM) PIO ZO UKUPNO plaćeni
prekovrem (KM)
(KM) (KM) (KM)
eno
Obveznik uplate doprinosa: ХХХ1
Period: 1.1.2015 - (4 sata dnevno)
Vrsta prihoda: RO
Januar ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Februar ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Mart ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

April ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Maj ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ NE

Juni ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Juli * * * * * * *

August ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Septembar ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Oktobar ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Novembar ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Decembar ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ NE

UKUPNO ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Uplatilac doprinosa: YYY 1
Vrsta prihoda: AP
UKUPNO - ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA
Obveznik uplate doprinosa: ZZZ 1
Vrsta prihoda: LP
UKUPNO - ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ NE
Obveznik uplate doprinosa: XXX2
Period: 1.1.2015 – 12.04.2015 (4 sata dnevno)
Vrsta prihoda: RO
Januar ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Februar ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

Mart ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

April ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

UKUPNO ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ DA

UKUPNO
ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
ZA 2015.
Uračunate su prijave obrađene do 31.03.2016.
* Plaća nije prijavljena

Prethodne godine:

Broj Prijavljeni doprinosi

radnih sati
Iznos
Godina Ukupno redovno /
(KM) PIO ZO OON UKUPNO
prekovrem
(KM) (KM) (KM) (KM)
eno
Obveznik uplate doprinosa: ХХХ1
Period: 13.4.2014 – 31.12.2014 (2120 sati)
Dnevno radno vrijeme (sati): 8
Vrsta prihoda: RO
NAPOMENA: Nisu prijavljeni podaci o svim plaćama
Plaćeno ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ

Dug ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ

Obveznik uplate doprinosa: YYY 1
Vrsta prihoda: AP
Plaćeno - ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
2014.
Obveznik uplate doprinosa: ZZZ 1
Vrsta prihoda: LP
Plaćeno - ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
Obveznik uplate doprinosa: ХХХ2
Period: 1.1.2014 – 12.04.2014 (829 sati)
Dnevno radno vrijeme (sati): 8
Vrsta prihoda: RO
Plaćeno ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
UKUPNO
ZA ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
GODNU
Obveznik uplate doprinosa: ХХХ2
Period: 1.1.2013 – 31.12.2013 (2120 sati)
Dnevno radno vrijeme (sati): 8
Vrsta prihoda: RO
Plaćeno ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
2013.
Dug ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
UKUPNO
ZA ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
GODNU
Obveznik uplate doprinosa: ХХХ2
Period: 1.1.2012 – 31.12.2012 (2120 sati)
Dnevno radno vrijeme (sati): 4
Vrsta prihoda: RO
2012. Plaćeno ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ

Dug ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ

UKUPNO
ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
ZA
 GODINU

Obveznik uplate doprinosa: ХХХ2

Period: 1.1.2011. – 31.12.2011. (2120 sati)
Dnevno radno vrijeme (sati): 8
Vrsta prihoda: RO
NAPOMENA: Nisu prijavljeni podaci o svim platama
Plaćeno ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
2011.
Obveznik uplate doprinosa: ZZZ 1
Vrsta prihoda: LP
Plaćeno ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
UKUPNO
ZA ХХХХ ХХХХ ХХ ХХ ХХ ХХХ
GODINU

RO – Primanja po osnovu radnog osnova

AP – Isplate po osnovu autorskih prava i prava srodnih autorskom pravu
LP – Lična primanja koja nisu iz radnog odnosa

PIO – Penzijsko i invalidsko osiguranje

ZO – Zdravstveno osiguranje
OON – Osiguranje od nezaposlenosti

01.05.2015

M.P.

BAR KOD šifra dokumenta: xxxxxxxxxxx