American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons

97 t h Annual Meeting, Scientific Sessions and Exhibition

September 28 – October 3, 2015  Washington, D.C.

S213: The Medically Compromised Patient -

When to Seek Medical “Clearance”

10/2/2015
7:30 AM– 9:30 AM

by
Dr. Raj Gutta
Dr. Daniel Meara

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 Definitions
The Medically Compromised Patient – when to seek 
clearance? • Emergency procedure – Threat to life or limb if not done 
within 6 hrs

Daniel J. Meara MS, MD, DMD • Urgent procedure ‐ Threat to life or limb if not done within 6 

Chair, Program Director, & Director of Research,  hrs – 24 hrs
Department of Oral and Maxillofacial Surgery & Hospital 
Dentistry • Time‐sensitive procedure – delay > 1‐ 6wks
Christiana Health Care System
Wilmington, Delaware • Elective – procedures that can be delayed 1 yr or more

Raj Gutta DDS, MS • Low‐risk procedure – cardiac morbidity & mortality is < 1%

Midessa Oral & Facial Surgery
Midland, Texas • Elevated risk procedure – cardiac mortality is > 1%

“Comprehensive Preop Clearance”
• Medical Clearance: *********
*

• Patient is “cleared” for surgery

–Does the physician share the risk?

–Is the surgeon immune from a 
complication?

1
 • “The purpose of preoperative evaluation is not
• What is risk?
• What makes a procedure low risk?
– Less stress on the myocardium
– No major fluid shifts
 
to give medical clearance, but rather to perform 
an evaluation of the patient’s current medical 
status; make recommendations concerning the 
evaluation, management, and risk of cardiac 
problems over the entire perioperative period; 
and provide a clinical risk profile that the 
patient, primary physician, anesthesiologist, and 
surgeon can use in making treatment 
decisions…”
Kim A. Eagle, Chair, ACC/AHA Task Force on Practice 
Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for 
Noncardiac Surgery

Patient risk factors: Major clinical predictors

– Unstable Coronary syndromes

– Decompensated CHF

– Significant arrhythmias

– Severe valvular disease

2
Patient risk factors: Intermediate clinical predictors Patient risk factors: Minor clinical predictors
– Mild Angina Pectoris
– Advanced age
– Prior MI
– Abnormal ECG
– Compensated or prior CHF
– Rhythm other than NSR
– IDDM
– Low functional capacity
– Renal Failure
– History of CVA

– Uncontrolled HTN

How to assess perioperative risk? RCRI (revised cardiac risk index)

• 6 risk factors
– RCRI (revised cardiac risk index) –only 1 considers the type of surgery
»Creatinine >2mg/dl
– ACS risk assessment tools »IDDM
»CHF
–NSQIP‐MICA risk prediction rule »Stroke / TIA
»Ischemic Heart disease
–NSQIP surgical risk calculator »Intrathoracic / intrabdominal
/suprainguinal vascular surgery

3
 ACS risk factors
Cardiac Testing:  Resting ECG
http://www.riskcalculator.facs.org
Class IIa (probably warranted)
• Age • Metastatic Cancer Preoperative resting 12‐lead electrocardiogram (ECG) is 
reasonable for patients with known coronary heart disease, 
• Renal failure • Chronic Steroid use significant arrhythmia, peripheral arterial disease, cerebrovascular 
• IDDM • HTN disease, or other significant structural heart disease, except for 
those undergoing low‐risk surgery
• Functional status • h/o MI
• Type of surgery • Sex Class IIb
• ASA – PS Preoperative resting 12‐lead ECG may be considered for 
• Dyspnea asymptomatic patients without known coronary heart disease, 
• Wound class • Smoker except for those undergoing low‐risk surgery.
• Ascites • COPD
Class III: No Benefit
• Sepsis • BMI Routine preoperative resting 12‐lead ECG is not useful for 
• Vent dependent • Emergency procedure
asymptomatic patients undergoing low‐risk surgical procedures.

Echocardiography Cardiac Stress Test
• Class IIa (probably indicated)
– Suspected severe moderate or severe valvular stenosis or 
regurgitation Class III: No Benefit
– Dyspnea of unknown etiology
– Worsening symptoms of LV function
Routine screening with noninvasive stress testing is 
• Class IIb (probably warranted) not useful for patients at low risk for non‐cardiac 
– Prior CHF and no recent (1 yr) evaluation
surgery
• Class III (not indicated)
– Routine testing of ventricular function in asymptomatic patients 
without a prior history of CHF

4
 Risk of cardiac complication = patients risk + cardiac stress
ACC/AHA guidelines on pre‐op testing related to surgery
Major risk factors Intermediate risks Low risks
• Not indicated in low‐risk procedures with minor risk factors
MI < 6 weeks MI >6weeks and < 3 months h/o Coronary artery disease

• Minor risk factors are not predictable for cardiac M&M in low risk  Angina ‐ class III & IV Angina – class I & II Uncontrolled HTN

procedures Residual ischemia after MI Previous MI Hypercholesterolaemia

Congestive heart failure Silent ischemia Smoking

• For low risk procedures ‐ 12‐lead EKG’s are not indicated in  Post CABG or PTCA >6 weeks and <3 

ECG abnormalities (arrhythmia, LVH, 
asymptomatic patients Symptomatic arrhythmias months, or >6 yr, or with anti‐anginal
therapy
bundle branch block)

Post infarction (>3 months), 
CABG or PTCA < 6 weeks Ventricular arrhythmia
• Stress test is not useful for patients undergoing low‐risk  asymptomatic without treatment

procedures Asymptomatic ‐ post CABG or PTCA >3 

Diabetes mellitus
– Indicated only for: months and <6 yr
• Severe valvular disease
Age (physiological) >70 yr
• ACS
• Decompensated heart failure
Compensated heart failure
• Significant arrhythmias
Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery 
disease undergoing non‐cardiac surgery. Br J Anaesth 2002; 89: 747‐59 c

Duke Activity Status Index
How does this relate to Surgery?
1 MET:  the oxygen consumption (VO2) of a 70 kg, 40 y.o. 
man at rest…3.5 cc/kg/min
• < 4 METs Significantly Increases Risk MI, HF, Arrhythmia 
regardless of Surgical Risk
< 4 METS: > 4 METS:
Baking Ice skating • Unable to climb 2 flights of stairs
Slow dancing Moderate cycling
– 89% PPV for cardiopulmonary complications
Golfing with a cart Walking 4 mph
Playing a musical instrument Heavy housework
• Functional Capacity Complication Rate
Walking 2 – 3 mph Skiing
< 4 METs > 5%
4 – 10 METs 1 – 5%
> 10 Mets < 1%

Eagle, KA, et al, J Am Coll Cardiol, 2002; 39, 542‐553

5
 ACC / AHA recommendations Ischemic heart disease
– Greater risk for cardiac M&M
• Class I
1. It is recommended that patients with clinically  – Low risk
suspected moderate or greater degrees of valvular  • Stable angina
stenosis or regurgitation undergo preoperative  • Previous CABG / stents
echocardiography if there has been either  • Stable arrhythmias
1) no prior echocardiography within 1 year or 
– Resting ECG is not useful
2) a significant change in clinical status or 
physical  examination since last evaluation.
– Per ACC/AHA guideline, No workup if asymptomatic in 2 
2. For adults who meet standard indications for valvular  years since last evaluation
replacement and repair, intervention before elective non  • No tests if there is no change in perioperative 
management
cardiac surgery is effective in reducing perioperative risk. 

Myocardial Infarction Myocardial Ischemia
– Studies from 1980’s recommended waiting 6 months
– Wait for 30 days after revascularization
– Recent studies focused more on functional aspects of the 
myocardium than the age of the infarct
– Proceed if asymptomatic & functionally 
– 6 weeks after infarct is ok to proceed active
• Time needed for healing
• 6 weeks to 3 months intermediate risk period
– Don’t withhold oral anticoagulants for 1 yr 
– For Oral surgery no benefit of delaying procedure  after drug eluting stents 
beyond the guidelines

6
 Perioperative cardiac drugs Rarely Indicated for Routine Screening
Drug Preoperative Long NPO period • Glucose
Beta-blockers Continue including day of Substitute IV form
surgery (DOS) • Electrolytes
Clonidine Continue including DOS Substitute transdermal form
• LFT’s
Calcium channel blockers Continue including DOS Substitute IV form for
arrhythmia.
• Platelets, Coags
ACEI HTN (-) CRI: Continue on Substitute Hydralazine /
DOS. CHF or CRI: Hold on NTP
DOS • Urinalysis
Diuretics Hold on DOS Use IV diuretic prn

Oral contraceptives and HRT
Hold 4-6 weeks preop for Hold 4-6 weeks preop for • Pulmonary Function Testing
surgery with high risk of surgery with high risk of
thrombosis. thrombosis.
• Chest Radiography?
Smetana, Med Clin NA 2003: 87: 35

Pulmonary

7
 Evaluating Pulmonary Risk Predictors of Pulmonary Complications

Pulmonary Complications  Patient Related Odds Ratio of Complications

MORE COMMON than Cardiac Complications Age > 50, 60, 70, 80 1.5, 2.28, 3.9, 5.63
Chronic Lung Disease 2.36
Cause Significantly LONGER Hospital Stays
Lawrence, VA, Hilsenbeck, SG, et al. J Gen Intern Med 1995; 10:671 Asthma Uncontrolled 3,     Controlled 1
Smoking Current 5.5,         2 mo Cessation 1.26
MOST COSTLY Complications
Dimick, JB, Chen, SL, et al.  J Am Coll Surg 2004; 199:531 Heart Failure 2.93
Albumin 2.53
Pulmonary Complications 6.8% across all types Sx BUN 2.29
Atelectasis, Pulmonary Infection, Functional Dependence Total 2.51 Partial 1.65
Prolonged Mechanical Ventilation, Respiratory Failure,  ASA Class >= 2 4.87
Chronic Lung Disease Exacerbation, Bronchospasm
Smetana, GW, Lawrence, GA, et al, Ann Intern Med 2006; 144:581
Qasam, A, et al, Ann Intern Med, 2006; 144:575

Recommendations for 
Assessment of Pulmonary Risk Pulmonary assessment.
• History and Physical Exam Evaluation should include:

• Identify Pulmonary Risk Factors Hx of smoking

• American Society of Anesthesiologists ‐ Hx of COPD & ASTHMA

Global Assessment of Pulmonary Risk
Recent or past Hx of pneumonia
• Arozulla Multifactorial Risk Index for Postoperative 
Respiratory Failure  Morbid obesity

Smetana, G, et al, Ann Intern Med, 2006; 144:581 Present of GE reflux.

8
 ASA Postoperative Pulmonary Complications Arozullah Respiratory Failure Risk Index
• Type of Surgery • Point Value
– AAA 27
Class Pulmonary Complications – Thoracic
21
– Neurosurgery, Upper Abdominal
1 Healthy 1.2% Peripheral Vascular, Neck 14

2 Mild Systemic Disease 5.4% • Emergency Surgery 11

3 Severe Systemic Disease, limits 10.9% • Albumin < 3.0 g/dL 9

activity, but not incapacitating
• BUN      > 30 mg/dL 8
4 Incapacitating systemic disease, 11.4%
which is a constant threat to life • Partial/Full Dependence 7

5 Moribund, not expected to survive NA • History of COPD 6
24 hrs with or without surgery
• Age > 70
6
Qasim, A, et al.  Ann Intern Med, 2006; 144:575‐580
• Age 60 ‐ 69
5

Arozullah Respiratory Failure Index Scoring Put It All Together

Step 1 ASA 1 & Arozulla 1 To OR
Class Point Total % Respiratory Failure 
Step 2 ASA 2 or Arozolla 2‐3 Consider Further Testing  
One  <= 10 0.5 CXR, PFT if will change
management.
Two 11 – 19 1.8
Step 3 ASA >= 3 or Arozulla >= 4 Reconsider Surgery
Three 20 – 27 4.2 High Risk Shorter Procedure
Local Anesthetics
Four 28 – 40 10.1
Five > 40 26.6 For all:  Deep Breathing Exercises/Incentive Inspirometry
Treat Identified Risk Factors & “Special” Conditions

Smetana, G, et al, Ann Intern Med, 2006; 144:581
Arozullah, AM, Daley, J, et al, Ann Surg 2000; 232:242

9
 Preoperative Pulmonary Evaluation
CXR?     Only if needed for baseline

ABG?     Rarely useful

PFT’s?    Only if unexplained symptoms

There is no substitute for a good H&P!
Dyspnea 
Mucous production
Adventitious breath sounds
Prolonged expiratory phase

Risk Factors for Perioperative Pulmonary Complications
Patient related
Age
Hypoalbuminemia
Dependent Status
Weight Loss / Obesity
Lung Disease / Symptoms
Impaired Cognitive Function
History of Malignancy
Recent Smoking
Risk Reduction: Smoking
Surgical
• Need to Quit > 2 mos. before surgery
Thoracic
• Abstinence < 2 mos. INCREASES risk of PPC’s
Upper Abdominal (AAA)     
post CABG:  57% vs 14% in abstainers > 2 mos
Lengthy procedures
Post‐op narcotics • Highest risk with 2‐4 weeks of abstinence.
• After 6 months, risk approximates non‐smokers.
Warner, MA, Mayo Clinic Proc 1989: 64: 609‐16

10
 COPD & Asthma Pulmonary Function Tests
Not routinely recommended for healthy patients
• Pre‐operative optimization is critical
ACP recs:

• Nebulizers, antibiotics, inhaled steroids Lung resection surgery

CABG
• Systemic steroids if peak flow < 80% of 
personal best despite optimal care.  (No  Upper abdominal surgery w/tobacco history
difference in infection rate) 
Head & Neck Surgery

Oh, SH, Patterson, R, J Allergy & Clin Immunol 1974; 53 45 Orthopedic surgery w/ uncharacterized pulmonary disease  

Renal Insufficiency & Anesthetics Preoperative Evaluation
• Optimal perioperative management is dependent on 
• Most drugs employed during anesthesia  preoperative dialysis
– Hemodialysis vs peritoneal dialysis
partly dependent on renal excretion
– On the day of surgery or previous day

• The systemic effects of azotemia potentiate  • Signs of fluid overload or hypovolemia

the pharmacological actions
• ABG: detect hypoxemia, acid‐base status

• Causes: • ECG: signs of hyperkalemia, ischemia, conduction blocks, 
– decreased protein binding ventricular hypertrophy
– greater brain penetration due to breach of BBB
– synergistic effect with toxins retained in renal failure • Cardiac echo: assess cardiac function

11
 Propofol & Etomidate
• Not significantly affected by impaired renal 
function
• Hypoalbuminemia  decreased protein binding 
of Etomidate  may enhance its effects
Barbiturates
• Renal disease  decreased protein 
binding ↑free circulating barbiturates 
↑sensi vity
• Acidosis ↑nonionized fraction  more 
rapid entry into the brain

Ketamine & Benzodiazepines Opioids & Anticholinergic Agents

• Ketamine: minimally altered by renal  • Opioids: renal failure  accumulation of 

disease Morphine and Meperdipine metabolites 
prolong respiratory depression

• Benzodiazepines: most are highly protein  • Atropine: can be used safely in renal impairment, 
bound, hypoalbuminemia ↑sensi vity but accumulation exists following repeated 
doses
• Diazepam: accumulation of active 
metabolites

12
 Volatile Agents Muscle Relaxants
• Not dependent on kidneys for elimination • Succinylcholine: safely used in renal failure when serum 
K < 5 mEq/L
• Chronic renal failure with severe anemia (Hb < 5) 
↓blood:gas partition coefficient  accelerated  • Cisatracurium: degraded in plasma by ester hydrolysis 
induction and Hofmann elimination

• Enflurane and Sevoflurane (with < 2 L/min gas flows)  • Rocuronium: primarily hepatic elimination, but severe 

fluoride accumulation  undesirable for patients with  renal disease  prolongation
renal disease undergoing long procedures
• Pancuronium: 60‐80% dependent on renal excretion

Reversal Agents

• Neostigmine: renal excretion is the principle 
route of elimination

• Renal impairment  half‐lives prolonged

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 Summary
• What is the patients risk for complications?
– Cardiac indicators
• Acute
• Chronic
• Would risk stratification alter the treatment?
– Any changes in anesthesia?
– Alter the surgical technique?
• Can you reduce the risk by altering the risk  • Indicated in :
factors?
• Cardiac Stress Test Indication
• Severe valvular disease
• ACS
• Decompensated heart failure
• Significant arrhythmias
• Pulmonary Function Tests
– Not indicated for low risk procedures
• Routine Labs
– Not indicated
Preoperative Testing
• Resting ECG
– Not indicated in low risk procedure
– Definitely indicated in recent ischemic symptoms
• Major & Minor risk factors
• ECHO
• Not indicated in low risk procedure
– poorly controlled CHF
– symptomatic valvular disease
– Dyspnea of unknown origin
• Pre‐op functional capacity
– Most important predictor of outcomes
• Low exercise tolerance = poor outcome
• Stress test detects flow‐limiting lesions
– No use in non‐flow limiting plaques
– Major source of MI
• Resting ECG, ECHO, & Cardiac Stress tests
‐ Very low positive predictive value for cardiac events
14
• Renal Failure
– Surgery after Dialysis • Oral Anticoagulants
– Don’t Hold
– Baseline renal panel
• K+ levels – INR <3.5

– Low risk for complications – If INR > 3.5

• Bridge with Lovenox
– Sedation / General anesthesia relatively safe

15