INSTRUMEN

EVALUASIPENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

TAHUN 2019

NAMA PETUGAS

__________________________________

PROPINSI/KAB/KOTA

__________________________________

DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA RI

1
A. IDENTITAS MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT)
1. Nama Lembaga : …………………………………………………………………………………
2. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Tahun Berdiri : …………………………………………………………………………………
4. Yayasan Penyelenggara : …………………………………………………………………………………
5. Izin Operasional : …………………………………………………………………………………
6. Nama Kepala : …………………………………………………………………………………
7. No. Kontak : …………………………………………………………………………………
8. No. StatistikMDT : …………………………………………………………………………………
9. Jumlah Santri/Siswa : …………… Orang
 Santri/Siswa Putra : …………… Orang
 Santri/Siswi Putri : …………… Orang
10. LuasTanah : ........... M2
11. Luas Bangunan : ............M2
12. Status Tanah : .............
13. Status Bangunan : .............

B. PPROFIL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT)

1. Visi : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Misi : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. No. Akta Notaris : …………………………………………………………………………………
4. No. NPWP : …………………………………………………………………………………
5. Jadwal Belajar : …………………………………………………………………………………
a. Pagi Pukul : ............................................
b. Siang Pukul : ............................................
c. Malam Pukul : ............................................

2
C. Sarana dan Prasarana MDT :

No Sarana dan Prasarana Jumlah Kapasitas/Unit

a Ruang Kelas Santri Putra unit orang
b Ruang Kelas Santri Putri unit orang
c Ruang Kepala unit orang
d Ruang Ustadaz/Ustadzah unit orang
e Ruang Pengurus Santri Putra unit orang
f Ruang Pengurus Santri Putri unit orang
g Ruang Perpustakaan unit orang
h Masjid/Mushola unit orang
i Koperasi/Unit Usaha unit orang
j Kamar Mandi unit orang
k Lapangan unit orang
l Luas Keseluruhan Tanah m2 orang
m Luas Bangunan m2 orang
n Luas tanah yang belum dibangun m2 Orang
o Luas Area Belajar MDT m2 Orang

D. PROFIL KEGIATANPENDIDIKAN MDT

1. Kegiatan Belajar Mengajar :
……………………………………………………….…………………………………………………………………….
……………………………………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………….…………………………………………………………………….
……………………………………………………….…………………………………………………………………….

2. Adakah Buku Raport yang standard jelaskan :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Adakah wisuda Santri jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Adaka hujian /imtihan wathoni jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
3
 5. Penyelenggaraan MDT /mandiri /terpadu, jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Profil keunggulan Pendidikan MDT /ada /tidak ada, jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Bagaimana pandangan Pendidikan MDT yang bersangkutan terhadap :
a. FKDT, jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………………………
b. MK 2 DT, jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
8. Kurikulum Pendidikan MDT yang digunakan, jelaskan :
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
9. Buku-buku / Bahan Ajar yang digunakan, jelaskan :
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
10. Format Ijazah yang digunakan, jelaskan :
…………..…………………………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
E. USULAN / REKOMENDASI TERHADAP REGULASI PENYELENGGARAAN PMDT
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
4
 ………………………………………………………………………………………………………………………………

F. PENGAYOMAN – PENGAYOMAN PENDIDIKAN MDT

Dari Kankemenag Kab/Kota adakah jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari Kankemenag Provinsi, jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

G. MASALAH-MASALAH YANG DIHADAPI DALAM PENYELENGGARAAN P MDT

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Lampirkan Dokumen-Dokumen Pendukung:

a. Photo Saranadan Prasarana Lembaga
b. Photo Aktivitas/Kegiatan Santri/Siswa

……………............., …… ......……………..… 2019

Kepala MDT Petugas

………………………………………… …………………………………………

Catatan : hindari penggunaan/peruntukan honor