KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

HARI GURU 2020 Gambar

CALON TOKOH KEPIMPINAN PENDIDIKAN terbaru
berukuran
Pencalonan hendaklah dibuat dalam pasport
dua (2) salinan

1. BUTIR-BUTIR DIRI CALON

Nama (huruf besar):

Gelaran:

No. Kad Pengenalan: Tarikh Lahir:

Keturunan: Tempat Lahir:

Agama: No. Telefon (R):

E-mel: No. Telefon (bimbit):

Umur pada 1. 1. 2018: No. Faksimili:

Alamat:

Poskod:

Nama Isteri/Suami:

Pekerjaan Isteri/Suami:

Lelaki: orang
Bilangan Anak:
Perempuan: orang

Tarikh Mula Berkhidmat: Tarikh Bersara:

Jawatan Terakhir dalam Perkhidmatan Awam:

Jawatan Selepas Bersara:

1.
2.
3.
4.
5.
( Mohon tambah ruangan sekiranya perlu)
Anugerah Yang Diterima: Pingat/Anugerah/ Gelaran Tahun
Penghargaan

a) Anugerah Kebesaran
(Negeri dan Persekutuan):

b) Anugerah Perkhidmatan
Cemerlang:

c) Anugerah-anugerah lain:

d) Anugerah Luar Negara

/Antarabangsa

2. PENDIDIKAN CALON

Peringkat Tahun
Sekolah/Maktab/Universiti
Dari Hingga

Rendah

Menengah

Maktab/ Universiti

Ikhtisas
 3. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN (mengikut kronologi)

Tahun
Bil Jawatan Majikan
Dari Hingga

4. SUMBANGAN SEMASA DALAM PERKHIDMATAN

4
Tahun
Bidang Sumbangan
Dari Hingga
Pengurusan/
5 Pengurusan
Pentadbiran Tertinggi

7
Bahagian

9
JPN

10

PPD
 Sekolah

Profesion
Keguruan

Lain-lain

5. BUTIR-BUTIR KEGIATAN

5.1 Bidang Profesional

Tahun
Nama Persatuan/Pertubuhan/Kesatuan/Badan
(Jawatan yang Disandang)
Dari Hingga

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.

Keterangan/Penjelasan Ringkas Mengenai Sumbangan

dalam Bidang Profesional

BUTIR-BUTIR KEGIATAN

5.2 Bidang Penulisan dan Penerbitan

Tahun
Bil Nama Persatuan/Pertubuhan/Kesatuan/Badan
(Jawatan yang Disandang)
Dari Hingga

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

Keterangan/Penjelasan Ringkas Mengenai Sumbangan

Dalam Bidang Penulisan dan Penerbitan

5. BUTIR-BUTIR KEGIATAN

5.3 Bidang Sukarela/Kemasyarakatan/Kebajikan

Tahun
Bil Nama Persatuan/Pertubuhan/Kesatuan/Badan
(Jawatan yang Disandang)
Dari Hingga

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
 9.

10.

Keterangan/Penjelasan Ringkas Mengenai Sumbangan

dalam Bidang Sukarela/Kemasyarakatan/Kebajikan

5. BUTIR-BUTIR KEGIATAN

5.4 Persatuan/Kesatuan Guru

Tahun
Nama Persatuan/Pertubuhan/Kesatuan/Badan
Bil (Jawatan yang Disandang)
Dari Hingga

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.

Keterangan/Penjelasan Ringkas Mengenai Sumbangan

Dalam Persatuan/ Kesatuan Guru

Impak (Wow Factor) Perkhidmatan Dan Sumbangan Terhadap Dunia Pendidikan

Di Malaysia/ Antarabangsa
 PERAKUAN DAN SOKONGAN PENCADANG

Untuk diisi oleh Pengarah Bahagian/Pengarah Pelajaran Negeri atau Pencadang

Tandatangan:

Cop dan Jawatan:

Tarikh:

* Sila isikan maklumat tambahan dalam lampiran berasingan jika perlu

Untuk urusan Urus Setia:
Borang diterima
Lengkap
Tidak Lengkap
Tarikh:

Nama:

Tandatangan: