Câu 1: Trình bày triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt viêm tiểu

phế quản cấp

Triệu chứng lâm sàng:

- Bệnh xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi,

- Khởi phát :bởi các triệu chứng nhiễm virút hô hấp trên: sốt nhẹ, ho, hắt hơi,
chảy nước mũi

- 1-2 ngày sau : Khò khè và khó thở xảy ra (thở gắng sức, thở nhanh, phập
phồng cánh mũi hay rút lõm lồng ngực). Khám phổi có ran ngáy, ran rít và ran ẩm
nhỏ hạt lan tỏa vào cuối thì hít vào và đầu thì thở ra. Trong trường hợp nặng,
không nghe được phế âm khi tắc nghẽn hoàn toàn tiểu phế quản. Ở trẻ nhỏ, đặc
biệt trẻ sơ sinh thiếu tháng, có thể gặp thở không đều hay cơn ngưng thở kéo dài.

 Chẩn đoán xác định:

- Thường xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi. trước đó khỏe mạnh có đợt khò khè lần đầu
trong 1 đợt bộc phát bệnh trong cộng đồng
- LS: nêu trên
- Cận lâm sàng:
* X-quang ngực::

+ Lồng ngực căng phồng: khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang;
phổi tăng sáng; vòm hoành hạ thấp chiếm 50%.

+ Có thể có những vùng đông đông đặc rải rác.

+ Xẹp phổi thùy trên phải thường gặp nhất, xẹp toàn bộ chỉ khoảng 2%.

+ Thâm nhiễm nhu mô phổi khi có tổn thương phế nang;dày thành phế quản
hoặc viêm phổi kẽ chiếm 50-80%, đông đặc phân thùy chiếm 10-25%.

+ Đôi khi phim X-quang ngực bình thường (10%).

*Công thức máu: bạch cầu tăng nhẹ, lympho chiếm ưu thế.

* Nồng độ CRP huyết thanh trong giới hạn bình thường.

 * Xét nghiệm virus:

+ Test kháng nguyên phát hiện RSV dịch mũi họng nhanh ( 30 phút ) và nhạy 87-
91% đặc hiệu 96-100%

+ Cấy RSV ít nhạy (60%) nhưng đặc hiệu 100%

+ Kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DEA) hoặc PCR có ích trong nghiên cứu
dịch tễ và tìm nguyên nhân khác

* Điện giải đồ:Natri máu giảm, khí máu động mạch tăng PaCO2, giảm PaO2
trong trường hợp nặng

- Kém đáp ứng với thuốc giãn phế quản

 Chẩn đoán phân biệt:

− Khò khè khởi phát do virút tái diễn(recurrent viral-triggered wheezing):là chẩn
đoán phân biệt quan trọng.Tiền sử gia đình có hen, chàm da, cơ địa dị ứng, có đáp
ứng với thuốc giãn phế quản giúp chẩn đoán hen.

− Viêm phổi do vi khuẩn: khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và VTPQ ở trẻ nhũ
nhi vì biểu hiện lâm sàng của cả hai bệnh đều không đặc hiệu. Trẻ bị viêm phổi do
vi khuẩn có thể có biểu hiện nặng hơn như có hội chứng nhiễm trùng, sốt cao, nghe
phổi có ran nổ, đáp ứng với điều trị kháng sinh.

− Bệnh phổi mạn tính: cần nghi ngờ khi trẻ có các triệu chứng kéo dài hoặc tái phát
như khò khè, ho tái phát; thở rít, hoặc nhiễm trùng hô hấp tái phát.

− Viêm phổi hít ở trẻ trào ngược dạ dày thực quản và/hoặc rối loạn chức năng
nuốt:biểu hiện gợi ý bao gồm ho khi ăn, tím khi bú, thở rít tái phát hoặc mạn tính.

− Các bệnh lý bẩm sinh: vòng nhẫn mạch máu bẩm sinh, hẹp khí quản bẩm
sinh, nhuyễn khí phế quản.Nội soi phế quản, chụp CT-scan có thể giúp chẩn đoán
xác định.

- Các bệnh lý khác: dị vật khí phế quản, suy tim sung huyết, xơ nang, ho gà

Câu 2: Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi:

 Trẻ viêm phổi không phải lúc nào cũng biểu hiện bệnh cấp, một số trẻ có thể
không có dấu chứng hoặc triệu chứng hô hấp .Tuy vậy, không có triệu chứng hoặc
dấu chứng lâm sàng nào đáng tin cậy để phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay viêm
phổi do tác nhân khác
- Khởi phát: thường với biểu hiện NKHH trên như chảy nước mũi, ho
- Toàn trạng: VP do VK thường sốt cao, rét run, mệt, ăn kém.Nếu khởi đầu với sốt
nhẹ, đau đầu, khó chịu thường do tác nhân không điển hình
- Cơ năng:
+ Ho : ho có đàm gặp trong VP do VK điển hình; ho khan ( tác nhân k0 điển hình),
ho giả ho gà ( VP do RSV hoặc adenovirus )
+ Khò khè thường do tác nhân k0 ĐH như virus, mycoplasma hay chlamydophila
+ thở rên: thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.Thở reen cùng với co kéo cơ hô hấp
là 2 dấu hiệu đặc hiệu nhất liên quan với biểu hiện thâm nhiễm phế nang trên X-
quang
+ Đau ngực khi thở: gọi là đau màng phổi, gợi ý do VK ĐH
+ Đau bụng và nôn: thường gặp VP thùy dưới đặc biệt phổi (P) , dễ nhầm với bệnh
lý ngoại khoa, tiêu hóa
+ Khó thở nhanh, nông: dấu hiệu hữu ích, đặc hiệu hơn và dễ đánh giá hơn dấu
hiệu ran ẩm, nổ khi nghe phổi. Ngưỡng tần số thở nhanh ở trẻ dưới 2th là 60
nhịp/ph, từ 2th-12th là 50 nhịp/ph ,từ 1t-5t là 40 nhịp/ph
- Khám thực thể:
+ Tím trung tâm và có biểu hiện thiếu khí: kích thích
+ Trường hợp nặng, thở gắng sức ( phập phồng cánh mũi, co kéo gian sườn, co kéo
trên hõm ức, rút lõm lồng ngực)
+ Gõ đục, rung thanh tăng, âm phế bào giảm
+ Ran nổ, tiếng cọ màng phôtin
_ Ở trẻ sơ sinh , biểu hiện lâm sàng nổi bật là ngưng thở và các dấu hiệu gợi ý NT
lan tỏa
- Đặc biệt trong VP do virus, mức độ khó thở thường trội hơn so với các biểu hiện
nhiễm trùng và các dấu thực thể ở phổi.

Câu 3:Trình bày phân độ khó thở thanh quản ? Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý có
thở rít.

Phân độ khó thở thanh quản

Nhẹ - Đôi khi ho ông ổng

( độ 1) - Không thở rít khi nằm yên

- Không hoặc co kéo nhẹ hõm trên ức hoặc gian sườn

Vừa - Thường ho ông ổng

( Độ 2) - Thở rít rõ khi nằm yên

- Co kéo hõm trên ức hoặc rút lõm lồng ngực khi nằm yên

- Ít hoặc không bị kích thích

Nặng - Thường ho ông ổng

( Cuối độ 2) - Thở rít chủ yếu thì hít vào hoặc đôi khi cả thì thở ra

- Rút lõm lồng ngực rõ

- Kích thích
Dọa suy hô hấp - ho ông ổng ( thường không rõ)

( Độ 3) - Thở rít rõ khi nằm yên ( đôi khi khó nghe)

- Rút lõm lồng ngực ( có thể không rõ khi suy hô hấp nặng)

- Lì bì hoặc giảm tri giác

- thường có vẻ tím khi không được thở oxy

 Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý có thở rít

(1) Croup do nhiễm trùng ( Viêm thanh khí PQ/ Viêm thanh KQ cấp)

+ Thường gặp trẻ 3 tháng – 3 tuổi

+ Tác nhân: parain fluenza virus, influenza virus,RSV

+ LS: bệnh thường khởi phát đột ngột như ho ông ổng sau 1-2 ngày viêm long
hô hấp , thở rít thì hít vào, khàn tiếng kèm các biểu hiện khó thở gắng sức.Các
triệu chứng này nặng lên về đêm và trẻ có thể sốt cao
+ CLS: x-quang dấu hiệu nóc nhà thờ, BC bình thường

(2) Croup từng đợt

 + Thường gặp trẻ 3 tháng – 3 tuổi

+ Tác nhân: virus hô hấp

+ Ls: bệnh thường khởi phát đột ngột, không có bằng chứng viêm đường thở,
diễn tiến bệnh giống croup NT nhưng ngắn hơn , triệu chứng xảy ra về đêm
( có thể tái lại nhiều lần trong 1 đêm), giữa các đợt ho trẻ gần như hoàn toàn
khỏe mạnh

+ CLS: x-quang hẹp dưới thanh môn

(3) Viêm nắp thanh quản cấp

+ Thường gặp trẻ 2-6 tuổi

+ Tác nhân: thường gặp ở trẻ chưa được tiêm vaccin HI

+ LS: bệnh diễn tiến nhanh từ đau họng, sốt đến khó thở nặng, có dấu hiệu
nhiễm độc, trẻ đùn nước bọt, khó nuốt. Trẻ có xu hướng ngồi chỏm ra trước với cổ
ưỡn ra sau, phải nhanh chóng đặt NKQ cấp cứu do nguy cơ tắc nghẽn đường thở
hoàn toàn

+ X-quang: dấu ấn ngón cái

( 4) Viêm KQ do VK

+ Bất kì tuổi nào ,Thường gặp trẻ 3 – 10 tuổi

+ Tác nhân: Bội nhiễm vi khuẩn: staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis

+ Ls: sau vài ngày cảm lạnh, sót cao đột nhiên LS xấu đi nhanh (khó thở, thở rít,
nhiễm độc, không đáp ứng với điều trị) , nhưng trẻ không đùn nước bọt hay ngồi
chỏm ra trước

+ X-quang: KQ nham nhở, dấu nóc nhà thờ

(5) Áp xe thành sau họng

 + Thường là biến chứng viêm họng cấp hoặc NKHH trên, thường gặp trẻ <6
tuổi

+ tác nhân: S.aureus, streptpcocus và H. influenzae, vi khuẩn kị khí

+ LS: trẻ thường có biểu hiện đau cổ , vẹo cổ , cổ ngửa ra sau và sưng hạch
cổ.Ngoài ra có các tr/c k0 điển hình: đau họng, sốt, đùn nước bọt, hạn chế quay
đầu

+ X-quang: dày vùng sau họng

(6) Áp xe quanh amidan

+ Thường là biến chứng viêm họng cấp hoặc NKHH trên, thường gặp trẻ >10
tuổi

+ Tác nhân : liên cầu A, VK kị khí

+ LS: thường biểu hiện cứng hàm, không nói to được và sưng hạch cổ, khám
thấy vùng quanh amidan sưng, không cân xứng 2 bên

( 7) Dị vật đường thở

+ Gặp ở mọi lứa tuổi , nhưng thường gặp ở trẻ 6th- 5 tuổi, các dị vật thường kẹt
như đồ vật nhỏ, đồ chơi, đồng xu có thể kẹt ở trên hoặc dưới thanh môn

+ LS: đột ngột khó thở cấp, thở rít, không nói được. Chẩn đoán và điều trị dựa
vào nội soi PQ bằng ống cứng

(8) Các khối choán chỗ đường thở như u mạch máu, dị tật mạch máu, nang,
bướu trong số đó u mạch máu bẩm sinh dưới thanh môn tuy hiếm nhưng nguy cơ
cao đe dọa tính mạng

+ Thường gặp ở trẻ 1-2th khi u lớn chèn ép gây tắc nghẽn

+ Nghi ngờ nếu có thêm u mạch máu trên da, đặc biệt đầu và cổ
 (9) Nhuyễn thanh quản

+ Nguyên nhân ththuowg gặp nhất thở rít bẩm sinh, biểu hiện bệnh từ 2-4 tuần tuổi

+ LS: thở rít tăng lên khi nằm ngửa hoặc kích thích hoặc thường hết trong năm đầu
tiên. Chẩn đoán dựa vào LS hoặc soi thanh quản

(10) Nguyên nhân gây thở rít khác : u nhú thanh quản, liệt dây thanh âm,bệnh
bạch hầu

Câu 4: chẩn đoán hen phế quản trẻ em dưới 5 tuổi ? nêu bảng điểm tiên đoán hen
( API) ở trẻ em ?

* Để chẩn đoán hen ở trẻ em dưới 5 tuổi cần dựa vào bệnh sử , triệu chứng lâm
sàng kết hợp cận lâm sàng , lưu ý xem xét các chẩn đoán phân biệt khác.

 Lâm sàng :

Yếu tố gợi ý Yếu tố ít gợi ý hen

hen
Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng: Bất cứ dấu hiệu nào dưới
- Ho đây:
- Khó thở - Các triệu chứng chỉ có
VÀ khi cảm lạnh.
Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây: - Ho đơn thuần không
- Triệu chứng tái phát thường xuyên kèm khò khè, khó
- Nặng hơn về đêm và sáng sớm thở.
- Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc - Nhiều lần nghe phổi
với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi… bình
- Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn thường dù bệnh nhi có
hô hấp. triệu chứng.
- Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da)
- Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, - Có dấu hiệu/triệu
dị ứng chứng gợi ý chẩn đoán
- Có ran rít/ngáy khi nghe phổi khác
- Đáp ứng với điều trị hen. - Không đáp ứng với
điều trị hen thử (thuốc
giãn phế quản, các
thuốc phòng ngừa hen).
 Lưu ý : triệu chứng khò khè phải được bác sĩ xác nhận.

 Cận lâm sàng :

Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ em dưới 5 tuổi.

- X-quang ngực: không khuyến cáo thực hiện thường quy, chỉ định trong trường hợp
hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác.
- Xét nghiệm lẩy da hay định lượng IgE đặc hiệu: sử dụng để đánh giá tình trạng
mẫn cảm với dị nguyên. Xét nghiệm dị ứng dương tính giúp tăng khả năng chẩn
đoán hen. Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính cũng không loại trừ được hen.
- Hô hấp ký hay đo lưu lượng đỉnh ( nếu trẻ có khả năng hợp tác) : hội chứng tắc
nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng với nghiệm pháp giãn phế quản ( FEV1, PEF
tăng ít nhất 12% và 200ml)
- Dao động xung ký (IOS): đo kháng lực đường thở chuyên biệt, góp phần đánh giá
giới hạn luồng khí.
- Đo FENO: đánh giá tình trạng viêm đường thở , không khuyến cáo thực hiện
thường quy
 Tiêu chuẩn chẩn đoán :
Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây:
(1) Khò khè ± ho tái đi tái lại.
(2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít ran ngáy (± dao
động xung ký).
(3) Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8
tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc.
(4) Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát.
(5) Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác.
 Chẩn đoán phân biệt :
Không phải tất cả những trường hợp khò khè đều là hen. Nên thực hiện test
giãn phế quản ở các trẻ có khò khè (phun khí dung salbutamol 2,5mg/lần, 3
lần liên tiếp cách nhau 20 phút). Nếu trẻ không đáp ứng hay đáp ứng kém
sau 1 giờ, cần xem xét các chẩn đoán phân biệt sau:
- Viêm tiểu phế quản
- Viêm mũi xoang
- Dị vật đường thở
 - Các dị tật về giải phẫu bẩm sinh
- Chèn ép phế quản do: u trung thất, hạch to, nang phế quản
- Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan
- Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, dò khí thực
quản
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh
 Chỉ số tiên đoán hen API
API (+) khi có 1 tiêu chuẩn chính hay 2 tiêu chuẩn phụ. Một trẻ dưới 3 tuổi
có ≥ 4 đợt khò khè/năm kèm với API (+) có nguy cơ hen thật sự ở độ tuổi 6-
13 cao hơn 4-10 lần trẻ có API (-).

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

1. Cha, mẹ bị hen 1. Khò khè không liên quan đến cảm
2. Chàm da (được bác sĩ chẩn đoán) lạnh
3. Dị ứng với dị nguyên đường hít 2. Eosinophiles máu ngoại vi ≥ 4%
(xác định bằng bệnh sử hay test dị 3. Dị ứng thức ăn
ứng)

Câu 5 : Trình bày triệu chứng lâm sàng theo lứa tuổi và chẩn đoán lâm sàng viêm
màng não mủ ở trẻ em ?

 Triệu chứng lâm sàng theo độ tuổi:

* Trẻ sơ sinh:
+ Bệnh cảnh nhiễm trùng huyết
+ Rối loạn thân nhiệt, hạ nhiệt độ
+ Rối loạn ý thức: lơ mơ,hôn mê.
+ Rối loạn nhịp thở : suy hô hấp.
+ Rối loạn vận động: co giật.
+ Rối loạn tiêu hoá: bỏ bú, nôn, ỉa chảy.
+Vàng da.
+Thóp phồng, Dấu màng não không rõ
 * Trẻ bú mẹ:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt,vẻ mặt nhiễm trùng, xanh tái, tái nhợt, bạch
cầu tăng.
+ Rối loạn ý thức : lơ mơ,mắt nhìn ngước, kích thích, hôn mê
+ Rối loạn vận động : co giật.
+ Rối loạn tiêu hoá: bỏ bú, nôn, ỉa chảy.
+ Thóp phồng, hội chứng màng não không rõ
 Trẻ lớn:

+ Hội chứng nhiễm trùng

+ Tam chứng màng não: nhức đầu, nôn, táo bón.

+ Rối loạn ý thức: lơ mơ, đờ đẫn, hôn mê.

+ Rối loạn vận động: co giật, liệt.

+ Dấu màng não rõ : nằm tư thế cò súng, cứng cổ rõ, kernig (+), brudzinki (+),
vạch màng não (+ )

 Chẩn đoán lâm sàng :

Về mặt cộng đồng một số các tình huống sau cần nghi ngờ viêm màng não mủ:
- Sốt cao + co giật
- Sốt + bỏ bú
- Sốt + thóp phồng ( ở những trẻ còn thóp )
- Sốt + rối loạn ý thức ( lơ mơ , kích thích , vật vã, …)
- Sốt + dấu hiệu màng não
- Sốt + có kèm dấu thần kinh bất thường
- Sốt + tử ban dạng hình sao, thường do não mô cầu có thể kèm theo nhiễm trùng
huyết.
- Sốt + nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề, vẻ mặt xanh tái ( không thấy tiêu điểm
nhiễm trùng )
 Câu 6 : Trình bày chẩn đoán viêm não cấp do virus ở trẻ em

 Chẩn đoán xác định :

- Dựa vào dịch tể : nguồn lây bệnh, vecter truyền bệnh, địa dư, mùa , tuổi , chu kì
dịch tễ;
(1) Viêm não Nhật Bản: tập trung các tháng 5,6,7; độ tuổi 2-8; đường lây truyền
qua muỗi đốt
(2) Viêm não do EV: quanh năm nhưng nhiều hơn vào các tháng 3,4,5; thường
gặp ở trẻ nhỏ; thường lây truyền qua đường tiêu hóa
(3) Viêm não do HSV: tập trung quanh năm; mọi lứa tuổi, sơ sinh; lây truyền từ
mẹ hoặc hô hấp
- Lâm sang:
*Giai đoạn khởi phát:
+ Sốt, có thể viêm long đường hô hấp
+ Nhức đầu, choáng váng
+ Giảm định hướng, giảm chú ý
+ Chán án, mệt mỏi
+ Buồn nôn, nô,tiêu chảy
+ Phát ban (EV71)

*Giai đoạn toàn phát:

+ Sốt cao

+ Nhức đầu dữ dội

+ RL tri giác tùy mức độ

+ Co giật ( thường toàn thể)

+ Hc màng não

+ Dấu TK khu trú

+ RL hô hấp, tim mạch

(1) Viêm não NB:

+ Khởi phát: Rất cấp, đau đầu, viêm long HH…với nhiều thể bệnh
 + Triệu chứng nổi trội: Cơn co giật, co cứng, sốt cao ; nặng có thể ngưng
thở, suy hô hấp nặng
(2) Viêm não do EV:
+Khởi phát: Cấp, rối loạn tiêu hóa, phát ban, mụn phỏng…
+ Triệu chứng nổi trội: H/C Hand-Foot- Mouth; nặng gây shock, suy tim,
phù phổi
(3) Viêm não do HSV:
+ Khởi phát và triệu chứng nổi trội: Co giật, liệt khu trú…
+ Nặng : liệt khu trú, tiến triển chậm hơn
*Các thể lâm sàng:
+ Thể tối cấp: Sốt cao liên tục, co giật, hôn mê sâu, suy hô hấp, truỵ mạch và
dẫn đến tử vong nhanh;
+ Thể cấp tính: diễn biến cấp với các biểu hiện lâm sàng nặng, điển hình;
+ Thể nhẹ: rối loạn tri giác mức độ nhẹ và phục hồi nhanh chóng.
- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm chẩn đoán xác định viêm não: dịch não tủy:

- Dịch trong, áp lực thường tăng

- Tế bào thường tăng từ vài chục đến vài trăm BC/mm3, chủ yếu BC Lympho và
đơn nhân;
- Protein bình thường hoặc tăng nhẹ , glucose và muối bình thường

*Không chọc dò dịch não- tuỷ khi:

- Có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nặng (nguy cơ tụt kẹt)…

- Đang sốc,
- Suy hô hấp nặng.

+ XN xác định căn nguyên:

- Tìm kháng thể IgM đặc hiệu: bằng kỹ thuật thử nghiệm miễn dịch gắn enzym
(ELISA): JE
- Tìm kháng nguyên đặc hiệu: bằng kỹ thuật phản ứng khuyếch đại chuỗi
polymeza (PCR),
- Phân lập virus từ dịch não-tuỷ, máu, bọng nước ở da, dịch mũi họng, phân:
(Hand – Foot – Mouth...)
 * Chẩn đoán phân biệt :

- Co giật do sốt
- Viêm màng não mủ, viêm màng não do lao
- Ngộ độc cấp
- Sốt rét thể não
- Chảy máu não màng não
- Động kinh
- U não ….
Câu 7: Chẩn đoán và điều trị bệnh Kawasaki

*Chẩn đoán: Dựa vào tiêu chuẩn hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ(AHA) với các
dấu hiệu lâm sàng đặc trưng:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki:

Sốt kéo dài >=5 ngày kết hợp ít nhất 4/5 dấu hiệu sau mà không nghĩ đến
bệnh nào khác:
1.Viêm kết mạc 2 bên không sinh mủ
2 Có ít nhất 1/3 biến đổi của niêm mạc miệng:
+ Môi đỏ khô hoặc rộp
+ Lưỡi đỏ nổi gai (lưỡi đỏ như dâu tây)
+ Đỏ lan tỏa niêm mạc miệng họng
3 .Ít nhất 1 biến đổi ở đầu chi:
+ Đỏ tím da lòng bàn tay chân (gđ cấp)
+Phù nề mu bàn tay, bàn chân
+ Bong da đầu ngón tay,ngón chân (gđ bán cấp)
4. Ban đỏ đa dạng thường ở thân, không có bọng nước
5. Sưng hạch cổ không hóa mủ, d >1,5cm, thường một bên
- Trong trường hợp không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki
( Kawasaki không điển hình), các dấu hiệu lâm sàng và XN khác có thể
giúp bác sĩ quyể định bắt đầu điều trị.
1. bệnh nhân có sốt 5 ngày hoặc dài hơn và ít hơn bốn tiêu chuẩn có thể
được chẩn đoán bệnh Kawasaki khi phát hiện bất thường động mạch
vành qua siêu âm.
 2. Khi có từ bốn tiêu chuẩn chính trở lên kèm sốt, có thể chẩn đoán bệnh
Kawasaki từ ngày thứ 4 của bệnh hơn là đợi đến ngày thứ 5 của bệnh.
*Điều trị: 2 mục đích điều trị là làm giảm tình trạng viêm trong động mạch vành
và trong cơ tim ( bằng cách chuyển Gamma globulin) và ngăn ngừa sự tạo thành
huyết khối bằng cách ức chế sự ngưng tập tiểu cầu ( bằng aspirin)
1. Liều cao IG IM ( 2g/kg ) , chuyền 10-12h kèm aspirin ( 80-
100mg/kg/ngày)/10 ngày, nếu có thể trong 7 ngày của bệnh được xem là điều trị
lựa chọn
+ Sau truyền IG IM, 2/3 bệnh nhân hết sốt trong 24h, 90% hết sốt trong 48h
+ Lặp lại IG IM (2g /kg) cho bệnh nhân sốt kéo dài
+ IG IM truyền trước 5 ngày không có khả năng ngừa phình ĐMV và làm tăng
nhu cầu điều trị lại gamma globulin với BN sốt kéo dài hoặc tái phát
+ gamma globulin nên chon gay sau 10 ngày của bệnh nếu BN sốt kéo dài, phình
mạch, tình trạng viêm hệ thống tiến triển
+ Tiêm chủng sởi và thủy đậu nên trì hoãn 11 tháng sau khi trẻ được chuyền IG
TM liều cao
2. Aspirin có tác dụng kháng viêm với liều cao (80-100 mg/kg/ngày) và
tác dụng kháng tiểu cầu với liều thấp (3-5 mg/kg/ngày).
+ Liều cao ban đầu của aspirin được giảm xuống 3-5 mg/kg/ngày liều
một lần sau khi trẻ hết sốt được 48-72 giờ.
+ Aspirin được tiếp tục dùng cho đến khi bệnh nhân không có bằng
chứng thay đổi động mạch vành khoảng 6 đến 8 tuần sau khi khởi phát bệnh.
+ Đối với trẻ tiến triển bất thường, aspirin có thể dùng kéo dài.
3. Điều trị kết hợp Prednisonlon cho nhóm có yếu tố nguy cơ kháng IG
IM cao : IG TM 2 g/kg/lần + Aspirin (30 mg/kg/ngày đến hết sốt 3
ngày chuyển sang 5 mg/kg/ngày ít nhất 4 tuần sau khi hết sốt) +
Prednisolone 2 mg/kg/ngày chia 3 lần tiêm TM trong 5 ngày, khi hết
sốt > 24 giờ chuyển sang đường uống. Khi nồng độ CRP < 5 mg/L,
giảm liều prednisolone theo từng nấc mỗi 5 ngày. Giảm từ 2 mg/kg
xuống còn 1 mg/kg rồi 0,5 mg/kg. Kiểm tra cận lâm sàng 2-3 lần mỗi
tuần kể từ khi CRP < 5 mg/L.
4. Điều trị các trường hợp kháng IG TM: bao gồm chuyền corticoid,
kháng thể đơn dòng kháng trực tiếp cytokine hay ulinastin, thay huyết
tương.
5.
Câu 8: Trình bày sinh lý bệnh và lâm sàng bệnh tim bẩm sinh không tím luồng
thông trái phải
*Sinh lý bệnh:
- Sau khi ra đời, áp lực của đại tuần hoàn luôn cao hơn áp lực của tiểu tuần
hoàn, nên khi có các dị tật ở các vách tim hoặc sự thông thương giữa
động mạch chủ (ĐMC) và động mạch phổi (ĐMP) sẽ làm cho máu đã
bão hòa oxy từ đại tuần hoàn chảy sang hệ thống tiểu tuần hoàn để trộn
lẫn với máu tĩnh mạch tạo nên luồng thông trái-phải, vì vậy lâm sàng trẻ
không bị tím. Luồng thông trái-phải sẽ gây tăng lưu lượng máu ở hệ
thống tiểu tuần hoàn, vì vậy trên lâm sàng trẻ thường bị khó thở, hay
viêm phổi tái diễn và suy tim.
- Khi tình trạng tăng lưu lượng ở hệ thống tiểu tuần hoàn kéo dài sẽ dẫn
đến tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, sự tăng sức cản của hệ động
mạch phổi xảy ra chủ yếu ở các động mạch cỡ nhỏ và vừa, diễn tiến qua
6 giai đoạn khi sinh thiết phổi:
+ Giai đoạn 1: Dày lớp trung mạc do tăng sinh nhiều sợi cơ của vách
động mạch.
+ Giai đoạn 2: Dày lớp nội mạc do tăng sinh tế bào nội bì làm cho
lòng của động mạch bị hẹp hơn.
+ Giai đoạn 3: Xơ hóa nội mạc làm nội mạc cứng hơn
+ Giai đoạn 4: Xơ hóa lớp trung mạc
+ Giai đoạn 5: Hoại tử tạo thành các sợi fibrin ở nội mạc.
+ Giai đoạn 6: Tắc nghẽn rải rác ở các động mạch phổi nhỏ và vừa.
Các tổn thương này ngày càng nặng hơn và không hồi phục dẫn tới
bệnh mạch phổi tắc nghẽn. Khi áp lực ĐMP tăng cố định (không hồi
phục) sẽ làm cho áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn cao hơn đại tuần hoàn,
làm đổi chiều dòng máu thành luồng thông phải-trái gây nên tím (hay còn
gọi là hội chứng Eisenmenger).
- Bình thường, áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) < 20 mmHg
+ Khi ALĐMPTT từ 30-40 mmHg hoặc ≤ 1/3 áp lực động mạch chủ
(Huyết áp tối đa đo ở cánh tay): gọi là ALĐMP tăng nhẹ.
+ Khi ALĐMPTT từ 40-70 mmHg (hoặc 1/3 < ALĐMPTT ≤ 2/3
ALĐMC): tăng vừa.
+ Khi ALĐMPTT từ > 70 mmHg (hoặc 2/3 < ALĐMPTT <
ALĐMC): tăng nặng.
+ Khi ALĐMPTT ≥ ALĐMC gọi là tăng áp lực ĐMP cố định (không
hồi phục).
*Lâm sàng:

1. Triệu chứng cơ năng:

Luồng thông nhỏ sẽ không có biểu hiện triệu chứng cơ năng, chỉ
những trường hợp luồng thông lớn mới xuất hiện như:

- Chậm phát triển thể lực.

- Viêm phổi kéo dài, tái diễn.
- Không tím (khi chưa có tăng ALĐMP cố định).
- Vã nhiều mồ hôi.
2. Triệu chứng thực thể: (Trong trường hợp luồng thông lớn)

- Nhìn: Lồng ngực bên trái thường biến dạng gồ cao tại nơi tim đập, tim
đập mạnh, diện đập rộng.
- Sờ: Mạch nhanh, tim đập mạnh, có thể có rung miu tâm thu. Gan lớn.
Trường hợp còn ống động mạch lớn có thể có mạch Corrigan (mạch nảy
mạnh chìm sâu), và huyết áp giãn rộng (huyết áp tâm thu cao hơn bình
thường và huyết áp tâm trương thấp hơn bình thường).

- Nghe tim: tiếng T2 ở ổ van động mạch phổi thường mạnh và có thể tách
đôi, kèm:
+ Thổi tâm thu ≥ 3/6 ở khoảng gian sườn 3-4 cạnh ức trái, lan rộng ra
xung quanh như hình nan hoa xe, gặp trong thông liên thất hoặc thông sàn
nhĩ thất thể toàn phần.

+ Thổi tâm thu nhẹ 2/6 cạnh ức trái gặp trong thông liên nhĩ hoặc
thông sàn nhĩ thất thể bán phần hoặc khi có tăng áp lực động mạch phổi
nặng.

+ Thổi liên tục ở ngay dưới xương đòn trái trong còn ống động mạch.

Câu 9: Tim bẩm sinh có tím: tắc mạch do cục máu đông, các dấu hiệu lâm
sàng để phát hiện.

Trong bệnh tim BS có tím độ bão hòa oxy trong máu thấp, spO2 thấp
nên cơ thể phản ứng lại tình trạng thiếu oxy masuu thường xuyên bằng
cách kích thích tủy xương tăng sinh hồng cầu dẫn đến đa hồng cầu, tăng độ
quánh máu, giảm vận tốc máu dễ gây ra tắc mạch
 Triệu chứng LS để phát hiện các vị trí tắc mạch thường gặp

Toàn thân:Da xuất hiện các nốt hoại tử, nốt ở niêm mạc miệng, long bàn tay,
chân

Tắc mạch não: lơ mơ, hôn mê, mất ý thức

+ Co giật, liệt khu trú, kích thích
Tắc mạch phổi: thuyên tắc phổi : khó thở, ho ra máu, nhịp tim nhanh, suy
hô hấp
Tắc mạch thận : đau cấp tính vùng hông lưng có thể lan đến bẹn, thiểu niệu,
vô niệu, THA, coa thể có đái máu, nôn buồn nôn và sốt kèm theo
Tắc mạch mạc treo ( nhồi máu mạc treo): đau bụng dữ dội, tăng nhu động
ruột để tống suất dạ, có thể có tiêu chảy, phân máu ,máu ẩn trong phân
Tắc mạch chi: đau, tê bì, mất cảm giác chi, chi lạnh, màu da nhợt nhạt, refill
>3s, mạch chi (-), có thể có hoại tử nơi bị tắc
Trong tim BS có tím, VK không được lọc ở phổi mà lưu thông trong Đại
tuần hoàn ( vì ở phổi có nhiều hàng rào ĐTB phế nang tiêu diệt VK) tạo
thành các ổ áp xe tại các vị trí tắc mạnh thường gặp áp xe não. Trên LS sẽ
có HC NT, các ổ áp xe.

Câu 10: Nguyên nhân và cơ chế bệnh tiêu chảy cấp. Trình bày phác dồ A điều trị
tiêu chảy cấp.

 Nguyên nhân
- Virus
+ Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dạo tính mạng cho
trẻ dưới 2 tuổi. Trẻ lớn và người lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus.
+ Các virus khác có thể gây tiêu chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norovirus.
- Vi khuẩn
+ Coli đường ruột Escherichia Coli (E.Coli). Trong đó, E.Coli sinh độc tố
ruột là tác nhân gây tiêu chảy cấp phân nước ở trẻ em.
+ Trực khuẩn lỵ (Shigella): gây hội chứng lỵ phân máu
+ Campylobacter jejuni: gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc phân
máu.
 + Salmonella enterocolitica: gây tiêu chảy phân nước hoặc phân máu
+ Vi khuẩn tả Vibrio cholerae: gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất
nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn.
- Ký sinh trùng
+ Entamoeba histolytica (Amip) xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng
và gây bệnh khi ở thể hoạt động.
+ Giardia lamblia: là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chảy
do giảm hấp thu
+ Cryptosporidium gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch. Tiêu chảy
nặng và kéo dài ở trẻ SDD hoặc AIDS.
- Nguyên nhân khác: sai lầm chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng kháng sinh,...
 Cơ chế
- Các virus nhân lên trong liên bào nhung mao ruột non phá hủy cấu trúc liên
bào và làm cùn nhung mao gây bài tiết nước và điện giải ở ruột.
- Trong tình trạng bệnh lý, sự hấp thu nước và muối ở ruột non bị rối loạn,
nhiều nước xuống đại tràng, không có khả năng tái hấp thu và gây tiêu chảy.
- Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu và tăng bài tiết
 Phác đồ A điều trị tiêu chảy cấp
Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước bao gồm :

Nguyên tắc 1:

- Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nuớc. Cách cho uống
như sau :
- Số lượng uống: Cho trẻ uống nước sau mỗi lần đi ngoài với số lượng nước
như sau:

Tuổi Lượng ORS cho uống Lượng ORS cần cung

sau mỗi lần đi ngoài cấp để dùng tại nhà
< 24 tháng 50-100 ml 500ml/ngày
2t- 10 tuổi 100-200 ml 1000ml/ngày
10 tuổi trở lên uống cho đến khi hết khát 2000 ngày
- Các loại dịch dùng trong tiêu chảy tại nhà :
+ Dung dịch ORESOL (ORS) áp lực thẩm thấu thấp là tốt nhất với thành
phần:

Thành phần ORS (WHO 2002)

Glucose 13,5 g/l
Na+ 75 mmol/l
K+ 20 mmol/l
Cl– 65 mmol/l
Bicarbonate/citrat 10 mmol/l
Áp lực thẩm thấu 245     smol/l

Pha 1 gói ORS với 1 lít nước (cần phải có dụng cụ đong đo đúng), cho uống
trong ngày

Chỉ áp dụng dung dịch thay thế khi KHÔNG có Oresol vì trẻ càng nhỏ, nguy
cơ mất nước và rối loạn điện giải càng cao khi sử dụng dung dịch tự pha chế
tại nhà

+ Nước cháo muối : Cho 1 nắm gạo (50gr) + 1 nhúm muối (3,5gr) + 6 bát
nước đun sôi cho khi hạt gạo nở tung ra (15 phút), chắt ra được 1 lít nước
cháo cho uống. Nước cháo đã pha chỉ dùng trong ngày (tốt nhất dùng trong
6 giờ).

+ Có thể cho uống nước sôi để nguội, nước canh, nước quả

–          Cách cho uống :

+ Trẻ < 2 tuổi, cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm một bằng
cốc hoặc bằng bát.

+ Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống.

+ Cần động viên người mẹ chịu khó cho con uống, vì chỉ có cho uống mới
tránh được hậu quả nguy hiểm khi trẻ bị tiêu chảy.
 Nguyên tắc 2 :

+ Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng.

+ Cho bú mẹ, không ăn kiêng.

+ Khi hết tiêu chảy, cho ăn thêm ngày một bữa (ngoài các bữa chính)
trong 2 tuần

Nguyên tắc 3:

Hướng dẫn người mẹ phát hiện sớm các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ
sở y tế kịp thời khi :

+ Trẻ đi ngoài nhiều lần, phân nhiều nước hơn

+ Khát nhiều

+ Sốt hoặc sốt cao hơn

+ Phân nhày máu mũi

+ Nôn nhiều lần

+ Không chịu ăn.

Câu 11: Nguyên tắc điều trị béo phì và SDD. Vì sao trẻ SDD dễ bi béo phì? Theo
em diều trị SDD hay béo phì khó hơn? Tại sao?

 Nguyên tắc điều trị béo phì:

- Tăng tiêu hao, giảm cung cấp. Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý theo nhu cầu
khuyến nghị ( hạn chế một số loại thức ăn nhiều năng lượng, hay thay đổi
một số thói quen ăn uống của trẻ). Kết hợp tăng hoạt động thể lực.
- Dễ thực hiện, không nhàm chán, không ép buộc trẻ.
- Cần chú ý giảm thiểu các biến chứng của điều trị giảm cân.
* Nguyên tắc diều trị SDD
1. Điều trị suy dinh dưỡng bào thai:
 Trẻ SDD bào thai dễ bị 3 nguy cơ sau: (1) hạ đường máu, (2) hạ thân

nhiệt, (3) hạ Ca máu dẫn đến ngưng thở, co giật.

Biện pháp điều trị: Cho ăn sớm, tốt nhất là cho bú sữa non, bảo đảm thân

nhiệt, cho thêm vitamin D. Nếu có triệu chứng tetanie thì cho Ca.

2. Điều trị suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình:

- Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: cần đánh giá nuôi dưỡng trẻ xem đã hợp lý
chưa? Nếu trẻ có vấn đề nuôi dưỡng chưa hợp lý: cần tham vấn cho bà mẹ về chế
độ dinh dưỡng tại nhà và bổ sung thêm các sinh tố và chất khóang, đặc biệt là
vitamin A, D, B, sắt, acid folic, kẽm, điều trị tích cực các bệnh kèm theo đồng thời
xây dựng các trung tâm hay điểm phục hồi dinh dưỡng (PHDD) tại các phường xã
hay tại các trạm y tế.

- Đối với trẻ từ 1 tuần đến 2 tháng: Khuyên bà mẹ cho trẻ bú mẹ. Kiểm tra xem bà
mẹ có khó khăn khi nuôi dưỡng trẻ không? Kiểm tra xem trẻ bú có hiệu quả
không? (Thời gian trẻ bú, số lần bú và cách ngậm bắt vú). Hướng dẫn bà mẹ cho
trẻ bú đúng phương pháp.

3. Điều trị suy dinh dưỡng nặng:

Đó là những trẻ mà CN/T < 60% hoặc CN/T < 80% kèm phù, những trẻ có tình
trạng gầy gò nặng, rõ rệt, có thể có hay chưa có các biến chứng. Những trẻ này cần
được điều trị tại bệnh viện và phải coi như là bệnh cấp cứu, phải được xử trí kịp
thời, tích cực. Phác đồ điều trị SDDPNL nặng hiện nay (mới).

3.1. Ăn điều trị là phương pháp chủ yếu để cứu sống bệnh nhân:

- Cần được tích cực thực hiện ngay từ giờ đầu, ngày đầu khi trẻ mới vào viện.
- Nguyên tắc cho ăn: ăn nhiều bữa trong ngày. Ban đầu cho ăn 2 giờ/lần kể cả ban
đêm, rồi sau đó 3 - 4 giờ/lần trong những ngày sau. Tăng dần calo. Ngay trong
tuần lễ đầu nên cho ăn sữa giàu năng lượng được pha như sau tuỳ theo hoàn cảnh
có sữa bò tươi, sữa bột hoặc sữa chua.

Chỉ khi nào trẻ quá nặng, không tự bú tự ăn được thì mới cho trẻ ăn qua sonde
hoặc nhỏ giọt dạ dày.

Cách pha sữa giàu năng lượng (để có 1 Kcal/1 ml sữa): muốn có 1000 ml sữa thì:

Sữa bột Sữa bột

Sữa bò tươi Sữa chua
toàn phần tách bơ
Sữa 1.000 ml 150 gr 75 gr 1.000 ml

Đường 50 gr 50 gr 50 gr 50 gr

Dầu 20 gr 10 gr 60 gr 20 gr

Nước 0 Đủ 1.000 ml Đủ 1000ml 0

Cho ăn với số lượng tăng dần lên, ban đầu cho 75 Kcal/kg/ngày rồi tăng dần
lên 100 Kcal/kg/ngày vào cuối tuần lễ đầu và đến 200 Kcal/kg/ngày vào cuối tuần
lễ thứ 2.

Số
Ngày Loại thức ăn ml/kg Kcal/kg
lần ăn/ngày
Sữa pha
1-2 12 150 75
loãng 1/2
3-4 Sữa pha 8-10 150 100
 loãng 1/3
Sữa giàu
5-14 6-8 150 150
năng lượng
Sữa giàu
>14 năng lượng + 6-8 150-200 150-200
ăn bổ sung
Nếu trẻ dưới 18 tháng, cần khích lệ mẹ cho con bú sữa mẹ. Nếu trẻ đã bắt đầu ăn
sam và trẻ lớn thì ngay sau khi trẻ ăn lại được, ta cần cho thêm các thức ăn bổ
sung. Riêng bột thịt, cháo thịt cần cho muộn hơn (vào tuần thứ 2) sau khi biết chắc
chức năng gan của trẻ đã trở lại bình thường, các men tiêu hóa đã làm việc lại bình
thường. Chưa nên nghĩ ngay đến việc tiêm truyền trẻ nếu không có các tình huống
sau đây:

3.2. Xử lý sốc hay tiền sốc trong 24 giờ đầu vào viện: Nếu trẻ vào viện với tình
trạng mất nước nặng vì có kèm ỉa chảy, cô đặc máu vì mất nước cấp hay mạn, thân
nhiệt hạ kèm suy tuần hoàn ngoại vi, hạ đường máu thì cần có chỉ định truyền
plasma, glucose và dịch điện giải. Liều lượng plasma không cao quá 15 ml/kg khi
trẻ có phù nhiều. Liều lượng nước và các dịch điện giải tùy thuộc vào tình trạng
mất nước: theo công thức bù dịch như trong ỉa chảy cấp. Chỉ định truyền máu khi
Hb < 3g% và tốt nhất là truyền hồng cầu khối, số lượng ít hơn 10 ml/kg trong 3
giờ. Những xử trí này cần thực hiện trong 24 giờ đầu nhập viện. Sau khi trẻ tỉnh
lại thì “ăn điều trị” là phương pháp điều trị chính trong các ngày sau.

3.3. Những biện pháp điều trị bổ sung quan trọng:

- Uống ORS theo phác đồ điều trị ỉa chảy cấp mỗi khi trẻ tiêu chảy.
- Trẻ SDD còn thiếu kali và magnesium và phải cần mất ít nhất 2 tuần lễ mới hồi
phục các chất này. Phù ở trẻ SDD là do mất cân bằng các chất này và cũng
chính vì vậy mà không nên cho thuốc lợi tiểu khi trẻ bị phù.

- Cho ăn thức ăn ít muối.

- Tất cả trẻ SDD nặng đều thiếu vitamin và các chất vi lượng, và mặc dầu trẻ bị
thiếu máu nhưng không vì vậy mà cho sắt ngay cho trẻ. Chỉ cho sắt khi trẻ

bắt đầu thèm ăn và tăng cân (thường phải mất 2 tuần lễ), nếu không việc cho sắt
sớm sẽ làm cho bệnh nhiễm trùng nặng thêm (vi khuẩn phát triển nhờ sắt). Các
vitamin và chất vi lượng sẽ cho như sau:

- Vitamin A uống vào ngày đầu (trẻ > 1 tuổi cho 200.000UI; 6 - 12 tháng cho
100.000 UI; 0 - 5 tháng cho 50.000 UI). Vẫn cho vitamin A mặc dầu đã biết trước
đó 1 tháng trẻ đã có uống.

- Cho hằng ngày ít nhất trong 2 tuần lễ:

+ Multivitamin trẻ dưới 1 tuổi cho 1 viên/ngày, trẻ trên 1 tuổi cho 2
viên/ngày.

+ Folic acid 1 mg/ngày (ngày đầu cho 5 mg).

+ Kẽm 2 mg/kg/ngày.

+ Đồng 0,3 mg/kg/ngày.

+ Sắt 3 mg/kg/ngày với điều kiện trẻ bắt đầu tăng cân.

Sắt và acid folic giúp trẻ phục hồi được tình trạng thiếu máu. Kali và Mg làm
cho trẻ mau chóng trở lại thèm ăn, tăng trương lực cơ, hồi phục tái tạo cơ bắp
nhanh. Kẽm có tác dụng trên sự tăng trưởng của trẻ, nhất là nhóm còi cọc, đồng
thời cân nặng tăng cũng có mối liên quan đến lượng kẽm trong plasma.

- Điều trị và phòng nhiễm trùng: Đối với trẻ SDD nặng các dấu hiệu nhiễm trùng
như sốt thường không có, vì vậy ngay khi trẻ vào viện cho ngay kháng sinh phổ
rộng và cho tiêm phòng vaccin sởi nếu trẻ trên 6 tháng và chưa chủng ngừa
(hoãn tiêm nếu trẻ trong tình trạng choáng).

- Chọn lựa kháng sinh thích hợp sau khi xác định được tác nhân gây nhiễm trùng.

- Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào tình trạng nhiễm trùng của trẻ.

4. Thực hiện những chăm sóc đặc biệt:

- Trẻ suy dinh dưỡng nặng phải được chăm sóc nhẹ nhàng.

- Trẻ cần được theo dõi thân nhiệt, không để hạ thân nhiệt. Những trẻ
Marasmus có xu hướng hạ thân nhiệt khi trời rét và vào ban đêm. Do đó cần chú ý
kiểm soát nhiệt độ phòng, nhất là về đêm. Nhiệt độ phòng thích hợp nhất là 25
-30°C. Nên cho trẻ nằm cùng mẹ, ủ ấm, không nên nằm cách ly ở phòng cấp cứu.

- Cần quan sát các dấu hiệu của sốc, hạ đường huyết để xử trí kịp thời. Chú ý cho
ăn ban đêm và ăn cách quãng 3 - 4 giờ để đề phòng hạ đường huyết.

- Phải tận tình và kiên trì vì trẻ SDD nặng thường quá yếu, không muốn ăn, thường
bị nôn và ỉa chảy. Do đó phải giữ trẻ sạch, không để mặc quần áo ướt, bẩn.

- Cha mẹ và nhân viên chăm sóc phải luôn gọi tên trẻ, nói chuyện với trẻ, tỏ ra âu
yếm và yêu mến trẻ. Trẻ phải được kích thích tinh thần bằng trò chơi, sách vở, đồ
chơi.
 trẻ SDD dễ bị béo phì vì lúc này trung tâm điều hòa đã bị tổn thương nên trong
quá trình bổ sung các chất dinh dưỡng cơ thể sẽ không kiểm soát được gây ra béo
phì

 Theo em điều trị trẻ SDD dễ hơn trẻ béo phì vì:

khi thay đổi chế độ ăn cho trẻ béo phì mình cũng phải giữ nguyên cân nặng cho
bé, không để cho bé sút cân vì vậy mình cân tăng chiều cao cho bé để phù hợp với
cân nặng.

Câu 12: Trình bày đặc điểm lâm sàng của còi xương do thiếu vitamin D thể cổ
điển ở trẻ trên 6 tháng. Nêu các biện pháp phòng ngừa còi xương do thiếu vitamin
D ở trẻ.

*Đặc điểm lâm sàng

 Thể cổ điển ở trẻ trên 6 tháng: gặp nhiều ở trẻ 6-18 tháng. Biểu hiện 4 nhóm triệu
chứng lâm sàng:
1. Triệu chứng liên quan đến hạ Ca máu: quấy khóc về đêm, ra mồ hôi trộm, chậm
mọc răng, mất men răng, thóp liền chậm. Lượng Ca++ máu thường giảm nhẹ, ít
khi gây cơn Tétanie. 
2. Biến dạng xương: thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh, chủ yếu ở lồng
ngực, chi và cột sống. 
– Ở ngực: chuỗi hạt sườn, rãnh Harrison, lồng ngực hình ức gà hoặc hình phễu. 
– Cột sống: gù, vẹo.
–Xươngchậuhẹp. 
– Xương chi: vòng cổ tay, cổ chân. Chi dưới cong hình chữ X, chữ O; chi trên: cán
vá. 
3. Giảm trương lực cơ: thường thấy trong thể nặng làm trẻ chậm phát triển về vận
động, bụng to, cơ hô hấp kém hoạt động, dễ viêm phổi. 
4. Thiếu máu: gặp trong bệnh nặng, chủ yếu là thiếu máu thiếu sắt, có thể kèm gan
lách to vừa ở trẻ nhũ nhi. Thiếu máu, còi xương và suy dinh dưỡng thường được
kết hợp trong Hội chứng thiếu cung cấp: Von Jack Hayem Luzet. 
5. Xétnghiệm:
–Thiếumáu. 
– Ca++ máu giảm vừa phải, 3-4 mEq/l ở giai đoạn đầu của bệnh, do kém hấp thu
và ở giai đoạn cuối, do kém tái hấpthu ở ống thận. Ở giai đoạn tiến triển, nhờ phản
ứng của tuyến cận giáp, Ca được huy động từ xương vào máu, nên Ca++ máu bình
thường hoặc chỉ giảm nhẹ. Đối với trẻ < 6 tháng, hoạt động của tuyến cận giáp
chưa tốt nên triệu chứng hạ Ca++ máu duy trì suốt thời gian tiến triển của bệnh. 
– Phosphore máu thường chỉ giảm ở giai đoạn cuối của bệnh, khi chức năng tái hấp
thu của ống thận giảm. Mức độ giảm từ 1,5-3,5 mg% (bình thường 4,5mg%). 
– Phosphatase kiềm tăng song song với mức độ giảm của vitamin D, đó cũng là
triệu chứng báo động giống như hạ Ca++ máu. Mức độ tăng có thể từ 20-30 đv
Bodanskytrong các thể nhẹ, đến 50-60 trong các thể nặng. Trở về bình thường
nhanh chóng sau điều trị vitamin D. 
– X quang xương: chụp cổ tay hoặc cổ chân: đầu xương to bè và bị khoét hình đáy
chén, vùng sụn bị dãn rộng ở giai đoạn tiến triển của bệnh, hoặc hình đường viền
rõ nét ở giai đoạn phục hồi. 
Các điểm cốt hoá ở bàn tay, bàn chân chậm so với tuổi, lồng ngực có hình nút chai
“champagne”. 

*Biện pháp phòng ngừa:

1. Giáo dục sức khoẻ:

– Hướng dẫn mẹ tắm nắng cho cả 2 mẹ con vào buổi sáng sớm, thời gian tăng dần,
trung bình 10-15 phút. Lưu ý cho da của trẻ tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt
trời. 
– Giáo dục dinh dưỡng cho các bà mẹ: nuôi con bằng sữa mẹ, ăn dặm đúng
phương pháp: ngoài những bữa bú sữa mẹ, mỗi bữa ăn của trẻ phải có đầy đủ các
thành phần trong ô vuông thức ăn. 
2. Cho uống vitamin D liều phòng bệnh: theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận
toàn cầu về dự phòng và điều trị còi xương dinh dưỡng:
– Tất cả các trẻ, từ sau sinh cho đến 12 tháng tuổi: uống vitamin D 400UI/ ngày,
không phụ thuộc chế độ ăn. 
- Trẻ 12 tháng tuổi trở lên và người trưởng thành, nhu cầu vitamin D 600UI/ ngày,
có thể qua chế độ ăn và/hoặc chế phẩm bổ sung vitamin D. Những đối tượng sau
(> 12 tháng tuổi) cần bổ sung trực tiếp vitamin D: trẻ có tiền sử thiếu vitamin D
cần phải điều trị; trẻ em và người trưởng thành có nguy cơ cao thiếu vitamin D
(giảm tổng hợp và hấp thu); phụ nữ có thai.
– Đối với trẻ sinh non, sinh đôi, sinh ba: trong tháng đầu tiên cho liều cao hơn:
1000 đv/ngày. 
Nên dùng vitamin D đường uống, sẽ tạo nồng độ 25OHD cao hơn tiêm bắp.
Nếu dùng hàng ngày, D2 và D3 có tác dụng tương đương. Khi dùng liều đơn lớn,
D3 thích hợp hơn D2 vì có thời gian bán hủy lâu hơn.
Câu 13:

Tác nhân gây bệnh tay chân miệng ở trẻ em:

Virus đường ruột (Enterovirus) gây bệnh ở người có các nhóm:

 virus bại liệt (Poliovirus) gồm 3 type

 Coxsackie virus nhóm A gồm 13 type, Coxsackie virus nhóm B gồm 6 type
 Echovirus (enteric human cytophathogenic orphan) gồm 31 type và
 Enterovirus mới gồm 4 type (EV 68-71).
 Các nhóm virus này có thể gây bệnh cảnh lâm sàng có thể khác nhau. Bệnh tay
chân miệng có thể do nhiều loại Enterovirus gây nên, nhưng thường gặp nhất là
Coxsackie virus (đa số là A16, ít gặp hơn với A4, A5, A9, B2, B5). Enterovirus
type 71 có thể gây nên các trận dịch bệnh tay chân miệng.

Virus gây bệnh tay chân miệng lây nhiễm qua đường tiêu hóa. Sau đó virus
được nhân lên trong các tế bào niêm mạc đường tiêu hóa và vùng hầu họng. Sau
giai đoạn phát triển trong ống tiêu hóa là giai đoạn nhiễm virus máu. Từ đó,
virus sẽ di chuyển đến các cơ quan nhạy cảm.

Chẩn đoán bệnh tay chân miệng:

1. Chẩn đoán xác định

1.1 Dịch tễ học
Bệnh thường xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là dưới 3 tuổi. Trẻ dưới 6
tháng tuổi thường có kháng thể từ mẹ truyền sang nên rất ít khi mắc bệnh. Đa
số trẻ trên 5 tuổi có kháng thể được tạo thành do đã bị nhiễm Enterovirus nhưng
không có triệu chứng.

Bệnh có thể xảy ra thành dịch hoặc các ca lẻ tẻ. Các trẻ em trong cùng một nhà
trẻ có thể bị lây lan một cách dễ dàng.

Bệnh xảy ra quanh năm. Ở Việt Nam, ghi nhận số case bệnh tăng cao từ tháng 2
đến tháng 4 và tháng 9 đến thàng 12.

2. Lâm sàng
• Triệu chứng khởi phát:
Sốt có thể mức độ nhẹ, vừa hoặc sốt cao.
Đôi kèm theo ói, tiêu chảy không có máu.
• Triệu chứng toàn phát:
Sang thương da: các bóng nước thường nổi lên trên nền hồng ban,
xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, bàn tay, bàn chân, đầu gối. Nhiều
trường hợp mụn nước nổi ở mông và cơ quan sinh dục. Các bọng nước này
có kích thước nhỏ, (đường kính từ 2 -10 mm), dịch đôi khi hơi đục. Khi
bóng nước lành thì không để lại sẹo.
Sang thương niêm mạc: bóng nước ở niêm mạc miệng, lưỡi diễn tiến
nhanh chóng thành vết loét. Thường trẻ sẽ bú ít, ăn ít vì đau. Trẻ hay quấy
 khóc. Cha mẹ cũng than phiền là trẻ chảy nước bọt liên tục, do đau nên trẻ
không nuốt được nước bọt.
• Giai đoạn lui bệnh:
Thường trong vòng 7 ngày tính từ lúc khởi bệnh, nếu không xảy ra
biến chứng, trẻ giảm sốt, ăn được, hết quấy khóc,. Các vết loét ở miệng
lành dần, bóng nước ngoài da đóng mày.

3. Cận lâm sàng

3.1Các xét nghiệm không đặc hiệu
Công thức máu: bệnh tay chân miệng là bệnh lý nhiễm virus nên số lượng
bạch cầu thường trong giới hạn bình thường với tỷ lệ tế bào đơn nhân chiếm ưu
thế. Tuy nhiên, trong những trường hợp nặng, có biến chứng, số lượng bạch cầu có
thể tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân có thể chiếm ưu thế.

CRP: Nồng độ CRP trong máu thường không tăng, ngay cả trong trường hợp
có biến chứng hoặc tử vong.

Dịch não tủy: trong trường hợp có biến chứng thần kinh, dịch não tủy có thể
thay đổi kiểu viêm màng não nước trong. Dịch não tủy trong, đạm bình thường
hoặc tăng nhẹ, đường trong giới hạn bình thường, tế bào tăng nhẹ, đa số là tế bào
đơn nhân. Lactate trong giới hạn bình thường.

3.2Các xét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh

 Huyết thanh chẩn đoán:
Các xét nghiệm tìm kháng thể IgM có thể dương tính sau 3-4 ngày tính từ lúc khởi
bệnh. Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm có thể dương tính chéo với các loại
Enterovirus khác.

 Phân lập virus:

Phân lập virus có thể thực hiện với các mẫu phân, phết trực tràng, phết họng.
Tuy nhiên ở các nước thuộc vùng nhiệt đới có đến 40 % trẻ em trên 2 tuổi bài tiết
Enterovirus qua phân. Phân lập được Enterovirus trong dịch não tủy có giá trị chẩn
đoán nhiếm trùng hệ thần kinh trung ương do virus này.
  Kỹ thuật khuếch đại chuổi gen (PCR):
Kỹ thuậ PCR có thể phát hiện Enterovirus theo từng type huyết thanh hoặc một
nhóm nhiều type. PCR tìm ARN của Enterovirus trong mẫu bệnh phẩm dịch não
tủy thường dùng trong các trường hợp bệnh tay chân miệng có biến chứng thần
kinh.

Chẩn đoán phân biệt với thủy đậu

 Bóng nước trong bệnh thủy đậu xuất hiện không cùng tuổi, dịch trong hoặc
hơi đục, kích thước thường lớn hơn bóng nước bệnh tay chân miệng.
 Bóng nước trong bệnh thủy đậu thường xuất hiện đầu tiên ở thân mình. Khi
bóng nước có ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và miệng thì đã xuất hiện rất
nhiều ở thân mình và các vị trí khác. Ngược lại, bóng nước trong bệnh tay
chân miệng xuất hiện ở tay chân nhiều hơn thân mình.
 Yếu tố nguồn lây cũng góp phần chẩn đoán bệnh thủy đậu.

Câu 14: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở
trẻ em

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

1. Phù

Là triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất, thường xảy ra sau một yếu tố khới phát như
nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc sau bị ong cắn. Phù toàn thân với các đặc
điểm phù trắng mềm, ấn lõm, giữ dấu ấn, không đau. Thường phù bắt đầu đột ngột
từ mặt lan xuống toàn thân, ngoài ra cũng có thể gặp phù toàn thân với tràn dịch đa
màng : màng bụng, màng phổi, màng tinh hoàn ở trẻ trai, tràn dịch màng ngoài
tim… Mức độ nặng của phù liên quan với mức độ giảm albumin trong máu.

Do tăng ứ dịch ngoại bào nên một số bệnh nhân có hiện tượng giảm thể tích tuần
hoàn với các triệu chứng như nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi, tiểu ít, giảm mức
lọc cầu thận.

2. Các triệu chứng khác

- Đau bụng là triệu chứng không thường xuyên và không đặc hiệu, có thể do căng
màng bụng khi dịch báng quá nhiều gây đau hoặc do tắc mạch mạc treo, viêm
phúc mạc tiên phát…

- Tiểu ít: đi kèm với phù là thiểu niệu hoặc vô niệu. Việc giảm thể thích nội mạch
nhiều làm giảm mức lọc cầu thân nên bệnh nhân tiểu ít, có thể suy thận cấp.

- Khó thở do tràn dịch màng phổi hoặc do bụng báng nặng, hiếm gặp hơn là do
viêm phổi hoặc thuyên tắc phổi.

- Đái máu đại thể ít gặp trong HCTH , nếu có đái máu đại thể thường kèm theo
bệnh lý viêm cầu thận. Đái máu vi thể được nhìn thấy ở 23% bệnh nhi HCTH.

- Tăng huyết áp có nhiều mức độ, tùy thuộc vào bệnh nền. Tăng huyết áp cũng hay
gặp trong HCTH kèm viêm cầu thận, ít gặp trong HCTH vô căn.

- Các triệu chứng không đặc hiệu khác có thể gặp như đau dầu, mệt mỏi, nhợt nhạt.
Các triệu chứng của bệnh lý hệ thống như sốt, đau khớp, rụng tóc, ban da…

CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm nước tiểu

- Định lượng protein niệu: thường rất cao. Protein niệu để chẩn đoán HCTH >
50mg/kg/24h ( tương đương tỷ Protein niệu/creatinin niệu > 200 mg/mmol), hoặc
protein niệu toàn phần >3,5g/24h/1,73m2 hoặc >40mg/m2/h.

- Nếu điện di các thành phần protein trong nước tiểu thì thấy chủ yếu là albumin,
tức là đái ra protein niệu chọn lọc.

- Định lượng creatinin niệu dùng để tính tỷ protein niệu/ creatinin niệu khi khó thu
thập chính xác lượng nước tiểu 24 giờ ở trẻ em.

- Tổng phân tích nước tiểu dùng để sàng lọc protein niệu trong nước tiểu, thường ở
mức cao 3+, 4+ ở HCTH

- Tế bào vi trùng niệu: tìm hồng cầu biến dạng, trụ hồng cầu. HCTH vô căn có thể
có tế bào mỡ, trụ hyaline, một vài tế bào hồng cầu nhưng không có trụ hồng cầu
hay các loại trụ hạt khác.

2. Xét nghiệm máu

- Albumin máu thấp ≤ 25g/l là tiêu chuẩn của HCTH. Mặc dù albumin huyết thanh
thấp nhưng tổng lượng globulin được bảo toàn trong HCTH vô căn, tăng alpha 2
và beta globulin, giảm nhẹ alpha 1 globulin.

- Tăng lipid máu là đặc trưng của HCTH, sự tăng lipid máu có mối tương quan
nghịch với mức độ giảm albumin máu.

- Đánh giá chức năng thận (ure, creatinin huyết thanh):1/3 bệnh nhân có tăng
creatinin huyết thanh lúc nhập viện và trở về mức bình thường khi lui bệnh.

- Nồng độ bổ thể C3, C4 giúp ích trong việc phân biệt các thể HCTH.

- Điện giải đồ thường gặp hạ natri máu do pha loãng máu.

- Công thức máu: tăng hồng cầu và hematocrit do hiện tượng cô đặc máu

- Xét nghiệm kháng thể kháng nhân khi nghi ngờ viêm thận Lupus, xét nghiệm
huyết thanh viêm gan B, viêm gan C, HIV ở vùng có tỷ lệ mắc các bệnh này cao.

3. Sinh thiết thận

- Tuổi <1 tuổi hoặc >10 tuổi nếu HCTH kháng hoặc phụ thuộc corticoid

- HCTH kháng corticoid.

- Tăng huyết áp kéo dài

- Đái máu đại thể

- Giảm bổ thể

- Suy thận cấp tiến triển

- Tiền sử gia đình có suy thận và nghe kém

- Sinh thiết thận cũng được thực hiện trước khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch
thứ 2, thứ 3 (Neoral, tacrolimus…), cũng như sau khoảng 2 năm nếu vẫn tiếp tục
sử dụng các thuốc này.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

 - Điều trị đặc hiệu bằng thuốc ức chế miễn dịch

- Điều trị triệu chứng, hỗ trợ

- Điều trị biến chứng

1. Điều trị triệu chứng và biến chứng

1.1.Dinh dưỡng, nước – điện giải

- Chế độ ăn uống: Hạn chế nước khi phù nặng hoặc giảm Natri máu trung
bình hoặc nặng (<125 mEq/l). Tăng đạm 130 – 140% so với bình thường theo lứa
tuổi. Giảm mỡ động vật. Hạn chế muối vừa phải (2 mEq/kg/ngày) khi có phù hoặc
tăng huyết áp, hạn chế hoàn toàn khi phù nặng. Tránh ăn các thức ăn nhanh có
muối. Tránh sử dụng đường saccharose vì có thể tăng rối loạn tổng hợp lipid.

- Khi có triệu chứng giảm lưu lượng tuần hoàn nhiều, albumin máu quá
giảm, phù nặng toàn thân có thể có chỉ định truyền albumin máu.

1.2. Phù

Lợi tiểu chỉ được sử dụng trong trường hợp phù nặng và giảm thể tích tuần hoàn đã
được điều chỉnh: Furosemide 1-2 mg/kg (cho TM sau 2 giờ truyền albumin) ±
albumin 20% 0,5-1 g/kg truyền TM trong 2-4 giờ.

Phù kháng trị có tràn dịch màng bụng, màng phổi nặng (ảnh hưởng chức năng hô
hấp, tuần hoàn) có thể cần dẫn lưu. Lợi tiểu nên sử dụng đúng chỉ định và hết sức
thận trọng vì có thể giảm khối lượng tuần hoàn gây trụy mạch, tăng nguy cơ suy
thận, tắc mạch, rối loạn điện giải.

1.3. Tăng huyết áp

Thuốc ức chế kênh canxi sử dụng trong giai đoạn huyết động không ổn định
( Nifedipine 0,25 mg/kg/liều , nếu cần lập lại sau 30 – 60 phút.

Thuốc ức chế men chuyển trong thời kỳ huyết động ổn định ( Captopril
0,15-0,3 mg/kg/liều x 3 lần/ngày, tối đa 6 mg/kg/ngày ở trẻ > 3 tháng; Enalapril
0,08-0,6 mg/kg/ngày chia 2).

1.4. Nhiễm trùng

 Chỉ định sử dụng kháng sinh khi có có biểu hiện nhiễm trùng ở bệnh nhân
HCTH. Việc sử dụng vaccin là cân nhắc nhưng tiêm phòng vaccin phế cầu vẫn
được gợi ý. Tiêm phòng vaccin sống là chống chỉ định ở bệnh nhân điều trị ức chế
miễn dịch. Trong trường hợp viêm phúc mạc, kháng sinh điều trị phế cầu và vi
khuẩn gram âm được bắt đầu ngay sau khi nuôi cấy dịch màng bụng. Nếu bị lao thì
điều trị theo phác đồ lao, và nên điều trị trước prednisolon ít nhất 2 tuần.

- Trẻ bị thủy đậu được điều trị Acyclovir uống 40-60 mg/kg/ngày chia 4 trong 5-7
ngày.

1.5. Suy thận cấp

Suy thận cấp ở HCTH chủ yếu do tổn thương tế bào. Suy thận cấp thường có thể
hồi phục bằng Furosemide 1-2 mg/kg (cho TM sau 2 giờ truyền albumin) ±
albumin 20% 0,5-1 g/kg truyền TM trong 2-4 giờ. Ngoài ra, suy thận cấp có thể
thứ phát do nhiễm trùng, huyết khối mạch thận, giảm thể tích.

1.6. Các rối loạn chuyển hoá khác

Bổ sung Vitamin D dự phòng 0,25 µg/ngày và Canxi nhưng không phòng hoàn
toàn rối loạn ở xương.

2. Điều trị đặc hiệu

2.1.Điều trị HCTH lần đầu

- Điều trị tấn công: Prednisolon 2 mg/kg hằng ngày (liều tối đa 60 mg) chia 2
lần hoặc uống hết 1 lần va Nếu Protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp thì điều
trị đò buổi sáng đủ 6 tuần rồi chuyển sang điều trị duy trì.
- Điều trị duy trì: Prednisolon 1,5 mg/kg (tối đa 40 mg) cách ngày 1 lần buổi
sáng trong 6 tuần.
- Giảm liều cách nhật dần trong 6 tuần, mỗi tuần giảm 1/6 liều (~ 0,25 mg/kg/
liều) đến khi ngưng thuốc.
- Nếu tái phát hoặc phụ thuộc corticoid thì điều trị theo phác đồ HCTH tái
phát và phụ thuộc.
2.2.Điều trị HCTH tái phát và phụ thuộc

- Tái phát không thường xuyên:

Điều trị tấn công: Prednisolon 2 mg/kg hằng ngày (liều tối đa 60 mg) chia 2 lần
đến khi protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp thì chuyển sang điều trị duy trì.

Điều trị duy trì: Prednisolon 1,5 mg/kg (tối đa 40 mg) cách ngày, 1 lần buổi sáng
trong 4 tuần.

Giảm liều cách nhật dần trong 6 tuần, mỗi tuần giảm 1/6 liều (~ 0,25 mg/kg/ liều)
đến khi ngưng thuốc.

- Tái phát thường xuyên:

Điều trị tấn công: Prednisolon 2 mg/kg hằng ngày (liều tối đa 60 mg) chia 2 lần
đến khi Protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp thì chuyển sang điều trị duy trì.

Điều trị duy trì: Prednisolon 1,5 mg/kg (tối đa 40 mg) cách ngày, 1 lần buổi sáng
trong 2 tuần. Sau đó giảm dần liều cách nhật trong 5-6 tháng. Kế đến:

Duy trì liều thấp 0,1-0,5 mg/kg cách ngày trong 6-12 tháng.

- Phụ thuộc:
Điều trị tấn công: Prednisolon 2 mg/kg hằng ngày (liều tối đa 60 mg) chia 2 lần
đến khi Protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp thì chuyển sang điều trị duy trì.

Điều trị duy trì: Prednisolon 1,5 mg/kg (tối đa 40 mg) cách ngày 1 lần buổi sáng
trong 2 tuần.

Sau đó giảm dần liều cách nhật đến liều Prednisolon 0,25 mg/kg mỗi 2 tuần đến
ngưỡng liều tái phát (Thường 10-20 mg/liều), duy trì ngưỡng tái phát này trong 12-
18 tháng. Sau đó, giảm dần liều cách nhật Prednisolon 0,25 mg/kg mỗi 2 tuần đến
ngưỡng tái phát.

Nếu liều Prednisolon duy trì >1 mg/kg/cách ngày hay > 0,5 mg/kg/cách ngày kèm
theo các biến chứng do Corticoid kéo dài như Cushing nặng, tăng huyết áp, tiểu
đường, xuất huyết tiêu hóa thì dùng phối hợp thêm Cyclophosphamide 2,5
mg/kg/ngày trong 8-12 tuần Hoặc Mycophenolate mofetil 500-1000 mg/m 2 /ngày
trong 6-12 tháng hoặc hơn + Prednisolon liều thấp. Nếu cần thiết, lập lại liệu trình
Cyclophosphamide thì tổng liều tích lũy < 250 mg/kg và khoảng cách giữa 2 liệu
trình tối thiểu 1 năm.

Nếu vẫn tái phát thì có thể dùng Cyclosporine 5 mg/kg/ngày trong 1 năm.
2.3.Điều trị HCTH đề kháng Steroid

Nếu không sinh thiết thận được thì có thể dùng: Prednisolon 1-2mg/kg cách ngày
và giảm dần trong 12-24 tháng + Cyclosporine 5 mg/kg/ngày.

Nếu có kết quả giải phẩu bệnh điều trị theo tổn thương giải phẩu bệnh lý.

- Tổn thương tối thiểu, tăng sinh trung mô, xơ hóa cục bộ từng phần:

Cyclosporin 5 mg/kg/ngày trong 6 tháng- 1 năm + Prednisolon 1mg/kg/ngày trong

1 tháng, sau đó 1 mg/kg cách ngày trong 6 tháng. Nếu sau 6 tháng không đáp ứng
với Cyclosporin thì ngưng thuốc này. Nếu đáp ứng tốt thì sau 6 tháng giảm liều
Cyclosporine 25% mỗi 2 tháng đến khi ngưng. Sau 6 tháng prednisolon cách ngày
thì giảm liều prednisolon xuông liều thấp 0,3 mg/kg/ngày.

- Tổn thương bệnh cầu thận màng:

Tháng 1: Methylprednisolon 15-30 mg/kg/ngày × 3 liều, sau đó Prednisolon 0,4
mg/kg/ngày trong 27 ngày.

Tháng 2: Chlorambucil 0,2 mg/kg/ngày trong 30 ngày.

Lập lại 3 đợt, xen kẽ trong 6 tháng.

- Tổn thương viêm cầu thận màng tăng sinh:

Prednisolon 1-2 mg/kg/cách ngày và giảm dần trong 12-24 tháng.

Câu 15: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị cơ bản viêm cầu thận cấp hậu
nhiễm liên cầu

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh thường xảy ra sau khi bị nhiễm trùng đường hô hấp trên 7 – 14 ngày, hoặc
là 6 tuần sau khi bị chốc lở, nhiễm trùng da. Bệnh cảnh điển hình của
VCTCSNLC thường xảy ra theo 3 giai đoạn: tiềm tàng, cấp tính, hồi phục.

Giai đoạn tiềm tàng: Từ sau khi bị nhiễm liên cầu khuẩn ở họng, da cho đến khi
có các biểu hiện lâm sàng đầu tiên. Trong giai đoạn này trẻ có một số triệu
chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, da xanh, sốt nhẹ, hơi tăng cân do phù kín
đáo. Nếu không phát hiện được trẻ vẫn ăn mặn, tiếp tục bị nhiễm lạnh bệnh sẽ
xuất hiện một cách đột ngội với hôi chứng viêm cầu thận cấp

Giai đoạn cấp tính: Hay còn gọi là giai đoạn toàn phát. Thường kéo dài trong
vòng 7– 10 ngày. Trong giai đoạn này bệnh thường biểu hiện với tam chứng
phù, đái máu, tăng huyết áp, một số trường hợp có bệnh cảnh nguy kịch của phù
não cấp (nhức đầu, co giật, hôn mê), phù phổi cấp do tăng huyết áp, suy tim
cấp, vô niệu…

Giai đoạn hồi phục: Các biểu hiện lâm sàng giảm dấn, trẻ hết tăng huyết áp, hết
phù, hết đái máu đại thể, tiểu nhiều lên và mức lọc cầu thận trở về bình thường

1. Phù

Do tình trạng giữ muối nước vì mức mức lọc cầu thận giảm. Phù thường kéo
dài 1 – 2 tuần, khi giảm phù trẻ bắt đầu đi tiểu nhiều trở lại. Đây là triệu chứng
thường gặp nhất và thường được phát hiện đầu tiên. Phù xuất hiện đầu tiên ở
hai mắt, nặng mí vào buổi sáng sau đó lan ra toàn thân, cân nặng bệnh nhân
tăng. Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau. Phù giảm khi ăn nhạt, nghỉ ngơi,
uống thuốc lợi tiểu. Thường ở mức độ nhẹ và trung bình, trường hợp nặng có
thể gặp phù phổi gây suy hô hấp.

- Đái ít thường đi kèm với phù, phù càng nặng nước tiểu càng ít. Nếu bệnh nhân
vô niệu(<100ml/24h), coi chừng biến chứng suy thận cấp.

2. Tiểu máu đại thể

- Đái máu đại thể: gặp ở 30-60% trường hợp trong khi tiểu máu vi thể gặp ở tất
cả các bệnh nhân. Nước tiểu thường được mô tả như là nước tiểu mờ, sẫm màu,
màu nước trà hoặc coca cola. Đái máu đại thể thường kéo dài vài ngày rồi
chuyển sang vi thể. Sau khi tiểu máu đại thể thuyên giảm , nó có thể tái phát lại
sau khi thao tác thể lực hoặc sốt, nhiễm trùng.

3. Tăng huyết áp

Đây là dấu hiệu xuất hiện sớm của bệnh, ngay cả khi chưa thấy phù. Cơ chế
tăng huyết áp ở đây là do tình trạng giữ muối nước làm tăng thể tích tuần hoàn ,
sự kích hoạt hệ Renin – Angiotesine – Aldosterone. Đa số là tăng huyết áp mức
độ nhẹ và vừa, huyết áp trở về bình thường với tình trạng tăng bài niệu và hồi
phục chức năng thận. Tăng huyết áp được tìm thấy trong 70% trẻ em phải nhập
viện. Có những trường hợp tăng huyết áp nặng nặng gây biến chứng như suy
tim cấp, phù phổi cấp, bệnh não cao áp. Khám tim có thể nghe tiếng thổ tâm thu
nhẹ, Xquang lồng ngực cho thấy bóng tim hơi to…Triệu chứng tăng huyết áp
thường diễn ra trong khoảng 7 ngày đến 10 ngày của bệnh.

Nếu cao huyết áp kéo dài sau 4 tuần từ khi khởi phát bệnh, nên nghi nghờ
các bệnh thận khác hoặc tình trạng viêm cầu thận mạn tính. Đặc biệt các trường
hợp tăng huyết áp nghiêm trọng, có sự thay đổi ở võng mạc mắt phải nghĩ đến
bệnh thận đã có từ trước.

4. Một số triệu chứng khác

Trẻ có thể có một số dấu hiệu ngoài thận như đau bụng, gan to, thiếu máu
nhẹ. Thường trẻ tiểu ít hơn, thiểu niệu hoặc vô niệu.

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm máu

- Công thức máu: ít thay đổi, có thể tăng bạch cầu nhẹ, huyết sắc tố giảm nhẹ
do tình trạng pha loãng máu, tốc độ lắng máu tăng

- Chức năng thận: phần lớn các trường hợp ure và creatinine huyết thanh vẫn
trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ, nhưng mức lọc cầu thận đa phần đều
giảm nhưng trở về bình thường trong vài ngày. Những trường hợp vô niệu kéo
dài có thể dẫn đến suy thận cấp. Suy thận mức độ cần lọc máu nhân tạo ít gặp.
Nếu ure và creatinine máu tăng dần và kéo dài cần phải theo dõi bệnh chặt chẽ.
Bệnh có thể tiến triển thành viêm cầu thận tiến triển nhanh có thể dẫn đến tử
vong. Trong tình huống này cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn

- Điện giải đồ: có thể tăng kali máu.

- Bổ thể: 90% bệnh nhân có C3 và CH50 ( tổng số bổ thể hoạt động) giảm trong
hai tuần đầu tiên của quá trình bệnh và tăng trở lại bình thường sau 6-8 tuần.
Nếu bổ thể giảm kéo dài hơn 3 tháng cần xem xét các chẩn đoán khác như viêm
cầu thận tăng sinh màng.
- Xét nghiệm huyết thanh bằng chứng nhiễm liên cầu: Test streptolyzime dương
tính ở 95% bệnh nhân viêm cầu thận cấp sau viêm họng và ở 80% bệnh nhân
viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng da. Hoặc định lượng hiệu giá kháng thể
kháng liên cầu trong huyết thanh. Hiệu giá kháng thể kháng Streptolysin O
(ASLO) được sử dụng nhiều nhất. ASLO tăng hiệu giá kháng thể trên 200dv,
bắt đầu tăng từ tuần thứ nhất đến tuần thứ hai sau nhiễm liên cầu, cao nhất vào
tuần 3-5, đến tuần thứ 6 hiệu giá ASLO bắt đầu giảm. Không thấy có mối tương
quan giữa mức độ tăng hiệu giá ASLO và mức độ nặng của bệnh viêm cầu thận
cấp. Chú ý trong viêm da do liên cầu , nồng độ ASLO tăng cao không có ý
nghĩa. Nuôi cấy: cấy dịch hầu họng hoặc dịch từ nhiễm trùng da chỉ dương tính
trong 25% trường hợp.

2. Xét nghiệm nước tiểu

- Soi tế bào niệu tìm hồng cầu, bạch vầu , trụ tế bào. Trụ hồng cầu gợi ý đái
máu có nguồn gốc cầu thận. Soi tươi cặn nước tiểu đếm tỷ lệ hồng cầu biến
dạng (>30% chỉ điểm đái máu nguồn gốc cầu thận). Đái máu với sự biến dạng
hồng cầu trong nước tiểu có thể kèm theo trụ hồng cầu.

- Protein niệu nhiều mức độ, thường không quá cao <1g/24h và không có tính
chọn lọc. Nồng độ protein niệu ở ngưỡng thận hư gặp ở 5% bệnh nhân. Protein
niệu có thể biến mất trong vài ngày hoặc vài tuần.

Không có điều trị đặc hiệu cho VCTCSNLC. Giải pháp điều trị chủ yếu là điều
trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng

ĐIỀU TRỊ

Không có điều trị đặc hiệu cho VCTCSNLC. Giải pháp điều trị chủ yếu là điều
trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng

- Chế độ ăn: hạn chế muối nước khi có phù ± tăng huyết áp, ăn nhạt trong 1-2
tuần đầu, cho đến khi hết phù và huyết áp trở lại bình thường. Không hạn chế
ăn protit trừ khi trẻ bị vô niệu, tăng ure và creatinine trong máu. Hạn chế thức
ăn giàu kali, giàu đạm khi có dấu hiệu suy thận. Cần cung cấp đủ năng lượng và
vitamin hằng ngày.
- Chế độ nghỉ ngơi: hạn chế vận động ở giai đoạn đầu của bệnh, đặc biệt khi có
tăng huyết áp,đái máu. Giai đoạn hồi phục trẻ có thể đi học hoặc vận động nhẹ
nhàng. Cần theo dõi lượng nước vào ra, dặn dò bệnh nhân đong nước tiểu 24
giờ, theo dõi thể tích nước tiểu và cân nặng hằng ngày, theo dõi huyết áp.

- Tăng huyết áp:

+ Tăng huyết áp nặng hoặc có các dấu hiệu của bệnh não cao áp cần phải điều
trị ngay lập tức. Ba loại thuốc thường dùng là: labetalol (0,5-2 mg / kg /giờ tĩnh
mạch), diazoxide, và nitroprusside (0,5-2 mcg/kg/phút tĩnh mạch, ở những bệnh
nhân tăng huyết áp nghiêm trọng mà không đáp ứng với các thuốc trước đó).
Hạn chế sử dụng diazoxide vì khó kiểm soát huyết áp. Có thể kết hợp với
furosemide liều 2 mg/kg.

+ Tăng huyết áp nặng không có bệnh não cao áp có thể dùng các loại thuốc giãn
mạch như hydralazine hoặc nifedipine.Thuốc này có thể uống hoặc tiêm, có thể
được lặp đi lặp lại mỗi 10-20 phút cho đến khi huyết áp về mức thích hợp. Đối
với hầu hết trẻ em thường dùng khoảng 2-3 liều. Nifedipine tác dụng nhanh
0,25 – 0,5 mg/kg/ liều ngậm dưới lưỡi.

+ Tăng huyết áp nhẹ đến trung bình

Lợi tiểu quai như furosemid (1-3 mg/kg/ngày uống, 1-2 lần mỗi ngày), giúp hạ
huyết áp. Nếu không hiệu quả, dùng thêm hydralazine hoặc nifedipine. Ức chế
men chuyển (captopril, enalapril) có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp nhưng
có thể làm tăng kali máu và thường không phải là thuốc đầu tay trong VCTC.

- Phù: phù nề và ứ trệ tuần hoàn thường nhẹ, ít khi gây nhiều biến chứng
nghiêm trọng. Hạn chế dịch có thể làm cải thiện tình trạng này. Lợi tiểu quai
giúp giảm thời gian nằm viện ở trẻ có phù.

- Vô niệu hoặc thiểu niệu kéo dài có thể xảy ra ở 3-6% trẻ em VCTC tuy nhiên
các triệu chứng sau đó thường cải thiện. Vì vậy không vội vàng dùng
furosemide liều cao trong trường hợp này.

- Việc sử dụng kháng sinh giúp tiêu diệt sạch liên cầu ngăn chặn sự lây lan của
nhiễm trùng nhưng không thay đổi quá trình bệnh. Kháng sinh được chỉ định
khi bệnh nhân vẫn còn những dấu hiệu của nhiễm liên cầu (viêm họng, nhiễm
trùng da). Penicilline V (hàm lượng 400 000UI) với liều 100 000 UI/kg/ngày x
10 ngày. Nếu dị ứng Penicilline V, dùng Erythromycin 30 – 50 mg/kg/ngày x
10 ngày.

Nếu xảy ra biến chứng cần điều trị tích cực để tránh tử vong và giúp phục hồi
chức năng thận. Các biến chứng như suy thận cấp, phù phổi cấp, suy tim, bệnh
não cao áp… điều trị tích cực tương tự như bệnh lý do các nguyên nhân khác.

Câu 16:
Các giai đoạn phát triển của trẻ ( trong slice cô Lệ á) thấy thiếu sơ sinh
nhưng không biết theo đâu á
Trẻ phát triển qua 5 giai đoạn
- Giai đoạn nhũ nhi ( 0 - 1 tuổi)
- Giai đoạn toddlerhood ( 2-3 tuổi )
- Giai đoạn tiền học đường ( 3- 6 tuổi )
- Giai đoạn học đường ( 6-12 tuổi)
- Giai đoạn thanh niên (12-20 tuổi)
Đánh giá tình trạng phát triển tinh thần, vận động của trẻ ( những
cái màu xanh là những cái mình có thể bỏ)_

Trẻ sơ sinh

Mặc dù trẻ sơ sinh thường ngủ 16 tiếng trong một ngày, nhưng khi
thức dậy trẻ vận động khá nhiều. Vận động và hoạt động chủ yếu cảu trẻ
là phản xạ hoặc vận động tự phát, không có mục đích do trung tâm trung
tâm dưới vỏ chi phối. khi hệ thống thần kinh bắt đầu trưởng thành, những
phản xạ này sẽ chuyển thành những vận động có mục đích.
- Vận động: vận động tự phát, khoong trật tự, không phối hợp, không có
mục đích, xuất hiện đột ngột cả hai bên và không giống nhau.
- Phản xạ: gồm những phản xạ tự nhiên sau:
 + Phản xạ bú: phản xạ này bắt đầu khi trẻ 32 tuần tuổi thai và phát triển
đầy đủ khi trẻ tròn 36 tuần tuổi. trẻ đẻ non có phản xạ bú yếu hoặc không
có phản xạ nếu trẻ được sinh ra trước khi phát triển phản xạ này.
+ Phản xạ moro: còn gọi là phản xạ giật mình hay phản xạ bắt chộp, phản
xạ này xuất hiện khi có tiếng động hoặc cử động mạnh, trẻ giật mình,
dang hai tay và chân, sau đó ôm choàng vào thân. Phản này có thể kéo
dài đến khi trẻ 6 tháng tuổi.
+ Phản xạ nắm: khi bị kích thích vuốt vào long bàn tay, trẻ nắm chặt tay
lại,. phản xạ này chỉ kéo dài 2 tháng và biểu hiện mạnh hơn ở trẻ đẻ non.
+ Phản xạ Root: khi kích thích hoặc đụng chạm vào góc miệng trẻ, trẻ
xoay đầu và há miệng hướng theo vật kích thích. Pahnr này giúp trẻ tìm
được vú mẹ.
+ Phản xạ bước đi: Khi giữ trẻ ở tư thế thẳng đứng, chân chạm mặt phẳng
cứng, dường như trẻ bước chân đi.
- Từ 2-3 tuần: trẻ có thể nhìn theo người mẹ, ánh sang, có thể có hiện
tượng lác mắt sinh lý.
- Ngôn ngữ giao tiếp của trẻ sơ sinh là tiêng khóc. Lúc đầu dường như
tiếng khóc đều giống nhau, nhưng cha mẹ sẽ sớm nhận ra sự khác nhau
của tiếng khóc khi trẻ đói, khó chịu, buồn ngủ…và nhiều khi không rõ
nguyên nhân. Trẻ cần được đáp lại nhanh chóng bằng sự chăm sóc, vuốt
ve và những lời nói âu yếm tạo cho trẻ sự tin cậy và cảm giác được yêu
thương, an lành.
1.1.Trẻ 2-3 tháng
- Hầu hết các phản xạ dần mất đi
- Tư thế nằm sấp: có thể ngẩng đầu từng lúc, khung chậu duỗi rộng, hông
duỗi gần hoàn toàn. Cuối tháng thứ 3, có the nâng ngực và ngẩng đầu
cao và lâu hơn.
 - Tư thế được giữ thẳng đứng có thể giữ thẳng đầu.
- Đưa tay vào miệng, nhìn ngắm, mở và nắm bàn tay.
- Nhìn theo vật sang đi động, đồ vật.
- Trẻ biết nhìn mặt người và cười, biết hóng chuyện khi được nói chuyện,
phát âm líu lo.
- Tiếng khóc thể hiện những mục đích rõ ràng hơn.
1.2.Trẻ 4-5 tháng
- Giữ thăng bằng đầu tốt, có thể ngồi khi được đỡ nách.
- Lẫy được từ ngữa sang sấp, từ sấp sang ngữa.
- Bộ phận tiếp xúc chủ yếu là môi, miệng ( bú, ăn, thăm dò đồ vật).
- Nhanh nhẹn hơn, thích cười đùa, cười reo thành tiếng.
- Có thể phát âm được vài nguyên âm, có thể bắt chước một số âm thanh.
- Hướng về, với theo đồ chơi. Nhìn chăm chú các đồ vật có màu sắc.
1.3.Trẻ 6-9 tháng
Trẻ 6 tháng:
- Trẻ 6 tháng ngồi được nhưng chưa vững, dễ đổ, ngã
- Cầm đồ vật bằng lòng bàn tay, đưa tay với đồ vật khi trông thấy.
- Bắt đầu bậm bẹ âm tiết đơn như ma, da, ba…
- Nhận biết mặt mẹ, người quen…
Trẻ 7-8 tháng
- Tự ngồi được vững vàng
- Cầm được đồ vật ở cả hai tay, đưa từu tày sang tay kia, có thể đập đồ vật
vào nhau để phát ra tiếng động hoặc biết bỏ một cái để lấy cái khác, thích
đồ vật có tiếng động.
- Biết cầm bánh đưa vào miệng, vẫy tay chào, vẫy tay hoan hô.
- Biết phản ứng khi gặp người lạ, bám theo mẹ, khóc khi người khác bế
hoặc lại gần.
 - Biết nhận ra các thuộc tính của đồ vật qua các giác quan ( nghe, nhìn,
nếm..).
Trẻ 9 tháng
- Bò bằng bàn tay, chân
- Bắt đầu đứng vịn.
- Có thể nhặt vật nhỏ bằng ngón tay cái và ngón tay trỏ.
- Phát âm a a, ba ba, măm măm…
1.4.Trẻ 10-12 tháng
- Đứng vị vững, bắt đầu thích đi men mép vật chắn.
- Tự ngồi xuống và đứng lên.
- Có thể bước đi khi trẻ bám láy ngón tay, tay của người khác.
- Sử dụng các ngón tay dễ dàng hơn, trẻ có thể nhặt thức ăn hoặc những
vật nhỏ.
- Hiểu được từ “ không” ( khóc hoặc biểu lộ cảm xúc khi nói “ không” ),
có khả năng thể hiện một số cử chỉ ra hiệu đơn giản như lắc đầu, gật đầu,
chỉ tay, đưa hai tay xòe ra khi muốn xin cái gì đó.
- Biết vẫy tay tạm biệt hoặc bắt chước làm một số động tác đơn giản như
hôn gió, khoanh tay cuối đầu… lắc lư người khi nghe nhạc.
- Trẻ nói bà bà, ma ma,.. và hiểu những người này là ai, bắt chước một số
âm thanh là tiếng kêu của động vật khi trả lời những câu hỏi loài động vật
đó kêu như thế nào.
- Cuối năm thứ nhất sự phối hợp giữa mắt và tay hiệu quả hơn, những cảm
giác bắt đầu rõ nét và chính xác hơn. Trẻ bắt đầu nhận ra những vật thể
riêng biệt. Trước đó, đang chơi với một vật mà bị lấy đi hoặc đánh rơi, trẻ
không có ý tìm kiếm vật bị mất. Nhưng đến lứa tuổi này, nếu mất vật
đang chơi,trẻ thể hiện rõ nhu cầu tìm kiếm lại đũng vật đó. Như nvaayj
trong não đã ghi nhận một dấu ấn ổn định của đồ vật.
1.5.Trẻ 13-15 tháng
- Đi men giỏi, tự đi một mình vài bước, dừng lại loạng choạng rồi bước đi
tiếp.
- Biết mở hộp, bắt chước xếp chồng hai khối vuông, vẽ nguệch ngoạc.
- Sử dụng ngón tay dễ dàng ( nhặt vật tròn bằng ngón cái và ngín trỏ, cầm
cốc uống nước khi có trợ giúp).
- Biết chơi các đò chơi kéo đi hoặc đẩy đi.
- Có nhiều hoạt động bắt chước từ đơn giản đến phức tạp.
- Hiểu câu hỏi, câu mệnh lệnh và biết đáp ứng mệnh lệnh đơn giản.
- Biết nói 4-6 từ đơn ( bà, ba, mẹ, ăn…).
1.6.Trẻ 18-24 tháng
- Đi vững, đứng vững, mắt nhìn xa phía trước khi đi, sau đó biết chạy.
- Bàn tay, ngón tay ngày càng khéo léo hơn, xếp chồng được bốn khối
vuông.
- Tự cầm được cốc uống nước, cầm thìa xúc thức ăn đưa liên miệng, cầm
bút vẽ trên giấy…
- Chỉ được các bộ phận trên cơ thể: mắt, mũi, tai..
- Bắt chước và nói câu 2 từ, biết gọi đi đại, tiểu tiện.
1.7.Trẻ 2 tuổi
- Chạy vững dần.
- Lên xuống được cầu tháng khi có người dắt.
- Bắt chước người lớn làm được một số việc đơn giản nhưng còn nhiều
động tác thừa.
- Biết nói câu 2-3 từ, biết đòi đi vệ sinh, số từ phong phú dần.
- Trẻ bắt đầu biết nói nên bắt đầu biểu hiện khả năng suy nghĩ về thế giới
vật chất, không chỉ tiếp xúc bằng vận động, giác quan mà còn xuất hiện
thế giới biểu tượng ở bên trong, tư duy gắn liền với hành động và cảm
 xúc. Trẻ nhìn nhận sự vật một cách chủ quan, chưa nhận thấy tính khách
quan của sự vật.
1.8.Trẻ từ 2-3 tuổi
- Chạy nhanh, leo lên được bậc cửa, đi được xe ba bánh, nhảy tại chỗ, nếm
bong cao tay.
- Vạch được đường thẳng và bắt chước vẽ hình tròn, xếp chồng hính tháp
nhiều khối.
- Tự rửa tay và lau khô, cởi mặc áo quần và đánh răng có trợ giúp.
- Biết nói câu 2-3 từ, biết ít nhất 250 từ, biết số nhiều của từ, gọi tên các
màu.
- Phát triển lời nói: đặt câu hỏi, hát bài hát ngắn, thích múa hát.
1.9.Trẻ từ 4- 6 tuổi
- Là lứa tuổi sôi động nhất.
- Đôi tay khéo léo ( cầm kéo, nặn, vẽ…), vẽ hình người ba bộ phận, xếp
chồng tháp cao.
- Đi lên xuống cầu thang dễ, có kỹ năng điều khiển xe ba bánh.
- Tự mặc áo quần, đánh răng.
- Nói thành câu dài, thích nghe kể chuyện và kể lại được, vốn từ khoảng
500 từ đến hàng nghìn từ. trẻ có khả năng đếm các số, nhớ được địa chỉ
nhà và số điện thoại, biết ngày thứ trong tuần.
1.10. Trẻ 6-18 tuổi
- Trẻ đi học từ 6 tuổi. Đến trường học là thay đổi môi trường xã hội rất lớn,
chịu tác động của nhiều yếu tố. Trẻ phải được chuẩn bị chu đáo về tâm lý
cũng như thể chất. Trẻ cần được rèn luyện thêm những điều kiện mới.
- Trẻ biết kiềm chế, tập trung chú ý.
- Trẻ biết chấp nhận quy tắc chung của lớp, trường, hòa nhập bạn bè, chịu
tác động phức tạp.
 - Khả năng hiểu biết, tưởng tượng, sáng tạo tiếp tục phát triển khi trẻ tiếp
nhận khối lượng kiến thức từ nhà trường.
- Tuổi 11-15 hoặc có khi sớm hơn: có thể trải qua đột biến lớn là hiện
tượng dậy thì, mở đầu cho tuổi thanh niên.
+ Trẻ có sự biến đổi về thể chất mạnh mẽ do nội tiết tố sinh trưởng và
sinh sản phát triển.
+ Trẻ gái bắt đầu có kinh nguyệt và trẻ trai bắt đầu xuất tinh.
+ Về tâm lý trẻ cũng có sự biến đổi lớn. trẻ có khuynh hướng sống tự lập,
tính tự trọng cao, thích tham gia nhóm bạn cùng sở thích, đồng cảm, băn
khoăn về những biến đổi cơ thể, có ý thức mạnh mẽ về gới tính, cảm xúc
nhạy cảm, dễ bị tổn thương…

Câu 17

1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

- Da, niêm mạc nhợt từ từ; móng tay, chân bẹt, dễ gãy
- Hệ cơ xương khớp: Decrease effort capacity, giới hạn vận động
- Hệ tim mạch: tăng cung lượng tim, tăng nhịp tim, tim lớn, suy tim
- Hệ tiêu hóa: chán ăn, viêm loét miệng, viêm teo niêm mạc lưỡi, nuốt khó,
Pica, bệnh celiac, hội chứng Pummer – Vinson
- Rối loạn hệ miễn dịch: dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, suy giẩm chức
năng của bạch cầu đa nhân trung tính và lympho T.
- Hệ thần kinh trung ương: dễ kích thích, chóng mặt, phù gai thị, giả u, liệt
dây thần kinh số 6, cơn khóc lặng, rối loạn giấc ngủ, khó tập trung, học
kém, rối loạn nhân cách, chậm phát triển tâm thần vận động. Điều đáng
chú ý là những rối loạn về tâm thần, vận động này có thể tồn tại đến 10
năm sau tình trạng thiếu máu thiếu sắt đã được điều trị.
- Tăng hấp thu các kim loại nặng: ngộ độc chì
 2. CẬN LÂM SÀNG
- Đăc trưng của thiếu máu thiếu sắt là thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ
+ Hemoglobin, thể tích huyết cầu giảm nhiều hơn là số lượng hồng cầu
+ MCV < 80 fl
+ MCH < 28pg
+ MCHC < 300g/l
+ RDW > 14
- Các xét nghiệm chứng tỏ thiếu sắt:
+ Sắt huyết thanh < 10µmol/l
+ Bão hòa transferrin < 15%
+ Ferritin < 12µg/l
+ Protoporphyrin tự do hồng cầu > 70µg/l
- Sự thiếu sắt phát triển trong cơ thể có 3 giai đoạn
+ Prelatent stage: sắt dự trữ thấp hoặc không có, sắt bão hòa,
hemoglobin, hematocrit bình thường. Giai đoạn này thiếu sắt biểu hiện
với giảm hoặc không có sắt dự trữ trong tủy xương và giảm nồng độ
ferritin
+ Latent stage: sắt huyết thanh, đọ bão hòa transferring giảm cộng với
giảm dự trữ sắt. Hemoglobin và hematocrit vẫn nằm trong giới hạn bình
thường.
+ Giai đoạn thiếu máu thiếu sắt: sắt dự trữ, sắt huyết thanh, độ bão hào
transferrin, và cả hemoglobin, hematocrit đều giảm.

Câu 18

1Đặc điểm hình thái cuả trẻ đủ tháng

 - Da hồ ng hà o mềm mạ i, ít lô ng tơ, lớ p mỡ dướ i da đã phá t triển trên toà n
thâ n
- Khô ng thấ y rõ các mạ ch má u dướ i da.
- Quầ ng vú khoả ng 10mm, nú m vú gồ lên, dễ nhìn thấ y khoả ng 2mm.
- Tó c mềm dà i > 2cm.
- Và nh tai cong, độ đà n hồ i nhanh
- Tinh hoà n 2 bên trong bìu, trẻ gá i mô i lớ n trù m kín mô i bé
Đặc điểm hình thái trẻ sơ sinh non tháng

- Trẻ sơ sinh non tháng có tuổi thai càng non thì đặc điểm cơ thể càng biểu
hiện nguy cơ tăng. Đặc biệt là nhóm trẻ đẻ non dưới 33 tuần tuổi.
- Toàn thân da căng mọng, có thể thấy mạch máu, nhiều lông tơ và đặc biệt có
nhiều chất gây.
- Các móng tay móng chân của trẻ mềm, vành sụn tai chưa có, các đường chỉ
tay, chỉ chân không rõ ràng.
- Hộp sọ của trẻ mềm ọp ẹp
- . Hệ sinh dục trẻ gái môi lớn chưa che phủ môi nhỏ, trẻ trai sau 33 tuần tuổi
tinh hoàn xuống bìu, nếu trẻ sinh sớm hơn có thể tinh hoàn chưa xuống bìu.
- Trong lượng của trẻ nhẹ thường dưới 2.500g.
- Cái này là cô không nói rõ, chỉ nói về đặc điểm cơ thể trẻ, ko nói về đặc
điểm hình thái, mà trong sách cũng ko nhắc đến, chỉ nhắc đến đặc điểm hình
thái của trẻ đủ tháng, nó còn phân ra nhiều mục khác nhỏ hơn như đặc điểm
cơ quan,….
Đặc điểm hình thái trẻ già tháng. Maù xanh là theo slice cô . màu đỏ là
theo sách bài giảng theo thang điểm new barland score nghe.
- Tuổ i thai ≥ 42 tuầ n
- Câ n nặ ng > 2750 g
- Kích thướ c đạ t kích thướ c trẻ đủ thá ng
- Clifford chia 3 mứ c độ :
+ Nhẹ: Da khô , nhă n nheo. Mó ng
nhuộ m và ng.
+ Nặ ng: Da, mó ng, rố n nhuộ m
và ng.
+ Nặ ng nhấ t: Da, mó ng nhuộ m
và ng. Rố n nhuộ m xanh.

- da dà y khô , nứ t nẻ, nhă n nheo, khô ng nhìn thấ y mạ ch má u dướ i da

-lô ng tơ hầ u như nhẵ n

-lò ng bà n châ n: chỉ châ n khắ p long bà n châ n

-vú : quầ ng vú nhô rõ , mầ m vú nhô cao

-Sụ n tai dà y, và nh tai cứ ng

- Tinh hoà n trong bìu , nếp nhă n sâ u

- Mô i lớ n to, rộ ng, trù m kín mô i bé

19. Nhiễm trùng sơ sinh sớm:

*Triệu chứng lâm sàng:

Các triệu chứng nhiễm trùng sơ sinh sớm thường không đặc hiệu, dễ bị bỏ sót. Vì
vậy nếu trẻ có yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng, cần theo dõi sát các biểu hiện lâm
sàng của trẻ.
 Suy hô hấp: Dấu hiệu suy hô hấp còn kéo dài sau 4 giờ tuổi là biểu hiệu phổ
biến nhất của nhiễm trùng sơ sinh sớm, với tỉ lệ khoảng 75%. Đa phần trẻ có
 tình trạng suy hô hấp tiến triển và sẽ có biểu hiện dấu hiệu nhiễm trùng trong
vòng 24 giờ đầu sau sinh.
 Bệnh não cấp tính và co giật
 Vàng da sớm, vân tím
 Nhiễm toan chuyển hoá
 Cơn ngưng thở với tụt spO2 và chậm nhịp tim
 Sốt dai dẳng hay hạ thân nhiệt bất thường
 Hạ glucose máu hoặc tăng glucose máu
*Cận lâm sàng:
Đếm tế bào máu ngoại vi
Đếm tế bào máu cùng với những thông số cận lâm sàng có thể gợi ý nhiễm
trùng. Sự tăng cao hay giảm thấp của bạch cầu, tăng hay giảm bạch cầu hạt hoặc
giảm tiểu cầu có thể xảy ra.
Cấy máu
Cấy máu phải được thực hiện trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh. Phần lớn
những mẫu cấy máu có kết quả dự đoán dương tính sẽ mọc sau 48 giờ kể từ lúc cấy
mẫu. Nếu cấy máu không mọc ở thời điểm 48 giờ thì thường cho kết quả âm tính.
Cấy các dịch khác
Dịch não tủy: Xem xét chọc dịch não tuỷ nếu có dấu hiệu thần kinh. Tất cả
những trẻ có kết quả cấy máu dương tính nếu không phải CoNS (coagulase
negative staphylococci), nên được chọc dịch não tuỷ trừ khi tình trạng lâm sàng cải
thiện thì việc chọc dịch não tủy là không cần thiết.
Nước tiểu: Xem xét việc cấy nước tiểu nếu nghi ngờ nhiễm trùng đường tiểu
thấp.
Dịch màng phổi, dịch màng bụng nếu có.
 CRP: tăng trong trường hợp nhiễm trùng sơ sinh sớm, giá trị >10mg/l thường
gợi ý có tình trạng nhiễm trùng.
Procalcitonin (PCT)
PCT thường có giá trị thấp ngay sau sinh thậm chí ở những trẻ có nhiễm
trùng sơ sinh sớm. PCT thường tăng ở tất cả các trẻ trong vòng 24 giờ đầu sau sinh
trước khi PCT giảm. Và những trẻ có nhiễm trùng sơ sinh sớm thường có mức
PCT cao hơn so với trẻ không có nhiễm trùng.
Vào thời điểm 48 giờ PCT với giá trị khoảng 5ng/ml có thể gợi ý chẩn đoán nhiễm
trùng sơ sinh sớm với độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 88%. Sau 72 giờ tuổi, giá trị đo
được của PCT có thể giúp đưa ra một số gợi ý nhiễm trùng. Và điều này sẽ được
xem xét cùng với một số kết quả cận lâm sàng và dấu hiệu lâm sàng trong thực
hành lâm sàng chẩn đoán điều trị và theo dõi điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm
 <0.5mcg/l không có khả năng nhiễm trùng hệ thống
 >=0.5 - <2mcg/l nguy cơ trung bình, bệnh nhân nên dược theo dõi sát
 >=2mcg/l nguy có cao có thể đưa đến nhiễm trùng nặng
20. Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh:
Đối với nhiễm trùng sơ sinh sớm trẻ thường có tối thiểu một yếu tố nguy cơ:
 Sinh non tự nhiên dưới 34 tuần tuổi thai
 Mẹ có bằng chứng nhiễm trùng
 Ối vỡ >24 giờ ở trẻ có tuổi thai < 34 tuần
 Phân lập được liên cầu nhóm B ở mẹ
 Bệnh lý nhiễm liên cầu nhóm B ở trẻ trước đó
 Trường hợp đa thai đã có 1 trẻ khẳng định hoặc nghi ngờ nhiễm trùng.
* Phòng ngừa nhiễm trùng sơ sinh:
Trước sinh:
- Sàng lọc và điều trị tốt trường hợp nhiễm khuẩn âm đạo do liên cầu beta tan
máu nhóm A
- Kháng sinh phù hợp trong trường hợp vỡ ối non
- Hạn chế sinh mổ không theo chỉ định sản khoa
Trong và ngay sau sinh:
- Thực hiện tốt chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm bao gồm: lau khô ngay sau sinh,
da kề da mẹ, kẹp cắt rốn muộn và nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ, nhất là
lượng sữa non trong những ngày đầu sau đẻ
- Hạn chế cách ly mẹ con không cần thiết: giảm tỉ lệ trẻ nhập vào đơn vị sơ
sinh, giảm tỉ lệ sử dụng kháng sinh
Tại đơn vị chăm sóc tích cực:
- Rửa tay: là biện pháp hiệu quả nhất trong việc làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng có
liên quan đến chăm sóc y tế, bao gồm rửa tay thường quy bằng xà phòng và
dung dịch sát khuẩn tay nhanh.
- Thủ thuật vô trùng, sử dụng bảng kiểm trong khi làm thủ thuật
- Chăm sóc đường truyền tĩnh mạch, thao tác vô trùng khi mở đường truyền.
- Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm sau khi ổn định trẻ và dinh dưỡng bằng
sữa mẹ: tăng sữa theo phác đồ nuôi ăn chuẩn giúp rút ngắn thời gian ăn sữa
hoàn toàn, làm giảm thời gian dinh dưỡng tĩnh mạch.
- Chăm sóc Kangaroo cho trẻ sinh non làm giảm thời gian nằm tại đơn vị hồi
sức, tạo điều kiện nuôi con bằng sữa mẹ, giảm nguy cơ nhiễm trùng.