….........................................

miejscowość, dnia

OŚWIADCZENIE O BRAKU KARTY POJAZDU

Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a, nr dowodu osobistego ( Nip , Regon, dotyczy firm)

….............................................................................................................................................

właściciel/pełnomocnik właściciela/ samochodu marki

…...............................................................................................................................................

nr rejestracyjny.............................. świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych

zeznań oświadczam, że KARTA POJAZDU nr …....................................................................

została zagubiona/zniszczona. *

…......................................................
czytelny podpis

* niepotrzebne skreślić