Na osnovu Zakona o sprečavanju pranja novca u Bosni i Hercegovini (Službeni

glasnik BiH, broj:53/09), te otklanjanja bilo kakvih dilema o nezakonitom porijeklu novca koji
se upućuje odnosno transferiše a neovisno od drugih radnji koje je MKD Mikrofin obavezno
da preuzme u skladu sa odredbama tog zakona, dajem sledeću:

I Z J A V U
Izjavljujem da su novčana sredstva u iznosu ili protuvrijednosti od 30.000,00 KM /
preko 30.000,00 KM kojima, dana_____________ godine obavljam transakciju putem
Mikrokreditnog Društva “MIKROFIN“ d.o.o.. Banja Luka, na ime:
______________________________________________________________ , stečena na
zakonit način.

Izjavljujem da je porijeklo novca koji je predmet ove transakcije sledeće:

1. Lična ušteđevina,
2. Porodična ušteđevina,
3. Pozajmica / Poklon od:
____________________________________________________________________
(ime i prezime, JMBG, adresa)
4. Prodaja pokretne / nepokretne imovine i to:
__________________________________________________________________
koju sam prodao-la:
__________________________________________________________________.
(ime i prezime, JMBG, adresa)
5. Ostalo porijeklo (što se ne može navesti pod 1,2,3,4):
___________________________________________________________________
Takođe izjavljujem da predmetnom transakcijom, nijednim dijelom, ni u odnosu na
bilo koje treće pravno ili fizičko lice, ne prikrivam bilo kakav nezakonit način sticanja imovine
ili raspolaganja imovinom, niti ovom transakcijom na bilo koji drugi način doprinosim u bilo
kojoj mjeri pranju novca na teritoriji Bosne i Hercegovine.
Dole potpisom ove izjave potvrđujem da su podaci u istoj tačni, te da sam upoznat-a sa
činjenicom da je MKD Mikrofin obavezno da o ovoj transakciji obavjesti nadležne državne
organe.

Prezime (ime oca) i ime: ______________________________

Adresa stanovanja: ___________________________________

JMBG: _____________________________________________

L.K. / Pasoš broj: ________________________________________

U (navesti mjesto i datum Izjave) , __________________________ Potpis: