जोडपत्र “अ” र्ेथे रु.

10 चा
(नियम 3 नुसार) न्र्ार्ालर् फी
मद्
ु ांक धचकटवा

माहितीसाठी करावयाच्या अजााचा िमुिा

माहितीचा अधिकार अधिनियम, 2005- कलम 3 अन्वये अर्ज

प्रनत,
राज्य जन माहिती अधिकारी
(कार्ाालर्ाचे नाव व पत्ता)

1. अजादाराचे पूर्ा नाव :

2. पत्रव्र्विारासाठी पूर्ा पत्ता :
3. आवश्र्क असलेल्र्ा माहितीचा तपशील :
(एक) माहितीचा ववषर् *
(दोन) कोर्त्र्ा कालाविीची संबंिात माहिती िवी असेल तो कालाविी #
(तीन) िव्र्ा असलेल्र्ा माहितीचे वर्ान $
(चार) माहिती टपालाने िवी आिे की व्र्क्ततश: िवी आिे
(प्रत्र्क्ष टपालखचा अततररतत फीमध्र्े समाववष्ट करण्र्ात र्ेईल.)
(पाच) टपालाद्वारे िवी असल्र्ास,
(सवासािारर्, नोंदर्ीकृत ककं वा शीघ्र)

4. अजादार दाररदय्ररे षेखालील आिे ककं वा कसे

(असल्र्ास, त्र्ाबाबतच्र्ा पुराव्र्ाची छार्ांककत प्रत जोडावी.)

हठकार् :

हदनांक :

अजादाराची सिी

* ववषर्ाचा स्थूल प्रवर्ा दशाववण्र्ात र्ावा (शासकीर् जमीन दे र्े/सेवा बाबी/परवाने

इत्र्ादी)
# ज्र्ा कालाविीचा संबंिातील माहिती िवी आिे तो कालाविी दशाववण्र्ात र्ावा.
$ माहितीचा ववशेष तपशील दशाववर्े आवश्र्क आिे .