Justificacion de los implantes dentales CAPITULO 1 Carl E. Misch | objetivo ideal de la edontologia moderna es restablecer al paciente su silueta funciGn, comodidad,estética, habla y sa- Jud normales. I dentistaofrece esta restaurackom para toda la ‘ida, ya sea eliminando la caries de un diente o sustituyendo varios dlientes. Lo que hace que la implantologia dental ea exclusiva es la ‘apacidad de conseguir este objetivo ideal de forma independiente de la atrofia, patologia o lesién del sistema estomatognitico’. Sin embargo, cuanto mayor es el niimero de dientes que ha perdido un ppaciente, la tarea se vuelve atin ms desafiante. Como resultado de |a continua investigacion, las herramientas diagnéstica, la planifi- cacién terapeutica, asi como los disefios, materiales y téenicas im- plantaris, actualmente es una realidad el éxito predecibe de la = habilitacién de muchas situaciones clincas complicadas EL niimeto de implantes dentales utilizados en Estados Unidos aument6 mis de dic? veees desde 1983 hasta 2002. Se colocan mss de 700,000 implantes dentales cada ao, El riimero de implantes continda creciendo firmemente, con més de 150 millones de d6la- res en productos implantarios vendidos a los dentstas norteamer- ‘anos en 2002, en comparacién con los 10 millones de dolares en 1983, con un crecimiento esperado sostenido del 9.4% para los priximos aftos#*. Mis del 90% de las dentistas con una especiall- dad quiningica ofrecen tratamientos mediante implantes dentales de forma rutinariaen sus consulta, y mis del 78% de los dentstas sgenerales han utilizado implantes para soportar protesls jas y re ‘movibles en comparacién con el 65% de hace 15 anios*®, Elaumento en la necesidad y empleo de los tratamlentos que implican implantes procede del efecto combinado de una serie de factores, entre los que destacan los siguientes: 1. Una poblacién envejecida, que cada vez vive més anos. 2. La pérdida de dientes relacionada con la edad. 3, Las consecuencias del fracaso de una protesis fia 4, Las consecuencias anatémicas del edentulismo. 5. Elescaso rendimiento de las protesis removibles. 6. Las consecuencias de las protesis parciales removibles. 7. Los aspectos psicologicos de la pérdida dentaria, asi como las recesidades de los que nacieron durante la explosiin ‘demogratica, que ahora estan envejeciendo. 8, Los resultados predecibles a largo plazo de las protesis sostenidas sobre implantes, 9. Las ventajas de las prétesis sostenidas por implantes IMB INFLUENCIA DEL ENVEJECIMIENTO. DE LA POBLACION Seguin la literatura, la edad se relaciona de forma directa con todos los indicadores de pérdida dentaria?”, De este modo, el enveject- miento de la poblacion es un factor importante a considerar en implantologia dental, Cuando Alejandro Magno conquisto et mundo, s6lo tenia 17 afos, Sin embargo, el tempo de vida en quella época era sélo de 22 afios de edad, Desde 1910, la espe- ranza de vida ha aumentado de forma mas rapida que en cual ‘quier otra época de la historia En 1980, el 30% de la poblacton es- tadounidense era mayor de 45 afos, ef 21% era mayor de SO, y el 1196 tenia mas de 65 afi. En 1995, después de 15 aftos, todos es- tos individuos tenian mas 60 afi de edad. Se prevé que el grupo ide mas de 65 afios aumente hacia mis del 20% de la poblacion ‘dentro de los préximes 50 afos! (fig. 1-1). La esperanza de vida se ha inerementado de forma significativa mis alla de la edad de jubie lacion; en 1965, el tiempo medio de vida era de 65 aos, mientras ‘que en 1990, era de 78 aftos. La esperanza de vida en 2001 era de 85 alos para un individuo no fumador y peso normal!2, Actual ‘mente, tna persona de 65 afios puede esperar vivir mis de 20 aftos, mientras que una de 80 afi puede llegar a vivir 9, afios mais! (fig. 1-2). Una persona de una pareja de 65 aftos de edad tiene un 50M de probabilidad de vivir hasta los 92 aos, y un 25% de Megat hasta los 97 afos. Las mujeres representan dos tercos de la pobla- ‘in de mas de 65 afos!®, Una mujer sana de 65 afios tiene un S0M% de probabilidad de vivir hasta 10s 88 aftos, yun 25% de Megat alos 94 aft, No es habitual que un paciente de 70 afios pregun- te sgme merece la pena gastarme 30.000 dares para arreglarme |a boca a mi edad?s. La respuesta deberia ser postiva, debido a ‘que la esperanza de vida de una persona ast seré ce mas de dos dé- ‘cadas, y el estado oral de ésta empeorara normalmente si no se corrige en ese momento, 19s placeres sociales, como el comer y el ponerse al dia, conti- rndan hasta una etapa avanzada de la vida. En el pasado, la odon- tologia geritricasignificaba un tratamiento barato que destaca- ba los abordajes no quirigicos. No obstante, la tasa de pobreza entre los ancianos es inferior al 10%, y los ingresos medios de ju- bilacion han erecido un 8% en los iltimos aos. Seguin el timo censo, Jos ingresos netos medios de jubilados son de 15 veces los de los Jovenes de menos de 35 afos, y 3 veces mas que los de las familias trabajadoras» de 35 a 44 aftos de edad! "5:16, Cast el 200% de los jubilados dela actualidad tienen unos ingresos netos ‘de mis de un cuarto de millon de dolares, Hoy en dia, esté aumen- tando en Importancia para cl publica y la profesién ef abanico ‘completo de servicios dentales para los ancianos, debido al enve- jecimiento de la sociedad. Deberian presentarse a casi cualquiet paciente las alternativas terapéuticas que impliquen prétestsfijas ‘con soporte de implantes. Solo tras la discusién de todas las op- Ciones terapéuticas, el dentista puede apreciar verdaderamente los deseos de una persona en relacion con los beneficios de la implantologia dentalz PROTESIS DENTAL SOBRE IMPLANTES _ Esperanza de vida al nacer Figura 1-1 debido al aumento en el tiempo de vida en fs ditimos 20'afo, la poblacion mayor de 65 afos se esta aproximando en la oc- tualidad al 20% dela poblocion de Estados Unidos. De este modo, a ine ‘versin en la salud ora de los ancianas es mas rentable que comprar un ‘coche, e cual no dua tanto. PERDIDA DE DIENTES EN RELACION CON LA EDAD Los servicios dentales para los pacientes ancianos representan tuna demanda creciente para la profesién dental, En 2000, el 28,89 de todos los ingresos de un dentista proventan de pacien- tes de 60 anos 0 mis, lo cual representaba s6lo el 12% de tos in- ‘esos de los dentistas en 1988, Cuando el dentista tiene mais de 40 afios, los ingresos de dichos pacientes representan el 64,3%, mientras que en 1988 era del 30,39”. Claramente, la demogra- fia de la poblacién ha cambiado la economia de la préctica den- tal de forma dristica. Las regiones posteriores dela boca requileren con frecuencia ka sustitucién de un solo diente!". Los primeros molares son los primeros dientes permanentes en erupcionar en la boca y, desa- fortunadamente, con frecuencia son los primeras en perderse ‘como consecuencia de la cates el fracaso de la terapia endodén- cica o de una fractura (habitualmente, tras Ia endodoncia), Son dlientes importantes para e! mantenimiento de la forma dela ar- cada, y de unos esquemas oclusales adecuados. Ademés, el pa- ciente adulto presenta, con frecuencia, la necesidad de una 0 ‘mas coronas como consecuencia de Ia existencia previa de gran- des restauraciones, con el fin de reparar la integridad del diente. Los trabajos sobre iongevidad de las coronas han dado lugar a re- sultados dispares. Se ha descrito que el pertodo medio de vida hhasta que se produce un fracaso es de 10,3 afios. Otros trabajos oscilan entre un 3% de tasa de fracaso alos 23 altos, y un 20% al cabo de 3 anos. La causa principal de fracaso de una corona es la caries, seguida del tratamiento endodoncico!*?!, Ef diente est en riesgo de extraccién como resultado de estas complica- ciones, que constituyen una causa importante de pérdida de dientes alslados en el sector posterior en el adulto, Se estima que ‘una corona de 425 délares en un paciente de 22 afios conduciea Fa 1-2 La poblacién mayor de 65 afos en forma de porcen- ue respecto ala poblacién total de Estados Unidos. EI tiempo de vida de los ancanos se ha incrementado hasta cas los 80 ars. 6 42% de este ‘grupo de edad no tiene dientes. Otros 12 milones de personas no tienen Radiograia oclusal. ‘= Radiografia cefalométrica. f] cuaDRO 5-3 Peete tka ee ‘+ Tomografia computarizada, ‘© Resonancia magnética.. = Tomografia computarizada interactiva, lacién, curva de contraste/HD, espectro de ruido/Weiner y sens bilidad®. EI rendimiento elinico de estos sistemas de imagen esti condicionado por las caracteristicas del dispositivo receptor”. También pueden producirse imagenes digitales con cada mo- dalidad de diagnéstico por imagen listada en el cuadeo S-1. Una imagen digital bidimensional viene definida por una matriz de imagen que tiene elementos grificos individuales denominados ppizeles La imagen digital queda definida por su anchura y altura, asi como por sus pixeles (p. e), 512 por (x) 512). En el caso de imagenes digitales de mayor tamano (p. e}. 1,2 M> 1,2 M, don- dde M representa megapixeles), la imagen se describe de forma al- ternativa como una de 1,5 M. Cada elemento grafico, 0 pixel, tiene valor digital discreto que describe la intensidad de la im gen en un punto conereto, El valor de un pixel individual se des- cribe mediante una escala, que puede tener un minimo de 8 bits (256 valores), o un maximo de 12 bits (4.096 valores) en el caso de sistemas de imagen en blanco y negro, o de 36 bits (65 millo- nes de valores) para los sistemas de imagen en color?!) Las ima- genes digitales en blanco y negro aparecen de forma ptima en lun monitor especial de bianco y negro. En general, los 8 bits 0 256 niveles pueden dar una buena imagen en un monitor. La imagen digital tridimensional viene definida por una ma- triz de imagen que tiene elementos grificos individuales deno- ‘minados vreles. La imagen digital tridimensional no s6lo se describe mediante su anchura y altura, asi como por los pixeles (p. ¢), 512 x S12), sino también por su profundidad/espesor. El volumen de la imagen o Ia caracterizacion tridimensional del paciente se produce mediante imagenes contiguas, lo que pro- duce una estructura tridimensional de elementos con volumen (p.e),, TC, RM y TC), Cada elemento de volumen tiene un valor ‘que describe su nivel de intensidad, De forma tipica, las modall- dades tridimensionales presentan una escala de intensidad de 12 bits 0 de 4.096 valores. El cuadro 5-3 enumera las modalida- des tridimensionales de diagnéstico por imagen Hl DIAGNOSTICO POR IMAGEN PREVIO ALA PROTESIS Esta fase del diagnéstico implantol6gico por imagen pretende eva- lar estado actual de los dientes y los maxilares del paciente, asi ‘como desarrollar y afinar el plan de tratamiento de éste. La eva- Juacién del paciente por parte de los miembros de! equipo de im- plantes dentales e leva a cabo mediante una revision de los ante- ccedentes del paciente, una exploracion clinica en profundidad, y tuna revisin de las exploraciones radioligicas del mismo. En este punto, el dentista debe ser capazde descartar una patologia denta- fa u Osea, y establecer un objetivo clinico provisional que retina las necesidades funcionales y estétcas del paciente. Si el dentista no puede descartar Ia existencia de patologia dentaria u ésca, es necesaria una exploracién clinica o radiologica mais exhaustiva HL objetivo global de esta fase de tratamiento es desarrollar y poner en prictica un plan de tratamiento para el paciente, que ppermita restaurar la funcion y Ia estética del mismo mediante la ‘colocacion precisa y estratéxica de implantes dentales. Las neve sidades funcionales y estéticas del paciente pueden transformar- se fisicamente en una plantilla diagndstica tridimensional, la ‘cual permite al equipo implantologico identificar las localizacio- nes especificas en las exploraciones de diagnéstico por imagen para la futura cinugia de implantes. Los objeivos especificos del diagnéstico por imagen antes de la protesis son 1) identificar la ‘existencia de patologias, 2) determina la cantidad de hueso, 3) de- terminar la densidad del hueso, 4) identficar las estructuras eri ticas en las regiones propuestas para los implantes y 5) determi- nar la posicion éptima de la colocacion de implantes respecto a las cargas oclusales. El cuadro $-4 enumera los objetivos del diagndstico por imagen previo a la protests. “Todas las modalidades identificadas en el cuadro S-1 se han utilizado en la primera fase diagnéstica de tratamiento*, Sin em- bbargo, los casos de implantes dentales son, de forma inherente, problemas tridimensionales en lo telativo ala protess definitiva, ‘clusion y funcién de la anatomia tridimensional del paciente. EL plan de tratamiento tridimensional identifica de forma ideal en cada futura localizacién implantaria la magnitud de la anchura {6sea, Ia posicion y orientacién de cada implante, su longitud y «diametro Optimos, la presencia y cantidad de hueso cortical sobre 1a cresta, el grado de mineralizacién del hueso trabecular, y la po- sicin o relacién entre las estructuras citicas y la futuras locali- zaciones implantarias. De este modo, las modsalidades de eleccin para a planificacion del tratamiento implantolégico previo a la _Protesis proporcionan na informacion tridimensional de alta re- ll cuavro 5-4 Objetivos del diagnéstico Pec jor imagen de forma ‘+ Identificar la enfermedad. * Determinar la calidad del hueso. * Determinar la cantidad de hueso. Determinar la posiciGn del implante. * Determinar la orientacién del implante,solucion y precisa, desde un punto de vista dimensional, acerca del paciente y las futuras localizaciones implantarias {as modalidades de imagen enumeradas en el cuadro 5-1 pue- den subdividirse en técnicas planas bidimensionales, quastii- rmensionales ytridimensionales. Las modalidades de imagen pla- na engloban las radiografias periapicales, de aleta de mordida, oclusales y cefalométricas, y constituyen simplemente proyee- clones bidimensionales de la anatomia del paciente. De este ‘modo, el dentsta no puede desarrollar, posiblemente, una pers pectiva tridimensional de la anatomia del paciente’ mediante tuna sola imagen, Sin embargo, con una serie de proyeeciones orientadas de forma inteligente es posible la obtencién de algu- na informacion tridimensional itil Las modialidades quasitridimensionales de dlagnéstico por Imagen engloban la tomografia por rayos X, asi como algunas técnicas de imagenes panorimicas transversales Estas técnicas, ddan lugara una serie de imagenes tomogrificascercanas ente si, Y se obtiene la perspectiva tridimensional de la anatomia del pa ‘Gente observando cada imagen y rellenando mentalmente los ‘pacios. Las técnicastridimensionales de imagen engloban la TC y la RM, y permiten al dentista observar el volumen dela anato- ria del paciente. Estas técnicas presentan una precision cuanti tativa, y pueden obtenerse modelos tridimensionales de la ana- toma del paciente a partir de los datos grficos, yutilizarse para dar lugar a guia quirirgicas esteeotacticas, as! como armazones protesicos. Radiografia periapical Las radiografias periapicales son imagenes de una region limitada dle las apofiss alveolares el maxilar 0 la mandibula, Se obtienen, colocando la placa dentro de la boca, en paralelo al cuerpo de la apotisi alveolar, con el haz central del aparato de rayos X en per pendicular con dicha apofisis en la region de interés, de forma {que se produce una vista lateral de la apofisis alveolar! La radio- Baia periapical proporciona una imagen plana de alta resolu- ci6n, de una regién limitada de los maxilares!. La placa dental de tamano n. 2 proporciona una vista de 25 x 40 mm de la arca- dda en cada imagen. Estas radiografias proporcionan una vision la- teral de las arcadas y ninguna informacion transversal. Incluso cuando las radiografias periapicales se han tomado con una orientacién oblicua limitada la informacién tridimensional es de scasautilidad para cl diagnéstico implantol6gico por imagen. as radiografias periapicales pueden suftir distorsiones y mag- nificaciones. La técnica de paraleismo con cono largo elimina la distorsion y limita el aumento a menos det 109%, Las reias m metradas radiopacas, utilizadas alguna vez en endodoncia, pue- «den superponerse sobre la placa antes de su exposicion, pero son de escaso valor cuantitativo ¥ proporcionan una informacion cerrOnea porque se apoyan en la placa y ocultan la anatomia sub- yyacente, ademas de no compensar la magnifica, ‘Los puntos de referencia opuestos del hueso disponible en la implantologfa dental se encuentran mis alla de las insesciones iuales de los masculos en la mandibula,o de la boveda palat nna en el maxilar Por ello, en la mayor parte de las ocasiones, la Imagen debe tomarse en perspectiva con el fin de visualizar la ta- bia cortical opuesta, Como resultado de ello, puede ser dificil de determinar la altura real de hueso disponibl ‘a densidad dsea en la eresta también es un factor que evaltia la pérdida de hueso de la cresta con indices radiograficos. En el hhueso D4 no existe ninguna tabla cortical sobre la cresa, y se ob- serva principalmente hueso trabecular fino. Los efectos de que ‘mado son comunes cuando se utilizan los ajustesestandarizados de kilovoltaje ¥ miliamperiaje, lo que hace que la evalvacion de Ja pérdida de hueso de la cresta con los sistemas intraorales digi- tales sea beneficiosa en estas situaciones!*, Técnicas de diagnéstico por imagen 35 En cuanto a los objetivos del diagnéstico por imagen previo a la protesis, la radiografia periapical 1) es una modalidad til de alta eficacia para descartar patologia localizada de tipo dentarlo 1 6seo; 2) tiene un valor limitado para determinar la cantidad, porque la imagen esté magnificada, puede estar distorsionada, y ho representa Ia tercera dimension de la anchura Osea; 3) tiene un valor limitado para determinar la densidad o mineralizacion del hueso (las tablas corticales laterales impiden La interpreta~ ‘clon precisa, y no pueden diferenciar cambios suites en el hueso trabecular), y 4) es vallosa para Identificar estructuras criticas, aunque de escasa utilidad para representar las relaciones espacia: les entre las estructuras y la futura localizacién del implante. En. Ja fase preprotésica, estas peliculas se emplean en la mayor parte de las ocasiones para implantes unitarios en regiones con una anchura 6sea abundante. Radiografia oclusal Las radiografias oclusales son proyecciones planas obtenidas al ccolocar la placa dentro de la boca, en paralelo al plano oclusal, con el haz central de rayos X en perpendicular a la placa para ob- tener la imagen de la arcada inferior, y en oblicuo (habitualmen te, 45 grados) para la placa superiot. La radiografia oclusal pro- duce imagenes planas de alta resolucién del cuerpo de la mandibula o del maxilat!® Las superiones son oblicuas de forma inherente, y por tanto distorsionadas, por lo que no tienen una utilidad cuantitativa para la implantologia dental, para determi- nar la geometria 0 el grado de mineralizacién de la tocalizacion implantaria, Ademés, las estructuras crticas, como el serio maxi Jar, las fosas nasales el conducto palatino anterior, se ponen de manifiesto, aunque la relacion espacial respecto a la localzacion, del implante se pierde generalmente con esta proyeccion. Puesto que la radiografia oclusal inferior es una proyeccion “ortognitica, presenta una distorsién menor que la superior. Sin embargo, la apéfisis alveolar de la mandibula generalmente se destaca hacia delante y muestra una inclinacién lingual en see- tor posterior, lo que produce una imagen oblicua y distorsionada de dicha apéfiss, que es de escasa utilidad en implantologia den- tal, Ademas, la radiografia oclusal inferior muestra la anchura ‘mayor del hueso (es decir, la sinfisis) frente a la de la crest, que 5 donde la informacién diagnéstica es més necesaria El grado de mineralizacin del hueso trabecular no se determina a partir de ‘sta proyeccion, y la relacin espacial entre las estructuras critica, como el conducto dentario inferior y el agujero mentoniano, y Ja futura localizaei6n implantaria se plerde en esta radiogratia. Como resultado de ello, rara vez estan indicadas las radiogra~ fias oclusales en las fases preprotésicas de diagnéstico en im- plantologia dental Radiografia cefalométrica Las radiografiascefalomeétricas son proyeeciones planas y orienta- das del eranco, Este se orienta hacia el aparato de rayos X y el te ceptor de la imagen mediante un cefalometeo, que fija fiscamente Ja posicion del crinco con aditamentos para el condueto auditivo exter. La geomettia de ls dispesitivoscefalométricas de imagen dda lugar a una magnifcacin de la imagen del 10%, con una dis- tancia foco-objeto de 152,4 cm y objeto-placa de 15,24 em", La radiografiacefalométrica lateral se obtiene con el plano sa- sital medio del paciente orientado en paralelo al receptor le ima- gen. La radiografia pone de manifesto una imagen transversal de la apofisis alveolar de la mandibula y el maxilar en el plano sagi- tal medio". Con una lgerarotacion del cefalometro, puede mos- trarse una imagen transversal de la mandibula o e! maxilr en la region del incisive lateral 0 del canino (fig. 1). A diferencia de Jas imagenes panorimicas o periapical, la visién tridimensional