Badania porównawcze _ Metody znieczuleń

Znieczulenia przewodowe
nerwu zębodołowego dolnego
Comparison for regional anesthesia of the lower alveolar nerve
Autorzy_Szymon Frank, Adam Jakimiak, Michał Szadowski, Emilia Milczarek, Marta Szulc, Katarzyna Talik
i Andrzej Wojtowicz

Streszczenie: W niniejszej pracy porównano skuteczność zniesienia doznań bólowych oraz czas uzyskania efektu analgezji u 19 pacjentów
poddanych zabiegowi chirurgicznego usunięcia 3. zębów trzonowych w żuchwie. Na podstawie otrzymanych wyników obie metody znieczulenia
uznano za skuteczne.
Summary: Summary: In this paper authors compare the effectiveness of the abolition of pain and time to achieve the effect of analgesia in 19
patients undergoing surgical removal of third molars in the mandible. On the basis of the results of both methods of anesthesia was found to be
effective.

Słowa kluczowe: znieczulenie przewodowe nerwu zębodołowego dolnego, znieczulenie metodą Gowa-Gatesa, chirurgiczne usuwanie zębów.
Key words: inferior alveolar nerve block, Gow- Gates block, surgical extraction

_Wykonanie blokady nerwu zębodo- bródkowego, językowego, żuchwowo-gnyko-

łowego dolnego należy do podstawowych
umiejętności w praktyce lekarza dentysty.
Efekt analgezji można osiągnąć, stosując
różne techniki iniekcji i podania środka znie-
czulającego. Najbardziej popularną metodą
jest wkłucie w okolicy otworu żuchwowego,
dzięki któremu znieczulony zostaje nerw zę-
bodołowy dolny, a po wycofaniu igły również
nerw językowy. Znieczulenie nerwu policz-
kowego uzyskuje się z oddzielnego wkłucia.1
Niestety, metoda ta przynosi także najwięcej
frustracji, ze względu na najwyższy odsetek
niepowodzeń. Jest ona również obarczona
dużym ryzykiem uszkodzenia nerwu lub na-
czyń, nawet przy przestrzeganiu prawidło-
wego protokołu postępowania.2 W  związku
z tym poszukiwano innych technik iniekcji.3
Jedna z alternatywnych metod znieczulenia
przewodowego nerwu zębodołowego dolnego
została przedstawiona w 1973 r. przez austra-
lijskiego dentystę Georga Alberta Edwardsa
Gowa-Gatesa (1910-2001) jako wynik po-
nad 30-letniego stosowania w  praktyce.4
Gow-Gates wykazał bardzo wysoki odsetek
powodzenia opisywanej techniki, wynoszą-
cy 98,3%,5 w  przeciwieństwie do 79% sku-
teczności metody konwencjonalnej.6 Metoda
Gowa-Gatesa. Umożliwia ona jednoczesne
znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego,
wego, uszno-skroniowego i policzkowego.4
Miejscem wkłucia jest okolica pnia nerwu żu-
chwowego, ok. 20 mm od otworu owalnego.
Technika ta jest polecana do zabiegów z  za-
kresu stomatologii zachowawczej i chirurgii
stomatologicznej.8
_Cel pracy, materiały i metody
Celem pracy było porównanie skuteczno-
ści zniesienia doznań bólowych oraz czasu
uzyskania efektu analgezji pomiędzy kon-
wencjonalną techniką znieczulenia do otworu
żuchwowego a blokadą Gowa-Gatesa. W ba-
daniu uwzględniono subiektywne odczucia
pacjentów dotyczące obu metod znieczulenia.
Badanie przeprowadzono w okresie 4
miesięcy, na 19-osobowej grupie pacjentów
poddanych zabiegowi chirurgicznego usu-
nięcia zębów 3. trzonowych w  żuchwie. Do
znieczulenia przewodowego używano jedno-
razowych sterylnych zestawów iniekcyjnych
(Ultra Safety Plus, Septodont). System ten
jest rekomendowany jako najmniej traumaty-
zujący tkanki. Jego zaletą jest również rów-
nomierna aplikacja środka znieczulającego,
dzięki czemu pacjent odczuwa mniejszy ból

implants
18 4_2014

Ryc. 1 Ryc. 2
i  dyskomfort podczas znieczulania. Dało to
możliwość ujednolicenia warunków badania.
Środkiem znieczulającym była mepiwakaina
(Scandonest, Septodont). U 5 pacjentów, któ-
rych zakwalifikowano do obustronnego za-
biegu, znieczulenie przewodowe wykonano 2
opisywanymi metodami. U pozostałych osób
poddanych jednostronnemu zabiegowi meto-
da znieczulenia dobrana została losowo.
_Wyniki
Obie porównywane metody znieczule-
nia pozwoliły na uzyskanie stopnia analge-
zji umożliwiającego przeprowadzenie za-
biegu. W przypadku zastosowania blokady
Gowa-Gatesa efekt znieczulenia uzyskiwano
po czasie średnio ok. 1,5 min dłuższym niż
w  metodzie konwencjonalnej. Nie stwier-
dzono dodatnich prób aspiracji, które w dru-
giej z metod znieczulenia stanowiły ok. 20%
wkłuć. Pomocny w  wykonaniu tej czynności
okazał się zastosowany zestaw do iniekcji, po-
zwalający zarówno na bierną, jak i  aktywną
aspirację.
W badaniu ankietowym, w którym zasto-
sowano 10-stopniową skalę numeryczną bólu
(NRS), gdzie 1 oznacza odczucie zdecydowa-
nie przyjemne, a 10 zdecydowanie nieprzyjem-
ne, pacjenci ocenili ból w  czasie wykonania
znieczulenia. W  przypadku metody Gowa-
Gatesa średnia ocena wyniosła 3. W  przy-
padku znieczulenia metodą konwencjonalną
wynik wyniósł średnio 5, dyskomfort w czasie
zabiegu oceniono odpowiednio na 3 i 4.
Średnia liczba podanych ampułek znie-
czulenia wyniosła 2,44 w  przypadku meto-
dy Gowa-Gatesa i 2,88 w przypadku metody
konwencjonalnej. Dodanie znieczulenia oka-
zało się niezbędne częściej w przypadku me-
tody konwencjonalnej. Czas utrzymywania
się objawów znieczulenia w  obu metodach
i wyniósł ok. 3 godz.
Badania porównawcze _ Metody znieczuleń
Ryc. 3
_Dyskusja Ryc. 1_Przygotowanie do
wykonania znieczulenia
Niewątpliwie, do zalet metody Gowa- przewodowego nerwu
Gatesa można zaliczyć mniejsze prawdopodo- zębodołowego dolnego metodą
bieństwo dodatnich prób aspiracji9 oraz elimi- standardową.
nację problemu nieskuteczności znieczulenia, Ryc. 2_Wykonanie
wynikającego ze zmienności anatomicznych10 znieczulenia przewodowego
(m.in. dodatkowe unerwienie czuciowe czy techniką standardową.
zróżnicowanie budowy i  położenia otworu Ryc. 3_Wykonanie
żuchwy).9-12 Zminimalizowane jest ryzyko znieczulenia nasiękowego.
wystąpienia krwiaka w miejscu zdeponowania
dzięki wysokiemu miejscu wkłucia i podania
środka znieczulającego.13 Okolicę docelową
stanowi boczna powierzchnia szyjki wyrostka
kłykciowego żuchwy, a  duże naczynia prze-
biegają w bezpiecznym oddaleniu od tej loka-
lizacji.4,6 W piśmiennictwie istnieją w związku
z tym zalecenia, aby stosować tę metodę znie-
czulenia przewodowego z wyboru u pacjentów
z zaburzeniami układu krzepnięcia.14
Gow-Gates jako zaletę swojej metody uznał
także zmniejszenie prawdopodobieństwa wy-
stąpienia szczękościsku pozabiegowego, po-
nieważ dojście do okolicy wkłucia nie wyma-
ga przejścia przez mięśnie żucia.5 Dotarcie do
docelowego miejsca wyznaczają jednoznacz-
nie określone zewnątrzustne i wewnątrzustne
punkty orientacyjne. Stanowią je: na zewnątrz
jamy ustnej dolny brzeg skrawka ucha (do-
kładnie wcięcie międzyskrawkowe i  ukryty
pod nim dolny brzeg przewodu słuchowego
zewnętrznego) oraz kącik ust. Wewnątrzustnie Tabela 1_Porównanie
jest to guzek mezjalno- podniebienny 2. zęba otrzymanych wyników.
Metoda Metoda
konwencjonalna Gow-Gates
średni czas wystąpienia objawów
2,5 min 4 min
znieczulenia
dodatnia próba aspiracji 20% 0%
średni ból w momencie znieczulenia
5 3
(skala 1-10)
średnia liczba ampułek podanego
2,88 2,44
znieczulenia
implants4_2014 19
 Badania porównawcze _ Metody znieczuleń
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 4_Pozycja pacjenta
oraz ułożenie ręki lekarza na
powłokach twarzy pacjenta
w metodzie Gowa-Gatesa.
Ryc. 5_Miejsce wkłucia
i zdeponowania środka
znieczulającego w technice
Gow-Gates.
_autorzy
Szymon Frank,
Adam Jakimiak,
Michał Szadowski,
Andrzej Wojtowicz
– Zakład Chirurgii
Stomatologicznej WUM
Emilia Milczarek,
Marta Szulc,
Katarzyna Talik
– Koło Naukowe przy
Zakładzie Chirurgii
Stomatologicznej Instytutu
Stomatologii WUM
Kierownik Zakładu:
prof. dr hab.
Andrzej Wojtowicz
implants
20 4_2014
trzonowego górnego, który określa wysokość
miejsca iniekcji. Koniec igły ustawia się tuż
poniżej tego guzka.5,6
W celu prawidłowego wykonania znieczu-
lenia przewodowego tą metodą należy:
_Ułożyć pacjenta we właściwej pozycji, tzn.
horyzontalnej (dopuszczalna jest półleżąca).
_Zlokalizować odpowiednie zewnątrzustne
punkty orientacyjne, układając na linii je łą-
czącej palec wskazujący.
_Poprosić pacjenta o  możliwie najszersze
otwarcie ust.
_Ułożyć kciuk na wcięciu dziobiastym żu-
chwy i odsunąć tkanki miękkie policzka.
_Zlokalizować odpowiednie punkty we-
wnątrzustne.
_Strzykawkę umieścić na przeciwległym ką-
cie ust, na wysokości kła lub pierwszego
zęba przedtrzonowego.
_Delikatnie wprowadzić igłę w tkanki mięk-
kie na ustalonej wysokości, aż do wyczucia
oporu kostnego. Kontakt ten powinien znaj-
dować się na wysokości szyjki wyrostka
kłykciowego żuchwy. Igłę wprowadza się na
głębokość średnio ok. 25 mm.
_Dokonać próby aspiracji – jeśli jest ujem-
na, można bezpiecznie zdeponować środek
znieczulający.
_Pacjent powinien utrzymać otwarte usta
przez min. 20 s, aby umożliwić dyfuzję środ-
ka znieczulającego. Objawy znieczulenia
powinny wystąpić po ok. 5-10 min.4
_Nie wolno podać środka znieczulającego, je-
śli opór kostny nie został osiągnięty. W prze-
ciwnym przypadku istnieje duże ryzyko
uszkodzenia przebiegającej poniżej tętnicy
szczękowej. Należy wówczas wycofać lekko
igłę i zmienić tor jej wprowadzania.9
Za skuteczną dawkę środka znieczula-
jącego Gow-Gates uznał 2,2 ml roztworu
prilokainy.5,9 Na podstawie badań przepro-
wadzonych z  użyciem 1,8 ml roztworu 2%
lidokainy ze środkiem obkurczającym na-
czynia w postaci adrenaliny (1:100 000) oraz
1,8 ml roztworu 4% artykainy z  adrenaliną
(1:100 000), obie dawki uznano za skuteczne
z niewielką przewagą na korzyść artykainy.7
W piśmiennictwie zaznacza się, iż efektyw-
ne znieczulenie przewodowe także można
uzyskać w  tej technice, stosując środki bez
wazokonstryktora.8 Zostało to potwierdzone
także w niniejszym badaniu.
Niektórzy badacze polecają tę metodę
znieczulenia w  przypadku zabiegów wyko-
nywanych u dzieci i młodzieży ze względu na
mniejszą liczbę wkłuć, większą skuteczność
przy mniejszej ilości podanego środka znie-
czulającego i jasno określone punkty wskazu-
jące miejsce podania.15
Na korzyść metody konwencjonalnej
przemawia z  kolei jej powszechność i  opa-
nowana technika.16 Skuteczność tej meto-
dy może jednak zaburzać kilka czynników,
m.in. zmienność budowy anatomicznej.9,10
Nerw zębodołowy dolny osiąga się w  prze-
strzeni skrzydłowo-żuchwowej, przed jego
wniknięciem do kanału żuchwy.17 Nerw języ-
kowy, przebiegający po wewnętrznej stronie
gałęzi żuchwy, zazwyczaj znieczula się rów-
nocześnie. Oddzielnego znieczulenia w  dnie
przedsionka jamy ustnej, w przypadku zabie-
gów obejmujących tkanki miękkie po stronie
policzkowej w  bocznym odcinku żuchwy,
wymaga nerw policzkowy.1 Część pacjentów
odbiera negatywnie konieczność wykonania
2 wkłuć w celu uzyskania efektu znieczulenia
3 gałęzi nerwu żuchwowego.5
Objawem świadczącym o  pełnym znie-
sieniu przewodnictwa nerwowego po wy-
konanym konwencjonalnym znieczuleniu
przewodowym jest drętwienie kącika war-
gi po stronie znieczulanej.19 Orientacyjne
punkty wkłucia nie zawsze są jednak wy-
raźnie widoczne w  jamie ustnej, co prze-
kłada się na wysoki odsetek niepowodzeń
i  konieczność dokonywania dodatkowych
iniekcji.20 Powodzenie tej metody jest rów-
nież silnie zależne od prawidłowej budowy
anatomicznej. Wszelkie odchylenia mogą
mieć bardzo duży wpływ na efektywność
znieczulenia. Bardzo wysoki jest również
odsetek dodatnich prób aspiracji. Wg da-
nych zawartych w  piśmiennictwie, odsetek
ten wynosi nawet 15%.4
_Wnioski
Obie metody znieczulenia stosowane w za-
biegach w obrębie żuchwy uznano za skutecz-
ne, jednak pacjenci ocenili jako bardziej kom-
fortowe wykonanie znieczulenia z  jednego
wkłucia w  porównaniu z  metodą konwencjo-
nalną. W przypadku niepowodzenia konwen-
cjonalnej metody warto pamiętać o  metodzie
Gowa-Gatesa jako alternatywnym sposobie
blokady nerwu zębodołowego dolnego.21_
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.