LAMPIRAN 4: SURAT AKUAN BUKAN PENAGIH DADAH 2020/2021

AKADEMI SENI BUDAYA DAN WARISAN KEBANGSAAN

KEMENTERIAN PELANCONGAN, SENI DAN BUDAYA
MALAYSIA

SURAT AKUAN BUKAN PENAGIH DADAH

Rektor
Akademi Seni Budaya dan Warisan Kebangsaan (ASWARA),

Tuan,

PERKARA: SURAT AKUAN BUKAN PENAGIH DADAH

Saya..........................................................................................................................................................

(No. Kad Pengenalan: ......................................................) yang beralamat di……………………………

..................................................................................................................................................................

dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa:

i. Saya bukan penagih dadah

ii. Saya tidak pernah disabitkan atas tuduhan dan didapati bersalah oleh Mahkamah kerana
menyalahgunakan dadah merbahaya di bawah Ordinan Dadah Merbahaya, 1952.

2. Saya membuat akuan ini dengan sepenuh kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar dan
sekiranya didapati maklumat adalah tidak benar maka pihak ASWARA berhak untuk membatalkan
apa jua urusan yang berkaitan dengannya.

3. Dan saya juga sedia maklum bahawa pihak ASWARA boleh pada bila-bila masa untuk
menjalankan ujian saringan urin ke atas saya.

Tandatangan : ………...........................................................................……………………

Nama Penuh : …………..............................................................................………………

No. Kad Pengenalan : ………………………..........................................................................……

Tarikh : .………………...........................................................................…………..

1 UNIT KEMASUKAN DAN REKOD, AKADEMI SENI BUDAYA DAN WARISAN KEBANGSAAN