1.

Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah

BIODATA MURID

Jantina

Perempuan (tandakan X)
Lelaki (tandakan X)
Bilangan

No Telefon No KP/My Kid (cth: Tarikh lahir (cth :

Nama Alamat (cth:013-3334566) 090909-09-0909) 29/02/1999) Umur
5 6 7 8 9 10 11 12 13
14
Ya (tandakan X)

Status

15
Tidak (Tandakan X)

Wraganegara

16
Melayu (Tandakan X)

17
Cina (Tandakan X)

Etnik

18
India (Tandakan X)

19
Lain-lain. Nyatakan

20
Ya (Tandakan X)
Ibubapa

21
Tidak (Tandakan X)
Kebenaran

22
Enggan Menerima Imunisasi

23
Telah Terima Imunisasi

24
Masalah kesihatan

Menggunakan rawatan alternatif

25 seperti Homeopati
KEBENARAN IBUBAPA

Keraguan tentang keselamatan

26

vaksin
Sebab Tiada Kebenaran
( Boleh tanda lebih dari 1)

27

Isu vaksin Tidak halal

28

Kesan sampingan Vaksin

29

Jurarawat
30

Penolong Pegawai Perubatan

Rawatan Oleh

31

Pegawai Perubatan
Pemeriksaan Fizikal/

32

Tinggi dalam sm
33

Berat dalam Kg
Antropometri
2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

34

BMI untuk Umur

35

Susut Teruk
36

Susut
37

Berat Badan Normal

38

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

39

Obes
40

Terbantut
41
Mata Kiri

42
Mata Kanan

Intepretasi Tahap Penglihatan

43
6/12 atau lebih Teruk

44
Bercermin Mata

Tahap penglihatan dan Bercermin mata

45
Rabun Warna

46
Infeksi Mata
Enrolmen

47
PEMERIKSAAN FIZIKAL

Masalah Pendengaran

48
Infeksi Telinga

49
Jangkitan Kutu
50

Kudis Buta (Scabies)

51

lain-lain Penyakit Kulit

52

Infestasi cacing
53

Pucat
54

Bengkak Tiroid
55

Asma
Masalah/Morbiditi yang dikesan

56

Penyakit jantung
57

Masalah Gastrointestinal
Tarikh

58

Masalah genito Urinari

59

Skoliosis

Lain-laian Kecacatan Tulang

60

Rangka/ Fizikal
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

61

Masalah sistem saraf/ Epilepsi

SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN

62

Masalah Pembelajaran
63

Lain-laian Masalah/ Morbiditi

64

Rawatan
Perkhidmatan yang dibe
PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMB
MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN RUMAH

RAWATAN DAN RUJUKAN

Perkhidmatan yang diberi Rujukan Kepada Fasiliti Rujukan Status Penerima

Pegawai kebajikan Masyarakat

Terima
Imunisasi
Pegawai Sains Pemakanan

Kaunselor/guru Bimbingan/
Catatan Pemeriksaan Fizikal Nama Pemeriksa
Pemberian Ubat cacing

Pegawai Perubatan

Pegawai Optometri

Klinik Kesihatan
Pegawai Dietitik
Kaunseling

Lain-lain

Hospital
Pakar

Tidak
Ya
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
 IMMUNISASI PENGESANAN DAN PENG

Status Penerimaan Imunisasi Jenis Imunisasi Diberi

Difteria
Tetanus Dos MR Dos Anti Tetanus
Sebab Tidak Terima Imunisasi Tambahan Tambahan Toxoid HPV

Catatan Imunisasi Nama Pemberi Imunisasi

Tidak Hadir Sekolah

Dos 1 Dos 2 Jenis Kurang Upaya Dike

Masalah Kesihatan

Takut Disuntik

Murid Enggan

Pendengaran
No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok
Sejarah AEFi

Tarikh Diberi

Tarikh Diberi
Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Pertuturan
Lain-lain

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAH DALAM PEMBELAJARAN (Program LINUS) LAWATAN RUMAH

Pengesahan Catatan Pengesanan

Status Masalah dan Pengesahan Lawatan Kerumah dibuat Catatan Lawatan Kerumah
Jenis Kurang Upaya Dikesan Pembelajaran Rujukan Masalah Pembelajaran
kanak Hospital
Pembelajaran

Pakar kanak-
Penglihatan

Perubatan
Keluarga
Pelbagai
Masalah

Memtal
Fizikal

Pakar
Tidak
Ya

102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113