57 Cuero cabelludo, pabellén auricular y cara CUERO CARELLUDO CAPAS DEL CUERO CABELLUDO El cuero cabelludo (fig. $7-1) consta de cinco capas, las tres primeras estén intimamente uni- das y se desplazan como una unidad. Estas ca- pas son: {, Piel, que por lo general presenta muchos pelos largos. 2: Tejide conectivo denso subcuténeo que consta de un estrato grasoso avascular y otro membranoso y vascular mas profundo. Este ul- timo contiene los mayores vasos sanguineos y nervios. Al cortarse, el cuero cabelludo se abre, y los vasos sanguineos no se contraen, lo que produce una considerable hemorragia que debe controlarse por presin. 3. Aponeurosis y masculo occipitofrontal. La aponeurosis epicraneal (galea aponeurética) es un casco fibroso que cubre la boveda craneal entre los masculos occipital, frontal y auricula~ res superiores de ambos lados. Se inserta en la protuberancia occipital externa y la linea curva superior del occipital, y se extiende sobre la aponeurosis temporal para alcanzar el arco ci- gomatico. Es sensible al dolor. 4, Tejido conectivo laxo subaponeurdtico que contiene las venas emisarias.' Esta capa permite el libre movimiento de las tres primeras yse desgarra con facilidad en las heridas pro- fundas det cuero cabelludo. A esta capa se le ha lamado ‘‘zona peligrosa" porque las infeccio- nes se pueden diseminar facilmente en ella, y también por la posibilidad de que las infeccio- nes se propaguen, por medio de las venas emi- sarias, del cuero cabelludo a las estructuras in- tracreneates. 5. Pericrdneo, es decir, el periostio de la cara externa del craneo. El pericrdneo tiene poco po- encial osteogeno, por lo que, si el hueso no se repone, sélo tiene lugar una regeneracion esca- sa. El craneo es insensible y el peticraneo lo es relativamente. Piel Talido conective denso= Aponeurosis Tejlda conective laxo’ Perleraneo * Tabla era Diploe a Tavis tena Durarmadre {renin -——=lCAQTORT—— Plamadre subaracnoideo Corteza cerebral => Fig. 7-1. Corte a través del cuero cabelludo, el craneo y as meninges. 753754 — cABEZA Y CULO WN. TRIGEMING A. GARDTIDA INT. A. fronta) intr A. supraorbitaria NW. frontal interno. N. supraorbitario ‘A, CAROTIDA EXT. ‘supertlelat N. CERVICALES A. auricular N. occipital mono posterlar N. occiptar mayor 3er. nervio A. ovcipltal occipital Fig. 57-2, Inervacién y riego sanguineo det cuero cabe- Nudo. Cara superior. En este caso, e territorio del trigmi- no se extiende por atrés del vértice de la cabeza. Con fines de simplificacidn, no se han ilusteado las abundantes anas- tomosis arteriales, (Rasado en el A las de Grant.) INERVACION ¥ RIEGO SANGUINEO: DEL CUERO CABELLUDO: Los nervios y vasos sanguineos del cuero ca- belludo (fig. 57-2) legan a él desde abajo y as- cienden por su segunda capa. De aqui que los colgajos quirirgicos en esta regién se hacen de manera que queden unidos por la parte inferior. Inervacién sensitiva (fig. 57-6) La inervacion sensitiva del cuero cabelludo esta dada, de adelante hacia atras, por las ra- mas del nervio trigeémino; oftalmico (nervios frontal interno y supraorbitrario), maxilar su- perior (nervio cigomaticotemporal) y maxilar inferior (nervio auriculotemporal), por el plexo cervical (rama mastoidea) y por las ramas pos- teriores de los nervios cervicales (nervios occipi- tal mayor y tercer occipital). Generalmente, el territorio del trigémino y el de Jos nervios cervi- cales tienen un area igual,? pero hay superposi- cién entre ellos. Riego arterial El riego arterial del cuero cabelludo proviene en parte de la car6tida interna (arterias frontal interna y supraorbitraria), pero principalmente de la carétida externa (arterias temporal super- ficial, auricular posterior y occipital). Hay abundsnies anastomosis, por lo que se pueden reponer con éxito porciones parcialmente des- prendidas del cuero cabelludo. Las venas son paralelas a las arterias. Arteria temporal superficial. Es una de las ramas terminales de la carotida externa. Se ori- gina en el espesor de la glandula parétida, por atras del cuello del condilo de la mandibula. Cruza la apofisis cigomatica del hueso temporal y se divide en ramas frontales y parietales, Va acompajiaéa por el nervio auriculotemporal, si- tuado atras de ella. Las pulsaciones de esta arte- tia se pueden sentir con facilidad sobre el arco cigomitico. Arteria auricular posterior. Se origina de la cardtida externa en la parte superior del cuello y se dirige hacia arriba y atras, cubierta por la glandula parétida. Termina entre la apéfisis mastoides y la cara posterior de ta oreja, divi- diéndose en ramas auriculares y occipitales. la rama occipital riega el cuero cabelludo por arri- ba y atras de la oreja. Arteria occipital. Se origina de la carétida externa en Ja parte superior del cuello y se dirige hacia atras y arriba. Se encuentra primero por delante, luego por dentro y al dltimo por detras del misculo esternocleidomastoideo. Después de emerger de por debajo del esternocieidomas- toideo perfora el trapecio, acompafiada por el nervio occipital mayor, y se divide en muchas ramas occipitales en el cueto cabelludo. Estas ra- mas, de aspecto muy tortuoso, van acompaiiadas por ramas del nervio occipital mayor. La vena oc- cipital termina de manera variable en las venas vertebral, auricular posterior, yugular externa o yugular interna. MUSCULOS DEL CUERO CABELLUDO Epicréneo El epictaneo (fig. 57-4, C) comprende princi- palmente e} miculo occipitofrontal. Occipitofrontal. Consta de dos vientres occipi- tales (misculo occipital) y dos frontales (misculo frontal) unidos por una aponeurosis interme- dia, la aponeurosis epicraneal (galea aponeurd- tica), EI occipital se origina aproximadamente en los dos tercios externos de la linea curva supe- rior del occipital y en la apofisis mastoides del temporal, y termina en la aponeurosis. El fron tal no tiene inserciones dseas. Se origina en la aponeurosis epicraneal y termina en los miiscu-cop. 57 Hell oss Fors te scafoldes rangulr Antondlly Goncha: Trego Ms LSS ania Lébula ios vecinos y en la piel de la raiz de la nariz y de las cejas, a lo largo de éstas. E] octipitofrontal esta inervado por el nervio facial. El occipital, al tirar de la aponeurosis epicra- neal, refuerza la accion de} frontal. La accion akerna del occipital y el frontal desplaza el quero cabelludo hacia atras y hacia adelante. Los dos miisculos frontales elevan las cejas, como en la expresion de sorpresa, y son antagonistas de los misculos orbiculares de los parpados. PABELLON AURICULAR El pabellon auricular u oreja es una parte del oido externo. Esta formado pos una lamina de cartilago elastico cubierta de pie). Presenta cier- to nimero de depresiones, la mas profunda de las cuales recibe el nombre de concha. El borde de la oreja se llama hélix. Los nombres de las principales depresiones y elevaciones de la oreja sedan en la figura 57-3, El labulo, que esta des- provisto de cartilago, esta formado por teiido fibroso y grasa. A veces se usa como fuente dé sangre para la conducta de células sanguineas. La inervacion sensitiva del pabellon auricular proviene (figs. 57-3) del nervio auriculotempo- ral y de las ramas mastoidea y auricular del plexo cervical, Las fibras del vago Wegan a la oreja por medio del nervio facial, y se cree que este ultimo contribuye a la inervacién del conducto auditivo externo. Aunque la piel de Ja oreja no contiene terminaciones nerviosas organizadas. en élla se pueden percibir sensaciones de tacto, dolor, frio y calor. E) riego sanguineo proviene CUERO CABELLUDO, PABELLON AURICULAR Y CARA 755 Fig, 57-3. Cara externa del pabellon auricular derecho que muestra los pracipales puntos de referencia. de las arterias temporal supecficial y auricular posterior. MUSCULOS DEL PABELLON AURICULAR En (a oreja se han descrito varios misculos incrinsecos de escasa importancia.* Tres muscu- los extrinsecos, los auriculares antetior, supe- rior y posterior, unen la oreja a a aponeurosis de la parte lateral del craneo (fig, $7-4,C). To dos los miisculos auriculares estan inervados por el nervio facial. CARA La altura del cuerpo del adulto es por lo ge- neral la de siete cabezas y media, medidas del vertice al menton. La de un lactante de un ao solo es de cuatro. Los parpados, la nariz y los labios se describen en otro capitulo. MUSCULOS DE LA EXPRESION FACIAL Los miisculos de la expresin facial tienen en comin: 1) su locatizacion muy superficial, con insercion o accién sobre la piel; 2) su gran va- riacién en cuanto a grado de desarrollo, forma y fuerza de contracci6n, y 3) su inervacién por el nervio facial. La diseccién de los masculos facia- les resulta dificil porque los musculos vecinos con frecuencia s¢ fusionan, porque las fibras de inser- cin a menudo se entremezctan, y se insertan en hat piel por medio de fasciculos aislados y delgadas. Los musculos de la expresi6n facial se pueden agrupar como: 1) musculos del cuero cabellude756 CABEZA Y CUELLO Porcién orbitarls del orbicular da tos pirpados Porcién palpebral del orbieutar do |. Supereitar los pérpados Piramidal \t 5 " de la narlz ela nary S._ Mictitorme Aponourosis apicransal- Auriculares. sup. ¥ ant Aurloular post. Buccinador SS = Tlaagular de Ios labios Elavador comun de lablo suporlor y dal ala do ls narlz Elovador dal labios {f, Sigomstico menct Cigomstico mayor Canino Canina: Wii? ee tisra 24S! orbicvlar de los lables J wangutar ao los labios Cuadrado do fa barba arts ée la barba Frontal PARALISIS FACIAL WZQUIERDA Fig, 57-4, Masculos de la expresi6n facial. 4, Cara anterior, que muestra los miisculos que rodean los orificias de brbita y nariz, B, Misculos de la boca; en la mitad derecha de esta cara se ilustra de manera esquematica ¢) trayecto de las fibras que constituyen el orbicular de los labios. C, Cara lateral, que muestra los masculos del cuero cabelludo y e) pabellén auricular. (También se ilustran el orbicular de los parpados y el orbicular de los labios, pero no estén rotulados.) En A, By C, las lineas de guia contintas sefalan las inserciones Oseas de los misculos. D, Resultado de una paralisis facial del lado inquierdo debida a una lesi6n del nervio facial a su salida del craneo. Se ha pedido al paciente que cierre sus ojos con fuerza ¥ que abra la boca, Obsérvense la desviaci6n de 10s labios, ta caracteristica forma triangular de la boca y la ineapacidad para cerrar el ojo afectado. (De una fotografia de Pitres y Testut.) y la oreja, 2) masculos que rodean él orificio or- bitario, 3) musculos de la nariz, 4) misculos de la boca, y 5) el mascula cutaneo del cuello. Mosculos que rodean el orificio orbitario (fig. S7-4) Este grupo comprende el orbicular de los par- pados y una banda muscular relacionada con al, llamada miscuio superciliar. Orbicular de los parpados (orbicular del ojo). Este masculo® es un esfinter delgado, aplanado y eliptico que rodea el reborde orbitario. Consta de tres porciones: orbitaria, palpebral y lagrimal La porcién orbitaria se inserta en el limite imterno de la orbita (huesos frontal y maxilar superior) y en el ligamento palpebral interno. Sus fibras pueden formar elipses completas, quiza sin interrupcion por fuera, pero esto no se ha comprobado.Cop. 57. CUERO CABELLUDO, PABELLON AURICULAR ¥ CRAR La porcién palpebral esta contenida en Jos parpados. Sus fibras se originan en el ligamento palpebral interno y se dirigen hacia afuera, por delante de la !amina tarsal y el tabique orbitario de cada parpado. Las fibras pretarsales de am- bos parpados forman un tendon comin (lig mento palpebral externo} que se inserta en el cu- béreulo orbitario del hueso cigomético.’ Las fibras preseptales se entremezcian para formar el rafe palpebral externo. Lin pequefio fasciculo cercano al borde de cada parpado recibe el nombre de fasciculo ciliar. La porcién lagrimal (fig. 55-4) se encuentra por detras del saco lagrimal. Se origina en ia cresta del hueso lagrimal, pasa a través de ta lamina tarsal de cada parpado y se inserta en su mayor parte en el rafe palpebral externo. ACCIONES. El orbicular protege al ojo de la luz intensa y de las lesiones. La porcién palpe- bral aproxima los parpados con suavidad, como al pestafiear y al dormir. El cierre energico de los parpados se efectiia con la ayuda de la por- cién orbicaria. Esta accion dirige la piel de Ja frente, la sien y la mejilla hacia el angulo inter- no del ojo. Esto produce pliegues tadiados dela piel en el Angulo externo del mismo, que se ha- cen permanentes en personas de edad avanzada GRUPOS DE RAMAS Division Temparales ‘vempurntactat N, facial Alos ms. digéstrico y sstlahloldes Division corvicafaclal A principales (temporofacial y cervicofsi vena es posterior, mas superficial y menos tortuosa 187 ('patas de gallo'’). Es probable que la porcién lagrimal del orbicular no tenga una accién de bombeo sobre fa glindula lagrimal.* El eteva~ dor del parpado superior (descrito en la orbita) y el frontal son los antagonistas del orbicular. La parilisis de este dltimo provoca la caida del parpado inferior (ectropidn) y el derrame de lagrimas (epifora), como sucede en Ja paralisis facial. Masculos de la nariz Este grupo comprende el piramidal (proce- rs), ef nasal con sus dos porciones y e) mirti- forme (depresor del tabique), como se ilustra en Ja figura 57-4, A. El dilatador del ala de la nariz (porcién alar del nasa) ayuda a dilatar kas ven- tanas de la nariz, accién que se hace notable cuando se dificulta la respiracién. Miéscules de la boca Este grupo comprende el risorio, e! triangular de los labios (depresor del angulo bucal), el ci gomatico mayor, él canino (elevador del Angulo bucal), ef cigomatico menor, et elevador det la bio superior, el elevador comin del labio supe- V. frontal Interna. V. supra orbitarla Allg v, ohlmica sup. ‘A, angular Rama nasal ext. V. angular. N. fantas A. (bat rotunda ae A. tabi} int. a Fig. $7-5. A, Nervio facial en la cara. Las variaciones son frecuentes, pero por lo general se encuentran dos divisiones ). Se ha omitido el intrincado plexo parotideo. B, Vases faciales en la cara. La758 CABEZA Y CUELLO rior y del ala de la nariz y el cuadrado de la bar- ba (depresor del labio inferior). Estos ocho musculos se insertan en la piel y en el angulo de la boca. En este grupo también se incluyen el buccinador, el orbicular de los labios (orbicular de la boca), los misculos incisivos superior e in- ferior y la borla de la barba (mentoniano). Buccinador. Es un musculo cuadrilatero y delgado que ocupa la parte posterior del espa- cio entre los maxilares superior ¢ inferior. Se origina en los rebordes alveolares de estos hue- 80s Se ha negado la existencia del rafe pterigo- maxilar (que se dice que lo separa del constrictor superior de la faringe).’ Se inserta de manera complicada en el orbicular de los labios y en los labios superior e inferior. Este misculo esta cu- bierto por la aponeurosis bucofaringea y es per- forado por el conducto parotideo. Su cara pro- funda esta revestida por la mucosa bucal. Entre las fibras maxilares y las del rafe pterigomaxilar pasa el tendon del peristafilino externo (tensor del velo del paladar), La bola adiposa bucal cu- bre a los misculos buccinador y masetero y po- see varias prolongaciones. ACCIONES. El buccinador mantiene tenso el carrillo, evitando con ello que se pliegue y sea lesionado por los dientes. También participa en los actos de silbar, soplar y deglutir. Se activa durante la sonrisa." El buccinador, el orbicular de los labios y el constrictor superior de la fa~ ringe actdan como una unidad."' Orbicular de los labios (orbicular de la boca). Este miisculo es un esfinter complejo que contie- ne fibras de otros musculos faciales asi como fibras labiales propiamente dichas. En la parte mas superficial entran a los labios el canino y el triangular de los labios. Las fibras propias de tos labios siguen un trayecto oblicuo de la piel a Ja membrana mucosa. ACCIONES. El orbicular de los labios cierra la abertura bucal y también puede proyectarla ha- cia adelante. Misculo cuténeo del cuello (plotisma) Este musculo se describe en el capitulo 60. Inervacién de los mOsculos de ja expresién focial Todos los masculos de la expresion facial se desarrollan en el embrién a partir del segundo arco faringeo y por tanto estan inervados por el nervio facial. NEAVIO FACIAL (PORCION FACIAL) Ya se ha descrito el nervio facial (VII nervio craneal) en el capitulo 54. Inerva a todos los musculos de ia expresién facial. En su trayecto, el nervio facial atraviesa sucesivamente: 1) ta fosa craneal posterior, 2) el conducto auditivo inter- no, 3) el conducto del facial en el hueso tempo- ral, y 4) la glandula parétida y la cara. Ramas, Las que estan en relacion con la cara y el cuero cabelludo (fig. 57-5, A) son: 1. El nervio auricular posterior, que se origi- na inmediatamente por debajo de la base del craneo, Acompaiia a la arteria auricular poste- rior ¢ inerva la mayor parte de los miisculos de la oreja junto con el occipital. También envia fibras sensitivas a la oreja. 2, Las ramas terminales del nervio facial, que se originan en el espesor de fa glandula pa- rétida y forman el plexo parotideo. Estas ramas emergen de la glandula e irradian hacia adelante en la cara, estableciendo comunicaciones con las ramas terminales del nervio trigémino. Inervan los misculos auriculares superior y anterior, frontal, orbicular de los parpados, buccinador, orbicular de los labios y los demas musculos de la expresion facial, incluso el cutaneo del cuello, ‘Las ramas terminales son variables en su dis- posicién, pero se clasifican generalmente como temporales, varias cigomaticas (que se unen con el nervio infraorbitario para formar un plexo), bucales (que inervan al buccinador y a los de- mas musculos de la boca), la rama marginal det maxilar inferior," y la rama cervical (que se en- cuentra cubierta por el masculo cutineo del cuello y lo inerva). Con frecuencia hay numero- saS conexiones entre estas ramas. La ramas terminales del nervio facial contie- ne fibras aferentes asi como fibras motosas. Se cree que las fibras aferentes conducen la pro- piocepcién de los misculos de la expresin fa- cial, y que se relacionan con el dolor profundo de la piel, los musculos y los huesos de la cara. VASOS FACIALES (PORCION FACIAL) Arteria facial Esta arteria es rama de la cardtida externa. Después de un breve trayecto por el cuello (por- cin cervical), la arteria facial rodea el borde in- ferior del maxilar inferior a nivel del borde an- terior del masetero, y se dirige hacia arriba y adelante en la cara (porcién facial, fig, $7-5,Cop. 57. CUERO CABELLUDO, PRBELLON AURICULAR ¥ CARA Occipital mayor Occipital manor 0 rama mastoidea Fig. 57-6. Inervacién cutanea de cabeza cvello. La linea vértice-oreja-menton separa el territorio del trigémino del de los nervios cervicales. Hay que advestir que: 1) el nervio ‘oftélmico inerva la cornea, 2) el nervia maxi Jar superior inerva al filtrum, pero que 3) el (erritorio del maxilar inferior no incluye é) angulo dela mandibula. A-T, n. avricutotem- poral (rama del maxiar inferior); A.M, auricular mayor (C2, C3; asterisco, proba- blemente ramas de los nervios craneales VII, Ky X: 1, 2y 3, nervios offélmico, maxilar N superior y maxilar inferior; V-C, linea vértice-orejasmenton, er. occipital ca N. 5: Termina en e} Angulo interno del ojo anastomo- sandose con ramas de \a arteria oftalmica. La arteria facial es muy tortuosa y participa en fhumerosas anastomosis, incluso algunas que cruzan el plano medio. Estas ultimas ayudan a establecer una circulacion colateral después de la ligadura de la arteria carétida primitiva 0 dela cartida externa de un lado. Ramas de la porcién facial de la arteria fa- cial. La arteria facial riega los labios y el apén- dice nasal por medio de las siguientes ramas: |, La arteria labial inferior (que con frecuey- sia es doble en cada Jado) atraviesa e] orbicular de los labios, riega la piel, los misculos y la mu- cosa del labio inferior, y se anastomosa con la del lado opuesto 2. La arteria labial superior, de mayor ca- libre y mas tortuosa que Ia inferior, tiene un trayecto y una distribucién semejantes en el Ja- bio superior. Da ramas para el tabique y el ala ela nariz. La hemorragia se controla compri- miendo ambas partes de un corte en el labio en- tte los dedos indices y pulgares. 3. La rama nasal externa riega el ala y el dor- so de ta nariz, 4, La arteria angular es la terminacion de la 759 v oe fama aurleulae “Rama cervical ransvorsa Supractaviculares facial. Se anastomosa en el angulo interno del ojo con las ramas palpebral y dorsal de la nariz de la-arteria oftalmica. En Gltimo término, es- tas anastomosis establecen una comunicacién entre las arterias carétidas externa e interna. Vena facial Se encuentra por detras de la arteria facial y sigue un trayecto mas recto por la cara. Empie- za en el angulo interno de! ojo con el nombre de vena angular, por la union de las venas supraor- bitaria y frontal interna. Se anastomosa libre- mente con la vena oftalmica superior y por tanto con el seno cavernoso. La vena facial des- ciende por detras de la arteria homénima y sue- le terminar de manera directa 0 indirecta en la vena yugular interna. En la mejilla, la vena fa- cial recibe a la vena facial profunda procedente del plexo pterigoideo. Sus demas tributarias corresponden a las ramas de la arteria facial. Esta vena no posee valvulas. A causa de Sus co- nexiones con el seno cavernoso y el plexo pteri- goideo, con la consiguiente posibilidad de dise- minacién de las infecciones, con frecuencia se Hama “zona de peligro” de la cara al territorio760 CABEZA Y CUELLO de la vena facial que rodea a la nariz y el labio supe Los vasos conocidos antiguamente como ve- nas faciales anterior y posterior ahora se llaman venas facial y tetromandibular (fig. 60-6). A ve- ces, la vena retromandibular, o una de sus ra- mas, se anastomosa con la vena facial, y en este caso, al vaso asi formado se le conoce desde hace mucho tiempo como vena facial comin. INEAVACION CUTANER DE CABEZA ¥ CUELLO La inervaciOn sensitiva de la cara (fig. 57-6) se realiza en gran parte por medio de las ramas del nervio trigémino, la de la cara anterior de) cuelfo por medio del plexo cervical, y la de la cara posterior de la cabeza ye) cuello por las ra- mas posteriores de los nervios cervicales. La “linea vértice-oreja-menton” sefiala el limite aproximado entre los territorios de los nervios craneales y espinales. Inervacién crangal Las tres ramas principales del nervio trigemi no, los nervios oftalmico, maxilar superior y maxilar inferior, se separan antes de atravesar la base del craneo. Después siguen trayectos muy diferentes y, como resultado, sus territo- rios cvtdneos sé deben explorar por separado. Esto suele hacerse explorando la sensibilidad en la frente, la prominencia de la mejilla y el men- ton, Otros nervios craneales (X y VII) contribu- yen a la inervacion de la oreja y el conducto auditivo externo. Puede haber erupciones por herpes en la inflamacién de los ganglios de los nervios craneales VII, IX y X.8 Inervacién espinal Se puede considerar la inervacion espinal de la pie! de dos maneras (fig. 5-3): 1) se puede de- terminar la zona de distribucién (dermatoma) para cada nervio espinal, incluyendo sus ramas anterior y posterior (véase la ilustracién del in- terior de la portada); 2) como las ramas anterio- ces se combinan para formar plexos (p. ¢i., el Plexo cervical) en que las ramas individwales se reagrupan para constituir los nervios del cuerpo con nombre propio (como la rama mastoidea), se puede determinar la zona de distribucion de cada uno de estos nervios (fig. 57-6). Por lo ge- neral, cada uno de los nervios con nombre pro- pio contiene fibras de mas de un nervio espinal, y asi la rama mastoidea del plexo cervical con- tiene fibras de C2 y C3. En cualquiera de los dos casos se aprecia una considerable superpo- sician de los territorios de nervios vecinos. También hay una considerable superposicién de las Zonas inervadas por los nervios craneales (V, X y VI) y por los nervios espinaies (C2 v €3)."¢ BIBLIOGRAFIA 1 J Lave and K. Ricker, 2 Anat Enbw., 192.272, 197, 2G. Lazorihes and G Bastide, © RASS Anal,, 43479, 1957 3. DC Smelate, G. Weddell, and E. Zander. ) Anat . 86:02, 52 1G Winekler, Arch Anat . 43237. 1980 . 5 GS Lightaller, § Anat. 60.1, 1925, 62.319, 1928. E. Huber, Evolutwn of Facial Musculature and Facial Expressions, Johns Hopkins Press, Butitoare, 1931, Go Wonetler, Arch, Amat , 245183, 1037 LT. Jones, Amer J. Oplithal , 49.29, 1960 FA’ Bnenen snd CAND. 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La region temporal es la que se encuentra en la parte lateral de la cabeza (Ia sien) La region infratemporal esta abajo de la tem- poral y por dentro de Ja rama ascendente del maxilar inferior. Es conveniente describir al misculo masecero con esta region, aunque se encuentra en la cara externa de la rama ascen- dente del maxilar inferior. En este momento se deben revisar los limites de las fosas temporal, infratemporal y pterigo- palatina (cap. 52), GLANDULA PAROTIDA La glandula pardtida' es la mayor de las tres grandes glindulas pares (pardtida, submaxilar y sublingual) que, junto con las mumerosas glan- dulas pequefias de la lengua, los labios, los ca- rillos y el paladar, constituyen las glandulas sa- lvales (fig. 58-1). A la secrecion combinada de todas estas glAndulas se le Nama saliva. La parétida es una glandula tubuloalveolar compuesta y es del tipo puramente seroso. Es una estructura amarillenta, lobulada y de for- ma irregular. Ocupa el espacio entre el ester- nocleidomastoideo y el maxilar inferior. Anatomia de superficie La glindula parotida se encuentra por debajo del arco cigomatico, por abajo y adelante del conducto auditivo externo, por delante de la apéfisis mastoides y por atras de la rama ascen- dente del maxilar inferior. La intima relacion entre la glandvla y el maxilar inferior es resalta- da por el dolor al masticar que se presenta en la inflamacién viral de la pardtida (parotiditis). Relaciones La glandula pardtida esta contenida en una envoltura, la fascia parotidea,'* una prolonga- cin de la cua} separa a la glandula parétida de la submaxilar.? La glandula parétida presenta la forma apro- ximada de una piramide invertida, con tres o cuatro caras (fig. 58-2,A), Presenta un vertice, una base y tres caras, externa, anterior y poste- rior. A veces se considera que esta dltima esta dividida en otras dos, posterior ¢ interna. El vértice se encuentra entre el esternocleido- mastoideo y el angulo del maxilar inferior. La base (cara superior) se relaciona con la raiz del cigoma y el cuello de! céndilo de} maxilar infe- rior. Por ella emergen los vasos temporales super- ficiales, junto con el nervio auriculotemporal. La cara externa (superficial) se caracteriza 761762 CABEZA ¥ CUELLO N. auriculotemparat R. temporal, R. cigomatica de la cara R. corvical V. relromandibular V. auricular post V. yugular ext A. carétida ext. A facial por presentar ganglios linfaticos incluidos en la glandula y est& cubierta por la piel. La cara anterior presenva un surco ocupado por la rama ascendente del maxilar inferior y el masculo masetero (fig. 58-2,A), por lo que pre- senta dos labios, externo ¢ interno. Ei labio externo presenta con frecuencia una porcion in- dependiente conocida como gléndula parotida accesoria (fig. 58-1). El conducto parotideo, las ramas del nervio faciat y ta arteria transversa de la cara emergen cubiertos por el labio externo. El labio interno de la cara anterior puede pasar entre los dos misculos pterigoideos, y la arteria maxilar interna emerge de esta parte de la glan- dula La cara posterior se relaciona por arriba con el conducto auditivo externo. Presenta un surco para: 1) la apofisis mastoides y los masculos es- ternocleidomastoideo y digastrico, y 2) la apati- sis estiloides y los musculos insertados en ella. Esta segunda parte de la cara posterior se describe con frecuencia como cara taterna.’ Por delante de la apOfisis estiloides, el borde imerna de la glandula se relaciona con la arteria carétida in- terna. Este borde interno puede hacer contacto con la pared lateral de la faringe. La parte de la glandula situada mas 0 menos por atras de la apOfisis estiloides se relaciona con la vena yu- gular interna y con los cuatro atimos nervios craneales. Esta porcion de la glandula es perfo- rada por el nervio facial por arriba y por la arte- ria cardtida externa por abajo. Las siguientes estructuras se encuentran par- A. temporal superticial A, transverse Fig, S81. Las principales glandulas salivales, pardtida, submaxitar y sublingual, y sus conductos. La glandula pardtida accesoria se encuentra arriba del conducto parotideo. Se ilustran las principales ramas del nervio facial, pero se han omitido los detalles del plexo parotideo. Para las ghindulas submaxilar y sublingual, véase también la Ggura $9-1 cialmente dentro de la glandula parétida, de la superficie a la profundidad: 1. El nervio facial, que penetra por la cara posterior de la glandula y forma el plexo pa- rotideo (pata de ganso) dentro de la misma. La glandula parotida consta de una porcion (‘lapulo”) superficial y otra profunda, di puesias alrededor de las ramas dei nervio facial,“ y unidas por uno’ o mas istmos.* la ex- tirpacidn quirargica de la parétida (p. ej., por un tumor) debe efectuarse con una técnica deli- cada para que sea minimo del dafio al nervio fa- cial (‘‘rehén de la cirugia de la parétida’ 2. Las venas temporal superficial y maxilar interna entran a la glandula con sus correspon- dientes arterias y se unen en el espesor de la glandula para formar la vena retromandibular. Esta tiltima emerge cerca del vértice de Ja glan- dula y contribuye de manera variable a formar la vena yugular externa (fig. 60-6), que empieza inmediatamente por abajo de la glandula paré- ida, 0 en ocasiones dentro de la misma. 3. La arteria cardtida externa, que penetra por la parte inferior de la cara posterior y que con frecuencia emite la arteria auricular poste- rior en el espesor de la glandula, Este dltimo vaso emerge luego por la cara posterior. Dentro de la glindula pardtida, la cardtida externa se divide en sus ramas terminales: a) la arteria temporal superficial, que da la arteria transver- sa de la cara y luego emerge por la base de la glandula, y 6) la arteria maxilar interna, que brota del labio interno de la cara anterior y séCop. SB REGIONES PAROTIDEA, TEMPORAL € INFRATEMPORAL dirige hacia adelante, profunda al cuello de] condilo del maxilar inferior. Conducto parotideo. Este conducto, con lon- gitud aproximada de 5 cm, emerge después de estar cubierto por la cara externa de la glandu- la. Avanza hacia adelante sobre el masetero y, después de doblarse hacia adentro casi en angu- lo recto, perfora la bola adiposa bucal y el miscu- lo buccinador. Después de un breve trayecto entre el buccinador y la mucosa bucal, el con- ducto parotideo desemboca en Ia cavidad bu- cal, enfrente de la corona del segundo molar su- perior. El ‘conducto parotideo se puede palpar en el sujeto vivo introduciendo un dedo en la boca. El sitio de desembocadura puede estar marcado por una elevacion de la mucosa llama- da papila parotidea (fig. 6-1, A). Con respecto a la anatomia de superficie, el conducto parotideo corresponde ala mitad pos- terior de una linea que va de la union del ala de fa nariz con !a cara a un punto situado a un tra- vés de dedo por arriba del Angulo del maxilar inferior.” Inervacién de la glandula parstida (fig. 58-10) Cada una de las glandulas salivales esta iner- vada por fibras parasimpaticas y simpaticas, En el caso de la glandula parétida, las fibras secre- tomotoras pregangliopares del parasimpatico pasan por los nervios glosofaringeos, la rama Base Apbiisis astloides A. carétida Int. IX, XL y xitge” V. yugutsr int. €° QB ‘Supacticle de corte Cara amt, Parte infortor de le auricle 763 timpanica de éste y petroso superficial menor para alcanzar el ganglio dtico, donde hacen si- napsis. Las fibras posganglionares pasan luego a la glandula pardtida por medio del nervio auriculotemporal. Gracias a Jas comunicacio- nes entre los nervios facial y glosofaringeo (p. ¢j., entre la cuerda del timpano y el ganglio oti- co), ¢s posible que también el facial envie fibras secretorias a la glandula parétida. De hecho, las fibras secretorias para cada una de las tres glan- dulas salivales principales pueden Hlegar a ellas por ambos nervios craneales. La inervacion simpatica de las glandulas salivales incluye las fibras vasomotoras.? ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL Esta arteria, la rama terminal de menor ca- libie de la carétida externa, se origina en la glandula parétida, por atras del cuello del con- dilo del maxilar inferior, cruza el arco cigomati- co y se divide en ramas frontal y parietal (fig. 60-15,C). Va acompaiiada por el nervio auricu- lotemporal, que se encuentra por atras de ella. Las pulsaciones de Ja arteria temporal super cial se pueden sentir palpando el arco cigomati- co, Las anastomosis. entre las diversas arterias del cuero cabelludo son muy numerosas, por lo que se pueden reponer con éxito porciones par- cialmente desprendidas del mismo. Cuando se hace un colgajo quirirgico de cuero cabelludo, la incision tiene forma de herradura con su con- Prerigoldaa tat, N. alveolar int, Wf, N. lingual G] Treyocta 6a ta ‘4, maxllar Interna Faringo Hama ascendente A. occipa es iy dat ara Dgtstoo Vértca ta pétisis mastoides ‘Trayecto del Vib V. retromandibular fig. 58-2. A, Glandula pardtida vista por fuera, cortada horizontalmemte para mostrar sus caras. B, Corte horizontal al nivel del atlas, (B csté basada en Truex y Kellner, y en Parsons.)164 CABEZA Y¥ CUELLO vexidad hacia arriba, de manera que el colgajo contenga integra $a arteria temporal superfi Ramas. La arteria temporal superficial da ra- mas a la glandula parétida, la oreja y la fosa temporal, ademas de la arteria transversa de la cara. La arleria transversa de la cara s¢ origina en la glandula parétida y se dirige hacia adelante a Trompa faringotimpénica } Perlstafling externa Ns. tomporales protundos N. auriculatomporal través de} masetero, entre el arco cigomatico por arriba y el conducto parotideo por abajo, acompafiada por la rama cigomatica del nervio facial, Riega la glandula parétida y su conduc- to, el masetero y la piel, y se anastomosa con ramas de la arteria facial. Las ramas terminales de la arteria temporal superficial son (as siguientes: Porelon Prorlgoldeo J profunda Int Porcién ‘superficial Porcién superior Prarigoldy Porcién o inferlor D Fig. 58-3. Seis pianos sucesivamente mds superficiales en la regién infratemporal. 4, Pared interna de la fosa infratem- poral (compérese con la fig. $2-(2). B, Musculo plerigoideo interno. C, Nervio maxi snfesior y arteria maxilar interna, Obsérvense la cuerda del timpano y la arteria men{ngea media, D, Masculo pterigoideo externo, La segunda porcion de le arteria maxilar interna puede ser profunda (como se ilustra aqui) 0 superficial al vientre inferior del mésculo pterigoideo externo, El nervio bucal emerge entre las dos porciones de este misculo, El nervio maseterino emerge por artiba de la por- cidn superior del plerigoideo externo. La ilustraci6n continita en ta pdgina opuesiaCop. 58 E Fig. $83 Continia, E, Temporal. Las fibras anteriores se inscrtan en Ja rama ascendente del maxilar inf AEGIONES PRROTIDEA, TEMPORAL € INFRATEMPORAL 765 Temporat Las fibras profundas (visibles arriba) se dirigen directamente hacia abajo. 1. La rama frontal, que riega los misculos y lapiel de la region frontal. Es muy tortuosa y se anastomosa con ramas de la arteria oftalmica. 2. La rama parietal, que riega la piel y tos misculos auriculares. MUSCULOS DE LA MASTICACION (figs. 58-3 y 58-5) Los masculos de Ia masticacion son: 1) mase- lero, 2) temporal, 3) pterigoideo interno, y 4) pterigoideo externo. Se desarrollan a partir del mesodermo del arco mandibular (primer arco fa- tingeo) y por tanto todos estén inervados por dnervio maxilar inferior (raiz motora), rama del trigemino. La bola adiposa bucal"® cubre a los museulos buccinador y masetera y posee varias prolonga- ciones. Al igual que el buccinador, es perforada por el conducto parotideo. Esta bola adiposa contribuye a la redondez de las mejillas en los ritlos. Se ha dicho que puede evitar el hundimiento de as mejillas en el lactante mientras éste efec- tha la succi6n Masetero Este masculo (fig. $8-3,A) esta cubierto por la aponeurosis maseterina. Es un misculo grue- so y cuadrilatero que se origina en el borde infe- rior y Ja cara interna del arco cigomatico y se in- serta en la cara externa de la rama ascendente del maxilar inferior. Presenta una division par- cial en tres porciones: superficial, intermedia y profunda.” Inervacion. Una rama (nervio maseterino) del tronco anterior del nervio maxilar inferior alcanza la cara profunda del misculo pasando por la escotadura sigmoidea del maxilar inferior. Accion. Bl masetero es un potente elevador del maxilar inferior. Es palpable al apretar los dientes. Fosa temporal ¢ infratemporal La fosa temporal esta limitada por la linea curva temporal superior, la apdfisis frontal del hueso cigomatico y el arco cigomatico. Su co- municacion con la fosa infratemporal es pro- funda al arco cigomatico. El mascuto temporal766 CABEZA ¥ CUELLO N. bptlea Seno sstenoldal N. maxilar superior a N clyonatico. Zé Scans vidiano Parclanes supet 325 ME maxir interna 8 Interior dal i (3a. porclon) ptorigoidea axtorno BB Nasofaringe Gléndula pardtiaa| i Poristattino Vela dot Conducto paratid paladar ‘externa Ma Bucotaringo N. dentarlo Inferior, N. lingual Maxilar inferlor. A. factal Gléndula submaxilar Fig. $84. Corte frontal a través de la rama ascendente del maxilar inferior. Son visibles cinco puntos de referencia ‘seos: la parte lateral del crdneo, el arco cigomatico, la rama ascendente del maxilar inferior, el piso de la fosa cra- neal media y la lamina plerigotdea externa. Obsérvense los cuatro masculos de la masticacién y sus relaciones. (Basado en Truex y Kellner.) se origina en el piso de la fosa temporal y, pa- sando por dentro del arco cigomatico entra ala fosa infratemporal La fosa infratemporal esta timitada hacia adetante por la cara posterior de) maxilar supe- rior, hacia arriba por la cara infratemporal del ala mayor del esfenoides (fig. 52-18), hacia adentro por la lamina pterigoidea externa (fig. $2-12), y hacia afuera por la rama ascendente y la apéfisis coronoides del maxilar inferior. Esta fosa contiene parte del temporal, ta mayor par- te de los dos masculos pterigoideos, 1a arteria maxilar interna y el plexo venoso pteriggideo, asi como el nervio maxilar inferior y la cuerda del timpano. EI plexo venoso pterigoideo se localiza en parte entre el temporal y el pterigoideo externo, yen parte entre los dos misculos pterigoideos. Sus numerosas tributarias incluyen: 1) la vena fa- cial profunda, que lo comunica con la vena facial, 2) venas que pasan por el agujero emisario del esfenoides y el agujero oval y comunican el plexo con el seno cavernoso. La aponeurosis temporal cubre al misculo homdnimo por arriba del arco cigomatico. Su porcin superior es delgada y se inserta por arriba en la linea curva temporal superior. Por abajo consta de dos hojas, separadas por tejido adiposo, que se insertan en el borde supe- rior del arco cigomatico. Su cara profunda de inserci6n al temporal. Temporal El temporal (fig. 58-3,£) es un masculo en forma de abanico que se encuentra en la fosa temporal. Se origina en el piso de la fosa, por abajo de la linea curva temporal inferior (hue- sos frontal, parietal, esfenoides y temporal, ya veces e] cigomatico) y en la cara profunda dela aponeurosis temporal. Los origenes craneal y aponeurético dan al misculo una disposicion penniforme. Los tendones de insercién superfi- cial y profundo pasan por dentro del arco cigo- matico y se insertan de manera complicada''® en la apéfisis coronoides (cara interna, vertice y borde anterior) y el borde anterior de la rama ascendente det maxilar inferior. Inervacién, Por las ramas temporales profundas del tronco anterior del nervio maxilar inferior. Acci6n. El temporal mantiene la posicién del maxilar inferior en reposo y lo eleva en la oclu: sion de los molares. Sus fibras posteriores tiran del condilo del maxilar hacia atras, del tubércu- Jo articular hacia la cavidad glenoidea, durante elcierre de la boca Pterigoideo interno Este misculo (fig. 58-3,B) se aplica a la cara interna de la rama ascendente del maxilar infe- rior. Se origina por medio de dos porciones. La profunda, la mayor, se origina en la cara inter- na del ala pierigoidea externa y en la apéfisis piramidal de tueso palatino. La porcién super- ficial se origina en la apéfisis piramidal de} pa- latino y en Ia tuberosidad del maxilar superior. Las dos porciones rodean a la porci6n inferior del pterigoideo externo y se unen. El masculo se dirige hacia abajo y atras para insertarse en la cara interna del maxilar inferior, cerca del &n- gulo. Se puede considerar a las dos porciones como mysculos independientes. Inervacién. Por una rama del nervio maxilar inferior. Accién. Acta como sinérgico del maseteroCop, 58. AEGIONES PAROTIDEA, TEMPORAL € INFRATEMPORAL para elevar el maxilar inferior. Al actuar junto con el pterigoideo externo efectia la protrusion del maxilar inferior. Pterigoideo externo Este misculo (fig. 58-3,D) se aplica a !a cara infratemporal. Posee dos porciones de origen; Ja superior se origina en la cara infratemporal y la cresta del ala mayor del esfenoides; la inferior, la mayor, lo hace en Ja cara externa de la lamina oterigoidea externa. El musculo se dirige hacia atras y sus fibras convergen para insettarse en la capsula de la articulacion temporomaxilar, e} disco articular? y una fosa situada en la cara anterior del cuello del céndilo del maxilar infe- rior. Tnervaci6n. Por una rama del tronco anterior del nervio maxilar inferior, que puede originarse en los nervios maseterino o bucal. Accién. E} pterigoideo externo, a causa de su insercion en el disco articular, es el principal protrusor del maxilar inferior. AdemAs, cuando la boca esta abierta, evita el desplazamiento del disco articular y el condilo del maxilar inferior hacia atras. La boca se abre por la traccion ro- tatoria de los misculos pterigoideo externo y digastrico.? Factores alternos, 0 complementa- nos, para la abertura de la boca, son la relaja- cién de los misculos de la masticacion y la gra- vedad. En otras palabras, se puede considerar a los misculos de la masticacin como antigravi- torios o postulares. Las dos porciones pueden tener acciones independientes."* RRTICULACION TEMPOROMAXILAR (figs. 58-5 y 58-6) La articulacién temporomaxilar es una diar- trosis entre: 1) el tubérculo articular, la cavidad glenoidea y el tubérculo posglenoideo™ del hueso temporal por arriba, y 2) el céndilo del maxilar inferior por abajo, Un disco articular divide Ja articulacion en dos compartimientos: una articulacién plana por arriba y una de bi- sagra por abajo. Las superficies articulares es- tan cubiertas de tejido fibroso avascular, que puede contener un niimero variable de células cartilaginosas. La articulaciéi es subcutanea por afuera; por dentro se celaciona con la espi na del esfenoides y el agujero redondo menor, por delante con Ja lamina pterigoidea externa, y por atras con la glindula parétida, el nervio auriculotemporal y los vasos temporales super- ficiales. 767 La capsula articular Jaxa se inserta en el t bérculo articular, la cisura timpanoscamosa y Jos bordes de la cavidad glenoidea encre estas dos inserciones (fig. 58-6,D). Por abajo se in- serta en el cuello del cdndilo. Por delante recibe parte de la insercién del pterigoideo externo. Una porcién de la parte posterior del cuello del condito es intracapsular. El disco articular'® es una lamina oval de teji- do fibroso (que a veces contiene zonas de fibro- cartilago), cuya circunferencia esta unida a la capsula articular. Por atras se pierde entire fibras elasticas y las venas de un plexo venoso retroarticular.”” Par delante, el disco se fija al tendén del pterigoideo externo. El disco se fija firmemente al condilo, de manera que sigue los movimientos de deslizamiento det maxilar infe- rior. El disco divide la articulacion en dos com- partimientos independientes, uno superior en- tre el hueso temporal y el disco, y uno inferior entre éste y el maxilar inferior. La cara supe- rior del disco es concavoconvexa, y Ia inferior, concava, El grosor del disco és irregular,'* pero solo raras veces est perforado. Sirve para re- ducir las faltas de correspondencia entre las su- perficies articulares En cada uno de los dos compartimientos, una membrana sinovial independiente reviste la capsula, pero no cubre las superficies articula- res ni el disco. Esta membrana presenta plie- gues y vellosidades. El ligamento externo (temporomaxilar) se ex- tiende del tubérculo de la raiz del cigoma a la cara externa del cuello del condilo. El ligamento esfenomaxilar es una delgada banda que se encuentra por dentro de la anicu- lacion y se extiende de la apofisis y el ligamento anteriores del martillo, los labios de la cisura petrotimpanica y la espina del esfenoides a la lingula del maxilar inferior.'* Se relaciona por fuera con el misculo pterigoideo externo y el nervio auriculotemporal por arriba, Inego con los vasos maxilares internos y él cuello del condi- lo, y por abajo con el nervio y los yasos denta- rios inferiores y con una porcidn de la glandu- la parétida. Se relaciona por dentro con la faringe por arriba, y con el musculo pterigoideo interno por abajo. En apariencia, el ligamento esfenomaxilar se desarrolla a partir de la vaina del cartilago del primer arco faringeo. B} ligamento estilomaxilar se extiende de la apofisis estiloides por arriba al angulo del maxi- lar inferior, asi como el borde posterior de la rama ascendente del mismo. Inervacién y riego sanguineo. La articulacion768 CABEZA ¥ CUELLO est inervada por ramas de los nervios auriculo- temporal, maseterino y temporales profundos, todos ellos ramas del maxilar inferior.» El riezo sanguineo proviene de las arterias temporal su- perficial y maxitar interna, ramas de ta cardtida externa. MOVIMIENTOS DEL MAZILAR INFERIOR® (figs. 58-5,B y C) Estos movimientos estan controlados mas por la accion de los masculos que por la forma de las superticies articulares o por los ligamen- tos. Tales movimientos son caracteristicos de cada individuo y dependen de un modelo deter- minado, de manera semejante a lo que da a un individuo su marcha caracteristica. Fig. 58-5. Regiones parotidea, temporal ¢ infratemporal, A, Sialogratla parotidea in vivo, Se ha inyectado aceite yo- dado por e} conducto parotideo. Se puede ver que la glan- dula pardtida ocupa una zona extensa, By C, Radiografias que muestran la articviacion temporomaxilar, (B) con ta boca cerrada y (C) con ta boca abierta. Al abrir la boca, el ‘cOndilo del maxilar se desliza hacia adelante, fuera de la ca- vidad glenaidea. La zona negra ovalada por detrds det con- dilo es el conducto audinivo externo, (A, Cortesia de Rabect §. Sherman, M.D., New York, New York. By C, Cortesta de Mr. John A. Hill, Superintendent Ragiographer, Bir. kenhead General Hospital, Birkenhead, England.) Los principales de estos movimientos son: descenso, elevacion (oclusién), protrusién, late ralidad y circunducci6n. Los principales factores que determinan estos movimiento se pueden resumir de la manera si- guiente: Descenso: pterigoideo extern, digdstrico, milohioideo, geniohioideo*'* y gravedad. Elevacion: ternporat, masetero y pterigaideo interno. Protrusion: pterigoideos externo e interno, y masetero Retraccion: temporal (fibras posteriores). Lateralidad: temporal y masetero (ipsolatera- les), y pterogoideos interno y extern (contrala- terales). La articulacién temporomaxilar es la dnicaCap. 58. REGIONES PAROTIDEA, TEMPORAL € INFRATEMPORAL Interne ‘exfenomaxilar eatliomaxilor M. ptarigolden 769 Cavided glonoldea Tubérculo articular Compartimiento articular sup. Disco articular Campartimianta articular Int. Céndito del maxilar int. B Insercién da la cdpsula Cabeza Clsur Perstaflin oxterno Fig. $8-6, ArticulaciOn temporomaxilar. A, Cara externa, B, Cara externa después de guitar parcialmente la cipsula. C, Cara interna. D, Cara superior del condilo del maxilar y cara inferior de is cavidad glenoidea y del tubérculo articular. Ob- sérvese la insercién de la cépsula en ambos dibujos, y el origen de los masculos peristafilinos interno y externo en el infe- rior, (Basado en Sicher y Tandler.) articulacion normal que se puede luxar sin la accion de una fuerza externa. La luxacion del mailar inferior casi siempre es bilateral, y el desplazamiento es hacia adelante, El céndilo det maxilar puede deslizarse hacia adelante den- fro de la fosa infratemporal al abrir la boca, esto es, cuando el céndilo se sita¢ sobre el tu- Dérculo articular. La reduccién se logra aba- tiendo la parte posterior del maxilar y elevando eimenton, AARTERIA MAXILAR INTEANA Esta arteria, 1a rama terminal de mayor ca- libre de la carétida externa, se origina en la glindula parétida, por ‘atris del cuello del con- dilo. Tiene una amplia distribucion en las man- dibulas superior e inferior, los masculos de la masticacién, el paladar y Ia ariz. Su trayecto se puede dividir en tres porciones: maxilar, pte- rigoidea y pterigopalatina.770 CABEZA ¥ CUELLO 1, La porcién maxilar se dirige hacia adelan- te, entre el cuello de! céndilo y el ligamento es- Tenomaxilar, a lo largo del borde inferior del misculo pterigoideo externo. La mayor parte de las ramas de la primera y segunda porciones de esia arteria acompaiian a las camas del nervio maxilar inferior. 2. Porcidn pterigoidea se dirige hacia adelan- te y arriba cubierta por el temporal. Puede ser superficial o profunda (fig. 58-3,D) con respecto a la procién inferior del masculo pterigoideo externo.” En su localizacion superficial se colo- ca entre el temperal y el pterigoideo externo; en la profunda se encuentra entre el pterigoideo externo y las ramas del nervio maxilar inferior. Las ramas de esta segunda porcién de fa arteria maxilar interna riegan los musculos de la masti- cacién y el buccinador. 3. La porcién prerigopalatina de esta arteria pasa entre las porciones superior e inferior del miasculo pterigoideo externo (fig. 58-4), y luego por la hendidura pterigomaxilar y la fosa pteri- gopalatina. Riega en parte la orbita, la cara, los dientes superiores, el paladar, las fosas nasales, los senos paranasales y la nasofaringe. Su rama mas importantes es la arteria esfenopalatina Los nervios que acompafian a las ramas de la tercera porcién de la arteria maxilar interna se derivan del nervio maxilar superior, ya sea direc- tamente 0 a través del ganglio esfenopalatino. La vena maxilar interna se forma por la unidn de las venas del plexo pterigoideo. Acom- pafia a la primera porcién de la arteria y se une con la vena temporal superficial para formar la vena retromandibular. Ramas de Ja primera porcién. Estas ramas riegan principalmente la membrana timpanica, la duramadre y el craneo, asi como los dientes inferiores. ly 2. Las arterias auricular profunda y tim- pénica anterior riegan la membrana timpanica. 3. La arleria meningea media, en la clinica, es la rama mas importante de la maxilar interna (fig. 58-3,C). Asciende entre el ligamento esfe- nomaxilar y el pterigoideo externo, y descansa sobre el peristafilino externo, Pasa entre las dos raices del nervio auriculotemporal y se sitha por atras del nervio maxilar inferior. Entra a la ca- vidad craneal pasando por el agujero redondo. menor del esfenoides. 4. La arteria meningea menor (meningea ac- cesoria) puede originarse® de la méxima interna 0 dela meningea media, y atraviesa el agujero oval. 5. La arteria dentaria (alveolar) inferior des- nde entre el ligamento esfenomaxilar y la rama ascendente del maxilar inferior. El nervio co- rrespondiente se encuentra por delante de ella y ambos entran al conducto dentario inferior a través del agujero maxilar. La arteria dentaria inferior riega la mucosa de la mejilla, el menton y los dientes inferiores. Ramas de la segunda porcién. Estas riegan principaimente tos misculos de Ja masticacion y en funcidn de esto reciben sus nombres: tempo- rales profundas anterior y posterior, pterigoi- deas, maseterina y bucal. Ramas de la tercera porcién. Esta porcién de Ja arteria tiene una amplia distribucién que in- cluye los dientes superiores. parte de la cara y de la érbita, el paladar y las fosas nasales. 1. La arteria dentaria o alveolar posterosu- perior desciende por la fosa infratemporal apli- cada a la cara posterior del maxilar superior, y riega los molares y premolares. 2. La arteria infraorbitaria se origina en la fosa pterigopalatina, entra a la Orbita por la hendidura esfenomaxilar uv orbitaria inferior y recorre el sutco y el conducto infraorbitarios hasta salir por el agujero infraorbitario. Ade- mas de la orbita, riega el parpado inferior, el saco lagrimal, el labio superior y la mejilla. Las arterias dentarias o alveolares superiores medias dan ramas para el canino y los incisivos. 3. La arteria palatina superior 0 descendente se dirige hacia abajo por la fosa pterigopalatina y el conducto palatino posterior (mayor), y da las arterias palatinas anterior (mayor) y poste rior (menor) para el paladar 4. La arteria vidiana (del conducto pteri- goideo), que con frecuencia se origina de una de las arterias palatinas, se dirige hacia atras por el conducto pterigoideo. 5. Una rama faringea se dirige hacia atras por el conducto pterigopalatino (palatovaginal) y se distribuye por el techo de las fosas nasales y la faringe. 6. La arteria esfenopalatina, a la que se puede considerar como la terminacion de la maxilar interna, entra a la fosa nasal correspondiente por el agujero esfenopalatino y riega los corne- tes, los meatos y los senos paranasales para ter- minar en el tabique nasal. Esta arteria es impor- tante en las hemorragias nasales (epistaxis). NERVIO MAXILAR SUPERIOR (figs. 58-7 y 58-11) El nervio maxilar superior (segunda rama del trigémino) se origina en el ganglio trigeminal yCop. 58. REGIONES PAROTIDER. TEMPORAL € INFRATEMPORAL R. cloamaticatemporal ‘| R. cigamaticofactal N. Infraorbitario +; W. cigomatin {| A0ufr0Infrzortaro od + i Ramas Agujaro radondo mayor} { palpotrat —e Sint., nasal y labial sup. angio ti ! Ganglio astanvpatatina | Rs, dontartas posterosuperiores stent: perlor media Plexo dentarlo superior Fig, 58-7, Esquema del nervio maxilar superior. Cara extema, se sitia en la duramadre por fuera del seno ca- yernoso. Pasa por el agujero redondo mayor y penetra @ Ja fosa pterigopalatina (donde se le puede “bloqueas’® introduciendo una aguja a través de la escotadura sigmoidea para inyectar un anestésico local). Luego, con el nombre de nervio infraorbitario, entra a la orbita por la hendidura esfenomaxilar. Termina en Ja cara después de salir por e) agujero infraorbitario. Por tanto, en su trayecto, el nervio maxilar su- perior pasa sucesivamente por fa fosa craneal me- dia, la fosa pterigopalatina, Ia brbita y la cara. Exploracién. La sensibilidad de la zona de piel inervada por el nervio maxilar superior se explora usando un pedazo de algod6n y un alfi- ler (fig. $7-6). Ramas. El nervio maxilar superior da las si- guientes ramas. I. Una rama meningea, que se origina en la fosa craneal media. 2. Ramas comunicantes para el ganglio esfe- sopalatino. 3. Ramas dentarias o alveolares posterosu- periores, que salen por la hendidura ptecigoma- xilar, entran a los conductos de la cara posterior del maxilar superior € inervan el seno maxilar, ta mejila, las encias y los dientes molares y premo- lares. Participan en la formacién del plexo den- tario superior. 4. El nervio cigomético, que entra a la orbita por la hendidura esfenomaxilar y se divide en la pared externa de la orbita en; a) una rama cigo- maticolemporal, que perfora el hueso cigomati- coe inerva Ja piel de la sien, y bj una rama cigo- maticofacial, que perfora e! hueso cigomatico & inerva la piel de Ja cara que lo cubre. El nervio cigomatico se comunica en la drbita con et ner- vio lagrimal, por medio de lo cual es probable que sean conducidas tas fibras secretomotoras 7m para fa glandula lagrimal (fig. 58-8). También se han descrito ramas directas del nervio maxi- lar superior para la glandula lagrimal.* 5. El nervio infraorbilario, considerado como continuacian del maxilar superior, entra a la drbita por la hendidura esfenamaxilar y ocupa sucesivamente e] surco, ¢} conducto y el agujero infraorbitarios. El nervio infraorbita- tio puede ser bloqueado en el agujero del mis- mo nombre. Termina en la cara dividiéndose en varias ramas: palpebral inferior (conjuntiva y piel del parpado inferior), nasa/ (para la pie) de la nariz) y labial superior (para la mucosa y la piel del Jabio). Del nervio infraorbitario se ori- gina habitualmente una rama dentaria o alveo- Jar superior media, que sé ditige a la pared ante- rior, externa o posterior del seno maxilar y se incorpora a la porcién premolar de! plexo den- tario superior.» Una rama dentaria 0 alveolar anterosuperior se origina del nervio infraorbita- rio en el conducto homénimo y, por un conduc- to sinuoso,” desciende a lo largo de la pared an- terior del seno maxilar. Participa en la forma- cién det ‘plexo dentario superior y da ramas al canino y tos incisivos, Sus pequefias ramas ter- minales emergen cerca del tabique nasal e iner- van el piso de la fosa nasal. Fl plexo dentario superior se localiza en parte en la cara posterior del maxilar superior y en parte en conductos Oseos excavados en las caras externa y anterior del mismo.” Esta formado por los nervios den- tarios anterior y posterior y, cuando existe, el medio, Las ramas de jos nervios maxilar superior & infraorbitario se resumen en el cuadro 58-1. GANGLIO €SFENOPALATINO (figs. 58-8 y 58-12) E} ganglio esfenopalatino (pterigopalatino) esta situado en la fosa pterigopalatina, pos fuera del agujero esfenopalatino, por abajo del nervio maxilar superior, por delante del con- ducto pterigoideo y por atras del cornete nasal medio.” Se puede inyectar el ganglio 2 través de Ja escotadura sigmoidea y de la fosa pterigo- palatina. Las fibras que comunican con el gan- glio se describen generalmente como sus raices. Una raiz parasimpatica (motora) llega a él por medio del nervio petroso superficial mayor y el nervio vidiano (del conducto pterigoideo). Es- tas fibras, que derivan del nervio facial, hacen sinapsis en el ganglio y es probable que sean las inicas fibras que hagan esto. Las fibras pos-772 CABEZA ¥ CUELLO sod SS. N. patroso syperticial Netecian MYO" A. carttide in. OLY vi. patroso profundo Genglo corvical sup. SIMPATICAS ~ AFERENTES « PARASIMPATICAS 7S W. lagrimal N, cigomatico N. maxilar superior Ganglio esfenopatatino, aS Rs. nasales post. sup, SNe __R. nasal —__ post. Inf. e+ N. palatino: \, anterior ‘ ‘ aN Dal paladar Fig. 58-8. Ganglio esfenopalatino y sus conexiones, cara externa. fanglionares van a la glandula lagrimal (por medio de los nervios maxilar superior, cigoma- tico y lagrimal, y también por las ramnas orbita- rias del ganglio, que pasan por la hendidura esfenomaxilar). También hay fibras parasimpa- ticas que van a las glandulas nasales y palatinas, Una raiz simpatica, derivada del plexo de la ca~ rétida interna, viaja con el nervio petroso pro- fundo y el nervio vidiano. Estas fibras son pos- ganglionares (se originan en cl ganglio cervical superior) y s6lo pasan por el ganglio esfenopa- latino para distribuirse junto con las fibras pa- rasimpaticas La raiz aferente o sensitiva contiene fibras que comunican el ganglio esfenopalatino con el nervio maxilar superior. Estas fibras han llega~ do al ganglio desde la superficie (orbita, fosas nasales, paladar y nasofaringe) por medio de las Ilamadas ramas del ganglio esfenopalatino, en las que predominan las fibras del nervio ma- xilar superior. Las ramas mencionadas son las siguientes: 1, Ramas orbitarias, que van al periostio de la Orbita, el seno esfenoidal y las celdillas et- moidales posteriores. 2. Ramas nasales posterosuperiores, que inervan a Ja fosa nasal. 3. El nervio nasopalatino, gue pasa por el agujero esfenopalatino, desciende por el tabi- que nasal y llega a la boveda palatina pasando por un agujero incisivo medio. CUADRO 58-1, Resumen de las ramas de los nervios maxilar superior ¢ infraorbitario Localizacién Ramas En la fosa craneal Rama meningea media En la fosa Ramas comunicantes plerigopalatina (nervios pterigopalati- hos) para el ganglio esfenc- palatina Ramas dentarias posterosupe- tiores Nervio cigomatico Rama cigomaticotemporal Rama cigomaticofaciat Rama dentaria superior media Rama dentaria anterosuperior Ramas palpebrales inferiores Ramas nasales Ramas labiales superiores En el condneto infraorbitario En la caraCop. $8 Ralz motora N. auricufotemporal |G. trigeminal AN. maseterino B.-; Ns. tamporales profundos R. meninges A. dol pterigoideo ext N. dal pterigoideo int, N, bocat IN. ingual Cuerda dal timpand ” N. dantario inf, ~~ anglio submaxilar mL tras Conducta submaxiiar Agulero maxilar-— N. milahioideo ~ Plexo dantario interior Agujero mentontano Fig, $8-9. Esquensa del nervio maxi inferior. Cara externa, 4. Los nervios palatinos, que descienden por fos conductos palatinos. El nervio palatine anerior (mayor) da las ramas nasales poste- roinferiores, emerge por el conducto palatino posterior (mayor), ¢ inerva el paladar. Puede contener fibras del nervio facial, ademas de tas del maxilar superior. Los nervios palatinos me- dio y posterior (menores) emergen por los con- ductos palatinos aceesorios (menores) e inervan a velo del paladar y la amigdala. Se pueden bloquear los nervios palatinos inyectando el ganglio esfenopalatino REGIONES PAROTIDER, TEMPORAL € INFAATEMPORAL 773 5. La rama faringea, que se dirige hacia atras por el conducto pierigopalatino ¢ inerva la mu- cosa del techo de ia faringe y ei seno esfenoidal Los nervios nasales, nasopalatino y palatinos contienen, ademas de las fibras sensitivas, fi- bras secretomotoras para las glandulas nasales y patatinas, asi como fibras vasomotoras. Ade- mas, los nervios palatinos contienen algunas fibras relacionadas con el gusto; éstas aleanzan el nervio facial por medio del nervio petraso su- perficial mayor. NEAVIO MAXILAR INFERIOR (figs. 58-3,C, 58-9 a 58-11, y cuadro 58-2) El nervio maxilar inferior (mandibular), ter- cera rama del trigémino, se origina en el ganglio trigeminal y, junto con la raiz motora del trigé- mind, pasa por el agujero oval hacia la fosa infratemporal (donde se te puede bloquear pa- sando una aguja a través de la escotadura sig- moidea para inyectar un anestésico local), Al atravesar la base del craneo, el nervio maxilar inferior se une a la raiz motora. E} tronco asi formado se divide casi de inmediato en varias ramas, que se clasifican en divisiones anterior y posterior. El nervio maxilar inferior se relacio- na en la base del craneo con la arteria meningea media por atras, el misculo pterigoideo externo por fuera y el peristafilino externo por dentro. Exploracién. La sensibitidad de Ja zona de N, maxilar (nferlor N. patroso superficial menor ‘he Plexo N. glosataringoo. timpénico Al misculo dal martilo WW, aurlelotemporal {para la gl. partiisay agen 8. cerveal up. Fig, $8-10, Ganglio dtico y sus conexiones, cara externa. Lineas interrumpidas, {ibras parasimpaticas. Lineas continuas, fibras sim: phticas. Las fibras motoras se ilustran en mm N. dol pterigaldoa int,774 CABEZA ¥ CUELLO 7 SM Fig. $811. Resumen de los nervios facial y trigemino y sus ramas. Las ramas a las que se refieren las abceviatures se en- listan en los cuadros S81 y $82. piel inervada por el nervio maxilar inferior se ex- plora usando un pedazo de algodon y un alfiler (fig. 57-6). Los musculos de Ja masticacion se exploran palpando el temporal y el masetero mientras el paciente aprieta los dientes. Ramas, Dos ramas se originan del tronco del nervio maxilar inferior antes que éste se divida: 1) una rama meningea (nervio espinoso), que acompafia a la arteria meningea media hacia arriba a través del agujero redondo menor, y 2) e) nervio del pterigoideo interno, del que se dice generalmente que también inerva al misculo del martillo (tensor del timpano) y al peristafili- no externo (tensor del velo del paladar) por me- dio del ganglio dtico. A. La division anterior del nervio maxilar in- ferior comprende varias ramas pequefias: 1. El nervio bucal, que pasa entre las dos porciones del pterigoideo externo y queda in- cluido temporalmente en el borde anterior del temporal. Sus ramas se distribuyen por la cara externa del buccinador. Proporciona fibras sen- sitivas a ta piel y la mucosa de la mejilla, a las encias,” y quiza también a los premolares y los primeros dos molares.° Algunas de sus ramas sé unen con las de la rama buca) del nervio facial. 2. El nervio maseterino, que pasa por enci- ma del pterigoideo externo, por atras del tem- poral y a través de la escotadura sigmoidea para inervar al masetero. 3. Varios nervios temporales profundos que inervan al temporal 4. Einervio del plerigoideo externo que iner- va a este milsculo. B, La division posterior del nervio maxilar inferior es principalmente sensitiva. Da el ner- vio auriculotemporal y se divide en los nervios lingual y dentorio o alveolar inferior. 1. El nervio auriculotemporal se origina por lo general por dos raices que rodean a la arteria CUADRO 58-2. Resumen de las ramas del nervio trigémino Abreviaturas Nervios y sus ramas ent a fig. 58-11 . Nervio oftétmino Nervio lagrimal L Nervio frontal F Nervio supraorbitario so Nesvio frontal interno FL Nervio nasociliar NC Rama comunicante Nervios citiares largos Nervio nasal externo NE Nervio esfenoetmoidal Nervio nasal interno NI Ramas nasales 2. Nervios maxilar superior e infraorbitario 10 Rama meningea Ramas comunicantes Ramas dentarias posterosuperiores Ps Nervio cigomatico c Rama cigomaticotemporal cr Rama cigomaticofacial cr Rama dentaria superior media DSM Rama dentaria anterosuperior DAS Ramas palpebrales inferiores Ramas nasales Ramas labiales superiores 3. Nervio maxitar inferior Rama meningea Nervio del miseulo pterigoideo interno Divisién onterior Nervio bucal B Nervio maseterino Nervios temporales profundos Nervio del misculo pterigoidco externa Division posterior ‘Nervio auriculotemporal aT Nervio lingual Li Ramas comunicantes Nervio dentario inferior DI Nervio milohioideo Ramas para Jos dientes inferiores Ramas gingivales Nervio menioniano M Rama incisive MHCop, 58. REGIONES PAROTIDER, TEMPORAL € INFRATEMPORAL, 3 775 \_N. motor ocular comin SOM we alang ae) ene ‘N. maxilar =N.naso- 7 ollar f/f orTAMIGG | 1 N, elgomatico int, ESFENOPALATINO / N, maxilar Int. | Ny ploxo PUeta N. lingual Ai foetal tmpnieos ~ Flbras parasimpatieas SUBMAXILAR Ala gl \ / sublingual V Ale gl. submaxiiar 7 Fig. 58-12. Resumen de laf conexiones de los ganglios parasimpaticas craneales. Véase tambien e} cuadro 53-3 meningea media. De inmediato, al nervio se di- vide en varias amas" la mayor de las cuales se dirige hacia atras, profunda al pterigoideo ex- temo, y entre e} ligamento esfenomaxilar y el, cuello del céndilo. Se relaciona intimamente san la glandula parétida y se dirige hacia arri- ta, por atras de la arciculacion temporomaxi- lar. Cruza el cigoma y se sitia por atras de la ar- teria temporal superficial. Sus pequeiias ramas terminales se distribuyen por el cuero cabelludo. E! nervio auriculotemporal recibe ramas co- municantes del ganglio dtico (que conducen fi- bras secretomotoras del nervio glosofaringeo para la glandula pardtida), ¢ inerva a esta glan- aula y a Ja articulacion temporomaxilar, la membrana del timpano, el oido externo y et cuero cabelludo. A veces, el dolor procedente de los dientes 0 Ja lengua es referido a Ja zona de distribucion del nervio auriculotemporal en el oido. 2. El nervio lingual desciende por deniro deb pterigoideo externo y en este lugar se une a la cuerda del timpano, rama del nervio facial, que contiene fibras relacionadas con el gusto. El netvio lingual se localiza por delante del nervio dentario inferior (con el cual se comunica a ve- ces) y pasa entre el pterigoideo interno y la rama ascendente del maxilar inferior. Luego queda cubierto por la mucosa bucal, y es palpa- ble contra el maxilar inferior aleededor de 1 cm por abajo y atras del tercer molar. En seguida776 CABEZA Y CUELLO cruza la cara externa del hiogloso, pasa profun- do al milohioideo y se sitda por encima del con- ducto submaxilar. Cruza hacia abajo por el lado externo del conducto y lo radea para dirigirse hacia arriba por su lado interno, aplicado al ge- niogloso. Avanza hacia adelante a Io largo de la parte lateral de la lengua, a la que inerva con fibras sensitivas. Sus ramas terminales se comu- nican con las del nervio hipogloso. Ademas de la comunicacién procedente de la cuerda del impano, el nervio lingual da ramas al istmo de las fauces, ¢) ganglia submaxilar y la mucosa que cubre el borde lateral y e] dorso de los dos tercios anteriores de ja lengua. también inerva la mucosa bucal, las encias, los premola- res y el primer molar, 3. El nervio dentario o alveolar inferior des- ciende por delante de la arteria homénima, pro- fundo al pterigoideo externo, pasa entre el liga- mento esfenomaxilar y fa rama ascendente del maxilar inferior, y luego por el agujero maxilar y el conducto dentario inferior. Por arriba de su entrada al agujero, los nervios dentario inferior y lingual pueden ser ““bloqueados" por via in- trabucal con un anéstesico local, por ejemplo, para extraer un tercer molar impactado. Ej nervio dentario inferior da las siguientes ramas: 1) el nervio milohioideo, que se origina inmediatamente antes que el nervio dentario inferior entre por el agujero maxilar. Perfora el ligamento esfenomaxilar, recorre un surco que hay en la rama ascendente del maxilar, se aplica ala cara inferior de] milohioideo e inerva a éste yal vientre anterior del digastrico, 2) Las ramas para los dientes inferiores, que s¢ originan en el conducto dentario inferior, a partir del plexo dentario inferior. 3) Ramas gingivales para las encias. 4) El nervio mentoniano, que emerge por el agujero mentoniano € inerva la piel del mentén y del labio inferior. 5) La rama incisive (como porcién termina] del nervio inferior, des- pués que éste ha dado el nervio mentoniano) forma un plexo que inerva el canino (a veces) ¥ los incisivos, y con frecuencia también los inci- sivos del lado opuesto.” El reflejo mandibular es un cierve reflejo de Ja boca cuando los misculos se estiran rapida- mente al percutir la cara anterior del maxilar in- ferior. Los impulsos aferentes que parten de los miusculos son canducidos por el nervio maxilar inferior y su caiz motora ai nucleo mesencefali- co del nervio trigémino. Los impulsos eferentes que parten del nicleo motor del trigémino via- jan con la raiz motora y alcanzan los masculos por el nervio maxilar inferior. GANGLIO OTICO (figs. 58-10 y 58-12) El ganglio Otico esta situado en [a fosa infra- temporal, inmediatamente por abajo del aguje- ro oval, por dentro del nervio maxilar inferior, por fuera del peristafilina externo, por delante de la arteria meningea media y por atras del masculo pterigoideo interno. Las fibras que se unen al ganglio se describen por lo general como las raices del mismo. La raiz parasimpatica (motora) es el nervio petroso superficial menor. Estas fibras preganglionares, derivadas del ner- vio glosofaringeo, hacen sinapsis en el ganglio, y son las tinicas que hacen esto. Las fibras pos: ganglionares pasan al nervio auriculotemporal, y llevan impulsos secretomotores a la glandula pardtida. La raiz simpatica se deriva del plexo que rodea a la arteria meningea media, Estas fibras son posganglionares (se originan en el ganglio cervical superior). Sdlo pasan a través del ganglio dtico y, por medio del nervio auricu- lotemporal, inervan los vasos sanguineos de la glandula pardtida. La llamada raiz eferente proviene del nervio del musculo pterigoideo in- terno, Estas fibras slo pasan a través de} gan- glio y se dice generalmente que inervan al mascu- lo del martillo y al peristafilino externo. Algu- nas fibras gustativas provenientes de los dos tercios anteriores de la lengua pueden pasar a través del ganglio dtico, al que llegan por una rama comunicante de la cuerda del timpano y del cual salen por medio de una rama cormuni- cante hacia el nervio vidiano. BIBLIOGRAFIA US. Rauch, Dae Spercheldtrusen des Menschen, Thieme, Stuttgir, 1959) IXY Lovet ot al. 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