JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 1 of 9
Health Safety Security Environment

FORM JSA & RA

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 9
Health Safety Security Environment

Catatan:
Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4 Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material,
No. Registrasi JSA :
JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-
kurangnya setiap minggu
Perusahaan : Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : JTB Supervisor / Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety CM / SM
Nama Person In Charge : NAMA
Posisi / Jabatan :
Tanggal Penerbitan : TANDA TANGAN
Pertama
:
Aktivitas Pekerjaan Erection / Install dan Uninstall Spools dengan Menggunakan Crane

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles / Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA / SABA Earplug / Earmuff

Sequence of Basic Risk Assessment Residual Risk

Hazard Risk Consequence Penilaian Risiko Recommended Action Risiko Setelah Mitigasi
No Job Steps
Tindakan Pengendalian
Tahapan Pekerjaan Bahaya Risiko Akibat PR SV RR PR SV RR
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 9
Health Safety Security Environment

Note : SIO Operator Terlampir

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 4 of 9
Health Safety Security Environment

: Load Chart Crane/TMC Terlampir

Risk Rangking (RR) Recommendation Action
Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 5 of 9
Health Safety Security Environment

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

( SP ) ( PP ) ( KP )
NilaiRe Frek. Pekerjaan Past Accident
siko ( FP ) ( PA )
SaranaProt
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L
eksi

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard

Sesekalidalam 1 bln
Sesekalidalam 1 bln Sesuai
2 - 1 th Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
- 1 th (Tidakbiasa) standard
(Tidakbiasa)

Sesekalidalam 1 Sesekalidalam 1 Tidakada /

3 mgg - 1bln (Kadang- mgg - 1 bln Ada tidak Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
kadang) (Kadang-kadang) standard

Sesekalidalam 1 hr - Sesekalidalam 1 hr - TdkSesuai Tidakberfu

4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
1 mgg (Sering) 1 mgg (Sering) standard ngsi

Tidakada /
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakberfu Tidakpernah
5 Tidakada tidak Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) ngsi / tidakada
standard

Sistempembobotanpada probability / peluangditentukanolehbeberapa factor yaitusebagaiberikut :

 Frekuensipekerjaanadalahseberapaseringtahapanpekerjaantersebutdilakukan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 6 of 9
Health Safety Security Environment

 Past Acident (PA) adalahmenilaiberdasarkan data kecelakaanatauinsidenpadawaktusebelumnya

 Sistemperlindungan (SP) adalahsistem yang berupapengaturanataualatataupelengkapanuntukmemberikanperlindunganterhadapterjadinyakecelakaan
 Pemeriksaandanpemeliharaan (PP) berupaperhatiankhusus yang diberikanuntuksuatupekerjaantersebut yang
berkaitandenganalatdankondisitempatkerjagunahmencegahterjadinyakesalahanteknispadaalatdanmenciptakanlingkungankerja yang kondusif
 KemampuanPersoniladalahkualifikasidankompetensi yang dimilikiolehpekerja yang bertanggungjawabmelaksanakan/ mengesekuasipekerjaan yang
dimaksud.

Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jikanilai yang didapatdesimalmakadibulatkankeatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 7 of 9
Health Safety Security Environment

Sistem Pembobotan pada severity:

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
5 Catastrophi  Death or fatality, permanent disability  Major property damage,  Spill of hazardous material and oil excess of
c serious. fire,explosion, building collapse. 100 barrels
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, Kerusakan property yang parah, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
 Medicinal treatment cost for occupational kebakaran, runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
disease ≥ Rp. 50 million  Any incident that causes temporary  Pollution or degradation, which has or may
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50 (exceed 48 hours) or permanent have irreversible detrimental effects on the
juta rupiah cessation of process. environment and/or community.
Kecelakaan yang Pencemaran yang
menyebabkanterhentinya proses dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanatauk
secarasementara( lebihdari 24 jam) omunitas yang bersifatpermanen /
atausecarapermanen. tdkdapatkembalisepertisemula
 Any incident with costs ≥  Risk to human health or the environment
$1,000,000 (USD). which possible or actual evacuation of local
Segalakecelakaan yang mengakibatkan vicinity
total Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingku
biayakerugiansamadenganataulebihdari ngan yang
1 juta USD.
memungkinkanatausecaranyatamemerlukane
vakuasipada area disekitarnya.

4 Major  Lost-time injury, partial disability with  Any incident with costs exceeding  Spills of hazardous material in excess of 5
potential for death $100,000 (USD) but less than barrels.
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari
kecacatansecaraparsial yang Kejadiankecelakaan yang 5 barrel
berpotensiterjadinyakematian. mengakibatkan total  Pollution or degradation, which has persistent
biayakerugianlebihdari 100 juta USD (greater than 3 months), but reversible detrimental
 Medicinal treatment cost for occupational dankurangdarisatujuta USD. effects on the environment and or community.
disease <Rp. 50 million Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus (
 Including major fires, explosions,
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 lebihdari 3 bulan)
unplanned interruptions and failures.
juta rupiah namunefekkerusakanpadalingkungandanatauko
Termasukkebakaran, peledakan yang
tidakterencanadankegagalan munitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
 Any incident resulting in 24 hours
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 8 of 9
Health Safety Security Environment

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
cessation of process
Segalakejadian yang
mengakibatkanberhentinya proses selama 24
jam
3 Moderate/se  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property,  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
rious case. equipment, and vehicle damage ) Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang where the total cost is expected to be
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadianke between $10,000 and $100,000 (USD).
celakaan yang Setiapkejadiankecelakaan
mengakibatkanharikerjadengankemampuanterbata (termasukkebakaran, kerusakan asset,
s.
peralatandankendaraan) yang total
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10
kerugiandiperkirakanantara $10.000
million
dan $100.000 (USD).
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ 10Juta
Rupiah.  Any incident resulting in 4 to 24 hours
of lost production or output.
Setiapkejadiankecelakaan yang
mengakibatkanterhentinyaproduksi 4
hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire,
Cidera yang property, equipment / vehicle damage )
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K where result loss is less than $10,000
 Medicinal treatment cost for occupational (USD).
disease ≤ Rp. 1 million Setiapkejadian
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ ( termasukkebakarankecil, perlalatan /
satujuta rupiah kerusakankendaraan yang
mengakibatkankerugiankurangdari
$10, 000 (USD)
 Any incident causing up to 4 hours of
lost production or output.
Setiapkejadiankecelakaan yang
menyebabkanhingga 4 jam
tidakmenghasilkanprodukatau
 Oil or chemical Spill up to one barrel
Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
 Minor loss or impact on land or water based
flora, fauna & habitat, but no negative effect on
the eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
negative padaekosistem ( contohkecelakaan
yang merobohkansatupohon)
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 9 of 9
Health Safety Security Environment

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment

1 Negligible No injury No affecting work performance. no no environmental damage

Tidakadacidera, property damage, Kecelakaanlingkungan
Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadaker
usakan asset,