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    1 penta ceo Capitu.o 18 Tratamiento de la hipoplasia del tercio medio facial -Uso de la mascara facial de protraccion- En las maloclusiones de clase tlt esquetéticas yden- tales sc deben evaluar todos los aspectoselinicos ¥ radioidgicos necesarios para hacer un diagnsticg difecencial-exacto y enfocar bien el plan de tat. tmiento mecénico individual del pacieme, La rely cin esquelética entre el maxilat y la-mandibul puede ser de res maneras: * Un prognatismo mandibular, sin problema maxi- lar, * Una hipoplasia. del: tercio medio facial, sinepro- blema mancibular, + Una combinacién de las dos anteriores, La relaciin.maxilar-y-mandibutar debe-tener en cuenta ci aspecto, sagital-yovestical-para hacer un diagnéstico y un prondstico mis precisos, jento esquelético mandibular mo- derado severo debe ser tratado, en forma-tem- prana, con mucha:prudencia y honestidad, ya que puede haber involucracos factores-de-tipo genético inmodificables que después se manifestarin, con Dr. Gonzalo Alo Dr. Ped > Uribe Restrep, » Maries Jaramillo Vall ‘rigor; en la-adolescencia en las fuses activas de cre- cimiento y desarrollo y el caso puede terminar en un tratamiento combinado de orodoncia y cieugia ortogndtica (1 Lainopiasiadeltee: io media facial ( La disminuciée. del crecimiento-nasomasilar, en sentido anteroposterior y transversal, cs un proble- ‘ma del crecimiento y el desarrollo que produce una relacién maxilomandibular anormal de clase Ill. La {alla se-puede presentar en dlos formas + Hipoplasiadel-maxiiar () 3 Hipoplasia-del-maxilar que compromeze La re- gionmalar (lignes 18-5" nguatissenosemianihtb Hpoplasia delterers ¢: Es un problema combinade en donde brecrecimiento esquetético de la mandibula (leve, moderado 0 severo) y una disminucién en e! c miento nasomaxilar, en sentido anteroposterior y, en algunas ocasiones, transversal, lo eual produce Figura 18-1. Prognalismo mandibular, 290 Figura 18-2. Hipoplasia del tercio medio. AS eh Figura 18-3. A. Hipoplasia del tercio medio facial : B. Hipoplasia del tercio medio facial que compromete la regién malar. una relaci6n maxilomandibular de clase Ill. Estos ‘casos muchas veces terminan siendo tratados con protocolos de ortodoncia y cirugia ortognatica (fi gure 18-4), bazonamalar La posicién anteroposterior 0 prominencia del malar se evalia y mide en una fotografialateral de tamatio normal en donde se tgumalinenertealy desde " 1 linc, hay ua cue pllede ser lve, mo- derada 0 opts de zn lr 9 rales de proteaceién de! masa y se debe recurir 2 procedimientos quirirgicos, como las efor Ito implantes aloplasticos, para darle volumen anter. posterior esta rea en particular (Hgura 183) 291 HR SRE Figura 18-4. Radiogr prognatismo mandibul Figura 18-5. Linea vertical desde la pupila, para evaluar la posicién anteroposterior del malar. Componentes exqueléticos y dentales de.una.hipoplasia del tereio medio Una retrusion.moderada 0 severa del maxilar se ca- racteriza por tener arcas.estrechos, apifiamiento de moderado a severo, zona malar deprimida y mordi- dda cruzada.anterior-y-posterior bilateral. de-origen ‘esquelético, Se deben evaluar, con mucha preci- sidn, los siguientes aspectos: + La relacion eRqUCICHER MARTOMATEBG, en sentido anteropostetigr y laomagnieud de la a Hipoplasia del tercio medio en individuos con labioy-paladar.hendido Los pacientes con labio y paladar hendido sufren de hipoplasias-del tercio medio facial, con disere- ancias de diferentes magnitudes, producto de Ja twaceién-del-tejido-fibroso-de cicatrizacién, de las intervenciones quirirgicas tempranas para corregir ‘el labio, la hendidura del palacar y la vor nasal. En ‘estos pacientes se puede utilizar una combinacion de expansi6n répida palatina y mascara facial para avanzar el maxilar. Se debe tener cuidado de no romper los tejidos sometidos con anterioridad a ci- rugia ni abrir defectos esqueléticos ya corregidos. En los adultos que tienen hipoplasia como se- cuela det labio fisurado y paladar hendido, se pue den tratar con distraccién rigida externa (DRE) y ‘mascara facial haciendo, inicialmente, una osteoto- ‘mia en el maxilar. Se recomiencla en pacientes con hipoplasias severas utilizar DRE y en leves slo la imiscara facial Hay una gran variedad de él os que involucran el uso de mascarasfaciales, con fueweas.¢F).pesadas de protraccién producidas por elisticos de 3/8 de pulgada y 14 oz (420 g) por lado, de 12 14 horas diatias. Las B van dicigidas.ensen: do posteroantesior para tratar deafectar-las.sutucas ciscurnmaxitares y.avanzar-el-tereio:medio-facial, en erapas activas.de.crecimiento yodesazrollo,.preferi- blemente,antes,de_1os_10afios de.cdad, para que cfectos.esqueléticas sin compensaciones Figura 18-6. Mascara facial sagital de Petit usada por un nfo de nueve afios. Vista frontal y lateral 293 Be. 3 a eke Figura 18-7. Radiogratia eeeeetlteet nese: ‘recimiento y el desarrollo craneofacial dé-un individuo es una suma de eventos biolégicos quic desplazan huesos y tejidos blandos, hasta llegar a su tamafio y posicin normal. En algunas ocasiones se presentan anomalias ocasionadas por eventos multifactoriales que producer crecimientos defi Genzes en el tercio medio 0 zona nasomaxi configura una rela esquelético, yse in oclusal de clase III de origen, Lima h ore nF 14 07 (420 g por lado) y Gn en las sutueis. Es una fa, ya que de 10 aiios, con de ecidua o mix en ‘cawervesmndOee ae nbios esquel ticos maxilares y mandibulares en menor medida y (Baccetti, 2001 En ocasiones, Ia protraccion del maxilar sc hace en forma simultéinea:consladisyuneiénede=a. sucura ‘media-palatina, utilizando tornillos de expansion tipo Hyrax, con ganchos, en la zona anterior, que no se deforman ficilmente y que sirven-como meca- nismo-¢e anclaje:para-enganchar-elésticas pesados, que se conectan-a la mascars facial para transmitir la F del-aparato al masilar. Estudios como los de Hass, en 1961, dicen que con la ERP hay un movimiento hacia delance del punto A; Stambach, en 1966, que hay activacion de las suturas eircummaxilares; Baile, fen 1995, que la protraccién es mucho més efectiva y Kim, e0 1999, en un metandlisis, que el tiempo de 294 eral del cranoo inicial del nino de nueve afios y de control después de seis meses de uso de una mas ara sagital de Petit tratamiento, en promedio, es mucho mis répido (un 40% aproximadamente) y que en las personas tra:a- ddas sin ERP se produce un movimiento de proinclt nnacién de los incisivos supeciores mayor que en indi viduos con ERP de 2,8° de ERP promedio, ‘Turley et al, en 2005, en uno de los pocos es: tudios que hay con buena metodotogia, ateatorio, doble ciego y con grupo control, coneluyeron que la eficacia de la proteaccién det tereio medio facial con 0 sin expansi6n ¥ cla palatina, produce los mismos resultados en la correccién de las clases UL esqueléticas. Estos resulrados conteadicen et hecho de que la expansiéa répida palarina intensi fica y favorece el movimiento posteroanterior del maxilar cuando esie se traceiona con wna mascara facial (Figura 138), Figura 18-8. Expansion rapida palatina con ganchos para hacer la protraccién de! maxilar con una masca- ra facial sagital de Pett. £07 (420) , preferiblemente du rante la noche. No se recomienda, por ningtin mo- tivo, para la practica de deportes ni para Hevaclo al colegio, Una gufa weil para decidir cuando empezar el tratamiento es la presencia, con buen soporte ra- dicular, de los segundos molares deciduos o de los primeros permanentes y de los das incisivos centea- les superiores que sitven como anclaje de la férula intraoral, La~ARAPno lebe-aumentarynivdebe-rotar lamandibula y debe haber una buena cooperacion debpaciente y su familia Baccetti, Franchi y McNamara, de la Universidad de Florencia y Ann Atbor (Italia y EUA), son uno de los grupos de investigacién més reconocidos en ta ciualidad en estudios sobre la hipoplasia del ter- cio medio facial. Ellos han concluido que lamése 14 lagial-es:mucho-mss-eficiente:parkx eoereceion cesqueléticw cuandorserutilizn antes deb pico de-ere: cimientodel paciento, ya que después de esta edat! sélo tiene efectos dentoalveotares, Se deben utilizar indicadores de madurac ssqueléuica, importantes para valosir fa edad esquelética de un nino y para tratar de identifi de cxecimiento y cual cs la eda donde es mis ciectivo paca usar la miscara facial y protracr ef maxilar: Estos inclicadores sirven en el ine cemento de ia estatura (Nanda, en 1955 y Hunter, en 1966), fa. maaduraei6n esqueléticn de'mane ye Aeew(Greulichy Pyle, en 1959 y Lig y Taranger en 1987), el desarrollo y erupciéa dental (Hellman, en 1925 y Lewis and Garn, en 1960), la aparicién de la ‘menarca y el cambio de vox (Lanner, en 1962) y Gris Cervicales (Lamparski, en 1972 y O'Reilly y Yanniello, en 1988, Franchi cn el 2000, y Baccerti, en et 2002 y 2005) (figura 18-9) 3 correccidn de las clases III esqueléticas produ- cidas por la hipoplasia del ten los tratamientos con mascara fu ¥y expansién de El pesiladeatejidossblandossmejora, drama camente, con el movimiento adelante de la narizy labio superior y aumentael Angulo ANB cerca de 3° por afio. Los pacientes en crecimiento y desarro- Falanges del rary Pe ce pee Pres oe oe Indicadores de macturacién esquelética, en mana y muftecs Ilo activo se deben evaluar con radiografias Interales del craneo, cada seis meses, para hacer una supe posicién cefalomeétrica y cuantificar los cambios iia se ass 1 pelaphomnttien fuidenénea das tary a5 faciales ¢s cstinulaneberecimiento anterior set tees, por min de? onepadieal pasttteee contencion reciproca de tamandioul: Lamidsearaticial: la mis usada es !a sagital dé Besit que constadeun-vistagordenuera:inoxidable que pasa.porialineamediadelaeata, con up aditay to transversal para.concetan los-clisticns pesa.ics oz (420 g por lado) que va a aiveldedta-comisura de los labios y dos soporws:devacrilico, recubiertos con almohadillas blandas, que asientansen lefrente y emel-ment6n del paciente 8-10, ISU ISI y 18. Lassgeutas meteiltres: puede ser ua tornillo deex- pansiGn tipo Hyrax 0 Hass u oteo$ sistemas rigidos de Ajacién, confeceionados en alambre de acero inoxidable de calibre:0,045 y anclados en,os segun- os molaves maxilares decidsos e psimeros perma. ‘entes, para hacer latraccién del maxilaren sentido posteroanterior desde los ganchos localizados en la zona’eanina, molar o cerca abeentro «le resistencia (CR) (figuras 18-14, 18-15 y 18-16), Anclaje introral cow tornilios ternporales y placas de fijacién (anclaje absoluto) Se pueden adaptar tornillos de Bjacién temporales y placas de acero o titanic que se usan en forma ra: 295 oe A RR la frente, vista frontal y lateral, vista frontal y lateral Figura 18-12. Conactores de los elsticos extraorales. tinaria en pacientes de cirugfa ortognatica y utilizar los como anclaje intraoral, junto con barras trans- palatinas y otros sistemas fijos en el maxilar para hacer la traccién con los elisticos extraorales pesa- 296 Jure 18-13, Radiogratia lateral do! craneo que muestra la mascara en posicién. dos desde la mascara facial yen casos de distnceién osteogénica (DO) y DRE, Estetipo deanctajeintrao- ral,en particular, es de excelentes cesultados yeviee las compensaciones dentoaiveolares \Los.elisticossextcanmies: son elisticos pesados de una 0 3/8 de pulgada de diémetro yeldsow (420 8) de F, que sesqambiantendsv@4shoras:hastacterminar el-tratamiemto, Se debe evaluar la funcién de los la- bios, ya que pueden produit ierieaei6nt eras’ co- misutas. Deben tenes una diteccidn-hacia abajo, «le 3Ohcontespeero"arplanoroclusal, ya que se puede producie una mordida-abierte anterior (igsc 17 y 18-18) Biomecinica de la mascara facial Mike, en 1979, € Hirato, en 1984, en investigaciones experimentales, localizan el centco.de.resistencia (CR) deb maxilar-entre los apices'de-los. primeros y los'segundos:premolares, Sin embargo, estudios iis recientes de Lee, en 1997, en estudios hologra- ficos, muestea que el CR del complejo dentomaxilar esta localizado en una linea perpendicular al plano Figura 18-14. Tornllo de expansion tipo Hyrax que sirve para la traccién del maxllar y radiogratia oclusal ue muestra la férula en posicién, Figura 18-15. Radiografia panorémica que muestra ol tornilo y los ganchos, Figura 18-16. Placa de 2erilico, con planos de mordi- da posterior, para desociuir la mandibula y permitir el desplazamiento, hacia adelante, del maxiiar, 297 SS 5 3 5 5 = = 3 is ir eucrcu Figura 18-17. Elasticos extraorales de un cuarto de pulgada: sistema extraoral de la mascara para en- ganchar los eldsticos. Figura 16-18. Eldsticos extraorales conectados ala férula y a la mascara, vista frontal y lateral. oclusal,dibujada desde el punto de contacto distal Gel primer molar maxilar ya la mitad de la distancia entre el plano octusal funcional y el borde inferior de Ia 6rbita. Los.cambios en sentido-westicaly-ho- rizontal, dependen de la direccién y el vector de F resultante (Figura 15-19) + 1as-F-que:pasan por debajo del CR y-atrés del raat, apticadas en los primeros motares, ha- cen-rotar-el-plano-palatino- hacia. abajo-en-la pacte-posterior, arriba en-la anterior y abren la mordida (rotacién antihoraria). Ala vez, la pros traccién del eéstico hard desplazar ef masilar ha- cia delante y hacia abajo (ligura 18-20) + Las F que-pasan por-debajo del CR y detante det ‘maxilar, aplicada a-nivel-de-los-caninos.y con un dngulo- mucho mayor de-30°, hacen rotar el 298 © = Centro de resistencia (CR) Tomado y moditicado de: Braun $, Lee KG and Legan HL, Angle Ortiod 1999. Fob, 69(1):81-84 Figura 29-19, Centro de resistencia de! complejo nasomaxilar, sagun Lee. plano.palatino hacia arriba en la parte posterior, abajo.enla anterior y cierranmas la: mordida (ro- taci6n horaria del maxilat) Simultineamente, se produce un movimiento hacia delante y abajo Gel maxilar(figca 18-2 © Las E que pasan por el GR-aplicadas.en los cani- os.con-un-dngule.de-30" o ligeramente mayor, producen ua‘movimiento:combinado hacia de lante-y-abajo-del massac. No cambian la sobre: mordidavertical (trastacion del maxilar sin rova- clones) (figura 18- 22 Las miscaras faeiales modificadas pueden em- plear otro punto de aplicacion de la F cuando el elistice: que esti ubicedo extraoralmente petmite pasarla por el CR, productendo un mo- vimiento puro de trastacion hacia delante 0 de protraccién con rotacién horaria del maxilar (i Tipos de mascaras faciales Didveara'Hickman, Se desarroll6 a principios de 1960. Tiene apoyos cen el mentén y en la parte alta de la cabeza y bra zos verticales y horizoncales, de diferente longitud, para cambiar la direcciOn y magnitud de la F igh ra 18-24). Mascara de Jean Delaire Se desarroll6 en 1971, con apoyos en el mentén y cn la frente. Fl efecto mecanico produce wa posteroanterior en las suturas maxilares y empuja, en forma reciproca, la mandibula en sentido ante: roposterior, mientras la frente proporciona anclaje y estabilidad al aparato. Actéa en sentido antero- posterior en el maxilar y parece tener un pequesio efecto sobre el crecimiento anteroposterior de la mandibula (figura 18-25). a eae Seah on aH Figura 18-20. Traccién posteroanterior desde la zona de molares| en la parte posterior del arco maxilar y rotacién, hacia arriba, det plano oclusal. CR maxilar Plano octusal Figura 18-21. Traccion posteroanterior desde la zona canina en la parte anterior del arco maxilar y rotacién hacia abajo del plano oclusal AB —eistn at Figura 18-22. Traccién posteroanterior desde el centro de resistencia (CR) del arco maxilar y movimiento hacia detante, sin rotacién, del plano aclusal 300 nado y modi 3. Mast ra facia Figura 18-24. Mascara de Hickman, 130 de: Keles A, Tokmak EC, Erverdi N nd Nanda Fi. Angle Orthod 2002 Cet; 72(5): 387-396, Figura 18.25. Mascara de Delaire, Mascara de Hensi Petit Se disché en 1982, con cambios sustanciales en la mascara de Delaire. Se compone de un vastago de alambre grueso que pasa por la linea media facial, con apoyos sobre [a frente y el ment6n y un adi tamento transversal, ajustable, localizado al frente de la boca para anclar los elisticos pesados. Es ssn aparato mas simple y cémodo para el paciente, Ac tda en sentido anteroposterior en el maxilar y tiene efectos sobre el crecimiento anteroposterior de la mandibula (gus 18-2 ortodéncicos con aparatologia fija cuando se hacen extracciones de los molares 0 segundos premols- res maxilares en casos con anclaje anterior critico y se puede combinar con distracci6n osteogeénica intraoral con miniplacas de titanio, tornillos def jacién temporales y miniimplantes con puntos de apoyo en los procesos zigomaticos y el maxilar. Este tipo de anclaje se usa, también, en casos de oligo- doncia para protraer los molares (figuras 18-27, 1 sia delante (tying-forward arch Una de las necesidades clinics esenciales en los pacientes que tienen una maloclusién de clase Ill esquelética por hipoplasia del tercio medio con una mordida cruzada anterior negativa, mo- derada o severa, es la dificultad que hay para co: rregir, en forma eficiente y temprana, la sobremor- dida horizontal. Para lograr este objetivo, cuando es posible, se utilizan una variedad de propues tas mecanicas, unas mejores que otras, y depen- diendo del caso, en particular, se pueden sobre- inclinar los incisivos maxilares hacia vestibi sobreinclinar los incisivos mandibulares hacia lingual © mover, en cuerpo, los incisivos maxi- Figura 18-26, Masvara de Petit Figura 18-27. Mascara facial en paciente adulto para mover s6io los dientes. 301 Figura 18-28. Tornilla de expansién tipo Hiyrax con ‘ganchos para hacer la traccién con la mascara, 302 Figura 18-28. Vista ldteral de los ganchos incluidos en el tornillo de expansion, lates hacia vestibular conservando la inclinacién pormal con arcos rectangulares amarrados hacia delante. Recomendaciones + Es muy-importante.elegirla.zona:dela-traccién desde el inicio del tratamiento dependiendo del patroh de crecimiento.del.pacieate. EL aparato puede ser peligroso, ya que produce cambios muy dramiticos en la inclinacién del plano octusal Se debe usar s6lo en la noche, ya que el creci: miento y el metabolismo de los nifios se produce mis en horas de la noche por el cielo circadiano, Y para evitar burlas y apodos en las instituciones educativas (figura 13-31, 18-32 y 18-33). Efectos.secundarios.de + Inclinacién. severa del plano oclusal, Extrusi6n.de-os.dientes.en.las.que. se anca el aparato intraoral 3s de un cuarto Alambre rectangular 0,017 x 0,025 con ganchos soldados para la traccién, vista Figura 18-31. Caso clinico. Fotografias intraorales iniciales que muestran un paciente con hipoplasia del tercio medio fa Mesializacién- de-los-dientes posteriores det ‘maxilar debido a Ia traceién posteroanterior de os elisticos. + Después de los 10 afios presenta muchos efectos dentoalveolares. Retencién La mayoria-de las veces se necesita una segunda faye de’ tratimitento ‘con aparatos fijos. Si todavia hay crecimiento se-hace Ia retenciéa con aparatos funcionales, tipo III (Bionator I) con indentacio- ial, la mordida cruzada anterior la férula y los elasticos. nes oclusales de los dientes maxilares y mandibula- res, para que no cambien de posicién. En casos sin crecimiento se wilizan placas de Hawley, 24 horas al dia. Estudios clinicos serios con evidencia mues- tran que en los nifios con hipoplasia de texcio me- dio facial que fueron sometidos a tratamientos de protraccién con elisticos pesados y mascara facial en etapas activas del crecimiento y el desarrollo, se afecta, en gran proporcién, el crecimiento sagital de la mandibula cuando se compard con los que no recibieron tratamiento. UNIVERSIDAD DEANTIOQUIA = 303 BIBLIOTECA ODONTOLOGIA Figura 18-33, Radiogratia lat raneo, inital y final 304 Enel di jal, En un estudio, Baccetti y colaboradores, en 2004, obtuvie- ron un anilisis predictivo con medidas discrimina tivas cefalométricas para nifios con un estadio de desarrollo de vértebras cervicales en CS1, que per ite saber que pacientes tendrdn 0 no éxito con la protracci6n y para pronosticar la posible necesidad de una cirugfa ortognatica en el futuro. posterior entre Ba-T y + Ipclinacién del plano mandibular a la base cra- ‘eal, PM-SBI. El valor de Co-Got se multiplica por 0,282, luego se suma al valor de BA-T-SBL multiplicado por 0,205 y se suma al valor de PM-SBL multiplicado por 0,120. Fi ‘almente, el resultado parcial se resta por la constant 29,784. El resultado final se confronta con el valor eri- tico del andlisis que es 0,4065, el cual permite prede- ir que los valores menores al valor critico serin de {ratamientos exitosos con méscara facial y los mayores serdn de tratamientos no exitosos (igus 185-5 Conclusion, Cuando las tres medidas discriminativas son peq fas cl paciente tend un buen pronéstico para el tratamiento de protraccién maxilar, con miscara fa ial (figuras 18-35, 18-36 18-37) Método de Maduracién de Vértebras Cervicales (MYC) Indicador biol6y ‘Trapezoidal + concavidad. ode maduracion esquelética Pico de crecimiento 42 afos Tomadio y modiicadt de: Bacceti, Franchi, and McNamsra, Seminars in Orthodontics 2005, 11:119-128. Figura 18-34, Estadio de desarrollo de vértebras cervicales CS1. 305 e 5) 3 cl 1. Co-Goi mm 2. BaTSBL 3. Mand. PSBL Valoe predictive de 84% Tomado y modiieado de: BaccetiT, FranchiL. and McNamara J AO 2004; 1 Figura 18-35. Medidas predictivas para el éxito de tratamiento con mascara facial, 0,282 + 0,205. + PMandSBL

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