JAMHURI YA MUUNGANO WA TANZANIA

MAMLAKA YA UDHIBITI USAFIRI ARDHINI

MAOMBI YA LESENI YA HUDUMA BINAFSI ZA USAFIRI (LESENI YA MTOA HUDUMA).
Aina ya Huduma: Pikipiki Pikipiki
Magurudumu Mawili Magurudumu Matatu Taksi
(Weka alama sehemu
husika) Ride hailing Ride sharing Special Hire

Maombi ya mwaka: Maombi Mengineyo (Elezea) ……………………………………………………………

20……. Mpya Kuhuisha
A. TAARIFA ZA MUOMBAJI WA LESENI
1. Majina ya Muombaji: (Mtu binafsi/Kampuni/Taasisi, KWA HERUFI KUBWA)

Sanduku la Barua Postikodi:

Namba ya simu ya ofisi : Namba ya simu ya Muombaji:

Barua pepe:

Anuani ya bishara/ofisi:

Mtaa: Namba ya Nyumba: Namba ya ofisi:

Umeshawahi kuwa na leseni au kufanya maombi ya awali ya Ndio: Hapana:

leseni na kukataliwa/Kusimamishwa au kufutwa?
Kama ni kweli, Eleza ni lini na kwa sababu gani maombi yalikataliwa, leseni kusimamishwa au kufutwa.

B. NYARAKA ZA KULETA PAMOJA NA MAOMBI YA LESENI

Maombi yaletwe na nyaraka zifuatazo:
(a) Kadi ya usajili wa gari,
(b) Hati ya ukaguzi wa gari kutoka Jeshi la Polisi
(c) Hati ya bima, na
(d) Leseni ya dereva
Ninathibitisha/Tunathibitisha kwa ufahamu wangu/wetu kuwa taarifa zote zilizojazwa katika maombi haya
ni sahihi na kweli

Jina Kamili: Sahihi:

Nafasi\Cheo: Tarehe: