VẤN ĐỀ 7: TIẾP CẬN THAI PHỤ CÓ GIỚI HẠN TĂNG TRƯỞNG

TRONG TỬ CUNG (FGR/IUGR)

1. Hỏi bệnh, tiền căn sản phụ khoa, nội ngoại khoa, thuốc lá, rượu bia, dị ứng. Gia đình
Phụ lục 1: Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhỏ so với tuổi (SGA) theo
RCOG
Mẹ: tiền căn sinh con SGA, SGA hay FGR trong thai kỳ, bé chết chu sinh, các bệnh lý
THA, ĐTĐ, bệnh thận, hội chứng kháng Phospholipide, hút thuốc lá >11 điếu/ngày, nghiện
cocaine,…
Tiền căn gia đình: Mẹ lúc sinh ra thai nhỏ, cha mẹ sinh ra nhỏ con
2. Xem sơ sổ khám thai (nếu có) xác định các vấn đề sau:
- Theo dõi biểu đồ tăng trưởng thai, ghi nhận thời điểm các chỉ số sinh trắc < BPV 10
của tuổi thai, hoặc nặng hơn < BPV 3 của tuổi thai.
- Dạng của biểu đồ tăng trưởng, xác định IUGR khởi phát sớm hay muộn (mốc là 32
tuần – đồng thuận Delphi)
- Mức độ của IUGR này: thay đổi Doppler ĐMR, và ĐMNG
- Các test lượng giá sức khỏe thai khác
- Xác định vấn đề khác của thai kỳ: THA, ĐTĐ, bệnh lý bánh nhau, dây rốn, … (nếu có)
3. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CỐT LÕI VÀ KHUYẾN CÁO – PHÁC ĐỒ:
- SGA (thai nhỏ hơn so với tuổi thai): EFW/AC < BPV 10 của tuổi thai, thường không
phải là bệnh lý và không ảnh hưởng đến cục xấu của thai kỳ.
- SGA nặng khi EFW/AC < BPV 3 của tuổi thai (RCOG)
- FGR/ IUGR (thai giới hạn/ chậm tăng trưởng trong tử cung): là tình trạng thai nhỏ
hơn so với tuổi nhưng đi kèm theo các ảnh hưởng xấu đến thai cũng như kết cục sản khoa
xấu của thai kỳ
- Phân biệt giữa SGA/IUGR thương khó khăn, dựa vào dạng của biểu đồ tăng trưởng
và các bất thường trên các test lượng giá sức khỏe thai.
- Theo đồng thuận Delphi – đồng thuận các chuyên gia Sản phụ khoa:
+ Thai FGR sớm (<32 tuần): (1 trong 2 tiêu chuẩn)
- EFW/AC < BPV 3 của tuổi thai hoặc/ kèm theo mất hoặc đảo ngược sóng tâm
trương của ĐMR
- EFW/AC < BPV 10 nhưng đi kèm bất thường Doppler ĐMR hay ĐMTC (PI>95th
percentile)
+ Thai FGR muộn (>32 tuần) (1 trong 2 tiêu chuẩn)
- EFW/AC < BPV 3 của tuổi thai
- EFW/AC < BPV 10 đi kèm với bất thường Doppler ĐMR (PI>95th ) hoặc ĐMNG
(CPR<5th). Hoặc EFW/AC giảm đi 50 BPV của tuổi thai (tức theo dõi dạng biểu đồ)
- Phân độ IUGR/FGR theo phác đồ BV Từ Dũ:
+ Độ 0: IUGR chưa bất thường trên Doppler
+ Độ 1: IUGR bất thường Doppler ĐMR hay ĐMNG
+ Độ 2: IUGR với mất sóng/ đảo ngược sóng tâm trương ĐMR

1
LÝ ANH – Y2016E
 + Độ 3: IUGR với bất thường Doppler ống tĩnh mạch
- Nguyên nhân IUGR (có thể phối hợp nhiều nguyên nhân):
+ Mẹ: các bệnh lý THA, ĐTĐ, bệnh thận, tự miễn (hc kháng phospholipide), hút thuốc
lá, nghiện rượu, chất kích thích (cocaine,…)
+ Phần phụ của thai: bệnh lý bánh nhau và dây rốn
+ Thai: Đa thai, nhiễm trùng thai, rối loạn di truyền
+ IUGR khởi phát sớm: thường gặp do các vấn đề về bất thường di truyền, nhiễm
trùng bào thai TORCH, và cần đề nghị chọc ối chẩn đoán nguyên nhân, những biến đổi đầu
tiên xuất hiện trên Doppler là quan trọng, có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi thai.
+ IUGR khởi phát muộn thường do các bệnh lý bánh nhau, rối loạn tưới máu bánh
nhau – bất thường trao đổi hồ máu tử cung- thai. Theo dõi diễn tiến trên EFM là quan trọng
4. HƯỚNG XƯ TRÍ THEO MỨC ĐỘ:
- IUGR độ 0:
+ Theo dõi cử động thai
+ Siêu âm đánh giá sinh trắc thai mỗi 3 tuần
+ Siêu âm đánh giá ối + Doppler ĐMR, ĐMNG mỗi 2 tuần nếu không có bất thường
+ Có thể chấm dứt thai kỳ ở tuần 38-39. Tránh để quá 40 tuần
- IUGR độ 1 (có thể nhập viện hay theo dõi ngoại trú):
+ Theo dõi cử động thai
+ Siêu âm đánh giá sinh trắc thai mỗi 3 tuần
+ Đánh giá ối và Doppler mỗi 1 tuần nếu không có bất thường
+ N_ST mỗi 1-2 lần/ tuần: tùy đánh giá
+ Nếu không gì bất thường khuyến khích chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 37 tuần. Nếu
có lý do sản khoa gì cần phải chấm dứt thai kỳ trước 36 tuần, cần hỗ trợ phổi cho thai.
- IUGR độ 2 (nhập viện) – có thể chờ 3-4 ngày: chỉ nên chờ hỗ trợ phổi có tác dụng
và chấm dứt thai kỳ (đảo ngược sóng tâm trương nặng nề hơn nên thực hiện các test lượng
giá sức khỏe thai nhiều hơn nếu cần)
+ Các test lượng giá sức khỏe thai: NST, Siêu âm 2D đánh giá ối, Doppler được
khuyến cáo 2 lần / tuần hoặc hơn nếu cần.
+ Hỗ trợ phổi nếu thai non tháng bằng liệu pháp Corticosteroid
- Sử dụng cho thai < 34 tuần
- Nguy cơ chấp dứt thai kỳ cao trong 7 ngày tới.
+ Chấm dứt thai kỳ khi thai đủ 34 tuần.
- IUGR độ 3: (rất nặng) – có thể phải chấm dứt thai kỳ trong 24-48h tới.
+ Xử trí giống độ 2
+ Có thể dùng CTG điện toán theo dõi tim thai, nếu <3 DĐNT thì chấm dứt thai kỳ
+ Chấm dứt thai kỳ lúc 32 tuần.
5. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP CHẤM DỨT THAI KỲ
+ Đã vào chuyển dạ: nếu không có bất thường gì cho chuyển dạ, sản đồ không lệch
phải thì cho sanh ngã âm đạo
+ Chưa vào chuyển dạ, khởi phát chuyển dạ bằng: lóc ối (nếu CTC chin muồi), đặt
foley làm chin muồi CTC
+ Các chỉ định sản khoa cho mổ lấy thai: thai suy, nhau tiền đạo đi kèm, tiền sản

2
LÝ ANH – Y2016E
giật,…
+ Khuyến cáo RCOG khi có IUGR từ độ 2 trở lên, nên mổ lấy thai chủ động.
+ Đối với các trường hợp IUGR độ 1 trở xuống, nếu có chỉ định sanh ngã âm đạo, cần
phải theo dõi tim thai cơn gò liên tục lúc chuyển dạ, phòng tránh thai suy, đồng thời theo
dõi sát sản đồ. (RCOG)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. TBL BỘ MÔN SẢN PHỤ KHOA ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM
2. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SẢN PHỤ KHOA BỆNH VIỆN TỪ DŨ 2019
3. ACOG BUTELLIN PRACTICE 2019: IUGR
4. ROCG 2014: THE INVESTIGATION VÀ MANAGEMENT OF SGA/IUGR

3
LÝ ANH – Y2016E