BRJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 2 2201/111-03/0919 Prabumulih, 24 September 2019 Lampiran 1 Set Hal : Pelaksanaan Kegiatan Prolanis di Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama Yth, Pimpinan FKTP. Se -Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Prabumulih di Tempat ‘Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Promotif Preventif di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), disampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Kami ucapkan terima kasih atas upaya FKTP di dalam memberikan pelayanan kepada peserta JKN-KIS khususnya kepada peserta Prolanis dengan menyelenggarakan kegiatan prolanis dan pelaporan kegiatan prolanis melalui aplikasi Primary Care (P-care) 2. Penyelenggaraan kegiatan Promotif dan Preventif BPJS Kesehatan melalui kegiatan Implementasi Prolanis meliputi a) Senam Prolanis b) Edukasi Prolanis ©) Pemeriksaan Penunjang Prolanis (Pemeriksaan Gula Darah (GDP), HbA1C, kimia darah dan tekanan darah d) Reminder Prolanis Pembiayaan Reminder Prolanis masuk dalam komponen kapitasi, dapat dilaksanakan melaui media komunikasi seperti SMS, Whatsapp maupun Telegram. 3. Kegiatan senam prolanis dan edukasi prolanis tidak wajib dilaksanakan oleh FKTP, namun pemeriksaan penunjang prolanis wajib dilaksanakan oleh seluruh FKTP dan pelaporan kegiatan dientrykan pada aplikasi p-care. 4, Pencatatan kegiatan prolanis dientrykan pada aplikasi p-care secara real time pada bulan pelaksanaan kegiatan prolanis dan Formulir Pengajuan Klaim (FPK) dicetak pada bulan kegiatan prolanis. 5. Telah disusun pedoman pelaksanaan kegiatan prolanis dan pertanggungjawaban kegiatan prolanis (terlampin). 6. Pertanggungjawaban kegiatan implementasi prolanis disampaikan oleh FKTP kepada BPJS Kesehatan selambat - lambatnya 4 (satu) bulan setelah kegiatan dilaksanakan sebelum tanggal 5. 7. Seluruh peserta Program Rujuk Balik (PRB) yang terdiagnosa DM dan HT yang terdaftar di FKTP akan menjadi peserta Prolanis di FKTP. CABANG PRABUMULIH 4. Jenderal Sudirman KM.6 Kel. Gunung Ibu! Prabumulih 31113 Tolp. (0743) 3300216 Fax. (0713) 3300217 worw.bpjs-kesehatan.go.id8. FKTP dapat menambahkan peserta Prolanis mumi yang pemah berkunjung ke FKTP dengan diagnosa OM dan HT melalui aplikasi p-care dengan mengisi formulir kesediaan sebagai peserta Prolanis (formulir terlampir) 9. Peserta Prolanis tidak bisa dinonaktitkan, jadi flag prolanis akan menempel kemanapun peserta pergi atau pindah FKTP (kecuali peserta meninggal). Untuk itu, FKTP memantau peserta Prolanis yang terdaftar untuk dapat berkunjung ke FKTP. 10. Ketentuan yang tercantum pada surat ini berlaku pada tanggal 01 Oktober 2019. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. ‘Tembusan. 1. Kepaia Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Se Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Prabumulih, 2. Kopala Kabupaten BPS Kesehatan se-KC Prabumullh RRIIPK.00.05PEDOMAN PELAKSANAAN KEGIATAN PROLANIS FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) BPJS KESEHATAN CABANG PRABUMULIH A. Edukasi Kesehatan Klub Prolanis 1 10. " Edukasi Kesehatan adalah kegiatan upaya meningkatkan pengetahuan Kesehatan peserta Protanis dalam bentuk ceramah atau konsultasi mengenai pengelolaan penyakit yang disandangnya dan perilaku hidup sehat dalam upaya meningkatkan status kesehatannya, menunda timbulnya komplikasi serta_mengurangi derajat keparahan komplikasi dari penyakit yang disandangnya, secara kolektif yang dilakukan secara berkelompok. ‘Sasaran Edukasi Kesehatan adalah seluruh peserta Prolanis yang terdaftar dalam Klub Prolanis DM-Tipe 2 ataupun Klub Prolanis Hipertensi, Jumlah peserta dalam 1 klub minimal 10 orang dan maksimal 50 orang. Edukasi Kesehatan Klub Prolanis dilakukan setiap bulan oleh setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan bersifat tidak wajib. Peserta yang mengikuti kegiatan edukasi prolanis adalah peserta Prolanis yang terdaftar di FKTP baik DM ataupun HT. FKTP bisa mengecek peserta prolanisnya pada aplikasi p-care pada fitur entry data — prolanis — entry club prolanis FKTP mengirimkan proposal kegiatan prolanis setiap bulan ke Kantor BPUS Kesehatan Cabang Prabumulih atau ke Kantor Kabupaten di wilayah masing — masing Unit cost kegiatan Edukasi Klub Prolanis maksimal Rp.500.000,- (lima ratus ribu tupiah) dengan rincian Rp.300.000 untuk pemberi edukasi dokter umum, tenaga kesehatan selain dokter umum diberikan honor sebesar Rp.200.000 dan konsumsi peserta maksimal Rp.200.000 disesuaikan dengan jenis konsumsi dan jumlah peserta prolanis yang hadir. Jika kegiatan edukasi prolanis bersamaan dengan senam prolanis, maka biaya snack tidak bisa ditagihkan. Unit cost konsumsi edukasi prolanis adalah Rp.5.000 ~ Rp.7.000 per peserta Prolanis FKTP melakukan entry data peserta prolanis yang hadir dan penagihan kegiatan edukasi klub prolanis melalui aplikasi p-care. Jumiah peserta pada absensi manual sama dengan jumiah peserta yang dientry pada aplikasi p-care. ‘Snack/konsumsi untuk kegiatan edukasi prolanis dengan unit cost yang telah ditentukan dan disesuaikan dengan kondisi Kesehatan peserta prolanis dan Jumlah peserta prolanis yang hadir. Topik/Konten edukasi mengenai pengelolaan kesehatan penyakit DM Tipe 2 atau Hipertensi yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan dan level pemahaman peserta Penagihan kegiatan edukasi protanis diajukan selambat - lambatnya 4 (satu) bulan setelah kegiatan dilaksanakan sebelum tanggal 5.12. Berkas penagihan kegiatan edukasi klub prolanis dilampirkan sesuai dengan ketentuan (Checklist pengajuan kegiatan edukasi klub prolanis terlampir). ‘Senam Peserta Prolanis 1. Senam prolanis adalah upaya untuk meningkatkan aktifitas fisik dalam rangka perilaku hidup sehat melalui kegiatan senam yang dilaksankan untuk peserta Prolanis. 2. Sasaran senam prolanis adalah seluruh peserta Prolanis DM Tipe 2 dan Prolanis Hipertensi. 3. Jenis senam disesuaikan dengan penyakit yang disandang, seperti senam diabetes, senam hipertensi, senam jantung sehat atau senam lansia. 4, Proposal kegiatan edukasi prolanis dapat digabungkan dengan proposal senam prolanis. 5. Frekuensi kegiatan senam prolanis dilakukan minimal 1 kali per minggu. FKTP yang memiliki kiub prolanis OM dan HT dengan jumiah peserta Prolanis sedikit dapat menggabungkan kegiatan senam prolanis. Kegiatan senam prolanis bersitat tidak wajib. 6. Peserta yang mengikuti kegiatan senam prolanis adalah peserta Prolanis yang terdaftar di FKTP. 7. Senam prolanis dapat dilakukan bersamaan dengan kegiatan edukasi klub prolanis. 8 Tempat penyelenggaraan senam prolanis dapat dilaksanakan di dalam gedung atau di ruangan terbuka. 9. Unit cost maksimal sebesar Rp.350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) dapat dipergunakan untuk honorarium instruktur senam dengan unit cost Rp.100.000 - Rp.150.000 dan konsumsi peserta dengan unit cost maksimal Rp.200.000. Untuk biaya konsumsi disesuaikan dengan jenis konsumsi dan jumlah peserta Prolanis yang hadi. 10. Unit cost konsumsi senam prolanis adalah Rp.5.000 — Rp.7.000 per peserta Prolanis. 11. Snack/konsumsi untuk kegiatan senam prolanis disesuaikan dengan kondisi kesehatan peserta Prolanis. 12. FKTP melakukan entry data peserta yang hadir dan penagihan kegiatan senam prolanis melalui aplikasi p-care. Jumiah peserta pada absensi manual sama dengan jumiah peserta yang dientry pada aplikasi p-care. 13. Penagihan kegiatan senam prolanis diajukan selambat - lambatnya 1 (satu) bulan setelah kegiatan dilaksanakan sebelum tanggal 5, 14. Berkas penagihan kegiatan senam prolanis dilampirkan sesuai dengan ketentuan (Checklist pengajuan kegiatan senam prolanis terlampir).C, Pemeriksaan Penunjang Prolanis a 10. Pemeriksaan Penunjang Prolanis adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mengukur kondisi Kesehatan yang wajib dilaksankan bagi peserta Prolenis, dengan jenis pemeriksaan terdiri dari: Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP), HAC dan Kimia Darah (microalbuminuria, ureum, kreatinin, kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida). Pemeriksaan penunjang waiib diberikan kepada peserta yang terdaftar sebagai peserta Prolanis, terdiri dari: a. Pemeriksaan GDP diberikan setiap bulan kepada peserta Prolanis DM. b. Pemeriksaan HbA1C diberikan 6 bulan sekali kepada peserta Prolanis DM. Apabila di bulan tersebut peserta telah memperoleh pemeriksaan HDAC, maka tidak pertu dilakukan pemeriksaan GDP. . Pemeriksaan Kimia Darah (microalbuminuria, ureum, kreatinin, kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida) diberikan 6 bulan sekali dalam 1 tahum kepada peserta Prolanis DM dan! Prolanis Hipertensi. Pemeriksaan penunjang prolanis bersifat wajib untuk seluruh peserta Prolanis yang terdaftar di FKTP. FKTP dapat melaksanakan pemeriksaan GDP (untuk Prolanis DM) dan tekanan darah (untuk Prolanis DM dan HT) di FKTP masing — masing Hasil pemeriksaan GDP dan tekanan darah dientrykan pada aplikasi p-care, Hasil pemeriksaan penunjang dipergunakan sebagai dasar menentukan status kesehatan peserta Prolanis (terkendali dan tidak terkendali) Tempat pelaksanaan pemeriksaan penunjang peserta Prolanis (GDP) dapat ditakukan di FKTP dan pemeriksaan HbA1C dan Kimia Darah dapat dilakukan Laboratorium yang bekerjasama langsung dengan Kantor Cabang BPJS Kesehatan yang menyediakan pemeriksaan tersebut. Hasil pemeriksaan penunjang peserta Prolanis dientrykan ke dalam aplikasi p- care oleh FKTP atau Laboratorium yang melaksanakan pemeriksaan sebagai ‘syarat penagihan. Penagihan kiaim pemeriksaan GDP diajukan selambat - lambatnya 1 (satu) bulan setelah kegiatan dilaksanakan sebelum tanggal 5. Berkas penagihan kisim pemeriksaan penunjang prolanis dilampirkan sesuai dengan ketentuan (Checklist pengajuan klaim pemeriksaan penunjang prolanis terlampir).NAMA FKTP : BULAN PELAYANAN KEGIATAN PROLANIS : [Checklist Penyerahan berkas Kegiatan senam prolanis dan edukasi Kub prolanis iia? Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama BPIS Kesehatan Cabang Prabumullh bai Wm [ne Tenis Dokumen ‘Ada _ | Yidak Ada| 1._| Proposal kegiatan senam prolanis dan edukasi kiub prolanis 2__| Surat tugas penunjukan sebagai PIC Proianis [Surat permohonan bayar yang ditandatangi pimpinan FKTP dan berstempel, Nomor 3 Jrekening menggunakan nama instansi/badan (untuk Puskesmas dan Dokter Praktik Perorangan) 14. |Kwitansi bermaterai cukup untuk pembayaran tagihan kegiatan prolanis, ditandatangani oleh pimpinan FKTP dan distepel «5 [Surat pernyataan kiaim prolanis bermaterai 6000 yang ditandatangani cleh pimpinan FKTP dan berstempel - «¢__|Formulir Pengajuan Kiaim (FPK) luaran aplikasi p-care yang dltandatangani oleh pimpinan FKTP dan berstempel 7_ |Nota dan kwitanst pembelian konsumsi senam proianis prolanis, ditandatangani dan berstempel (konsumsi setiap kégiatan senam diharapkan berbeda) Nata dan kwitansi pembelian konsumsi edukasi Klub prolanis, ditandatangani dan 8 |berstempel. Kegiatan edukasi prolanis yang bersamaan dengan senam prolanis, Konsumsi tidak bisa ditagihkan 9_|kwitansi instruktur senam proianis ditandatangani dan dicantumkan nama {0 [Fivtansi honor pembicara edukasi Kesehatan prolanis, itandatangani dan \dicantumkan nama dan bermaterai cukup 11, [Ookumentasi atau foto senam, edukasi, snack, pemeriksaan kesehatan minimal 4 {foto per masing - masing kegiatan (tampak dari berbagai sisi) [Daftar hadir/absensi peserta kegiatan senam dan edukasi Kesehatan, berisi nama 4 |Peserte, no kartu peserta,alamat peserta dan tanda tangan peserta. Absensi senam prolanis dan edukasi kesehatan prolanis dipisah. Absensi manual harus sama dengan, van dientry kan pada absensi di p-core 1g [Materi edukasi mengenai pengelolaan kesehatan penyakit DM Tipe 2atau Hipertensi Prabumulih, September 2019 Pimpinan FKTP (Nama jelas)NAMA FKTP: BULAN PELAYANAN KLAIM PROLANIS : [Checklist Penyerahan Berkas Klaim Pemeriksaan Gula Darah (GDP) Fasilitas Kesehatan Tingkat Perteme BPIS Kesehatan Cabang Prabumulih Checklist m No Tenis Dokumen ‘ada [Tidak Ada 1. Surat permohonan bayar yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP den bersternpel 2 |switans bermateral cukup untuk pembayaran tagihan Klsim Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) oleh plmpinan FKTP dan berstempel 3 [Surat pernyataan mutlak bermateral 6000 yong dtandatangani oleh pimpinan FETP dan berstempel “g_ [Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) dan Formulir Kal Pelayanan Primer (FKPP) luaran aplikasi p-care yang ditandatangeni oleh peserta «_[FormulrPengajuan Kiaim (FPK) luaran apikasl pcare yang dtandetangan oleh pimpinan FKTP dan berstempel [Daftar hcir/absensipesertapemeriksaan GDP, beris nama peserta no Kartu peserta, has pemeriksaan dan tanda tangan peserta Prabumulh, September 2019 Pimpinan FKTP (Nama jelas)FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT. DIABETES MELITUS (PPDM) Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama ‘Tanggal lahir Jenis Kelamin UP . Nomor Peserta NIP/NOVEN/NPV Instansi Alamat Rumah Nomor Telpon Rumah ‘Nomor Handphone Email Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan 1, Menerima pelayanan PPDM 2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya 3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan saya. Yang membuat Pernyataan,FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA. PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT. HIPERTENSI Saya yang bertandatangan dibawab ini Nama ‘Tanggal tahir Jenis Kelamin uP Nomor Peserta « NIP/NOVEN/NPV Instansi Alamat Rumah Nomor Telpon Rumah Nomor Handphone Email Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan: 1. Menerima pelayanan PPHT Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya 3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan saya, Yang membuat Pernyataan,