LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEM

(LPLPO)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : PUSKESMAS WEJIM
KECAMATAN : KEPULAUAN SEMBILAN
KAB / KODYA : RAJA AMPAT
PROVINSI : PAPUA BARAT

STOK PENERIM
KODE NAMA OBAT SATUAN
AWAL AAN
1 2 3 4 5
0001 Albendazol 400 mg Tab 2000
0002 Albendazol Suspensi Btl
0003 Allopurinol 100 mg Tab 5000
0004 Alpara Kaplet Kapl 4500
0005 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Btl 50
0006 Ambroxol Tablet 30 mg Tab 2200
0007 Aminofilin Injeksi 24 mg/ml Amp
0008 Aminofilin Tablet 200 mg Tab
0009 Amlodipin Tablet 5 mg Tab
0010 Amlodipin Tablet 10 mg Tab
0011 Amoksilin Kaplet 500 mg Kapl 3100
0012 Amoksilin Sirup Kering 125 mg /5 ml Btl
0013 Amoksilin sirup Kering 250 mg /5 ml Btl 180
0014 Ampisilin Serbuk Injeksi i.v 1000 mg/Vial Vial
0015 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tab 1500
0016 Antasida DOEN Suspensi Btl 100
Annti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Basitrasin 500 IU/g
0017 Polimiskin B1000 IU/g Tube
0018 Anti Fungsi DOEN Pot
Anti Malaria DOEN Tablet Kombinasi : Sulfadoksin 500 mg -
0019 Primetamin 25 mg Tab
Antimigrain Tablet Kombinasi Ergotamin Tartart 1 mg +
0020 Kofein 50 mg Tab
Antiparkison DOEN Tablet Kombinasi: Benzerazid 25 mg +
0021 Levodopa 100mg Tab
0022 Aqua Pro Injeksi Steril Amp 25 ml 174
0023 Artesunat Inj Ktk 8 Vial
0024 Asam Askrobat 50 mg Tab
0025 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Tab 900
0026 Asiclovir 200 mg Tab
0027 Asiclovir 400 mg Tab
0028 Asifit Kaplet Tab
0029 Attapulgit Tablet 630 mg (PURALEX) Tab
0030 As Traneksamat 500 mg Tab
0031 Autochek 3 in 1 Unit
0032 Autochek Cholestrol Test Ktk 10 Strip
0033 Autochek Glukose Test Ktk 25 Strip
0034 Autochek Uric Acid Test Ktk 25 Strip
0035 Benzatin Benzil 1,2 Juta Vial 20
0036 Benzatin Benzil 2,4 Juta Vial
0037 Betametason Krim 0,1 % Tube 25
0038 Betahistin Tab
0039 Calcodol B 12 Sirup Btl
0040 Coldmix Kaplet Kapl
0041 Cetirizin 10 mg Tab
0042 Dasabion Kaps
0043 Deksametason inj i.v 5 mg.ml Ampul 100
0044 Deksametason tab 0,5 mg Tab 2600
0045 Diazepam Tablet 2 mg Tab
0046 Diazepam Inj 5 mg/ml Ampul
0047 Diethyl Carbamazine 100 mg Tab 2200
0048 Digoxin Tablet 0,25 mg Tab
0049 Dimenhidrinat Tablet 50 mg Tab 5000
0050 Dipenhydramin Inj Amp
0051 Domperidone Tablet Tab 6700
0052 Domperidone Suspensi 5 mg/ml Btl 174
0053 Doxycyclin 100 mg Kapl 4800
0054 Dulcolax (Bisakodil) Tablet 5 mg Tab
0055 Efedrin Tablet 25 mg Tab
0056 Epiefrin ( Adrenalin) Injeksi 0,1 % Ampul
0057 Erytomisin Kapsul 250 mg Kapl
0058 Erytomisin Sirup 200 mg/5 ml Btl 45
0059 Etanol/Alkohol 70 % 100 ml Btl
0060 Etanol/Alkohol 70 % 300 ml Btl 38
0061 Etanol/Alkohol 70 % 1000 ml Btl 8
0062 Etakridin (Rivanol) Larutan 0,1 % Btl
0063 Etil Klorida Spray Btl
0064 Eugenol Cair Btl
0065 Ethambutol 500 mg Tab
0066 Fenilbutason Tablet 200 mg Tab 1700
0067 Fenolbarbital Injeksi 50 mg/ml Ampul
0068 Fenolbarbital Tablet 30 mg Tab
0069 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi i.m/i.v 2 mg/ml Ampul
0070 Fitomenadion (Vit K1) Tablet Salut Gula 10 mg Tab
0071 Flucort N Cream Tube 25
0072 Formalin Ciar 37 % Btl
0073 Furosemid Tablet 40 mg Tab 3500
0074 Garam Oralit Serbuk Kombinasi Saset
0075 Gemfibrozil Kapsul 300 mg Tab
0076 Gentamicin 0,3 % OTM Btl
0077 Gentian Violet Larutan 1 % Btl
0078 Gilbenclamide 5 mg Tab 13300
0079 Glyceril Guaiacolat 100 mg Tab
0080 Glukosa Larutan Infus 5 % Btl 165
0081 Glukosa Larutan Infus 10 % Btl
0082 Griseofulvin Tablet 125 mg Tab 2600
0083 Hidrokloroatiasida tab 25 mg Tab
0084 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube 173
0085 Ibuprofen Suspensi 200 mg/ 5 ml Btl
0086 Ibuprofen Tablet 400 mg Tab 1700
0087 Ichtiol Salep Pot
0088 Isocorbid Dinitrate Tablet Sublingual 5 mg Tab
0089 Kalium Permanganat Serbuk Pot
0090 Kalsium Laktat 500 mg Tablet Tab
0091 Kaptopril 12,5 mg Tablet Tab
0092 Kaptopril 25 mg Tablet Tab
0093 Karbogliserin (Fenol Gliserol) Tetes Telinga 10 % Btl
0094 Ketkonazol Tablet 200 mg Tab 4700
0095 Ketorolac Injeksi 30 mg/ml Ampul
0096 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul 2800
0097 Kloramphenicol 1 % Salep Mata Tube
0098 Kloraniramina mealeat (CTM) Tablet 4 mg Tab 4000
0099 Klorpromazine Injeksi 5 mg/ml Ampul
0100 Klorpromazine Injeksi 25 mg/ml Ampul
0101 Klorpromazine Tablet Salut 25 mg Tab
0102 Klorpromazine Tablet Salut 100 mg Tab
Kotrimosazol DOEN I (dewasa) Kombinasi : Sulfametoksazol
0103 400 mg, Trimetoprim 80 mg Tab
kotrimosazol DOEN II (pediatrik) Kombinasi : Sulfametoksazol
0104 100 mg, Trimetoprim 20 mg Tab
0105 Kotrimoksasol Suspensi Btl
0106 Kotrimoksasol (Pehatrim Forte) Tablet 960 mg Tab
0107 Kuinin 22 mg Tablet Tab
0108 Larutan KA EN 1B Btl
0109 Larutan KA EN 3B Btl
0110 Lexavit Kaplet Kaplet 1200
0111 Lidocain Inj 2 % (HCI) (Kotak 100 Ampul) Ampul
0112 Loperamide Tablet 2 mg Tab
0113 Lysin-Ku Sirup Btl
0114 Lysol 1 Liter Btl
0115 Metmorfin Tablet Tab 300
0116 Metoclopramid 5 mg Tablet Tab
0117 Metoclopramid 10 mg Tablet Tab
0118 Metilegometrin Maleat Inj 0,200 mg - 1 ml Ampul 200
0119 Metilegometrin Maleat Tab Salut 0,125 mg Tab 1800
0120 Metronidazol Tablet 250 mg Tab
0121 Metronidazol Tablet 500 mg Tab 2800
0122 Miconazole 2 % Cream Tube
0123 Minyak Kayu Putih Btl
0124 Minyak Telon Bayi Btl
0125 Multi Drug Therapy (MDT) Multi Bacillary (MB) Adult Blister
0126 Multivitamin (Pehavral) Tab
0127 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Tab
0128 Natrium Diklofenak Tab
0129 Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus Btl
0130 Nifedipin Tablet 10 mg Tab 800
0131 Nistatin 500.000 IU/g Tab 800
0132 Nistatin Vaginal Tablet 100.000 IU/g Tab 1000
0133 Neurovit E Tablet Tab
0134 Nodiar Tablet Tab
0135 Obat Anti Tubebercolosis Kategori Anak Paket
0136 Obat Anti Tubebercolosis Kategori 1 Paket 3
0137 Obat Anti Tubebercolosis Kategori 2 Paket
0138 Obat Anti Tubebercolosis Kategori Sisipan Paket
0139 Obat Batuk Hitam (OBH) Btl
0140 Omeprazole Injeksi 40 mg/10 ml Ampul
0141 Omeprazole Kapsul 20 mg Kapsul 2700
0142 Ondansentron Amp Injeksi Ampul
0143 Papaverin Tab Tab 9000
0144 Paracetamol Tablet 500 mg Tab 5100
0145 Paracetamol Syrup Btl 189
0146 Pirantel Tab Score (Base) 125 mg Tab
0147 Pirantel Suspensi 125 mg/5 mg Btl
0148 Piridoksin (Vit B6) tab 10 mg (HCL) Tab
0149 Piroxicam Tablet 10 mg Tab
0150 Pitogin Injeksi 10 UI/ml Ampul
0151 Povidon Lodida Larutan 10 % 30 ml Btl
0152 Povidon Lodida Larutan 10 % 300 ml Btl
0153 Prednison Tablet 5 mg Tab
0154 Primakuin Tablet 15 mg Tab
0155 Pritagesic Kaplet Kaplet 900
0156 Procain Penicillin Inj Vial
0157 Procain Penicillin Inj (Meiji) Vial
0158 Procurma Syrup Btl
0159 Propanol Tablet 10 mg Tab 2650
0160 Propillitiourasil Tablet 100 mg Tab
0161 Rapid Test Syphilis Test
0162 Ranitidin Injeksi25 mg/2 ml Ampul
0163 Ranitiidin Tablet 150 mg Tab 4800
0164 Reagen HIV 1 Test
0165 Reagen HIV 2 Test
0166 Reagen HIV 3 Test
0167 Reagen Zehl Neilsen Kit 2
0168 RDT Malaria Test 5
0169 RDT Reagen Shypilis Test
0170 Reagen HBsAg Test
0171 Reagen Golda Kit
0172 Retinol (Vitamin A) 6.000 IU Tab
0173 Retinol (Vitamin A) 20.000 IU Tab
0174 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul
0175 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul
0176 Ringer Lactate Lar. Infus Btl
0177 Salbutamol Tablet 2 mg Tab 200
0178 Salbutamol Tablet 4 mg Tab 5600
0179 Salep 2 - 4 Pot
0180 Salysil Bedak 2 % Kotak
0181 Sefadroksil Kapsul 500 mg Kapsul
0182 Sefadroksil Sirup Kering 250 mg/5 ml Btl
0183 Sianokabolamin (Vitamin B12) Injeksi 500 mg Ampul
0184 Sianokabolamin (Vitamin B12) Tableti 50 mg Tab
0185 Simvastatin Tablet 10 mg Tab 550
0186 Siprofloksasin Tablet 500 mg Tab
0187 Streptomisin Serbuk Injeksi i.v 1000 mg/ml Vial
0188 Tablet Tambah Darah Tab 2670
0189 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul
0190 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul
0191 Thiamin (Vitamin B1) Tablet 50 mg Tab
0192 Thiamin (Vitamin B1) Inj 100 mg/ml Ampul
0193 Vaiproat Tablet Salut 250 mg (DepaKote) Tab
0194 Vitamiin B Kompleks Injeksi Vial
0195 Vitamiin B Kompleks Tablet Tab 21880
0196 Zinc Tablet 20 mg Tab
0197 Zircum Kid 60 ml Tab
0198 BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
0199 Bisturi Pisau Bedah Pcs
0200 Box Slide Pcs
0201 Catgut Chromic 3/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm (Ktk 24) Pcs
0202 Catgut Plain3/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm (Ktk 24 Pcs) Pcs
0203 Disp. Syringe (Spoit) 1 cc Pcs
0204 Disp. Syringe (Spoit)3 cc Pcs
0205 Disp. Syringe (Spoit) 5 cc Pcs
0206 Disp. Syringe (Spoit) 10 cc Pcs 80
0207 Folly Catether 16 Pcs
0208 Folly Catether 18 Pcs 5
0209 Folly Catether 20 Pcs 4
0210 Infus Set Anak Pcs
0211 I.V Catether NO 18 Pcs
0212 I.V Catether NO 20 Pcs 6
0213 I.V Catether NO 22 Pcs 35
0214 I.V Catether NO 24 Pcs 0
0215 Kaca Slide Ktk 50 Pcs
0216 Kaca Slide Ktk 72 Pcs
0217 Kapas Berlemak 500 gram Rol
0218 Kapas Pembalut 50 gram Rol
0219 Kapas Pembalut 250 gram Rol
0220 Kasa Kompres 40/40 Steril Pcs 0
0221 Kasa Hidrofil 4 m x 15 cm Rol
0222 Kasa Hidrofil 2 m x 80 cm Rol
0223 Kasa Hidrofil 40 Yard x 80 cm Rol
0224 Kasa Stereil 16/16 Kotak 9
0225 Lumpang + Stamfer Buah
0226 Masker Elastik Pcs
0227 Masker Exame Glove No Powder M Rol
0228 Plaster 5 Yard x 2 Inci Rol
0229 Pot Sputum Pcs
0230 Sarung Tangan Streil No 7 Pasang 18
0231 Sarung Tangan Streil No 7,5 Pasang 1
0232 Sarung Tangan Streil No 8 Pasang 13
0233 Slik 3/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm (Ktk 36 Pcs 23
0234 Tabung EDTA Kotak
0235 Umbrical Cord Klem Steril Pcs
0236 Urin Bag Pcs 10
0237 Wing Needle 25 G Pcs
0238 Wing Needle 27 G Pcs
0239
0240

KTP ASKES JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui/Menyetujui Kepala Dinas Yang Menyerahkan Kepala IFK

kesehatan Kabupaten Raja Ampat
 ………………………………………………………………. ………………………………………………………
Nip: Nip:
AN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

PERSEDIA PEMERIK SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

AN SAAN STOK OPT. AAN INPRES ASKES APBD JPS GRATIS
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

100
1000

1000
1000

500

1000

1000

1000
1000
1000
1000
1000
1000
500
 2000

100
100
3 Box

500
3000
2000
1000

200

200

200

2000
2000
3 Box
2000

1 Dus

1000
2000
2000

1000

3 Kotak
3 Botol
100
200

500

500
500

200

3000
500
500

500
2 Kotak

2 Kotak
2 Botol

500
500

1000

1000
2000
3000

200
200
500
3 Kotak
1000

500
1000
1000
1000

1000

2000
200
200
100
1000
500
1000
1000
1000

1000
1000

5
10
10

3000

1000
3000
2000
200

1000
2000
1000
3000
500
3000
1000

500
500

500

3000
 8 Kotak
6 Kotak
5 Kotak
3 Kit
5 Kotak
8 Kotak
8 Kotak
2 Kit
1000
1000
1000
1000
1000
1000
500
500

3000
2000
2 Kotak
500
1000
1000

1000
1000
1000
500
500

500

500
500

300
23 400

11 40
 6 0 200
3 32 100
200

200

1 Box
1 Box

2 Box
8 Kotak

4 6 40

g Menyerahkan Kepala IFK Yang Menerima / Melapor Kepala Yang Menerima Petugas Puskesmas
Puskesmas
……………………………………………. ………………………………………………………………. …………………………………………………………….
Nip: Nip:
 KET
JMLH
16 17
Menerima Petugas Puskesmas
………………………………………………..