REPUBLIKA NG PILIPINAS)

LUNGSOD NG QUEZON )S.S.

AFFIDAVIT

Ako ay si, DAVID S. QUEZON, Pilipino, nasa wastong gulang

at nakatira sa 123 Dao St., Brgy. San Jose, Rodriguez, Rizal,
nanunumpa ayon sa batas at malaya at kusang loob na
nagsasalaysay ng mga sumusunod:

1. Ako ay pasyente ni Dr. Faustino F. Bautista, MD;

2. Ako ay kusang loob na kumonsulta at kinuha ang

serbisyong medical ni Dr. Dr. Faustino F. Bautista, MD, dahil
may karamdaman ako sa aking mata at kailangan itong
ipatingin, ipagamot o operahan;

3. Kusang loob akong nagtungo kay Dr. Dr. Faustino F.

Bautista, MD, sa River Valley Eye Center (RVEC) sa 4th Floor ng
Marikina City Health Office kung saan ang akong doctor ay may
“visiting privileges”;

4. Ang pagpunta ko kay Dr. Dr. Faustino F. Bautista, MD, ay

boluntaryo kong ginawa at walang pumilit o nag-udyok sa akin
na empleyado, ahente o sinuman na may relasyon sa RVEC o
kay Dr Dr. Faustino F. Bautista, MD;

5. Hindi ako pinapunta o ni-refer ng empleyado ng gobyerno

o ng pamahalaang local ng Marikina sa kanya;

6. Ginawa ko itong Salaysay na ito para patotohanan ang

aking mga sinabi at para sa kung anumang legal na dahilan at
layunin na maari nitong gampanan.

DAVID S. QUEZON
Nagsasalaysay

LUMAGDA AT NANUMPA sa aking harapan ngayong ika-14

ng Hunyo, 2019, dito sa Lungsod ng Quezon, ang nagsasalaysay na
pinakita ang kanyang government issued ID. Aking pinapatunayan na
aking kinilatis ang sumumpa ng salaysay na ito at ako ay naniniwala
na kanyang naintindihan ang mga nilalaman ng Salaysay na ito at
kanyang ginawa ito ng Malaya at sa kanyang kusang loob.

NOTARY PUBLIC

Doc. No. _____;

Page No. _____;
Book No. _____;
Series of 2019.