FRACTURILE EXTREMITATII SUPERIOARE A TIBIEI DAN LEONARD NICULESCU V1.9.1 FRACTURILE SPINELOR TIBIALE Se intalnesc indeosebi la copii si adolescenti. Au o frecventa destul de redusd. Se intalnesc si la adulti tineri, V1L.9.1.1. Etiopatogenie Sunt provocate indeosebi de accidentele sporti- ve si se produc mai ales prin migcarea fortat de abductie si rotatie externa a gambei. Spina tibial externa se loveste de marginea in- tera a condilului femural exter. La detasarea sa de pe platoul tibial contribuie si fractiunea ligamen- tului incrucigat anterior. Anatomopatologie Anatomopatologic avem de-a face cu doua feluri de leziuni: - Fractura izolata a unei spine tibiale (indeosebi cea interna) mai frecventd la copii si - Fractura masivului spinelor, care detaseaza ‘impreuna cu spinele si baza lor de implantare im- preuna cu o portiune pre- si retrospinala, afectind intregul_masiv spinal intercondilian. Traiectul de fractura este in acest caz de forma curba, cu con- 368 cavitatea orientata proximal. Este mai frecventa la adultul tanar. Ca leziuni asociate se pot intaini leziuni de menisc intern sau de ligament colateral intern; entorsele grave de compartment intern al genunchiului find produse prin acelasi mecanism, VL9. Simptomatologie Daca in fractura izolaté a unei spine, semnele clinice sunt relativ reduse si se aseaman& cu cele dintr-o entorsa de intensitate medie, in schimb in fractura masivului spinelor simptomatologia este mult mai zgomotoasai. Se constaté hemartroz4 importanté cu semne de instabilitate articulara. Diagnosticul este precizat de examenul radio logic de fata, profil si incidente oblice. Cand este posibil, se va completa cu explorarea prin tomografie computerizata si chiar RMN pentru explorarea ligamentelor. VL9.1A Evolutie si prognostic Diagnosticate corect si tratate corespunzator, aceste fracturi evolueaz4 de regula bine. Nediagnosticate la timp si mai ales insotite de leziuni capsulo-ligamentare, neoperate, pot duce la sechele foarte neplacute ca: genunchi instabil, du- reros, gonartroz posttraumatica, redori articulare.Fracturile extremitatii superioare a tibiei VL.9.1.5. Tratament Pentru fracturile izolate ale spinelor (de obicei, fr deplasare sau cu mica deplasare), se aplica un aparat gipsat femuro-gambier pentru 3-4 sapta- mani Pentru fracturile care detaseazai intregul masiv al spinelor tibiale se face punctie evacuatoare a hemartrozei si se imobilizeazd in pozifie de semi- fiexie a genunchiului pentru 5-6 sptamani, atunci cnd fractura este cu mica deplasare. In cazul fracturilor cu deplasare, se face osteo- sintez, fie cu surub mic sau mai sigur cu un fir metalic ale carui capete distale sunt trecute trans- osos gi rasucite cu torsada pe fata antero-intemna a epifizei tibiale. V1.9.2. FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE Se mai numese gi fracturi ale tuberozitafilor la- terale ale tibiei sau, mai rar, fracturi ale condililor tibiali (prin analogie cu condilii femurali ce le cores- pund). Prin interesarea cavitafilor glenoide de catre traiectul de fracturd si denivelairile ce pot aparea, exist riscul de alterare grav a funcfiei articulare a genunchiului. ILO i2elatats Frecventa Sunt cele mai frecvente fracturi ale extremitatii proximale a tibiei, Sunt mai frecvente la varsta activa, indeosebi intre 30 si 60 ani. VE9.2.2. 0 Etiopatogenie Prin mecanism direct, prin lovitur&, se produc foarte pufine fracturi de platou tibial. Ele se produc mai ales prin mecanism indirect prin migcari de valgus, de varus ori soc vertical. Migcarea de valgus exagerat, prin accentuarea valgusului fiziologic, face ca violenta traumatica s& se transmit mai ales in cavitatea glenoida externa pe care o fractureaz&, realizénd cca 75% din fracturile de platou tibial Varusul forjat este mult mai rar intalnit, in apro- ximativ 10% din cazuri, explicdnd frecventa mai re- dusa a fracturilor glenei mediale. Este favorizat de diformitatile genunchiului in varus preexistente trau- matismului, mai frecvent intalnite la femeile varst- nice. $ocul vertical, prin cddere de la indltime, poate provoca o fractura bituberozitara sau cominutiva de platou tibial. VI1.9.2.3 Anatomie patologica si clasificarea anatomo-patologica Fracturile platoului tibial se pot clasifica in: frac turi unituberozitare si bituberozitare. a) Fracturile tuberozitaiii exteme pot prezenta trei variante (fig. VI.9.1): | | ao \ | | ty \ \ | i) Fractura separare pura (25% din cazuri) poate avea traiect vertical, fragmentul avand o forma de triunghi cu baza proximal, sau cu traiect oblic, cand din platoul tibial se desprinde si masivul spinelor tibiale cu insertia ligamentului incrucisat anterior, realizand fractura spinoglenoidiand extema (sau spino-tuberozitaré externa); 369PATOLOGIA APARATULU! LOCOMOTOR ii) Fractura cu tnfundare pura (10% din cazuri) care poate fi parfiala “in castronas” sau totala cand se fractureaz si capul sau colul peroneului. ii) Fractura mixta (65% din cazuri) cu separare si Infundare, la care se asociaza o infundare in partea centralé a glenei cu separarea unui frag- ment extern. Se insofeste frecvent de fracturarea capului sau colului peroneului (fig. VI.9.2). Fig. VI9.2 — Fracturi de platou tibial operate cu: a. lama placd “inversata’; b. balonaj tip Juvara. b) Fracturile tuberozitati interne sunt mult mai rare si se prezint sub doua forme: i) Fractura-separare cu traiect vertical. Rareori are traiect oblic si detaseaza si spinele tibiale luand aspect de fractura spino-tuberozitara. ii) Infundarea pura duce la dezaxarea “in varum" a gambei. ©) Fracturile bituberozitare pot fi: simple, com- plexe sau cominutive. i) Fractura bituberozitaré simplé (25% din ca- zuri) are traiect de fractura de forma literelor V, Y sau T rasturnate. Adeseori fragmentele tuberozitare se basculeazé in afara, iar segmentul diafizar pa- trunde intre ele dislocandu-le si mai mult si accen- tuand scurtarea gambei si marirea diametrului trans- versal al genunchiului; ii) Fracturite tuberozitare complexe (60% din cazuri) asociazé o fractura tuberozitaré externa mixta cu o fractura spino-glenoidiand interna. iii) Fracturile tuberozitare cominutive (cca 15% din cazuri) care dau aspectul de “explozie” a epifizei Leziunile asociate pot interesa: ligamentele co- laterale ale genunchiului, ligamentele incrucisate, 370 meniscurile, spinele tibiale, capul sau colul pero- neului. VL9. Simptomatologie in fracturile unituberozitare semnele sunt mult mai discrete decat in cele bituberozitare. Th fracturile unituberozitare fara deplasare sau cu mica deplasare, vom constata o tumefactie mo- derata a genunchiului, durerile sunt moderate i im- Potenta functionala este relativa. La cele cu deplasare, vom constata o hemar- troz& mai voluminoasa si devierea gambei in varus sau valgus dup cum tuberozitatea interesata este interna sau externa. In fracturile bituberozitare hemartroza este foarte important, cu genunchi globulos si scurtare a gambei. Prin tractiune in ax se poate obtine o refacere partial a lungimii gambei. Hemartroza bombeaza gi posterior in spatiul popliteu, iar im- potenfa functionala este total, cu genunchiul in semiflexie si deviat in varus sau mai frecvent, in valgus. Examenul clinic va cuprinde in mod obligatoriu si cercetarea eventualelor tulburari_vasculo-ner- voase la nivelul piciorului respectiv. Se vor palpa arterele tibiala posterioara si pedioas’, comparativ cu celalalt membru si, de asemenea, se va controla starea sensibilitatii cutanate distal de fractura. Pentru precizarea diagnosticului, se vor face ra- diografii din cel putin doua incidente: fala si profi; completate la nevoie cu radiografii detrei sferturi sau cu film in caseté curba plasaté in spatiul popliteu. Cand este posibil, se va face si o TC. V1.9.2.5, Evolutie. Prognostic Consolidarea acestei fracturi intraarticulare se face lent, in 3-4 luni, Se impune refacerea anato- mic a suprafetelor articulare si osteosintezi cat mai ferma. Chiar cu un tratament corect efectuat, prognos- ticul acestor fracturi ramane rezervat.Fracturile extremitatii superioare a tibiel VL9.2.6. Complicat Dintre complicatille imediate: cele vasculare pot fi determinate de compresiunea produsa in spatiul popliteu de o hemartroz4 importanta. Leziuni de nerv peronier se pot produce prin fracturile asociate de gat de peroneu. Deschiderea focarului de fractura este rar dar grava, prin riscul de artrita septic de genunchi. Complicatile tardive mai mult sau mai putin grave sunt cele care umbresc evolufia acestor fracturi. - Calusul vicios tn varus sau valgus si mai rar in recurvatum este determinat de persistenja unei infundari de platou tibial; - Redoarea articulara este mai frecventa dupa imobilizari prelungite si cand au fost deficiente de recuperare articulara; - Pseudartroza este cu totul exceptional, zona fiind foarte bine vascularizata si puternic osteo- gena; - Instabilitatea articular provocaté de infundari de platou sau leziuni ligamentare asociate neope- rate poate duce in final la artroz de genunchi. Artroza posttraumatic de genunchi este destul de frecvent intainit’, dar mai putin invalidanta ca alte artroze. VI9.2.7. Tratament Este ortopedic si chirurgical. Tratamentul ortopedic se va face la fracturile fr deplasare sau la cele cu micd deplasare. Imobilizarea se face pentru 3 sdptémani in aparat gipsat femuro-pedios, urmat de mobilizare articu- lara si recuperare musculara. Mersul cu sprijin este permis dupa 2-3 luni de la accident, in funcjie de varsta bolnavului si de aspectul radiologic. Tot tratament ortopedic se va face la fracturile grave sau la bolnavi tarafi la care tratamentul chi- rurgical este contraindicat. ‘Tratamentul chirurgical este indicat la fracturile cu deplasare, la care trebuie s& se realizeze o re- facere ct mai anatomica a suprafefei articulare. Osteosinteza trebuie sé fie cat mai ferma pentru a scurta imobilizarea gipsata, postoperatorie (prefe- rabil sub 2-3 s8ptmani) si s permit o mobilizare si recuperare cat mai precoce. Sprijinul pe membrul respectiv va fi, destul de tardiv, la cca 3 luni de la operatie. Fracturile unituberozitare prin separare vor fi ope- rate de ote ori este posibil, ori de cate ori starea generala si locala permite o interventie chirurgicala (uneori minima) in conditii de securitate. Fragmentul se fixeazi cu suruburi (care prind pe cat posibil si corticala opusa), prin bulonaj, cu o placa bine mulata sau cu lama-placa (fig. VI.9.3 a). Fixarea ferma permite reluarea migcdirilor la cca 2 saptémani; mersul cu sprijin va fi permis la 2-3 luni. In caz de contraindicatie operatorie, se va face tratament ortopedic prin extensie continua transcal- caneana incercnd si corectarea deviafiei in valgus sau varus. Dupa extensia continua de 2-3 sapté- mani se face 0 imobilizare gipsaté de 2-3 sapta- mani si apoi reluarea migcdrilor articulare cu sprijin la cca 3 luni de la accident Fracturile unituberozitare prin tasare pun pro- bleme mai delicate de tratament, Decizia terapeu- tic& trebuie luat& repede pentru c& aceste fracturi ca, de altfel, toate fracturile de platou tibial, “im- b&trdnesc” repede si manevrele de reducere devin repede ineficiente. Tratamentul ortopedic se impune la cele cu Infundare minima si mai ales la bolnavi varstnici si tarali. Se aplic’ aparat gipsat femuro-podal, care proximal ajunge pana la plica inghinalé si cu ajutorul c&ruia efectuam corectia angulatiel genun- chiului Tratamentul chirurgical este procedeul de electie pentru tasarile importante. Este mai simplu la cele cu un singur fragment infundat si, desigur, mai dificil la cele cu multe fragmente. Dupa “tidicarea” zonei infundate se completeaza golul ramas in zona subglenoidala cu fesut spongios; autogrefé recoltata din condilul femural sau din creasta iliac. Fixarea se face cat mai ferm, preferabil cu placi metalice bine mulate, sau placi in *T" fixate cu guruburi. Fracturile unituberozitare mixte cu infundare si tasare beneficiaz foarte rar de tratament ortopedic. si, de aceea, indicalia de electie este tratamentul chirurgical. Conduita este foarte asem&natoare cu operatia pentru leziunile precedente — fracturi prin tasare. 37Fracturile extremitatii superioare a tibiei Dac& s-a objinut o osteosintezi ferma, se suprima imobilizarea gipsata la 3 saptémani, dar nu calcd 3 luni pe membrul operat. Fracturile bituberozitare pot fi ortopedic, cat si chirurgical. Din cauza hemartrozei importante sunt ingreu- nate manevrele ortopedice. De aceea, se face eva- cuarea hemartrozei cu un ac gros sau cu un varf de bisturiu. Dupa evacuarea revarsatului articular, mane- vrele de reducere sunt mai usoare, Se tracjioneazi de gamba pentru aii face lun- gimea si se aplicd un aparat gipsat femuro-podal inalt, pana in plica inghinala bine mulat pe tubero- zitatile tibiale care sunt comprimate din lateral. Deoarece rezultatele objinute prin aceasta redu- cere extemporanee si imobilizare, nu sunt prea bune, se prefera extensia continua transcalcaneand cu compresiuni laterale intermitente, efectuate cu palmele sau pelote speciale. Eventual, se aplicd si 0 fas elastica pentru a mentine reducerea. Dupa 3 s&ptamani de extensie, se poate aplica aparat gipsat femuro-podal bine mulat pe epifiza tibiala pentru ined aproximativ 3-4 s&ptamani Tratamentul chirurgical se impune in fracturile bituberozitare cu mare deplasare gi la cele care nu se pot reduce ortopedic. Se face osteosinteza cu placi mulate sau in T, fixate cu suruburi, sau cand este posibil, cu buloane (fig. VI.9.3 b). Fracturile bituberozitare cominutive depagesc, de regula, posibilititile chirurgicale de oblinere a unei reduceri anatomice gi a unei fixari solide a fragmentelor. In aceste cazuri, se prefera tratamentul orto- pedic prin extensie-suspensie pe atela Braun- Béhler cu genunchiul in extensie. Brosa de exten- sie este trecuta transcalcanean si este mai groas& ca de obicei (are 2-3 mm diametru). Trebuie ca migcrile s8 se efectueze intre bros si potcoava de tracfiune - nu intre calcaneu si broga de extensie. Mobilizarea sub tracfiune se face din primele zile de la instalarea extensiei. In total, extensia se mentine intre 6 si 8 saptmani. Uni autori o menfin chiar 12 saptémani, Mersul cu sprijin nu va fi per- mis decét dupa 4 luni. Tratamentul sechelelor consta mai ales in osteo- tomii de corecfie pentru calusuri vicioase. Pentru redorile de genunchi se fac operafii de mobilizare. 372 tratate atat Fig. VL.9.3 — Radiografie — fractura prin tasare de platou tibial extern. FRACTURILE DIA-EPIFIZARE ALE TIBIEI (JUXTAEPIFIZARE) Denumite si juxtaarticulare sau fracturi dia-meta- epifizare, au traiectul de fracturé situat la unirea epifizei tibiale proximale cu diafiza. VEQSH: Etiopatogenie Se produc cel mai frecvent prin mecanism di- rect, la automobilisti si, mai rar, prin cadere cu genunchiul flectat. V1 Anatomie patologica Traiectul de fractura este orientat aproape intot- deauna in jos si inainte. La fracturile cu deplasare sila cele cominutive, fragmentul epifizar este tras de cvadriceps in sus si inainte, iar fragmentul diafizar se deplaseaza posterior si in sus puténdFractunile extremitati syperioare a tibiei leza vasele poplitee (‘pensate” intre fragmentul diafizar si arcada fibroasé a mugchiului solear). Leziuni asociate pot fi: fractura de gat de pero- neu si lezarea nervului sciatic popliteu extern (pero- nier) IOs as ptomatolo: Jn fracturile fr deplasare sau angrenate, simp- tomele sunt mai atenuate. In fracturile cu deplasare se constaté defor- marea “in baionet&” prin deplasarea anterioara a fragmentului epifizar. La palpare, se pune in evi- denj& mobilitatea anormal si crepitatia osoasd. Radiografia de fali si de profil precizeazd diagnosticul si eventuala deplasare a fragmentelor. v Evolutie, prognostic Freovent se intalneste intarzierea de consoli- dare pana la cca 4 luni, Uneori, se produc pseud- artroze, in special in caz de deschidere a fo- carului de fractura. Tratate corect, evolueazd de regula favorabil si nu las& sechele articulare grave (ca cele de platou tibial). VI.9.3.5. Complicatii Deschiderea focarului de fractura se poate face de cAtre agentul vulnerant in traumatismele directe, dar gi dinduntru in afara de c&tre fragmentul epi- fizar ascufit. De o gravitate deosebita este lezarea pachetului vascular popliteu de cétre fragmentul diafizar si impune interventia chirurgicalé de urgenta. In cele mai multe cazuri, este suficienta secfionarea arca- dei fibroase a mugchiului solear pentru ca artera comprimata s&-si reia pulsatile. Interventia va fi desigur completata cu osteosin- teza, in urgent. VL.9.3.6 Tratament In fracturile fra deplasare se face tratament ortopedic; aparat gipsat femuro-podal pana in plica inghinalé pentru 4-5 sAptémani (In funcjie de varst8) gi reluarea mersului cu sprijin la 3-4 luni de la accident. In fracturile cu deplasare se prefer tratamentul chirurgical cu o placa mulat& fixaté cu suruburi Permite o recuperare funcjionala rapida si de buna calitate. Fracturile cominutive pot fi tratate ortopedic prin extensie continua de 3-5 saptamani, apoi imobil- zarea gipsata pentru inca 4-5 saptéméni, Rezulta- tele sunt bune si uneori depagesc asteptarile. V1.9. FRACTURILE TUBEROZITATII ANTERIOARE A TIBIEI Mai sunt denumite si fracturi ale apofizei tibiale anterioare. Se produc la adult tineri de 20-25 ani si sunt destul de rare, Sunt mai frecvente la ado- lescenfji, la care apar ca accidente de sport sub forma de decolare apofizara a tibiei Et ‘iopatogenie Sunt provocate de accidente de sport, mai ales la fotbalisti. Mecanismul de producere este prin smulgere, mai rar prin traumatism direct. Anatomie patologica Fragmentul osos smuls se deplaseazA in sus prin contractia mugchiulul cvadriceps si prin extremitatea sa distal proemind sub picle ameninjand uneori tegumentele. Exist riscul de necroza cutanata secundara. 373PATOLOGIA APARATULU! LOCOMOTOR VL9.4.3. Simptomatologie ‘Simptomatologia este sugestiva prin tumefactia local& gi eventualele crepitafii osoase. Radiografia de profil este decisiva, punand in evidenfa fragmentul osos detasat. MEO Mes abiOaL a! Bhvr Evolutie si prognostic Tratate corect, se vindecd far sechele. Cand nu sunt bine reduse, produc o impotent functio- nal a cvadricepsului pe o perioada de 5-6 luni. VL9.4.5. Tratament La fracturile f8r& deplasare, este suficient imobilizare de cca 3-4 saptamani, apoi evitarea eforturilor pentru inca 3-4 s&ptimani. in fracturile cu deplasare, se impune osteosin- teza cu surub sau cu fir metalic. Imobilizarea gip- sata postoperatorie de 1-2 saptaméni gi reluarea eforturilor la 2 luni postoperator. Mie DECOLARILE EPIFIZEI TIBIALE SUPERIOARE Se produc la copil si adolescent $i sunt relativ rare. De cele mai multe ori, decolarea epifizei se Insofeste si de fractura metafizara, fragmentul osos metafizar fiind solidar cu epifiza. VL9.5.1. Simptomatologie Simptomatologia este mai putin zgomotoasa decat a une’ fracturi Complicajii pot surveni mai ales tardiv prin consolidari vicioase si tulburari de crestere. Tratamentul este, de regula, ortopedic si consté tn imobilizare gipsata pentru 3 saptimani, la cele cu minima depiasare. Fracturile-decolare cu deplasare se vor reduce ortopedic sau, la nevoie, chirurgical. Dacd redu- cerea este buna, se imobilizeazé 6 saptméni in aparat femuro-podal. Daca reducerea nu se mentine, se poate fixa cu 2 fragmente de brosa Kirschner. Brosele pot fi trecute chiar prin cartilajul de crestere, faré s& afecteze cresterea osoasa. Vor fi extrase la cca 4 sAptmani de la operatie.