Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS):

The systemic inflammatory response to a variety of severe clinical 
insults
 Two or more of the following conditions: 

(1) Fever (oral temperature > 38°C) or hypothermia (<36°C);

(2) Tachypnea  (>24 breaths/min); 

(3) Tachycardia (heart rate  >90 beats/min); 

(4) Leukocytosis (>12,000/L), leukopenia (<4,000/L)

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
SIRS may have an infectious or a noninfectious etiology
SEPSIS
Sepsis

• severe sepsis associated with 
dysfunction of organs distant from the site of 
infection. 
Severe sepsis may be accompanied by hypotension or evidence of 
hypoperfusion.

• septic shock hypotension cannot 
be corrected by infusing fluids.
 Severe Sepsis cases US Population

1800 600
1600 550
500
1400
450
1200
400
1000
350
800 300
600 250
2001 2025 2050
Annual deaths by disease (CDC)

breast cancer 

colon cancer
diseases

lung cancer

myocardial
infarction

severe sepsis

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000

annual deaths
Hospitalization and duration
Aggressive chemotherapy
Type of hospitalization

Medical device, catheterisms Invasive manipulations
 Gram ‐ Gram + Fungi polymicrobial Classic pathogens

< 5% °
16%
40% *

6%

31% **

* Enterobacteriaceae, pseudomonads, Haemophilus spp., other gram‐negative bacteria.
** Staphylococcus aureus, coagulase‐negative staphylococci, enterococci, Streptococcus pneumoniae, 
other streptococci, other gram‐positive bacteria.
° Such as Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, and Streptococcus pyogenes
 Conditions That May Predispose to Infections with 
Positive Blood Cultures

Microbial Isolate Condition
Gram‐negative bacilli Diabetes mellitus
Lymphoproliferative diseases
Cirrhosis of the liver
Burns
Invasive procedures or devices
Neutropenia
Indwelling urinary catheter
Diverticulitis, perforated viscus

Gram‐positive bacteria  Intravascular catheters
Indwelling mechanical devices
Burns
Neutropenia
Intravenous drug use
Infection with superantigen‐producing S. pyogenes

Fungi  Neutropenia
Broad‐spectrum antimicrobial therapy
causes and  causes and 
consequences of local  consequences of 
release of TNF‐α systemic release 
of TNF‐α
Common effects of TNF‐α, 
which acts on blood vessels, 
especially venules, to increase 
blood flow, to increase 
vascular permeability to fluid, 
proteins, and cells, and to 
increase endothelial 
adhesiveness for leukocytes 
and platelets
Local release thus allows 
an influx into the infected 
tissue of fluid, cells, and 
proteins that participate in 
host defense

Later, blood clots form in 
the small vessels, 
preventing spread of the 
infection via the blood, and 
the accumulated fluid and 
cells drain to regional lymph 
nodes where the adaptive 
immune response is 
initiated
Criteria for the Systemic Inflammatory Response Syndrome, 
Adapted from the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine
Consensus Conference

Two or more of the following are required:
1) Body temperature >38°C or <36°C

2) Heart rate >90 beats per minute

3) Respiratory rate >20 breaths per minute or arterial CO2 
tension less than 32 mmHg or a need for mechanical 
ventilation

4) White blood count greater than 12,000/mm3 or 4000/mm3
or  <10% immature forms
Sepsis represents SIRS, which has been induced by an infection.
 Definitions (ACCP/SCCM)

Sepsis: Septic Shock: Sepsis with hypotension 

• Known or suspected  despite adequate resuscitation along 
infection, plus with the presence of perfusion 
• >2 SIRS Criteria. abnormalities which may include, but 
are not limited to lactic acidosis, 
oliguria, or an acute alteration in 
mental status.

Severe Sepsis: Multiple Organ Dysfunction Syndrome 
• Sepsis plus >1 organ  (MODS): The presence of altered 
dysfunction. organ function in an acutely ill patient 
• MODS. such that homeostasis cannot be 
• Septic Shock. maintained without intervention.
 Clinical Signs of Septic Shock
Hemodynamic Alterations

Septic Shock  is divided into two stages. A warm phase known as the Hyperdynamic phase and a
cold phase known as the Hypodynamic phase. 
Hyperdynamic State (“Warm Shock”)
Tachycardia.
Elevated or normal cardiac output.
Decreased systemic vascular 
resistance.

Hypodynamic State (“Cold Shock”)
Low cardiac output. 

Myocardial Depression.
Altered Vasculature.
Altered Organ Perfusion.
Imbalance of O2 delivery and Consumption.
Metabolic (Lactic) Acidosis.
 ipertono arteriole  riduzione letto capillare 
VASODILATAZIONE Æ ↓O2 tissutale
precapillari e costrizione 
sfinteri precapillari

in tale fase PA e Gc sono poco  apertura shunt 
modificate arterovenosi
 Esaurimento vascolare
↓
riapertura degli sfinteri 
precapillari
↓
ristagno di sangue nei capillari, 
riduzione ritorno venoso
↓
↓ Gc, ↓ PA e venosa centrale
↓
VASOPARALISI generalizzta con 
ristagno di sangue in periferia, 
immobilizzazione 60% della 
massa sanguigna
 Inflammatory endothelial dysfunction
Infection 
mediators

vasodilation

Microvascular 
plugging Edema
hypotension organ‐specific

Maldistribution of Microvascular Blood Flow

Cell‐ Organ 
Ischemia
death dysfunction
The disease has started but remains limited
Pre‐Shock 
Compensated Shock
Decompensated Shock, reversible
Decompensated Shock, Irreversible
 Clinical Signs of Sepsis
Fever

Leukocytosis
Tachypnea

Reduced 
Vascular 
Tone
Sources of infection 
• Suspect intravenous‐line infections when intravenous line has been in 
place for a prolonged period, usually > 1week. Central intravenous lines are 
the lines most commonly associated with bacteremia or sepsis. Peripheral 
venous lines are almost never involved, and arterial lines are rarely 
associated with bacteremia, although it can still occur.
• Patients with an intra‐abdominal or pelvic source of 
infection usually have a history of antecedent conditions 
that predispose to perforation or abscess (eg, chronic or 
retrocecal subacute appendicitis, diverticulitis, Crohn 
disease, previous abdominal surgery, cholecystitis). 
 Sources of infection 

• The urinary tract source is suggested by an antecedent 
history of pyelonephritis, stone disease, congenital 
abnormal collecting system, prostate enlargement, or 
previous prostate or renal surgery. 
• Patients with diabetes, systemic lupus erythematosus (SLE), or alcoholism or who are 
taking steroids are also at an increased risk for bacteremia. 
 Physical examination 
This may be helpful in suggesting a potential source for sepsis.

Only 50% of patients with central intravenous‐line infections have 
evidence of infection at the insertion site. 

•Diffuse abdominal pain: 
peritonitis, pancreatitis

•Right upper abdominal  •Left upper 
quadrant pain:  gallbladder  abdominal 
etiology (eg, cholecystitis,  quadrant pain:  
cholangitis); hepatic abscess splenic abscess

•Left lower 
•Right lower abdominal 
abdominal 
quadrant pain:  appendicitis; 
quadrant pain:  
cecal diverticulitis
sigmoid 
diverticulitis
Physical examination: skin
 Laboratory Studies
• Blood cultures: Obtain blood cultures upon admission to demonstrate the organism 
responsible for infection. 
• A WBC count is usually not helpful because of the numerous conditions that mimic sepsis 
and that manifest as leukocytosis with variable degrees of a left shift. Leukocytosis with a 
left shift is a nonspecific diagnostic finding. It is as common in noninfection as in infection.
• Obtain a urine Gram stain, urinalysis, and urine culture. 
• If central intravenous‐line sepsis is suspected, remove the line and send the tip for 
semiquantitative bacterial culture. 

•Obtain a buffy coat of the white cells from peripheral blood stained by 
acridine orange, or use the Gram method to demonstrate bacteria 
responsible for the bacteremia or septic process. While the yield is low, 
stained buffy coat smears, if positive, are the best rapid test available to 
demonstrate organisms that cause bacteremia. If the stained buffy coat 
smear yields a positive result, it demonstrates the morphology of the 
bacteria that is causing the bacteremia, which provides rapid information 
on which to base empiric antimicrobial therapy.
 Imaging Studies

• Chest radiography is important to rule out pneumonia and diagnose other 
causes of pulmonary infiltrates 

reduction of the gallbladder 
lumen with irregular 
• Ultrasonography 
enlargement of the wall 
containing multiple stones 

• CT scan or MRI 
Optimize Organ Perfusion
Support Dysfunctional Organ 
Expand effective blood volume.
Hemodynamic monitoring.
Systems

Control Infection Source Renal replacement therapies 
(CVVHD, HD).
Drainage
Surgical Cardiovascular support (pressors, 
Radiologically‐guided inotropes).

Culture‐directed antimicrobial therapy Mechanical ventilation.

Support of reticuloendothelial system Transfusion for hematologic 
Enteral / parenteral nutritional  dysfunction.
support
Minimize immunosuppressive  Minimize exposure to hepatotoxic 
therapies and nephrotoxic therapies.
Antibiotic Selection & Administration
Experimental Therapies in Sepsis

Modulation of Host Response

Targeting Endotoxin
Anti‐endotoxin monoclonal antibody failed to reduce mortality 
in gram negative sepsis.

Neutralizing TNF
Excellent animal data.
Large clinical trials of anti‐TNF monoclonal antibodies showed a 
very small reduction in mortality (3.5%).