Pericoronit Pericoronit är vanligast i samband med eruption av

visdomständer i underkäken,inflammation runt

tandkötten-

Behandling :-

lokal systemik
1-allmän påverkad
1. Ung pat
2-spridning
2. Gynnsam eruption riktning
3-sväljning svårigheter
 Spola med koksalt  Antibiotika(fenoxymetylpencillin)
 Rek-  Extraktion
o cordosyl gel 4-pat symptomfri i 14 dagar innan operation
o terakortisalva
 skölj med KHx 0.1
ej spola med KHx-toxisk

Kirurgi ex –uk 8:a

1-anastesi
 Xyl/adr(konc-20mg/ml+12,5 ug/ml) 2-5 ampuller
 Nerv grenar
 5-8 Uk-ledning anastesi –n-alveolaris inferior ledning anastesi-n.lingualis –n.buckalis
2-lambå-gingival rand snitt-utsträckning
 Anterior begränsning:-gingivalradsnitt utmed m 6:a el d 5:a avlastning snitt
 Posterior begränsning :-avlastning snitt utmed ramus framkannt
3-frilägg tanden (ben avlägsning)buckalt ner till emalj-cement gränsen
 Sterilt lågvarv borrr under spolning med koksaltlösning
4-luxera tanden någoot
5-borra en skåra utmed emalj-cement gränsen och försök att kappa kronan
6-dela tanden med hänsyn till rotanatomin
7-luxera och lyft ut rötterna var för sig
8-sårtoalett
 Spola riklig med koksaltlösning
 Inspektera
 Jämna till vassa och ojämna kanter
 Avlägsna ben med misstänkt skadad blod försörjning
 Avlägsna kraftig traumatiserat ben
 Ktrl hemostas
9-suturera resorberbara enstaka sutur 3.0 ,4.0 vicyrl
Komplikationer till extraktioner

komplikation Omhändertagande om situation

Sinus perforation 1-detektera perforation genom
vasalvas prov
-be patiaten hålla för näsan och försiktig försöka blåsa ut genom
näsan,titta samtidig med en spegel i munnen om luft kommer ut
genom extraktion kaviteten i så fall finns kommunikation

2-säkra bra blodkoagel

-liten perferation (slemhinnetäckt)<2 mm :-kryssstur över alveolen
-mer en 2 mm –suturera så gott det går utför eller remittera för
rehmansplastik
1-skär upp en buckal flik/lambå som kan strechas över alveolen
2.ströppla lambån insida (skär horisontell snitt)öka lambåns
töjbarheten
3-avlägsna lite ben för att lambån täcker bättre
4-sårgör slemhinnan palatinalt om alveolen
5-sträck lambån överkaviteten och sutruera ihop såryta mot såryta
6-skapa öppen näspassage->ordinera näss spray med kortison och
snyttförbud
2-ordinera antibiotika ->
kåvopenin 1g *3 för 7-10 dagar
tål ej pencillin klindamycin 150 mg*3 7-10 dagar
-ej nyssa med öppen mun
-ej suga på sugrör eller cigaretter
Alveolit dry socket 1-oklar etiology
2-kvinnor>men
Klinisk –
 Tom eller halv tom alveol cafe eu late färgad benytor
 2-3 dagar efter extraktion
 inga infection tecken (feber allmän påverkad,erytem)inga
antibiotik behövs

Behandling
 Symptomatik
 bedöva
 sug rent och spola med nacl
 sätt sedan tampond med terracortil(xylocain salva) byt var
eller varranan dag under 2-6 dagar
 då pat blir symptomfri avlägsnas tampnden förlångsammar
läckning ’
 om tampon inte använd det läcket på 2 veckor

nervskada Facialispares
 -pat kan inte blinka
-när pat försöker le följer inte den sidan man lagt injection
Orsak :-
 Fler injektion lagts och bedövningen diffunderat ut vävnaden
och nått n.facialis
 Informera det går över efter några timmar och är ofarlig
 Behåll orolig pat på kliniken
Blödning Finns i blödning tillstånd
Fraktur på grantänder Fyllning fraktur på grantänder
-informera om risk vid kompositfyllning i grantanden
-va förskitig med porslinkronor
Fraktur på den tand 1. Inspektera roten sklija rot resorption från fraktur då
som ska extraheras rotresorptionplanare tya
2. Ta apikal rtg om osöker
3. Avlägsna alla rotfragment förutom en rot bit som
 Gott avstånd från marginala ben kanten
 Nära känslig struktur
Fraktur på käkben 1-Fraktur av alveola benkanten-
Mindre alvarig men kan komplicera implantat behandling –sänkt
ben nivå
2-fraktur av buckala benplattan
 Fronten på äldre damer
 Större fragment med periost kan reponeras

3-Tuberfraktur :vid ex av ök 8:or ->minimera risk genom hävla vinkel

rätt,andvänd sedan tång b-l-led
4-mandibel fraktur –ovanlig remittera.

Käk led trauma 1-Luxation

 Pat kan ej stänga munnen
 Hakan förstorad och kinden har svullnad
 Detekteras genom att vid palpation av käkleden det känns tomt
 Pat har post operativ smärta i käkmuskulatur och käkled
,rörelse inskräkningar
 Förebygg luxation genom
 Stödja hakan vid extraktion
 Undvik långa behandling tid
 Undvik överdriven kraft
 Om skadan skedd –
 ställ dig bakom pat
 placera tummarna posteriort om uk-molarer
 reyck sedan nedåt ->hammnar käken där den ska

2-Collum fraktur
 Samma symptom som fraktur men hakan ej för storad

Displacering av tänder Displacering lokalisationer

och rötter

1-Sinus maxillaris –hävling med kraften riktad mot tandens längsaxel

Finns misstanke om rot i sinus viktig att :-
 Gör vasalvas test
 Inspektera område
 Röntga
 Stäng alveolen temporärt remittera om du inte kan ta ut den

2-lingual placering -38,48

 Tryck med fingret för att försöka få upp roten om misslyckades
remittera
3-i canalis mandibuale-
 Remittera direkt
4-facial displacering-ovanlig

Riktlinjer för profylax 1-Patienter med gravt nedsatt immunförsvar

Risk patienter
 Neutrofila granulocyter < 1,0 x 10⁹/L
o (Vid < 0,5 x 10⁹/L bör behandlas av specialisttandläkare)
 Defekt granulocytfunktion
o (T ex myelodysplastiskt syndrom och ärftlig kronisk
granulomatös sjukdom)
 Pågående tung immunosuppressiv behandling
o (T ex de första månaderna efter organtransplantation eller
benmärgs- /stamcellstransplantation eller i samband med
avstötningsreaktion efter transplantation.
 Till dessa patienter rekommenderas AB-profylax vid följande
odontologiska ingrepp:
o Tandextraktion
o Subgingival depuration
o Dentoalveolär kirurgi

2- Patienter med locus minoris resistentiae:

 Högdosstrålbehandlat käkben
 Cancerpatienter som behandlas med eller har behandlats med
bisfosfonat intravenöst
o På dessa patienter rekommenderas AB-profylax vid
benskadande odontologiska ingrepp, det vill säga
extraktion och dentoalveolär kirurgi.
 Ledprotes
o AB-profylax inför tandextraktion, subgingival depuration
och/eller dentoalveolär kirurgi kan övervägas till patienter
som nyligen erhållit ledprotes (inom 3 månader
postoperativt) och samtidig har förekomst av ytterligare
minst tre riskfaktorer och ingreppet inte kan skjutas upp.
 Riskfaktorer att väga in:
o Övervikt (BMI >35-40)
o Rökning
o Primär eller förvärvad immunbrist
o Anemi
o Hög ålder
o Dålig munhälsa
o Försämrat allmänhälsotillstånd (ASA ≥3)
o Om ingreppet tar lång tid
o
 Kontakt med behandlande läkare inför invasivt
odontologiskt ingrepp rekommenderas för att i samråd
besluta om AB-profylax är indicerat eller inte
o Till multisjuka patienter med okontrollerad diabetes
mellitus, svår autoimmun/inflammatorisk sjukdom eller
med samtidig förekomst av flera riskfaktorer (ASA ≥4)
o Då justering av pågående medicinering i samband med
tandingrepp kan vara aktuell

Följande patientgrupper bör behandlas av (alternativt i

samråd med) specialisttandläkare/sjukhustandläkare

 Patienter som genomgått högdosstrålning mot käkbenet

 Cancerpatienter som fått intravenös bisfosfonatbehandling
 Gravt neutropena patienter samt patienter med defekt
granulocytfunktion

 Antibiotikaprofylax rekommenderas vid följande

odontologiska ingrepp även på i övrigt friska patienter:
o Anomalikirurgi/Ortognatkirurgi
o Frakturkirurgi
o Bentransplantation

 Antibiotikaprofylax kan övervägas vid följande ingrepp

o Implantatkirurg

 
Preparat och doser för För risk patienter
antibiotik profylax
Förstahandsval

 Vuxna: Amoxicillin 2 g 1 timme innan ingrepp imacillin

750 mg 1 g
 Barn: Amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt –en time innan
ingrepp imacillin 50 mg/ml

Vid dokumenterad penicillinallergi

 Vuxna: Klindamycin 600 mg dalacin 300 mg

 Barn: Klindamycin 15 mg/kg kroppsvikt

Parenteral administrering, ges under högst ett dygn

 Bensylpenicillin (3g x 1-3),
alternativt klindamycin (600 mg x 1-3) vid
penicillinallergi

Friska patienter :-

Vuxna:-

 en timme före ingrepp 2 g fenoxymetylpencillin

 6 timmar efter ingrepp 2g fenxometylpencillin

För alla allergiska rekommenderas 600 mg klinda myacin

 Dalacin 300 mg
 Flagyl 400 mg

Infektion En infektion är en invasion och tillväxt av patogena

mikroorganismer i vävnad
.
 1:Akut infektion
 Bakterier i snabb tillväxt ger akuta infektioner 
 lokala symptom som rodnad, svullnad, pusbildning och
smärta.
 Vid akuta infektioner kan man få feber och bli
allmänpåverkad.(antibiotik)

2-Kronisk infektion
 tillväxer bakterierna långsamt.
 Patienten kan då  ha mer diffusa besvär eller rent av vara
symptomfri.
 Kroniska infektioner är betydligt svårare att behandla med
antibiotika och här kan effekten vara fördröjd eller t o m
utebli

Tidiga tecken på spridning av orala infektioner är :-

 svullna lymfkörtlar,
 lokal svullnad
 t smärta.

Patienten skall remitteras till akutsjukvården vid :-

feber över 38 grader i kombination med något/några av
nedanstående tecken:

 Smärta/svårighet att svälja (risk för andningsproblem)

 Uttalade gapsvårigheter (trismus)
 Grötigt tal (kan tyda på hotad luftväg)
 Stridor (tecken på högt andningshinder)
 Svullnad/förhårdnad i munbotten eller angulusregionen
 Uttalad mjukdelssvullnad eller rodnad i ansiktet
 Rodnad eller svullnad över halsen
 Igensvullet öga
 Uttalad svullnad ovanför okbågen eller under
mandibelranden
 Deviation av uvula

Behandling rek for Antibiotika ska bara ordineras om patienten är:-

odontogena infection
 allmänpåverkad (feber, sjukdomskänsla)
 om det föreligger tecken på spridning, såsom svullna
lymfkörtlar, sväljningssvårigheter och gapsvårigheter.
 I dessa fall är antibiotika en tilläggsbehandling till dränage.
 Antibiotika som enda behandling ska bara ges vid de tillfällen
då dränage ej kan åstadkommas.
  Vuxna: penicillin V 1,6 g x 3 i 5-7 dagar
 Barn: penicillin V 25 mg/kg x 3 i 5-7 dagar

-Vid terapisvikt, som tillägg

 Vuxna: metronidazol 400 mg x 3 i 5-7 dagar
 Barn: metronidazol 7,5 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen i 5-7
dagar
 Vid penicillinallergi
 Vuxna: klindamycin 150 mg x 3 i 5-7 dagar
 Barn: klindamycin 5 mg/kg x 3 i 5-7 dagar

 På grund av den extremt korta halveringstiden har antalet

doser per dygn sannolikt en större betydelse för
behandlingseffekten, än mängden penicillin V givet vid varje
doseringstillfälle.

Munhål infektion som 1-Perodontal abcess(om allmän påverkad och spridning förelägger)
behöver antibiotika 2-Endodontiska infection-apikal parodonti(samma )
3-sinus kommuikation
4-replantation av exartikulerat tand (ej tilllägg av lokal antibiotik
behandling)
Penicilin allergi När patienter uppger pencillinallergi bör man ta reda på hur de
har reagerat.
 Utslag utan klåda,
 lindriga gastrointestinala symptom utan urtikaria eller andra
symptom är inte uttryck för en IgE-förmedlad allergi.

Vid antibiotikabehandling finns risk för :-

 Clostridium difficile enterit (svår diarré). Risken ökar med
användning av bredspektrumsantibiotika, som t ex klindamycin
 Alla patienter ska därför instrueras att
 avbryta medicineringen och
 kontakta läkare vid långvarig diarré som uppstår i samband
med antibiotikabehandling.

 Inom allmäntandvården finns ingen indikation för

klindamycinförskrivning annat än vid överkänslighet mot
penicillin.

erytomycin Varför rekommenderas numera inte erytromycin?

 .dålig effekt mot orala infektioner,
 omfattande interaktionsproblematiken
 risken för resistensutvecklingen
Mrsa- meticillinresistenta 1. resistenta mot alla penicilliner och cefalosporiner.
Staphylococcus 2. förekommer främst i sjukhusmiljö utanför Norden, men finns även på
svenska sjukhus.
3. Den största spridningen av MRSA sker i samhället.
 4. MRSA är inte mer patogena än andra
stafylokocker men infektioner orsakade av MRSA kan vara svårbehandlade
på grund av antibiotikaresistens.
5. Det är därför viktigt att begränsa spridningen av dessa bakterier i
vårdmiljön.
6. Inom tandvården råder normalt sett goda
7. hygienrutiner, men det förekommer ibland brister vid vård i ”hemlika
miljöer”,
8. t.ex. inom uppsökande verksamhet.

 v/Patienterna ska inte betraktas som farligare att behandla än andra

patienter och de har rätt till samma omhändertagande som andra patienter
inom tandvården.
 För den som är osäker på vad som gäller avseende omhändertagande av
dessa patienter hänvisas till respektive regions smittskyddsläkare för
rutiner.
amoxicillin  Absorberas bra i magen låga dos krävs för att upnå mic
 Ger inte samma risk för över växt av C.D
 Ger uticaria om ges i samaband med virus infektion då klinda mycin är
att föredra
Infektionspridning och Spridning av infektion
spatier Ök
 3:a upp mot ögar –risk för blindhet
 Molarer :upp i sinus
UK
 Incisiver :submental svullnad
 Molarar:
 parapharyngeala spatierna’
 retropharyngyala spatierna
olika spatier för infektion sprdning

1-sublinguala spatierna-

 Spridning av infektion från underkäkens premolarer och

molarer.
 vanlig spridningsväg vid infektioner från visdomstanden i
underkäken. Patienten har förutom en tydlig allmänpåverkan
svårt att svälja och munbotten är hård och uppdriven.
 Dessa patienter skall akut tas om hand inom sjukvården
(käkkirurgi) och kräver inläggning med intravenös antibiotik

2-Buckalt spatiet

 Vid svullnad buckalt kan genesen vara både över- och

uksmolarerna.
 Det är ett klassiskt utseende med svullen kind.
 Spridning kan ske
 uppåt mot den temporala regionen
 nedåt mot submandibulära och
 bakåt, submasseteriska spatiet.

3-submandibulära
4-temporala
5-retrophrangyeala
 6-paraphrangyeala
7-infraperiorbitala spatiet

Vilka symptom ska man reagera på

 Svårigheter att svälja
 Andning svårigheter
 Uvula ligger snett
 Trismus i samband med svårigheter att sveälja och andas
 Abcess i halsen
 Svårigheter att gapa så mycket att en spegel kan komma in i munen

Abcess och dränage Vid odontogena infektioner kan dränage vanligtvis åstadkommas genom

 trepanation via pulpan,i

 extraktionav en tand.
 incision av en abcess

ibland extraktion och endodontik behandling kan bota infektion utan antibiotika
om om risk för spridning antibiotika och dränage

Akutbehandling –kirurgisk dränage av abcess

1. Anestesi lokalt. Undvik att injicera i abscessen utan i dess

periferi. Gärna bedövning med vasokonstriktor typ Xylokain
adrenalin.
2. Lägg ett ytligt snitt med skalpell precis genom slemhinnan.
Om abscessen är mogen skall pus finnas strax under
slemhinnan.
3. Gå därefter trubbigt med peang in mot benet, öppna och
stäng peangens arbetande del. Ofta består abscessen av flera
små hålrum och ambitionen bör vara att dränera samtliga på
pus.
4. Om möjligt ta bakterieprov för odling och
resistensbedömning.
5. Vid riklig pustömning och misstanke om att infektionen är
produktiv kan incisionen och abscessen hållas öppen genom
att sy fast ett dränage av exempelvis en bit kofferdamduk alt
en steril handske. Patienten kan instrueras till att fortsätta att
massera ut pus. Dränaget avlägsnas efter 1-2 dagar.
6. Noggrann postoperativ information om att patienten skall
kontakta sjukvård vid hög feber eller ökande svullnad.
7. Kontroll

Blödning tillstånd Hemostas är viktig för att:-

Undvika omffattande blod förlust
Bättre insyin i operation område
Undika hematom
Primär hemostas 5 min
1-Kärl kontraktion -Thrombocyter frisätter
 Thromboxan A2
 Serotonin
2-thrombocyt plugg bildas i följande steg
 Adhesion av thrombocyterna mha vwf
 Degranulering
 Frisättning av koagulation faktor från
trombocyterna
trombocytAggregering ->plugg
 Läkemel som påverkar primär
hemostas:-
 Trmobocytaggregationhämmare
-AsA (trombyl),coxhämmare (nsaids)
 Sjukdomar som påverkar P.H
 Thromocytopeni
 Von wille brand
 Ärftliga trombocytrubbningar
 ett skydd för patienten under uppehållet
Vanliga läkemedel som påverker
thromocyterna :-
 ATC-KODER
 NSAIDS/COX-HÄMMARE-
IBUMETIN,IPREN
 ASA-ASPRIN,BAMYL,TRO,TROMBYL
 KLOPEDOGRIL,BRILIQUE,EFIENT
 SSRI PREPARAT CITALOPRAM,
 NATURPREPARAT OMEGA-3
Säkerställ god primär hemostas
genom:
 Skonsam extraktion
 God slutning av sårområdet
 Suturering
 Kompression
 Kontrollera att god hemostas
uppnåtts
illägg vid problem med hemostasen
Sekundär hemostas
1. kroppen dels bildar ett fibrinnät som
stärker upp trombocytpluggen
2. dels när olika koagulationsfaktorer
samverkar för att bilda ett stabilt koagel.
Läkemel som påverkar S.H
1. ATC-koder: Olika undergrupper av B01A
2. Heparin:
 Används ivid behandling och prevention av
djup ventrombos.
 Ibland ges heparin som trombosprofylax vid
kirurgi.
 Inte helt ovanligt ges heparin vid större
kirurgiska ingrepp där patientens Waran
eller NOAK sätts ut inför ingreppet då
blödningsrisken anses vara alltför stor och
riskabel.
 Heparin kan då ges som ”bridging therapy”
med målsättningen att man vill bibehålla
med den ordinarie medicinen
3.warfarin
 Warfarin är en Vitamin K-antagonist, ges
till patienter för behandling och
prevention av ventrombos.
 detta kan det även ges till patienter med
förmaksflimmer eller vid hjärtklaffsprotes.
 För att mäta hur lätt blödande en pat är
PK/INR
 individ utan blodförtunnande läkemedel,
har ett INR-värde på 1,0.
 Det är önskvärt för merparten av
waranpatienter, för att ge dem ett så gott
skydd som möjligt,  att ligga på ett PK-INR
2,5 +/- 0,5. Vissa patienter med t.ex.
mekanisk hjärtklaff skall ligga något
trots ovan vidtagna åtgärder:
 Dränk en kompress med
Tranexamsyra (Cyklokapron) och
se till att ett konstant tryck av
kompressen mot sårområdet fås i
ca 30 minuter.
 Ofta har patienten inte hållit
kompressen stilla i munnen utan
tuggat runt denna.
 En annan vanlig orsak är att
patienten håller på att spotta hela
tiden efter en extraktion vilket
även detta kan leda till att koaglet
har svårt att stabilisera sig och
blödning ej upphör.
 Om man som vårdgivare känner
sig trygg i sin kunskap och sitt
handhavande kring dessa
patienter kan ovan nämnda vård
ske i allmäntandvården.
 Vid dubbel tRombocythämning
 vid tidigare känd
blödningsproblematik
-> bör specialist inom orofacial
medicin, pedodonti eller käkkirurg
ha konsulterats så att man känner
till riktlinjerna kring hur denna
patientgrupp skall handhas.
högre, upp till PK-INR 3,5, för optimalt
skydd.
 En fördel med Waran är att det finns en
antidot som kan reversera ett för högt
blödningsvärde, eller sättas in vid akut
blödningsproblematik.
4.NOAK
 Non vitamin K Orala AntiKoagulantia. Man
kan även se OAK (orala antikoalgulantia)
och DOAK (direktverkande orala
antikoagulantia). Denna
 gruppen blodförtunnande har inte lika
mycket interaktioner som Warfarin.
 En annan stor fördel med NOAK jämfört
med Warfarin är att färre patienter
drabbas av stroke.
 Man kan dock inte på samma sätt mäta
INR-värde på NOAK-patienter, och
antidoter är mycket begränsade.
Vid invasivt ingrepp på patient som medicinerar
med läkemedel som påverkar den sekundära
hemostasen:
Patienten behåller sin medicinering.
1. risken för livshotande blödningar vid
tandingrepp är liten.
2. Detta i kombination med att munhålan är
lättillgänglig och att man lätt kan se en
blödning om så uppstår.
3. Risk finns för patienten att drabbas av en
tromboembolisk komplikation, i vissa fall
t.o.m. med fatala komplikationer, om man
 skulle sätta ut det blodförtunnande
Von wille brands sjukdom:-
preparatet
 Är en ärftlig sjukdom
 påverkar trombocyternas adhesion och
aggregation
Före ingrepp:
 von Willebrandts faktor (vWF) helt
saknas eller produceras i reducerad
 Patienten bibehåller sitt blodförtunnande
mängd. Sjukdomen förekommer hos ca
läkemedel
2% av befolkningen och delas in i tre
 Om patienten står på Waran: INR-värdet
klasser efter svårighetsgrad:
skall inte vara äldre än 24 h och i
 Typ 1: Vanligast (90%) vWF finns men i
allmäntandvården ligga < 3.
reducerad mängd à lätta/ måttliga
 Om möjligt, boka patienten en förmiddag
blödningssymptom. Upptäcks i många
och helst inte dag före helg. Detta för att
fall i samband med tandextraktion.
finnas tillgänglig om komplikation skulle
 Typ 2: vWF defekta och reducerade
uppstå.
Typ 3: vWF saknas helt. Dessutom är
 Lokalbedövning: Adrenalin kan användas,
mängden faktor III även reducerad.
men tänk på att adrenalin dels kan
Detta resulterar i svåra blödningar och
maskera eventuell blödning och bör
tillståndet kan likställas med Hemofili
användas med viss försiktighet på svårt
A.
hjärtsjuka patienter.
 Patienter med von Willebrandts
sjukdom uppvisar oftast en förlängd
Ivy- och APT-tid. Säkerställ god sekundär hemostas efter kirurgi
 Ge ej ASA eller Dextran (används ofta
genom:
vid mikrokirurgier för att minska risken
för trombos) till dessa patiente
 Skonsam extraktion
 Spola eventuellt försiktigt
2-thrombocytopeni
extraktionsområdet med 10% (1 st 1
gram brustablett i 10 ml vatten)
 Minskad produktion: tranexamsyra
Exempelvis vissa  Tamponera operationsområdet med
benmärgssjukdomar/ blodstillande medel såsom exempelvis
blodmaligniteter som akuta Surgicel eller kollagen
 Noggrann slutning av sårkanter
leukemier.
 Tät suturering
 Ökad destruktion: Exempelvis  Kompression med indränkt
immunologisk trombocytopeni cyklokapronkompress i 30–60 minuter
där kroppen bildar antikroppar  Kontrollera att god primär hemostas
mot trombocyterna. uppnåtts

3-Ärftliga thromocytrubbningar  

 Ovanliga och går under benämningen Säkerställ god sekundär hemostas efter
”storage pool deficiency” (SPD). Dessa
depuration genom:
kan vara både allvarliga och
 svårbehandlade.
 Rekommenderad trombocytnivå i
tandvården vid extraktioner är ≥ 30 x
109/L, men vid så låga värden bör
 specialisttandvården konsulteras.
Vid behandling av patient med von
Willebrands sjukdom, immunologisk defekt
koagulation eller ärftlig trombocytrubbning:
Behandling av dessa patienter bör endast
ske på specialistklinik eller efter
konsultation med specialistklinik i
orofacial medicin, pedodonti eller
käkkirurgi.
Vid behandling av patient med
trombocytopeni p.g.a.
benmärgssjukdom/blodmalignitet:
Behandling av dessa patienter bör endast
ske på specialistklinik eller efter
konsultation med specialistklinik i
orofacial medicin, pedodonti eller
käkkirurgi.
Behandling av dessa patienter sker i
samråd och samverkan med sjukvården.
 
 Börja med depuration av ett mindre
område och utvärdera blödning
 Spola tandköttsfickor med 10% (1 st 1
gram brustablett i 10 ml vatten)
tranexamsyra eller skölj med
tranexamsyra i ca 1–2 minuter
 Kontrollera att god primär hemostas
uppnåtts
 Försiktig packning av fickan med Surgicel
eller liknande
 
Egenprofylax efter ingrepp av patienten vid
hemkomst:
1. Utfärda recept på Cyklokapron till
patienten med information om att
FÖRSIKTIGT skölja efter utfört ingrepp.
2. Lös upp brustablett i ca 10 ml vatten och
skölj runt i ca 1–2 minuter för att därefter
spottas ut.
3. Detta upprepas 3–4 ggr/dygn i 1–3 dygn
beroende på ingrepp.
Vid postoperativ blödningskomplikation efter
kirurgi:
 Använd anestesi utan adrenalin så att inte
blödningskällan maskeras
 Gör rent operationsområdet genom att ta
bort gamla suturer och skrapa rent
sårområdet från koagel
 Spola rent med NaCl
 Kontrollera om/var det blöder och stilla
blödning med kompression av
sårområdet med cyklokapronindränkt
kompress av området, värme eller
diatermi
 Applicera nytt lokalt blodstillande medel i
sårområdet (t.ex. Surgicel)
 Suturera tätt
 Lägg cyklokapronindränkt kompress på
området med kompression i minst 30
minuter
 Säkerställ god primär hemostas innan
patienten lämnar kliniken
 Om waranpatient-överväg nytt INR-värde

Alternativ vid postoperativ

blödningskomplikation efter depuration:

 Kompression mot tandköttsfickan med

indränkt cyklokapronkompress i minst 30
minuter
 Försiktig sköljning med Tranexamsyra
alternativt skonsam spolning av fickan
 Kontrollera att god hemostas uppnåtts
 Försiktig packning av fickan med Surgicel
eller liknande
 Sätt suturer i området

 Om man som vårdgivare känner sig trygg

i sin kunskap och sitt handhavande kring

dessa patienter kan denna vård ske

iallmäntandvården.

 Vid tidigare känd blödningsproblematik

eller större dentoalveolär kirurgi bör

specialist inom orofacial medicin,

pedodonti eller käkkirurgi konsulteras.

Vid invasivt ingrepp på patient med skadad lever:

1. En patient som har nedsatt leverfunktion

löper ökad risk för blödningsbesvär då

flertalet koagulationsfaktorer bildas i

 levern.

2. Exempel på detta kan vara patient med

långt framskriden hepatit, levercirros eller

långvarigt alkoholmissbruk.

3. Ingrepp på patient med nedsatt

leverfunktion bör ske efter konsultation

med specialist i orofacial medicin,

pedodonti eller käkkirurgi.

Vid behandling av patient med blödarsjuka som

påverkar den sekundära hemostasen:

1. Blödarsjuka orsakas av en medfödd brist

på en koagulationsfaktor och drabbar

män även om kvinnor kan vara

anlagsbärare. De vanligaste formerna är

hemofili A och B och sjukdomen

förekommer i olika svårighetsgrader.

2. Behandling av dessa patienter bör endast

ske på specialistklinik eller efter

konsultation med specialistklinik i

orofacial medicin, pedodonti eller

käkkirurgi.

 
Käkled fraktur Behandling af fraktur :-
 slutet (konservativt alt. funktionellt)
 öppet (kirurgiskt)

Frakturtypen är komplex, där bettets funktion såväl som käkledens

funktion måste beaktas vid val av terapi.

1. Käkleds frakturer tillhör en av de vanligaste frakturtyperna inom

ansiktstraumatologin.
2. I mandibeln utgör käkledsfrakturer drygt 35-40% av frakturerna.
3. de vanligaste orsakerna till käkledsfrakturer
 Trafikolyckor
 Misshandel
 fallolyckor
 idrottsrelaterade olyckor

-diagnostic
viktigt hjälpmedel för att på bästa sätt bilda sig en uppfattning om
fraktursystemet är?

 DT med tunna skikt

 3D reformationer

-AO klassificering
 Kaput fraktur
 Kollum fraktur (Kan vidare delas in i ’’hög’’ samt ’’låg’’ beroende på nivå)
 Subkondylär fraktur

Symptoms
Vid klinisk undersökning bör man beakta följande:

 Smärta
 Ekkymos/hematom preaurikulärt
 Sensibilitet n.trigeminus
 Motorik n.facialis vid samtidig mjukdelsskada
 Hematom bakom mastoid (Battle’s sign)
 Öron: rift i hörselgång, blödning
 Intraoral undersökning: ocklusionsstörning

indikation för kirurgi

Följande faktorer bör beaktas vid beslut om en fraktur skall behandlas öppen

eller sluten:

 Frakturens lokalisation
 Ramus förkortning
 Vinkling av fragment
 Dislokation av fragment ur fossa
 Fragmenteringsmönster
 Samtidig förekomst av annan mandibel fraktur
 Patientens tandstatus (främst antal tänder) och ocklusion
 Samtidig förekomst av andra ansiktsskador
 Främmande föremål i käkleden
 Patientens kooperationsförmåga

OBS! Kirurgisk behandling av käkledsfrakturer kan i regel göras inom 1-2 veckor
och endast  mycket sällsynta fall (t.ex penetration av ledhuvud till mellersta
skallgropen) utgör akut indikation för kirurgi.
Sluten behandling

1. En felställning av ledhuvudet kan således accepteras

2. förutsatt att man vid behandlingen ser till att en korrekt ocklusion

upprätthålls under frakturläkningstiden.

 Observation (konservativ behandling) är endast indicerat

 i fall med ringa eller odislocerade frakturer

 hos koopererande patient.

 Patienten bör dock informeras om att ytterligare behandling kan

komma att krävas.  

 Funktionell behandling är indicerat

 i fall där frakturen är ringa dislocerad

 patienten samtidigt är adekvat betandad.

 Funktionell behandling innebär 1-intermaxillär fixering med hjälp av )-

erichbågar, b)eye-lets alternativt c)bondade krokar på tänder och

D)styrande gummidrag.

Konservativt handlagd kollumfraktur

 Skonkost utan IMF: 

 Skonkost och expektans med kontroller

 kontroll inom 1 vecka
 då påbörjande av lätt gapträning.
 Fortsatta kontroller planeras beroende på status vid första kontrollen.

 Funktionell behandling: 

 Mandibeln kopplas till maxillan i korrekt ocklusion med gummidrag i 2-6

veckor utan hänsyn till fraktursegmentens läge.
 Skonkost ordineras.

 Reponera, fixera och skapa funktion (i den mån det går).

 Fixationen görs ofta med osteosyntesplattor binder samman
frakturdelarna.
 Det är viktigt att fixationen är stabil, undantaget frakturer av ledhals och
 ledhuvud.
 Ibland sammanfogas käkarna med ståltråd (seklage), såkallad
intermaxillärfixation för att underlätta läkning i rätt läge. Generellt
försöker man att behandla uppifrån och ner: 1. Maxilla 2. Madibel

 Minst veckovisa kontroller till en vecka efter avlägsnande av IMF.

 Lätt käkrörelseträning
 skonkost 1-2 veckor efter avlägsnande av IMF .

Funktionell behandling med ligerade erich bågar och guidande

gummiligaturer

Fördelar
 Enkel behandling
 God behandlingseffekt
 Kostnadseffektiv
 
Nackdelar
 Kräver patientkooperation
 Olämplig vid missbruk och nedsatt autonomi.
 Inte möjlig vid omfattande tandförluster
 

Komplikationer/Sequlae

 Bettförändringar/ocklusionsförändringar
 Nedsatt gapförmåga
 Nedsatt protrusion samt laterotrusionsrörelser
 Deviation vid gapning
 Oljud från led
 Kvarstående smärta
 Ankylos

Öppen kirurgisk behandling med platt osteosyntes

Metoden innebär att det dislocerade kondylfragmentet genom kirurgisk

friläggning reponeras anatomiskt och fixeras till underkäken.

Beroende på frakturens nivå samt kirurgens preferens finns det 3

möjliga alternativ vid öppen behandling av en kondylfraktur:-

 Vid subkondylära frakturer kan intraoral entré samt troakar

användas med fördel vid fixering av fragmenten.
 förbehållet kollum samt subkondylära frakturer Endoskopiskt
assisterad kirurgi. Troakar alternativt vinklad borrmaskin samt
skruvmejsel kan underlätta fixering av fragmenten.
 Extraoral entré nyttjas alltid vid caputfrakturer samt beroende på
kirurgens preferens vid subkondylära samt kollumfrakturer.
 
Fördelar
 Snabbare rehabilitering för patient
 Kan med fördel användas på patient med missbruksproblematik,
nedsatt autonomi eller annan kooperationsproblematik.
 Vid stora tandförluster
 
Nackdelar
En högre komplikationsfrekvens måste räknas med.
Operatörs-och teknikkänslig
 
Antibiotikaprofylax
Bensyl-pc 3 g (med tillägg av kloxacillin 2 g vid transkutana entréer) 30
minuter preoperativt, upprepas var 4:e timme vid lång operationstid
Bensyl-pc och kloxacillin ersätts av klindamycin 600 mg vid PC-allergi typ
 
Komplikationer/sequlae
Infektion
Permanent skada på N.VII (<1%)
Missprydande ärr
Sialorre (Parotis fistel)
Kvarstående smärt
 UPPFÖLJNING

1. Postoperativ röntgen (lågdos DT) skall tas så snart som möjligt.

2. Patienten bör följas upp efter en vecka för suturtagning och
utvärdering av mjukvävnadsläkning.
3. Ytterligare kontroller (1-2 st) kan bli nödvändiga beroende på utfall.
4. Flytande/purékost ordineras under tiden.
5. Gapträning med bitklämma kan ordineras vid första återbesöket
med målet att uppnå 40 mm interincisalt 4 veckor postoperativt.
6. Vid utebliven förbättring kan Therabite övervägas.
Slutkontroll bör ske 6 månader efter operation med röntgen för att
säkerställa benig läkning av frakturen.

Mandibel fraktur
Mandibelfrakturer indelas efter dess lokalisation:

 Kondyl-/kollumfrakturer
 Ramusfrakturer
 Processus coronoideus frakturer
 Angulusfrakturer
 Corpusfrakturer
 Parasymfysfrakturer
 Symfysfrakturer
 Alveolarutskottsfrakturer

Diagnos/klassificering

 En del enklare frakturer -(OPG + gapande PA)

 bästa möjliga bilddiagnostik och vid behov 3D- reformatering- CT/CBCT

ansikte med tunna skikt är att föredra för

Symptom

Vid klinisk undersökning bör man beakta följande:

 Malocclusion
 Rörelseinskränkning, deviation vid gapning
 Sensibilitetsstörning motsvarande n.mandibularis
 utbredningsområde
 Palpationsömhet över frakturstället
 Rörliga tänder
 Hematom i munbotten/vestibulum oris

BEHANDLING
Indikation för kirurgi

Följande faktorer bör beaktas vid beslut om en fraktur skall

behandlas öppen eller sluten:

 Graden av ocklusionsstörning
 Frakturens dislokationsgrad
 Frakturens lokalisation
 Utrymme för osteosyntesmaterial i fraktursegment
 Öppen fraktur som penetrerar slemhinna och/eller hud
 Komminut fraktur
 Substansförlust som orsakar större kontinuitetsdefekt
 Skadade tänder i frakturspalt
 Isolerad eller multipla frakturer inom mandibeln
 Samtidig förekomst av fraktur i mellanansiktet
 Patientens tandstatus
 Gravt atrofisk mandibel
 Patientens ålder
 Patientens allmäntillstånd och ev. medicinering och rökning
 Patientens kooperation vid ev icke-kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling av mandibelfrakturer kan i regel göras inom 1-2 veckor.

Indikation finns för akut omhändertagande:-
om det föreligger risk för hotad luftväg (tex i fall med öppna och kraftigt
dislocerade bilaterala frakturer som går genom parasymfysregionen) med
pågående blödning, grav smärtproblematik, hudpenetrerande frakturer eller om
patienten akutopereras av annan anledning.
 

Sluten/icke-kirurgisk behandling 

Frakturer med ringa dislokation och obetydlig malocklusion där

patienten koopererar väl.
1. Skonkost utan intermaxillärfixation (IMF):

 Skonkost
 expektans med kontroller,
 lätt käkrörelseträning
 kontroll inom 1 vecka.
 Fortsatta kontroller planeras beroende på status vid första
kontrollen.

2.IMF:

 Mandibeln fixeras i rätt ocklusion till fastsittande maxilla med

elastisk fixation 2-6 veckor utan hänsyn till fraktursegmentens
läge.
 Flytande kost
 Kontroll minst 1 ggr/vecka till 1 vecka efter avlägsnande av IMF.
 Lätt käkrörelseträning och skonkost 1-2 veckor efter avlägsnande
av IMF

Öppen kirurgisk behandling med platt osteosyntes

Metoden innebär att det dislocerade fragmentet genom kirurgisk friläggning

reponeras anatomiskt och därefter fixeras.

Beroende på frakturens lokalisation och mönster kan antingen en intraoral

eller transkutan entré nyttjas.

 De flesta mandibelfrakturerna kan adresseras via en/flera intraorala

entréer. De vanligaste transkutana entréerna är:

 submental (under hakan)

 submandibulär (nedom käkvinkeln) incision

 kombination av båda.

 I vissa fall kan befintliga öppna sår nyttjas för exploration av fraktursystem.
Coronoideusfrakturer utgör undantagsfall och är nästan aldrig

operationskrävande?

 isolerade coronoideusfrakturer mycket ovanliga med tanke på att utskottet

är skyddat innanför okbågen.

 Av just denna anledning bör man alltid leta efter en eventuell okbågsfraktur

vid förekomst av coronoideusfraktur.

Antibiotikaprofylax

 Bensyl-pc 3 g x 3 vid mandibelfrakturer i betandat område.

 Bensyl-pc 3 g (med tillägg av kloxacillin 2g vid transkutana
entréer) 30 minuter preoperativt, upprepas var 4:e timme vid
lång operationstid.
 Bensyl-pc och kloxacillin ersätts av klindamycin 600 mg, vid PC-
allergi typ 1.

Konservativt behandlade öppna käkfrakturer (engagerar tandbärande segment)

 Penicillin V 1,6 g x 3 i 10 dagar alternativt

 Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar vid konstaterad Pc-allergi

komplikationer/sequale

 Förlust av fixation
 Malocklusion
 Fibrös/icke-läkning
 Infektion
 Nervskador i N. trigeminus & N. facialis
 Missprydande ärr
  

Mellanansiktsfrakturer –
Le Fort frakturer