PÀ¯Áåt E¯ÁSÉAiÀÄ ««zsÀ PÁAiÀÄðPÀæªÀÄUÀ½UÉ ¸À°è¸À¨ÉÃPÁzÀ Cfð

------------------------ªÀ®AiÀÄzÀ ¥ÀwæPÁ ¥ÀæPÀluÉAiÀÄ£ÀéAiÀÄ ¸À°è¸À¯ÁzÀ Cfð

Cfð £ÀªÀÄÆ£É
UÉ, C¨sÀåyðAiÀÄ EwÛÃa£À
C¥ÀgÀ / dAn DAiÀÄÄPÀÛgÀÄ, ¨sÁªÀ avÀæ –
--------------ªÀ®AiÀÄ, ®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ
------------------------,
------------------------,
¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ.
Cfð ¸ÀASÉå: ........................................................................................
ªÁqÀð ¸ÀASÉå ªÀÄvÀÄÛ ºÉ¸ÀgÀÄ: ...................................................................
PÀ¯Áåt PÁAiÀÄðPÀæªÀÄzÀ AiÉÆÃd£É ºÉ¸ÀgÀÄ: ............................................................................................

1. C¨sÀåyðAiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ ºÁUÀÆ «¼Á¸À

(ªÁ¸À zÀÈrüÃPÀgÀt ®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ).

2. zÀÆgÀªÁt /ªÉƨÉå¯ï ¸ÀASÉå

3. vÀAzÉ/ UÀAqÀ£À ºÉ¸ÀgÀÄ

4. d£Àä ¢£ÁAPÀ/ªÀAiÀĸÀÄì
(J¸ï.J¸ï.J¯ï.¹. CAPÀ¥ÀnÖ/±Á¯Á PÁ¯ÉÃf£À
ªÀUÁðªÀuÉ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ/d£À£À ¥ÀæªÀiÁt
¥ÀvÀæzÀ ¥Àæw ®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ)
5. «zÁåºÀðvÉ
DºÀð vÀgÀUÀwAiÀÄ CAPÀ¥ÀnÖ ªÀÄvÀÄÛ FUÀ
NzÀÄwÛgÀĪÀ vÀgÀUÀw/«µÀAiÀÄUÀ¼À «ªÀgÀ
(±Á¯Á/PÁ¯ÉÃdÄUÀ¼À ¥ÁæA±ÀÄ¥Á®jAzÀ
zÀÈrüÃPÀgÀt /¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ ®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ)
6. CfðzÁgÀgÀ UÀÄgÀÄw£À aÃnAiÀÄ
«ªÀgÀ(AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÄ MAzÀÄ)
a) ªÀÄvÀzÁgÀgÀ UÀÄgÀÄw£À aÃn «ªÀgÀ
¸ÀASÉå......................................................¢£ÁAPÀ.............
b) DzsÁgï PÁrð£À «ªÀgÀ
¸ÀASÉå......................................................¢£ÁAPÀ.............
7. eÁw/¥ÀæªÀUÀð (vÀºÀ¹Ã¯ÁÝgï gÀªÀjAzÀ ¥ÀqÉzÀ
UÀtQÃPÀÈvÀ eÁw ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ)
8. PÀÄlÄA§ ªÁ¶ðPÀ CzÁAiÀÄ (¥Àæ¸ÀPÀÛ ¸Á°£À
UÀtQÃPÀÈvÀ DzÁAiÀÄ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ).
9. CAUÀ«PÀ®gÁVzÀÝ°è DDWO ªÀÄvÀÄÛ
¸ÀPÁðj ªÉåzÀåjAzÀ ¥ÀqÉzÀ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ.
10. ªÁºÁ£À ZÁ®£Á ¥ÀgÀªÁ£ÀV «ªÀgÀ
a)LMV/HMV ZÁ®£Á ¥ÀgÀªÁ¤UÉ
(DyðPÀ ¸Áé®A¨sÀ£É AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ°è PÁgï ¸ÀASÉå........................................
CxÀªÁ A/R ªÁºÀ£À Rjâ¸À®Ä Cfð
.¢£ÁAPÀ..................£À«ÃPÀj¸À¨ÉÃPÁzÀ
¸À°è¹zÀÝ°è ªÀiÁvÀæ).
¢£ÁAPÀ................¨ÁåqïÓ £ÀA.................

b)AutoRickshaw ZÁ®£Á ¥ÀgÀªÁ¤UÉ ¸ÀASÉå...........

¢£ÁAPÀ...............£À«ÃPÀj¸À¨ÉÃPÁzÀ ¢£ÁAPÀ............
¨ÁåqïÓ £ÀA ............

11. ¨ÁåAPï «ªÀgÀ (ºÉ¸ÀgÀÄ, ±ÁSÉ «¼Á¸À,

SÁvÉ ¸ÀASÉå, L.J¥ï.J¸ï.¹ PÉÆÃqï)

12. ªÀ¸Àw AiÉÆÃd£É ¥sÀ¯Á£ÀĨsÀ«AiÀÄ

ºÉ¸Àj£À°ègÀĪÀ ¤ªÉñÀ£ÀzÀ zÁR¯ÁwUÀ¼À
«ªÀgÀ ºÁUÀÆ SÁvÁ zsÀÈrPÀgÀt ¥ÀvÀæ,
¸Áé¢üãÀ ¥ÀvÀæ, E¹ ¸À°è¸ÀĪÀÅzÀÄ

1. F »AzÉ PÉÃAzÀæ/gÁdå ¸ÀPÁðgÀ CxÀªÁ ¸ÀPÁðgÉÃvÀgÀ ¸ÀA¸ÉÜUÀ½AzÀ GavÀªÁV/¸Á®zÀ ªÀÄÄSÁAvÀgÀ F

ªÉÄîÌAqÀ AiÉÆÃd£É CxÀªÁ CAvÀºÀ AiÀiÁªÀÅzÉà ¸Ë®¨sÀå/¸ÀªÀ®vÀÄÛ ¥ÀqÉ¢®èªÉAzÀÄ ¥ÀæªÀiÁtÂÃPÀj¸ÀÄvÉÛãÉ.

2.ªÉÄîÌAqÀ J¯Áè ªÀiÁ»w ºÁUÀÆ ®UÀwÛ¹gÀĪÀ zÁR¯ÉUÀ¼ÀÄ £Éåd zÁR¯ÉUÀ¼ÉAzÀÄ ¥ÀæªÀiÁtÂÃPÀj¸ÀÄvÉÛãÉ.

MAzÀÄ ªÉÃ¼É £Á£ÀÄ MzÀV¹gÀĪÀ zÁR¯ÉUÀ¼ÀÄ C¸ÀvÀåªÉAzÀÄ PÀAqÀÄ §AzÀ°è, §ÈºÀvï ¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ
ªÀĺÁ£ÀUÀgÀ ¥Á°PÉAiÀÄÄ ¤ÃqÀĪÀ AiÀiÁªÀÅzÉà zÀAqÀ£ÉAiÀÄ PÀæªÀÄPÉÌ §zÀÝ£ÁVgÀÄvÉÛãÉ.

¢£ÁAPÀ:.........................
¸ÀܼÀ: ............................. C¨sÀåyðAiÀÄ ¸À»

Cfð ¹éÃPÀj¹zÀ ¹§âA¢AiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ ºÀÄzÉÝ:...........................................................ªÀÄvÀÄÛ

¢£ÁAPÀ:...............
UÁqïð jf¸ÀÖgï£À°è £ÀªÀÄÆ¢¹zÀ ¸ÀASÉå:..........................ªÀÄvÀÄÛ l¥Á®Ä ¹éÃPÀÈw jf¸ÀÖgï£À°è
£ÀªÀÄÆ¢¹zÀ ¸ÀASÉå:.................

¹§âA¢AiÀÄ ¸À»
 AiÉÆÃd£ÉUÀ¼À£ÀÄß ¥ÀqÉAiÀÄ®Ä C¨sÀåyðUÉ EgÀ¨ÉÃPÁzÀ CºÀðvÉUÀ¼ÀÄ ºÁUÀÆ ªÀiÁ£ÀzÀAqÀUÀ¼ÀÄ:-
PÀæ.¸À CfðAiÉÆA¢UÉ ¸À°è¸À¨ÉÃPÁzÀ zÁR¯ÁwUÀ¼À «ªÀgÀ
1 CfðzÁgÀgÀÄ CAiÀiÁ ªÀ®AiÀÄ PÀbÉÃj ªÁå¦AiÀÄ°è ªÁ¹¸ÀÄwÛgÀ¨ÉÃPÀÄ.
2 F ¸Á°£À J¯Áè PÁAiÀÄðPÀæªÀÄUÀ¼À ¥ÉåQ MAzÀÄ PÀÄlÄA§zÀ°è AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÄ MAzÀÄ AiÉÆÃd£ÉUÉ M§âgÀÄ
ªÀiÁvÀæ CºÀðgÁVgÀÄvÁÛgÉ.
3 DyðPÀ ªÀÄvÀÄÛ EvÀgÉ PÁAiÀÄðPÀæªÀÄUÀ¼À AiÉÆÃd£ÉUÉ ¤UÀ¢¥Àr¹gÀĪÀ C¨sÀåyðUÀ¼À ªÀAiÉÆëÄw ¥Àj²µÀÖ eÁw,
¥Àj²µÀÖ ¥ÀAUÀqÀzÀªÀjUÉ, »AzÀĽzÀ ªÀÄvÀÄÛ C®à¸ÀASÁåvÀgÀ ªÀUÀðzÀªÀjUÉ PÀ¤µÀÖ 18 ªÀµÀðUÀ¼ÀÄ. ±ÉÊPÀëtÂPÀ PÁAiÀÄð
PÀæªÀÄUÀ½UÉ PÀ¤µÀÖ 15 ªÀµÀð, (¥ËgÀPÁ«ÄðPÀgÀ£ÀÄß ºÉÆgÀvÀÄ¥Àr¹)
4 ¥Àj²µÀÖ eÁw, ¥Àj²µÀÖ ¥ÀAUÀqÀzÀªÀgÀÄ, »AzÀĽzÀ ªÀÄvÀÄÛ C®à¸ÀASÁåvÀgÀ ªÀUÀðzÀªÀjUÉ vÀºÀ¹Ã¯ÁÝgï gÀªÀjAzÀ
UÀtQÃPÀÈvÀ eÁw ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ ºÁUÀÆ ¥Àæ¸ÀPÀÛ ¸Á°£À DzÁAiÀÄ DzÁAiÀÄ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ ¸À°è¸ÀvÀPÀÌzÀÄÝ.
¸ÁªÀiÁ£Àå ¸Ë®¨sÀåUÀ½UÉ gÀÆ.1.00 ®PÀëUÀ¼À ºÁUÀÆ «zÁå¨sÁå¸ÀPÉÌ ¸ÀA§A¢ü¹zÀAvÉ ¸Ë®¨sÀåUÀ¼À£ÀÄß ¥ÀqÉAiÀÄ®Ä
gÀÆ.2.00 ®PÀëUÀ¼À «ÄÃgÀzÉ ªÁ¶ðPÀ DzÁAiÀÄ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæªÀ£ÀÄß ¸À°è¸À¨ÉÃPÀÄ. («zÁå¨Áå¸ÀPÉÌ J¯Áè C¨sÀåyðAiÀÄ
ºÉ¸Àj£À°è ¥Àj²µÀÖ eÁw/¥ÀAUÀqÀ,»AzÀĽzÀ C®à ¸ÀASÁåvÀ ªÀUÀðzÀªÀgÀ DzÁAiÀÄ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ«gÀ¨ÉÃPÀÄ)
5 ««zsÀ PÀ¯Áåt PÁAiÀÄðPÀæªÀÄUÀ½UÉ ¥Á°PÉAiÀÄ ¹§âA¢üUÀ½UÉ(¥ËgÀPÁ«ÄðPÀgÀÄ, £Á®Ì£Éà zÀeÉð £ËPÀgÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ
ZÁ®PÀjUÉ ¸ÀA§A¢ü¹zÀAvÉ) ¸ÀzÀjAiÀĪÀgÀÄ PÁAiÀÄð¤ªÀð»¸ÀÄwÛgÀĪÀ PÀbÉÃjAiÀÄ §lªÁqÉ C¢üPÁjAiÀĪÀjAzÀ
CªÀ®A©vÀgÀ zsÀÈrÃPÀgÀt ¥ÀvÀæ ªÀÄvÀÄÛ ªÁ¶ðPÀ ªÉÃvÀ£À ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæªÀ£ÀÄß ¸À°è¸ÀĪÀÅzÀÄ
6 CfðzÁgÀgÀÄ ªÀAiÉÆëÄw zÀÈrüÃPÀj¸À®Ä J¸ï.J¸ï.J¯ï.¹ CAPÀ¥ÀnÖ/±Á¯Á-PÁ¯ÉÃf£À ªÀUÁðªÀuÉ ¥ÀæªÀiÁt
¥ÀvÀæ/ d£À£À ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæzÀ ¥Àæw ®UÀÛw¸À¨ÉÃPÀÄ.
7 C¨sÀåyðUÀ¼ÀÄ CfðAiÉÆA¢UÉ 3 EwÛÃa£À ¨sÁªÀavÀæ, AiÉÆÃd£ÉUÉ ¤UÀ¢ü¥Àr¹zÀ «zÁåºÀðvÉAiÀÄ zÁR¯ÉUÀ¼ÀÄ,
ªÁ¸À ¸ÀܼÀ zÀÈrüÃPÀgÀt ¥ÀvÀæUÀ¼ÁzÀ ªÀÄvÀzÁgÀgÀ UÀÄgÀÄw£À aÃn/¥ÀrvÀgÀ aÃn/CrUÉ C¤® gÀ¹Ã¢/¥ÀgÀªÁ¤UÉ
¥ÀæwAiÀÄ£ÀÄß ¸À°è¸À¨ÉÃPÀÄ.
8 C¨sÀåyðUÀ¼ÀÄ CfðAiÉÆA¢UÉ ®UÀÛw¸ÀĪÀ J¯Áè zÁR¯ÉUÀ¼À£ÀÄß (eÉgÁPïì ¥ÀæwUÀ¼À£ÀÄß) UÉeÉmÉqï C¢üPÁj¬ÄAzÀ
CxÀªÁ £ÉÆÃljAiÀĪÀjAzÀ zsÀårüÃPÀj¹ ¸À°è¸À¨ÉÃPÀÄ.
9 DyðPÀ ¸ÀºÁAiÀÄ PÉÆÃj ¸À°è¸ÀĪÀ CfðzÁgÀgÀÄ F »AzÉ ¸ÀPÁðgÀ/¸ÀPÁðgÉÃvÀgÀ ¸ÀA¸ÉÜUÀ½AzÀ GavÀªÁV/¸Á®zÀ
ªÀÄÄSÁAvÀgÀ EAvÀºÀ AiÀiÁªÀÅzÉà ¸Ë®¨sÀå/¸ÀªÀ®vÀÄÛUÀ¼À£ÀÄß ¥ÀqÉ¢®èªÉAzÀÄ gÀÆ.20/-gÀ bÁ¥À PÁUÀzÀ°è ªÀÄÄZÀѽPÉ
¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæªÀ£ÀÄß ¸À°è¸À¨ÉÃPÀÄ.
10 vÀgÀ¨ÉÃwUÉ PÉÆÃj ¸À°è¸ÀĪÀ CfðzÁgÀgÀÄ vÀgÀ¨sÉÃwAiÀÄ CªÀ¢ü ªÀÄzsÀåzÀ°è ©lÄÖ ºÉÆÃzÀ°è, §ÈºÀvï ¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ
ªÀĺÁ£ÀUÀgÀ ¥Á°PÉUÉ DUÀĪÀ ªÉZÀѪÀ£ÀÄß ¨sÀj¸À®Ä ¹zÀݤgÀĪɣÉAzÀÄ ©½ ºÁ¼ÉAiÀÄ°è ªÀÄÄZÀѽPÉ ¥ÀvÀæ ¤ÃqÀ¨ÉÃPÀÄ
11 ««zsÀ vÀgÀ¨ÉÃwUÀ½UÉ DAiÉÄÌAiÀiÁUÀĪÀ C¨sÀåyðUÀ¼À£ÀÄß vÀgÀ¨ÉÃw ¤ÃqÀĪÀ ¸ÀA¸ÉÜUÀ½UÉ ¥ÁæAiÉÆÃf¸À¯ÁUÀĪÀÅzÀÄ
12 ªÉÄîÌAqÀAvÉ DAiÉÆÃf¹gÀĪÀ PÀ¯Áåt PÁAiÀÄðPÀæªÀÄUÀ½UÉ/AiÉÆÃd£ÉUÀ½UÉ ¥Á°PÉAiÀÄÄ ºÉÆgÀr¹gÀĪÀ
ªÀiÁUÀð¸ÀÆaUÀ¼À ªÀiÁ£ÀzÀAqÀUÀ¼À£ÀéAiÀÄ ¥sÀ¯Á£ÀĨsÀ«UÀ¼À£ÀÄß DAiÉÄÌ ªÀiÁqÀĪÀÅzÀjAzÀ ¸Ë®¨sÀåªÀ£ÀÄß ¥ÀqÉAiÀÄ®Ä
ºÉaÑ£À zÁR¯ÁwUÀ¼À£ÀÄß ¸À°è¸ÀĪÀ §UÉÎ DAiÀiÁ ªÀ®AiÀÄ PÀbÉÃjUÀ¼À£ÀÄß ¸ÀA¥ÀQð¹ ¸ÀA¥ÀÆtð ªÀiÁ»wAiÀÄ£ÀÄß
¥ÀqÉzÀÄPÉÆAqÀÄ CfðAiÀÄ£ÀÄß ¸À°è¸ÀĪÀÅzÀÄ.
13 £ÀUÁgÀ©üªÀÈ¢ü E¯ÁSÉ, PÀ£ÁðlPÀ ¸ÀPÁðgÀ/¥Á°PÉAiÀÄÄ DVAzÁÝUÉ ºÉÆgÀr¸ÀĪÀ ¸ÀÄvÉÆÛïÉ/ªÀiÁUÀð ¸ÀÆaUÀ½UÉ
C£ÀÄUÀÄtªÁV C¨sÀåyðUÀ¼À DAiÉÄÌ ªÀiÁqÀ¯ÁUÀĪÀÅzÀÄ.
14 ªÀ¸Àw AiÉÆÃd£É »°ÐÄѹÐÔ¾°ÐÁ•¦ÐÔ ÌÙÊЧ¹ÐÅö ¤ªÉñÀ£ÀzÀ ««gÀ, SÁ³Ñ ·Ðد°Ó‘Фб »Ð³Ðõ, ÊÑ÷¸°Ó¹Ð »Ð³Ðõ, …Ë
ÊÐÅöÊÐÔÀÐÕ·ÐÔ.

¸À»/-

DAiÀÄÄPÀÛgÀÄ
§ÈºÀvï ¨ÉAUÀ¼ÀægÀÄ ªÀĺÁ£ÀUÀgÀ ¥Á°PÉ