LAMPIRAN A

Nama : _____________________________ No. Tel (H/P @ R) :_____________________

Alamat : _____________________________ (Faks) :_______________________
_____________________________ Tarikh :_______________________
Pegawai Daerah,
Pejabat Tanah Gombak.

PERMOHONAN PENGECUALIAN DENDA LEWAT HASIL CUKAI TANAH.

Saya seperti nama di atas ingin memohon pengecualian bayaran denda lewat hasil cukai tanah bagi hakmilik
______________ Lot/PT____________ Mukim____________ sebanyak RM_____________
Permohonan pengurangan denda lewat ini kerana sebab berikut :-

Masalah kesihatan yang mana hilang punca pendapatan.

(Sila lampirkan surat pengesahan / pengakuan dari doktor yang berdaftar)
Masalah kemiskinan dengan pendapatan seisi keluarga kurang dari RM1,500.00 sebulan.
(Sila lampirkan salinan slip gaji / surat akuan sumpah)
Orang kurang upaya (OKU) dan pesara.
(Sila lampirkan salinan kad pengesahan OKU / Kad Pesara)
Masalah-masalah dengan pemaju perumahan seperti projek terbengkalai, pemaju gulung tikar (Bankrap) dan lain-
lain.
Masalah lain (Sila nyatakan) :
_______________________________________________________________________

2. Bersama-sama ini dikemukakan dokumen berkaitan bagi kelulusan permohonan berkenaan sepertimana yang telah
ditetapkan dalam Pekeliling Pengarah Tanah Dan Galian Selangor Bil 9/2011

3. Kelulusan dan kerjasama daripada daripada pihak tuan berhubung perkara di atas amatlah diharapkan.

Sekian, terima kasih.

Yang Benar,

____________________________
( )
No. K/P :_____________________)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Senarai Semak Pejabat : Permohonan Kali Pertama

Keseluruhan bayaran Cukai Tanah dan Tunggakan Cukai Tanah telah dijelaskan

Yg .Bhg Dato’ Pegawai Daerah Gombak,

Dikemukakan permohonan tersebut untuk kelulusan tuan.

NORAZILAWATI BINTI MD. AZIZI

Penolong Pegawai Daerah (Hasil)
Tarikh:

Penolong Pegawai Daerah (Hasil)

Permohonan di atas LULUS/TOLAK bagi pengurangan denda lewat sebanyak 100%

(DATO’ NOR HISHAM BIN AHMAD DAHLAN DPMS,SMS)

Pegawai Daerah Gombak
Tarikh: