REPUBLIKA NG PILIPINAS

LUNGSOD NG ____________) S.S.

SINUMPAANG SALAYSAY

Ako si _____________, may sapat na taong gulang, at kasalukuyang

nakatira sa 105 Purok 1, San Ildefonso, Magalang, Pamgpangaa
pagkatapos makapanumpa ng naaayon sa batas, ay malayang
nagsasalaysay na:

1. Noong ika-30 ng Enero 2019, ako ay pumunta sa NBI ng

San Fernando, Pampanga upang kumuha ng NBI Clearance. Ang NBI
Clearance na ito ay kailangan ko sa pag-apply sa trabaho.

2. Ako ay nagkaroon ng “hit” sa database ng NBI dahil

mayroon akong kapangalan na may mga kaso sa Branch 95 ng
Regional Trial Court, Quezon City.

3. Upang makuha ko ang NBI Clearance, kailangan kong

makakuha ng Certification mula sa korte na hindi ako ang
__________
na may kaso sa RTC QC Branch 95. Kaya’t noong ika-01 ng Pebrero
2019, ako’y agad agad na pumunta sa RTC QC Branch 95 upang
makuha ang Certification na hinihingi ng NBI.

4. Nalaman ko na ang aking kapangalan ay may tatlong

kaso sa QC RTC Branch 95: R-QZN-18-03497; R-QZN-18-03498; at
R-QZN-18-03500.

5. Nais ko pong sabihin at patotohanan na hindi ako ang

_________ na kabilang sa mga kasong nakasaad sa itaas. Sa aking
pagkakaalam, wala pong kaso na naisampa laban sa akin.

6. Isinasagawa ko ang salaysay na ito upang patotohanan

ang lahat ng nakasaad sa itaas at para sa anupamang kadahilanang
naaayon sa batas.

Sa ngayon, ay wala na akong nais pang sabihin.

 Nagsasalaysay

SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa harap ko ngayong ika-01 ng

Pebrero 2019 sa ____________________________ at ipinakita sa akin ng
nagsasalaysay ang kanyang
_________________________________________________ bilang
patunay ng kanyang pagkakakilanlan.

Doc No. ____;

Page No. ___;
Book No.___;
Series of 2019.