Nervni 1 2017

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТСОФИЯ
ЦЕНТРАЛНА МЕДИЦИНСКА БИБЛИОТЕКА
NEUROLOGY AND PSYCHIATRY

Редакционна колегия
Доц. д-р А. Алексиев, д.м., главен редактор
Доц. д-р О. Григорова, д.м., научен секретар
Проф. д-р Г. Ончев, д.м., Проф. д-р И. Литвиненко, д.м.,
Д-р Ш. Мехрабиан
Оригинални статии, литературни обзори и реферати

на чуждестранни научни медицински публикации в областта на
НЕВРОЛОГИЯТА, ПСИХИАТРИЯТА (вкл. детска неврология и психиатрия)
и НЕВРОХИРУРГИЯТА
Списанието се обработва в БД
БЪЛГАРСКА МЕДИЦИНСКА ЛИТЕРАТУРА
Неврол. психиатр.
Nevrol. psichiatr.
Год. XLVIIІ 2017 Брой 1

СЪДЪРЖАНИЕ
ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ
М. Варадинова и Н. Бояджиева. Проучвания на опиоидни
фармакологични средства върху промени в поведението и
паметта на плъхове със стрептозотоцинов захарен диабет ................3
Ш. Чакър, Д. Желязков, А. Каси и П. Андреева-Гатева. Синтетични
катинони: винаги пред полицията и политиката с всяка химична
модификация .........................................................................................12
И. Михайлова. Приложимост на арттерапията при деца със
специални образователни потребности. Модел за работа със
студенти от специалност „Трудотерапия“ ............................................25
ОБЗОРИ
Е. Харитов, И. Узунов, Й. Радева, Е. Ангелеска, Д. Щилиянов и
Т. Ангелов. Невроимунни механизми в патогенезата на
депресията .............................................................................................36
И. Йорданов. Методи за измерване на хранителния прием:
специфични особености в приложението им при лица в юношеска
възраст ...................................................................................................51
НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ 1/2017

ISSN 1311-6584 УДК 616.8
Уредник Цв. Спасов

Стилова редакция и корекция Д. Танчева
Страниране М. Александрова и О. Маркова
Централна медицинска библиотека

1431 София, ул. „Св. Г. Софийски” № 1
 02 952 05 09  02 851 82 65, e-mail: spatsov@abv.bg
Реклама В. Герчева 0888 282 422; e-mail: vania_gercheva@abv.bg
ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ
ORIGINAL ARTICLES
ПРОУЧВАНИЯ НА ОПИОИДНИ ФАРМАКОЛОГИЧНИ СРЕДСТВА

ВЪРХУ ПРОМЕНИ В ПОВЕДЕНИЕТО И ПАМЕТТА НА ПЛЪХОВЕ
СЪС СТРЕПТОЗОТОЦИНОВ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
М. Варадинова и Н. Бояджиева
Катедра по фармакология и токсикология,
Медицински факултет, Медицински университет  София
Резюме. Захарният диабет е хронично заболяване, при което се

отчитат различни нарушения в мозъчните функции, като промени в ког-
нитивните процеси, поведението и др. Редица изследователи дискути-
рат ролята на опиоидната система в механизмите на промяна на посо-
чените функции при захарен диабет. Целта на настоящото проучване бе
да се определи влиянието на две фармакологични средства – агонист и
антагонист на опиоидните рецептори, върху параметри на плъхчета с
експериментален диабет. Резултатите демонстрират значими промени в
нивата на глюкоза след третиране със субстанциите. В допълнение се
наблюдава съществено скъсяване на латентното време и подобрена
реакция на обучение при плъхчетата, третирани с делта-опиоиден аго-
нист. Настоящите данни показват роля на делта-опиоидните рецептори
в регулацията на глюкозни нива и обучителни процеси при плъхове със
захарен диабет и дават основание за по-нататъшни изследвания върху
участието на различните субтипове рецептори в тези механизми.
Ключови думи: диабет, опиоидни агонисти, опиоидни антагонисти, обу-
чение, памет
EFFECTS OF OPIOID PHARMACOLOGICAL SUBSTANCES

ON LEARNING AND MEMORY OF RATS WITH STREPTOZOTOCIN-
INDUCED DIABETES
M. Varadinova and N. Boyadjieva
Department of Pharmacology and Toxicology,
Medical Faculty, Medical University  Sofia
Abstract. Diabetes is a chronic disease often associated with disrupted

brain functions, changes in the cognitive abilities, affective disorders, etc.
Numerous data discuss the role of the opioid system in the pathological
mechanisms. The aim of the present study was to investigate the effects of
opioid agonist or antagonist on reactivity and cognitive abilities of rats with
Неврология и психиатрия, 48, 2017, № 1 3

streptozotocin-induced diabetes. Results demonstrated substantial changes
of the glucose levels after treatment with the studied compounds. Moreover,
the experimental rats treated with delta-opioid agonist demonstrated
significantly decreased latency time in the shuttle-box active avoidance test.
The data presented here suggest the role of delta-opioid receptors in the
regulation of glucose levels, learning and memory processes of rats with
diabetes and give a good reason for further studying on the participation of
different delta-receptor subtypes in these mechanisms.
Key words: diabetes, opioid agonists, opioid antagonists, learning, memory
Въведение
Опиоидната система регулира различни функции в мозъка и
периферията. Известна е ролята на опиоидните рецептори в кон-
трола на болка, развитието на зависимост към различни опиоид-
ни средства и регулацията на много мозъчни функции [2, 5]. Опи-
оидните рецептори принадлежат към групата на G-протеин-
свързани рецептори и основно се разделят в три групи: -
опиоидни рецептори (MOR); -опиоидни рецептори (DOR) и -
опиоидни рецептори (KOR). Ролята на опиоидните рецептори в
поведението и паметта при пациенти със захарен диабет се дис-
кутира, но няма достатъчно експериментални доказателства в
подкрепа на един или друг вид рецептори [1, 6, 21, 22].
Захарният диабет е хронично протичащо заболяване, при
което се отчитат различни нарушения в мозъчните функции, като
промени в апетит, поведение, памет и др. [12, 16, 17, 20]. Има
данни за ролята на различни невромедиаторни системи на мозъ-
ка в механизмите на промяна на посочените функции при заха-
рен диабет [3, 7, 10, 11]. Ограничени са публикуваните експери-
ментални изследвания за ролята на -опиоидните рецептори в
механизмите на регулация на памет при експериментален заха-
рен диабет [8, 13, 14]. Наши предишни изследвания сочат, че
съществува разлика в ефектите на фармакологични средства със
селективност към тип -опиоидни рецептори и тип -опиоидни
рецептори. Ние публикувахме факти, че под влияние на агонисти
на -опиоидни рецептори се понижава активността на NK cells и
обратно – при активиране на -опиоидни рецептори се повишава
активността на тези имунни клетки [18].
Цел на настоящото проучване е да се определи влиянието на
две фармакологични средства DADLE [D-Ala2, D-Leu5]-Enkephalin и
4
налоксон, съответно агонист и антагонист на опиоидните рецептори,
върху параметри на плъхчета с експериментален диабет.
Материал и методи
Опитите са проведени върху бели мъжки плъхове с тегло
250-300 g, които са разделени в две групи:
1. Контролна – третирани с физиологичен разтвор еднократ-
но i.p., и
2. Експериментална група на създаден захарен диабет чрез
стрептозотоцин (60 mg/kg i.p.). Експерименталната група е раз-
делена на три подгрупи – всяка с по пет животни, съответно:
1) Контролна – със захарен диабет, третирана с физиологи-
чен разтвор i.p.
2) Група със захарен диабет и третирана с опиоиден агонист
DADLE (30 mcg/kg, i.p.).
3) Група със захарен диабет и третирана с антагонист на
опиоидните рецептори naloxone (5 mg/kg i.p.).
Протокол на проучването
Преди инжектирането на стрептозотоцин животните бяха ос-
тавени без храна, но на вода ad libitum за 12 часа през нощта
(нашият опит със стрептозотоцинов диабет показва по-голяма
чувствителност на β-клетките към токсичното действие на стреп-
тозотоцин върху животни на гладно). Инжектирането на стрепто-
зотоцин 60 mg/kg i.p. беше еднократно, след което животните
веднага се поставяха в касетки със свободен достъп до вода c
разтвор 10% на глюкоза и регулярната храна за плъхове. За на-
маляване на смъртността от стрептозотоцин е важно животните
да имат достъп до глюкозен разтвор през първите 24-48 часа.
През първите 96 часа промените в съдържанието на глюкоза в
кръвта са индивидуални за отделните животни, това е нестаби-
лен период, по време на който не се правят фармакологични
изследвания. През този период смъртността на инжектираните
със стрептозотоцин животни е от 20 до 30% в зависимост от вида
плъхове, пола, сезонността и др. Експериментите в настоящото
проучване стартираха след 4-тия ден от инжектиране на стрепто-
зотоцин, като на всеки 3 дни се определяше глюкоза в кръвта.
Целта е да се създаде стабилна форма на стрептозотоцинов
диабет. Третирането с фармакологичните средства се провеж-
даше ежедневно за период от 14 дни. След третиране животните
5
бяха изследвани с апарат shuttle-box, съгласно утвърдения метод
за изследване на обучение и памет. В хода на проучването бяха
определяни концентрациите на глюкоза в кръвта с Акучек апарат,
локомоторната активност на животните с теста рота-род, теглото
на животните и показатели за обучение и памет чрез определяне
на латентното време и броя отговори на стимул на плъховете
през сесията на обучение в shuttle-box. Резултатите бяха обрабо-
тени статистически и представени на фигури.
Резултати
На фиг. 1 са представени данните за промени в теглото на
плъхове след третиране с налоксон и DADLE.
350
K
300
а
Н
250 * Д
Телесна маса (g)
200
150
100
50
Фиг. 1. Телесна маса на експерименталните животни с диабет преди и след тре-

тиране с фармакологичните средства
*p < 0.01, спрямо група „контрола-диабет”
а
p < 0.01, спрямо същата група преди третиране
Животните с DADLE показват повишаване на теглото, което е

статистически значимо спрямо теглото преди третиране с вещест-
вото. Теглото на животните след третиране с DADLE се доближава
до теглото на контролната група. Фигурата демонстрира, че преди
стартиране с фармакологичните средства животните със стрептозо-
тоцин намаляват теглото за периода от 2 седмици. След многократ-
ното третиране с налоксон бе отчетено редуциране на теглото на
животните, статистически значимо спрямо контролната група. Няма
статистически значима разлика в намаляване на теглото под влия-
ние на налоксон в сравнение с теглото преди третиране.
На фиг. 2 са представени промените в концентрацията на глю-
коза в кръвна плазма. Всички животни, които са третирани със
6
стрептозотоцин, показаха повишени нива на кръвната захар, дости-
гащи до 20-22 mmol/l. Контролната група животни, нетретирана със
стрептозотоцин, показваше сутрешни нива на кръвна захар на глад-
но между 4.8 и 6. Статистически значимо е понижаването на глюко-
зата в кръвта на животните със стрептозотоцинов диабет след мно-
гократно третиране с DADLE, както спрямо стойностите отпреди
третирането (p < 0.02), така и спрямо контролната група (p < 0.001).
Под влияние на налоксон се отчетоха по-високи нива на глюкоза в
кръвта.
25
K
20 Н
* Д
Глюкоза (mmol/l)
15
10
Фиг. 2. Нива на глюкоза на експерименталните животни с диабет преди и след

третиране с фармакологичните средства
*p < 0.001, спрямо група „контрола-диабет”
а
p < 0.02, спрямо същата група преди третиране
По време на експериментите не се отчетоха промени в кон-

центрациите на глюкоза в кръвта на двете контролни групи без
експериментален диабет и групата със стрептозотоцинов диабет,
нетретирана с фармакологични средства. По време на изследва-
нията след 4-тия ден от създаване на експерименталния захарен
диабет не се отчете смъртност при животните.
На фиг. 3, 4 и 5 са представени резултатите от изследванията
върху латентното време на реакция на стимул при обучение в
shuttle-box. Периодът на обучение е петдневен и под влияние на
налоксон няма статистически значима разлика между отделните
дни в групата. При сравняване между групата, третирана с налоксон
(фиг. 4), и групата, третирана с DADLE (фиг. 5), на 5-ия ден са отче-
тени разлики в латентното време (p < 0.01). При животните, трети-
рани с DADLE, е отчетено по-значимо скъсяване на латентното
7
време при обучение в shuttle box на 4-тия и 5-ия ден в сравнение с
първия ден (p < 0.01; p < 0.001). Анализът на резултатите за латент-
но време на реакция в shuttle-box показва ефекти на DADLE.
Фиг. 3. Латентно време на плъхове от група контрола с диабет в тест с shuttle-box

a – p < 0.02; b – p < 0.01; c – p < 0.001, спрямо първия ден на обучение
Фиг. 4. Ефект на налоксон върху латентното време на плъхчета в тест с shuttle-box
Фиг. 5. Ефект на DADLE върху латентното време на плъхчета в тест с shuttle-box

b – p < 0.01; c – p < 0.001, спрямо първия ден на обучение; *p < 0.01, спрямо гру-
пата, третирана с налоксон
8
Обсъждане
Резултатите от проведените фармакологични изследвания по-
казват промени в теглото и съдържанието на глюкоза в кръвта след
еднократно инжектиране на стрептозотоцин на бели мъжки плъхове.
Многократното въвеждане на налоксон или DADLE при животните
със стабилно развит експериментален захарен диабет показва про-
мени както в теглото и глюкозата в кръвта, така и в паметта. Отчи-
тането на латентното време през сесиите на обучение в продълже-
ние на 5 дни е важен елемент за изследване влиянието на фарма-
кологични средства върху паметовата функция. За първи път в нас-
тоящото проучване се демонстрира ролята на опиоидните рецепто-
ри в регулацията на памет при експериментален захарен диабет.
Известно е, че фармакологичното средство DADLE е селекти-
вен агонист на -опиоидните рецептори. Има данни за слаба актив-
ност към тип 1 -рецептори, което е установено върху гладък мус-
кул, но не и при изследвания върху мозък [9]. Опитът с DADLE пома-
га да се обяснят някои промени в поведението на пациенти със
захарен диабет. Активирането предимно на делта-рецепторите е
свързано с намаляване на латентното време на реакция, отразява-
що паметови и когнитивни функции. Налоксон е антагонист на опио-
идните рецептори. Наши проучвания върху имунната система дока-
заха, че при многократното прилагане на опиоиден антагонист се
проявява по-значимо антагонизмът и блокиращото действие върху
-рецепторите и по-слабо върху μ-опиоидни рецептори [4, 18]. След
еднократно приложение блокиращото действие на налоксон е по-
значимо върху μ-рецептори. Ние също публикувахме в литература-
та убедителни данни, че след продължително прилагане на налок-
сон се променят рецепторите (механизми на десензитизация) и е
допустимо налоксон да действа като агонист на δ-рецепторите (изс-
ледвания върху имунни клетки) [19]. При настоящите изследвания
нямаме данни за този „феномен”, което се дължи на по-краткия пе-
риод на приложение на налоксон в сравнение с проучванията ни
върху имунната система.
Резултатите от представеното проучване дават новост в ли-
тературата за роля на δ-опиоидните рецептори в регулация на
когнитивни функции и реактивни способности при експеримента-
лен захарен диабет. В допълнение, проучванията върху глюкоза
в кръвта на животните показват данни за понижаване на високите
нива на кръвна захар в условията на захарен диабет под влияние
на вещество – агонист на делта-рецепторите. Посочените експе-
9
риментални [15, 16] резултати дават основание да допуснем, че
ако при диабетици се добави в комплексна терапия лечебно
средство с агонистично действие върху делта-опиоидни рецепто-
ри, може да се очаква понижение на кръвната захар и съответен
риск от хипогликемия, паралелно с промени в паметта. Взети
заедно, резултатите от настоящите изследвания с DADLE и на-
локсон дават основание да допуснем роля на опиоидните делта-
рецептори на мозъка в регулацията на памет при обучение.
Проучването е финансирано от конкурсен научен проект на МУ

– София, договор № 26/2015.
Библиография
1. Aileen JF. The use of animal models in diabetes research. – Br J Pharmacol, 2012,
№ 166(3), 877-894.
2. Allouche, S, Noble F, Marie N. Opioid receptor desensitization: mechanisms and its
link to tolerance. – Front Pharmacol, 2014, № 5, 280.
3. Amynah AP et al. The delta opioid receptor: an evolving target for the treatment of
brain disorders. – Trends Pharmacol Sci, 2011, № 32(10), 581-590.
4. Boyadjieva NI, Chaturvedi K, Poplawski MM, Sarkar DK. Opioid antagonist
naltrexone disrupts feedback interaction between mu and delta opioid receptorsin
splenocytes to prevent alcohol inhibition of NK cell function. – J Immunol, 2004;
173(1):42-9.
5. Bruijnzeel AW. Kappa-opioid receptor signaling and brain reward function. – Brain
Res Rev, 2009, № 62(1), 127-146.
6. Cassidy V et al. The Effects of Opioids and Opioid Analogs on Animal and Human
Endocrine Systems. – Endocr Rev, 2010, № 31(1), 98-132.
7. Chung PC, Kieffer, BL. Delta opioid receptors in brain function and diseases. –
Pharmacol Ther, 2013, № 140(1), 112-120.
8. Gendron, L et al. Recent advances on the δ opioid receptor: from trafficking to
function. – Br J Pharmacol, 2015, № 172(2), 403-419.
9. Gowhar A et al. A streptozotocin-induced diabetic neuropathic pain model for static
or dynamic mechanical allodynia and vulvodynia: validation using topical and
systemic gabapentin. – Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol, 2015, № 388(11),
1129-1140.
10. Ho N, Sommers MS, Lucki I. Effects of Diabetes on Hippocampal Neurogenesis:
Links to Cognition and Depression. – Neurosci Biobehav Rev. Neurosci Biobehav
Rev, 2013, № 37(8), 1346-1362.
11. Jian-Qin W et al. Brain Aging and AD-Like Pathology in Streptozotocin-Induced
Diabetic Rats. – J Diabetes Res, 2014, 796840.
10
12. Juan PD et al. Effect of Resveratrol on Behavioral Performance of Streptozotocin-
induced Diabetic Mice inAnxiety Tests. – Exp Anim., 2014, № 63(3), 277-287.
13. Klenowski P, Morgan M, Bartlett SE. The role of δ-opioid receptors in learning and
memory underlying the development of addiction. – Br J Pharmacol, 2015, №
172(2), 297-310.
14. Lutz PE, Kieffer BL. Opioid receptors: distinct roles in mood disorders. – Trends
Neurosci, 2013, № 36(3), 195-206.
15. Polunina, AG, Bryun EA. Neuropsychological Functions of μ- and δ-Opioid
Systems. – ISRN Addict, 2013, 674534.
16. Rezai X et al. Delta Opioid Receptors Regulate Temporoammonic-Activated
Feedforward Inhibition to the Mouse CA1 Hippocampus. – PLoS One, 2013, №
8(11), e79081.
17. Sadeghi A et al. The Effect of Diabetes Mellitus on Apoptosis in Hippocampus:
Cellular and Molecular Aspects. – Int J Prev Med, 2016, № 7, 57.
18. Sarkar DK, Sengupta A, Zhang C, Boyadjieva N, Murugan S. Opiate antagonist
prevents μ- and δ-opiate receptor dimerization to facilitate ability of agonist to
control ethanol-altered natural killer cell functions and mammary tumor growth. J
Biol Chem, 2012; 287(20):16734-47.
19. Septimiu V et al. Opioid Receptor Blockade Improves Hypoglycemia-Associated
Autonomic Failure in Type 1 Diabetes Mellitus. – J Clin Endocrinol Metab, 2011; №
96(11), 3424-3431.
20. Suo-bin Wang еt Jian-ping Jia. Oxymatrine attenuates diabetes-associated
cognitive deficits in rats. – Acta Pharmacol Sin, 2014, № 35(3), 331-338.
21. Suresh K. et al. Acute and chronic animal models for the evaluation of anti-diabetic
agents. – Cardiovasc Diabetol, 2012, № 11, 9.
22. Wee S, Koob GF. The role of the dynorphin-κ opioid system in the reinforcing
effects of drugs of abuse. – Psychopharmacology (Berl), 2010, № 210(2), 121-135.
 Адрес за кореспонденция:
Мирослава Варадинова
Катедра по фармакология и токсикология
Медицински факултет
Медицински университет
ул. „Здраве“ № 2
1431 София
 02 952 05 39
e-mail: miria@abv.bg
11
СИНТЕТИЧНИ КАТИНОНИ: ВИНАГИ ПРЕД ПОЛИЦИЯТА
И ПОЛИТИКАТА С ВСЯКА ХИМИЧНА МОДИФИКАЦИЯ
Ш. Чакър1, Д. Желязков1, А. Каси1 и П. Андреева-Гатева1, 2
1
Медицински факултет,
Софийски университет „Св. Климент Охридски“
2
Медицински факултет, Медицински университет – София
Резюме. Катиноните са вещества, известни със своите стимулиращи

и халюциногенни свойства, както и с потенциално опасното си влияние
върху поведението. Извършвани са активни изследвания с цел установява-
не на дългосрочните невротоксични ефекти върху индивида. Специално
разработени, за да се избегнат мерките за контрол, те се продават в под-
веждащи форми и опаковки с етикети като „изследователски химикали“ или
„соли за вана“. Между 2008 и 2013 г. се наблюдава седемкратно увеличение
в броя на отчетените конфискации на нови психоактивни субстанции и
шестдесеткратно увеличение на конфискуваните катинони. Синтетичните
катинони са втората по големина група от конфискуваните субстанции,
възлизаща на повече от 1.1 тона. Mephedrone (3-MMC), 4-MEC, pentedrone и
alpha-PVP съставляват най-големият процент от конфискуваните катинони.
Европейската мрежа за безопасност от наркотици е установила, че 9% от
всички опасности, свързани с наркотици, включват нови психотропни субс-
танции, основно катинони. Тя докладва, че използването на соли за баня е
причина за 22 904 посещения в спешните отделения през 2011 г. Въпреки
че липсата на рутинни доклади възпрепятства съставянето на карта на
разпространението на наркотика, в последните доклади се предполага, че
разпространението варира, така както са различни и отговорите на нацио-
нално ниво. Данните за България са в известен смисъл неопределени и
показват незначително присъствие. За да се направи обаче пълна преценка
на ситуацията, са необходими цялостни и подробни доклади. Националният
фокусен център за наркотици и наркомании докладва, че през 2010 г. в
България са идентифицирани 37 катинона (мефедрон 35% от общото чис-
ло), през 2011 г. 42 катинона (21% бутилон); 38 през 2012 ( 24% пентедрон);
19 през 2013 (68% пентедрон). Предпоставките за по-нататъшно разпрост-
ранение и растеж на пазара са силното търсене на стимуланти на континен-
та, наличността на готови прекурсори и в добавка появата на интернет като
основна платформа за информация и дистрибуция на субстанциите. Нещо
повече – оказва се, че висококачествени и евтини катинони и канабиноиди
са конкурентни на скъпите и некачествени стандартни наркотици. В настоя-
щия момент механизмите на действие и дългосрочният ефект на синтетич-
ните катинони все още не са достатъчно изследвани.
Ключови думи: ретроспективно изследване, нови психоактивни суб-
станции, катинони, соли за вана, заплаха
12 Неврология и психиатрия, 48, 2017, № 1

SYNTHETIC CATHINONES: KEEPING AHEAD OF POLICE AND
POLICY, ONE CHEMICAL MODIFICATION AT A TIME
1 1 1 1, 2
Sh. Chakar , D. Zhelyazkov , A. Kasi and P. Andreeva-Gateva
1
Medical Faculty, Sofia University „Sv. Kl. Ohridski”
2
Medical Faculty, Medical University – Sofia
Abstract. Cathinones are substances with known stimulatory and

hallucinogenic properties, as well as potentially dangerous influence on
behavior. Active research is being done on ascertaining the long-term
neurotoxicity effects. Specially engineered to avoid control measures, they
are sold in misleading forms of packaging with labels such as „research
chemicals” or „bath salts”. There was a seven-fold increase in the number of
reported seizures of NPS across the continent and a 60-fold increase in the
number of cathinone seizures between 2008 and 2013. Synthetic cathinones
were the second largest group of seized substances in 2013, comprising
more than 1.1 tons. Mephedrone (3-MMC), 4-MEC, pentedrone and alpha-
PVP comprised a major percentage of the cathinones seized. The European
Drug Emergencies Network found that 9% of all drug related emergencies
involved new psychoactive substances, primarily cathinones. The Drug Abuse
Warning Network reported bath salt use was responsible for 22 904
emergency department visits in 2011. Although the lack of routine reporting
presents a challenge to drug availability mapping, recent reports suggest
availability varies, as do responses on a national level. The data for Bulgaria
is somewhat inconclusive and points towards a seemingly minor presence;
however, comprehensive and detailed reports are needed in order to fully
assess the situation. The National Focal Point on Drugs and Drug Addictions
reports that there were 37 cathinones identified in Bulgaria in 2010
(mephedrone 35% of total amount); 42 in 2011 (21% Butylone); 38 in 2012
(24% Pentedrone); 19 in 2013 (68% Pentedrone). Prerequisites for further
spread and drivers of rapid market growth are clear and present – including,
but not limited to robust demand for stimulants across the continent, ready
availability of precursor chemicals, coupled with the emergence of the internet
as a major information and substance distribution platform. Furthermore, high-
quality, cost-effective synthetic cathinones and cannabinoids have been
found to offer competition to low-quality and expensive established drugs. At
present the body of scientific research into the mechanisms of action and
long-term effects of synthetic cathinones is still insufficient.
Key words: retrospective study, new psychoactive substances, cathinones, bath
salt, threat
13
Въведение
Системата за ранно предупреждение на Европейския съюз
(ЕС) съобщава за нарастващо използване на нови психоактивни
вещества (НПВ) в цяла Европа, включително синтетични катино-
ни. Събраните данни и тенденциите за разпространение и упот-
реба на НПВ допринасят за тревожната ситуация в ЕС. Налице е
постепенно увеличаване на употребата на наркотици и постоянно
въвеждане на НПВ на черния пазар, което води до по-широк
спектър от патологични увреждания, както и до увеличаване на
смъртността сред младите хора в продуктивна възраст. Катино-
ните са вещества с известни стимулиращи и халюциногенни
свойства, както и с потенциално опасно влияние върху поведе-
нието. Тези вещества не са съвсем нови, в действителност някои
са синтезирани и използвани през първата половина на ХХ в.
Меткатинон, структурен аналог на метамфетамин и психоактивен
стимулант, се използва като антидепресант в СССР през триде-
сетте години. Специално разработени, за да се избегнат мерките
за контрол, те се продават в подвеждащи форми на опаковката с
етикети като „изследователски химикали” или „соли за вана”.
Пътищата за приемане варират – орално под формата на таб-
летки, вдишване на прах или, каквато е последната тенденция
сред наркозависимите – интравенозно. Твърди се, че появата на
синтетични катинони може да бъде в резултат на мерките за кон-
трол върху разпространението на класическите стимуланти, като
амфетамини, кокаин, метамфетамин, 3,4-метилен-диокси-мета-
амфетамин (MDMA). Онлайн проучвания са установили, че зна-
чителен процент от анкетираните използват синтетични катинони
най-малко веднъж месечно по време на социални събирания в
късните часове и обикновено в комбинация с друго лекарство,
като марихуана или алкохол (Ashrafioun, 2016). Все по-чест начин
на приложение на синтетични катинони е изпаряването на нарко-
тиците в електронни цигари. При изследвания с мишки е устано-
вено, че излагането на парите на метамфетамина и α-поливинил-
пиролидона (α-PVP) произвежда по-дълготраен ефект върху
опорно-двигателната активност, отколкото инжектирането (Maru-
sich et al., 2016). В момента броят на научните изследвания по
отношение на механизмите на действие, включително фармако-
динамиката и фармакокинетиката, и на дългосрочните ефекти на
синтетични катинони все още е недостатъчен. Фармакокинетич-
ните профили на синтетични катинони са били разгледани в ня-
14
кои изследвания и е установено, че те претърпяват кетонна ре-
дукция, карбонилация на пиролидиновия пръстен, както и окис-
лителни реакции. Открити са също и метаболити от фаза II
(Ellefsen et al., 2016). Протичат активни изследвания, за да се
установят дългосрочните невротоксични ефекти.
Синтетични катинони като НПВ
Терминът „синтетични катинони” се използва за означаване
на субстанции, способни да предизвикват ефекти, които имити-
рат активирани рецептори за допамин, норадреналин и серото-
нин. Притежавайки подобни на традиционните незаконни психос-
тимуланти неврохимични и неврофармакологични свойства, тези
вещества действат като мощни рецепторни агонисти или инхиби-
тори (Watterson и Olive, 2014).
Механизмът на действие на катиноните НПС се изследва
чрез използване на фармакологичните проби, проведени в тран-
сфектирани клетки. Синтетични катинони са психостимуланти,
въздействащи както върху периферната, така и върху централ-
ната моноаминна система. Повечето катинони предизвикват
транспортер-медииран ефлукс на моноамини и имат малко до
никакво въздействие върху пресинаптичните или постсинаптич-
ните рецептори.
Катиноните с азот-съдържащ пиролидинов пръстен са много
силни транспортни инхибитори, но не са моноамин-освобождава-
щи. Освен това се предполага, че синтетични катинони могат да
имат по-стимулиращи и подсилващи възможности в сравнение с
техните не-β-кетоамфетаминови аналози, дължащи се на по-
силно изразени допаминергични, отколкото серотонинергични
свойства (Simmler и Liechti, 2016). Мефедронът и метилонът дейст-
ват като транспортерни субстрати и стимулират пресинаптичното
освобождаване на допамин, норадреналин и серотонин (моноа-
мини) и блокират обратното свързване на серотонина. Смята се,
че дългосрочните дефицити в допаминовите и серотониновите
рецепторни системи, заедно с известните стимулиращи и халю-
циногенни ефекти, се дължат на разширеното и увеличено при-
съствие на моноамини в синаптичната цепка. Що се отнася до
мефедрон β-кетоамфетамина, изследванията съобщават проти-
воречиви резултати по отношение на невротоксичност, като ре-
зултатите са трудни за сравнение поради различия в методоло-
гията на различните научни лаборатории. Докато някои проучва-
ния посочват увреждане на транспортната функция за серотонин
15
и допамин, други съобщават, че няма значими промени в нивата
на моноамини в мозъка. Резултатите включват увеличаване на
липидната пероксидация и оксидативен стрес във фронталния
кортекс, както и in vitro цитотоксичност, включващи промени в
митохондриалното дишане (Pantano et al., 2016). Проучванията
при животни откриват, че блокерите на захвата на допамина
между синтетичните катинони от второ поколение с малък ефект
върху захвата на серотонин или освобождаване на моноамини
могат да притежават по-голям потенциал за злоупотреба в срав-
нение с известни стимуланти като метамфетамин (Huskinson et
al., 2016). Необходими са допълнителни изследвания в областта
на синаптичните механизми, поведенческите реакции, токсиколо-
гията и фармакологията на синтетични катинони, за да се опре-
делят адекватни и интелигентни стратегии за лечение. Увеличе-
на енергия/либидо и чувство за благосъстояние, подобни на тези,
предизвикани от кокаин, MDMA, метамфетамини, са ефектите,
търсени от потребителите (Prosser и Nelson, 2012).
Методи
Анализирахме налична информация на интернет страницата
на Европейския център за мониторинг на наркотиците и наркома-
ниите (ЕЦМНН) за текущото състояние в Европа и в България.
Съобразихме нашите данни с информация от Националния фо-
кусен център за наркотици и наркомании (NFPDDA), PubMed,
Medline и бази данни Scopus Elsevier, както и със споделения
опит от интернет форумите. Проведохме разширено търсене,
използвайки ключовите думи: „синтетични катинони”, „соли за
вана”, „нови психоактивни вещества”.
Резултати
Общият брой на конфискациите на НПВ в България за пери-
ода 2010-2013 е бил 453. Националният фокусен център за нар-
котици и наркомании съобщава, че е имало 37 катинона, иденти-
фицирани в България през 2010 г. (мефедрон 35% от общата
сума); 42 през 2011 г. (21% бутилон); 38 през 2012 г. (24% пен-
тедрон); 19 през 2013 г. (68% пентедрон). Липсата на редовно
докладване създава значителна трудност за изработване карта
на разпространение и наличие на наркотици, както и за развитие
на националната стратегия за наркотиците. Установяването на
цялостни механизми за докладване ще изисква тясно сътрудни-
16
чество между правителствата, правните органи и неправителст-
вените организации. Според Goulão (2015) констатациите следва
да се считат за минимална оценка и не могат да бъдат сравнени
с данни за наркотици, вече наложени на пазара. Данните за Бъл-
гария са донякъде незавършени и предполагат привидно незна-
чително присъствие, обаче за да се направи пълна оценка на
ситуацията, са нужни цялостни и подробни доклади.
Експертите споделят, че има общи правила по отношение
на прекурсори, както и единна стратегия за борба с наркотиците,
но липсва обща европейска политика в административните и
законодателните области. Трябва да се има предвид и значител-
ният период от време, необходим за разработването и изпълне-
нието на политики на наднационално ниво. В допълнение към
обичайните правни предизвикателства, дизайнерските наркотици
поставят допълнителни предизвикателства специално за българ-
ските митнически власти поради неблагоприятната икономическа
ефективност на тестовете и оборудването за откриването им.
Докладвани интоксикации със синтетични катинони
През периода 2010-2013 г. в България не са докладвани ин-
токсикации със синтетични катинони.
Обсъждане
Предизвикателства
Между 2008 и 2013 г. се наблюдава седемкратно увеличение
в броя на отчетените конфискации на НПС в целия континент и
60-кратно увеличение на броя конфискации на катинони (Anon,
2015). Конфискации на около 25 000 синтетични канабиноида и
10 000 катинона са докладвани през 2013 г. (Goulão, 2015). Син-
тетични катинони са втората по големина група на иззетите ве-
щества през 2013 г., възлизайки на повече от 1,1 тона (Анон,
2015). Мефедрон (3-MMC), 4-метилеткатинон (4-MEC), пентедрон
и α-PVP съставят основния процент от конфискуваните катинони.
През 2014 г. 101 нови психоактивни вещества са били докладва-
ни на системата за ранно предупреждение на ЕС; около 30% от
тях са били синтетични катинони. Drug Abuse Warning Network
(DAWN)1 съобщава, че през 2011 г. „солите за вана“ са били при-
1
Drug Abuse Warning Network (DAWN) – Национална обществена представителна
система за наблюдение, която наблюдава посещенията в спешните центрове,
свързани с употребата на наркотици в САЩ.
17
чина за 22 904 посещения в спешните отделения (Karila et al.,
2015 г.). European Drug Emergencies Network (EuroDEN)2 доклад-
ва, че при 9% от всички извънредни ситуации, свързани с упот-
ребата на наркотици, участват нови психоактивни вещества, къ-
дето катиноните са основен компонент (Goulão, 2015). Пет про-
цента от младите европейци признават, че са използвали НПВ
поне веднъж, а данните за Обединеното кралство, Ирландия,
Латвия и Полша сочат дори по-висок брой (Karila et al., 2015).
През 2004 г. за първи път е докладвано, че метилон се продава
по интернет в пластмасови туби. Метилендиоксипировалерон
(MDPV) за първи път е открит в Япония и след това в няколко евро-
пейски страни – Германия (2007 г.), Финландия (2008 г.), Великобри-
тания и Полша (след забраната през 2010 за мефедрон). Мефедрон
е първият синтетичен катинон, регистриран от системата за ранно
предупреждение през 2008 г. (Karila et al., 2015). До 2010 г. 28 страни
в Европа докладват случаи на гърчове, получени от употребата и
мефедрон, обичайно в комбинация с други синтетични катинони
(метилон, етилкатинон), както и други стимуланти (MDMA, кофеин и
др.). EMCDDA3 докладва за първи фатален случай в Кипър, при мъж
на средна възраст, свързан с употребата на MDPV и пентедрон
(Liveri et al., 2016). През периода 2010-2014 в Швеция се наблюдава
значителен ръст в интоксикациите, причинени от полинаркотици, с
преобладаващо участие на MDPV и α-PVP (Beck et al., 2015). На-
последък един от най-често откриваните НПВ в Полша е α-PVP.
Веществото се установява в много голям брой билкови стимуланти,
чиито пътища на приложение варират от орално приложение до
впръскване в носната кухина и инжектиране. В период от две години
в Полша в института по съдебна медицина са били изследвани 352
растителни проби и в по-голямата част от тях са открити α-PVP
(Byrska et al., 2016). Поради факта, че начинът, по който синтетични
катинони засягат психомоторната функция, не е все още изяснен,
токсиколозите обикновено са изправени пред сериозно предизвика-
телство, когато НПВ се откриват в кръвта на водачите, както се
случва често в Полша в периода между 2012 г. и 2014 г. (Adamowicz,
2016 г.).
2
European Drug Emergencies Network (EuroDEN) – Европейски проект, чиято цел е
събиране на данни за посещенията в 20 избрани спешни центъра в 15 европейс-
ки страни, предизвикани от употреба на наркотици.
3
EMCDDA – Европейски мониторинг център за употребата на наркотици и нарко-
тичната пристрастеност.
18
Критикувано, че страда от несъвършенства като дълги проце-
дури и липса на активност в основата си, европейското законода-
телство постепенно се развива, за да се справи с все по-
разширяващото се предизвикателство от наличието на незаконни
наркотици и нови психоактивни вещества на пазара. Дори и сега
има много да се желае от новите предложения, които трябва да се
фокусират върху ефективността, а не върху цената, а така също се
отделя твърде много внимание върху правните рамки, а не на изс-
ледователски усилия и стратегии за намаляване на вредите.
Възбуда, хипертония, тахикардия, халюцинации и делириум
са сред отчетените клинични симптоми при потребителите на
MDPV. Един скорошен доклад подчертава опасностите от при-
видно по-малко тежкия катинонов дериват метилон, който е при-
чинил смъртта на млад мъж във Франция след орален прием
(Barrios et al., 2016). По последни данни от Унгария се наблюдава
заместване на хероина и амфетамините с по-евтина алтернатива
– инжектиране на синтетични катинони, както и споделяне на
спринцовката (Rácz et al., 2016). Тази тенденция „подхранва” тре-
вожно разпространение на НІV. Общо пет вещества – разнообра-
зен коктейл от синтетични канабиноиди и катинони – са открити
за първи път от клинична лаборатория в Словения при опит на
38-годишен мъж за самоубийство (Klavž et al., 2016). Популяр-
ността на евтини домашни амфетамин-подобни стимуланти, като
украинската „boltushka”, и упорството на потребителите, въпреки
регулаторните забрани за използване на прекурсори, съчетано с
погрешни поведенчески модели, представляват потенциално
сериозна дългосрочна опасност за здравето, както и причина за
предавани по кръвен път заболявания сред бедни и уязвими гру-
пи (Chintalova-Dallas et al., 2009).
Клинично значение
Откриването на НПВ с имунологични методи за скрининг, като
газова хроматография/масспектрометрия, е затруднено от ограни-
чената наличност на референтни стандарти и бързото развитие на
нови аналози. Ситуацията се усложнява от липсата на контролира-
ни проучвания при хора, а тълкуването на резултатите е затруднено
от наличието и на други психоактивни вещества, заедно с катиноно-
вите производни. Необходимо е да се разработят надеждни анали-
тични методи за идентификация на катинони в биологичните среди,
за да се определи връзката между специфичните съединения и
неблагоприятни събития, свързани с тях (Ellefsen et al., 2016). Освен
19
това системите за грижи за пристрастени са изправени пред мно-
жество предизвикателства в борбата срещу заплахата от синтетич-
ни катинони. Често се използват комбинации от няколко наркотика,
което причинява непознати за клиницистите ефекти. От първосте-
пенно значение за лекарите е да бъдат бдителни към психотични
симптоми (Weaver et al., 2015), както и да са в крак с нововъзниква-
щи базирани на доказателства практики и нови методи на лечение,
докато следват принципите на добрата клинична и спешна меди-
цинска помощ, адаптирани към индивидуалните случаи. В допълне-
ние – отговорността на клиницистите към обществото трябва излиза
и извън кабинетите за спешна помощ, за повишаване на осведоме-
ността и за активно участие в програми на Общността за популяри-
зиране.
От значение са също успешните полицейски акции и предста-
вянето на използването на НПВ като все по-голям проблем сред
младите хора, малцинствата и бедните селски популации. Медиите
понякога игнорират истинската си отговорност към обществото, като
не предоставят действително ценна информация – рядко се чуват
мненията на професионалисти, лекуващи наркотично пристрастя-
ване, и гласовете на възстановяващи се наркомани, а обществото
като цяло не е запознато с опасността от инвалидизация, както и
относно службите за справяне с предизвикателствата, свързани с
НПВ (Kassai et al., 2016). Необходими са значителни и навременни
инвестиции на обществено ниво, за да се отговори на наболелите
проблеми – подобряване на способностите за идентификация на
субстанциите, оптимизиране на медийния фокус и процедурите за
докладване, както и участие на съответните заинтересовани страни
с ценна информация, подготовка на здравните специалисти със
съответните инструменти и знания и ефективно обслужване на рис-
ковите групи от населението. Това са предизвикателства, които
трябва да бъдат преодолени в епохата на глобализация и бързо-
развиващи се пазари на наркотици.
Токсикологични рискове
Химически синтезирани, с подобни структурни характеристи-
ки на MDMA и амфетамини, синтетичните катинони имитират
ефектите на гореспоменатите вещества и се използват по срав-
ними начини (Karila et al., 2015). Те притежават подобен фарма-
кодинамичен профил с този на други психостимуланти. Поради
сходството в структурата на синтетичните катинони, амфетамини
и фенилетиламини се предполага, че техните процеси на биот-
20
рансформация и токсикокинетика са подобни. С появата на син-
тетичните катинони и поради факта, че те вече не представляват
незначителен проблем, учените са започнали анализ на взаи-
мовръзките между тяхната структура и активност. Установено е,
че техните свойства като инхибитори на обратния захват или
освобождаващи невромедиатори се определят от структурни
характеристики като стереохимия, крайния амин, наличието и
позицията на ароматни заместители (Glennon и Dukat, 2016).
Метаболизмът от CYP2D6 ензими може да свидетелства за по-
тенциално многобройни лекарствени взаимодействия (Tyrkkö et
al., 2016). Освен това последните проучвания показват, че много
синтетични катинони не се спират от кръвно-мозъчната бариера
(Capriola, 2013 г.). Синтетичните катинони причиняват множество
нежелани ефекти – сърдечно-съдови, психични и неврологични
отклонения от нормата. Поведенческите аномалии включват
пристъпи на паника, объркване, насилие и саморазрушителни
тенденции и халюцинации. Физиологичните последствия от упот-
ребата са гадене и повръщане, високо кръвно налягане, хипер-
термия, тахикардия, аритмия, бруксизъм и гърчове (Paillet-Loilier
et al., 2014). Отчетите показват развитие на болестта на Паркин-
сон при потребителите на манган-замърсени домашно синтези-
рани меткатинони в Източна Европа (Capriola, 2013 г.) Прекомер-
ната употреба се свързва със сериозни неврологични, сърдечно-
съдови последствия и пагубни резултати. Лабораторни тестове с
животни, включително такива, свързани с условен модел за
предпочитано място, показват значителен потенциал за прист-
растяване (German et al., 2013). Има доказателства, че MDPV,
често употребяван катинонов дериват, представлява уникален
транспортерен инхибитор с изразен риск от злоупотреба и прист-
растяване (Baumann et al., 2016), както и че притежава значител-
ни хепатотоксични ефекти чрез множество механизми (Валенте и
сътр., 2015). Освен това НПВ от второ поколение може да имат
още по-високи нива на токсичност в сравнение с предишни заб-
ранени вещества (Zawilska и Andrzejczak, 2015).
Правен статут на синтетични катинони в България
Катиноните са забранени за производство и разпространение.
Заключение
Благодарение на бързото прилагане на мерките за контрол
на дизайнерски наркотици във Великобритания и Румъния, прес-
21
тъпните организации търсят възможност да се установят на дру-
ги места – и България е една от тези страни. Има случаи, когато
пакети, съдържащи мефедрон и 4-етил-амфетамин, са били дос-
тавяни от Китай до София, където веществото се опакова и след
това се изпраща в Румъния. Медиите в България обърнаха вни-
мание на катиноните през 2013 г., когато се спомена, че те са
били пуснати на пазара под името „растителна храна” или „чай-
чудо”, като търговията се е провеждала чрез интернет и достав-
ките са били извършени чрез стандартни услуги за доставка.
Според в. „24 часа“ в уличен магазин в центъра на София се
продават „соли за вана”, поради пропуски в закона, дължащи се
на факта, че лекарствата за продажба са дизайнерски наркотици
с ключови химични модификации. Несръчното пакетиране на
„солите за вана“ говори за съществуването на активна верига за
доставки в страната. Има активни усилия от страна на властите
за повишаване на информираността сред населението, въпреки
че те често са посрещани с незаинтересованост и небрежност от
страна на родителите. По данни на Националния фокусен център
за наркотици и наркомании в България, младите хора обикновено
получават лекарства чрез приятел или дилър.
Предпоставките за по-нататъшно разпространение и бърз рас-
теж на пазара са ясни и включват голямото търсене на стимуланти
по целия континент и наличието на готови химични прекурсори,
неадекватната информираност за нежеланите ефекти и уникалния
правен статус, съчетано с появата на интернет и съответните крип-
топазари като основни източници на информация и платформи за
дистрибуция. Развитието на агресивни маркетингови стратегии под-
помага разпространението на НПВ, като атрактивни цени, привлека-
телни опаковки и етикети, както и програми за лоялност. В допълне-
ние високото качество, икономическата ефективност на синтетични-
те катинони и канабиноиди представляват ефективна конкуренция
на нискокачествените и скъпи установени наркотици. Поради нарас-
тващата популярност в Европа и наблюдаваната тенденция на уве-
личаване броя на нелегалните производители, като се заобикалят
законовите граници в един все по-нарастващ и динамичен пазар,
времевата рамка за формулиране на адекватни клинични методо-
логии и ефективни национални стратегии, както и за концентрирани
усилия за изследване и намаляване на вредите се свива с всяка
изминала година. Поне за момента изглежда, че престъпният свят
винаги е на една крачка пред полицията и политиката с всяка хи-
мична модификация.
22
50
40
30
20
10
0
2010 2011 2012 2013
2010 2011
Mephedrone Ethylcathinone Butylone Mephedrone
Methylone Others Mephedrone + MDPV Others
21%
35%
41%
14%
60%
5%
13%
11%
2012 2013
Pentedrone MPPP Pentedrone MDPV
4-MEC and Caffeine Others Methylone Others
11%
24%
11%
8% 10%
60%
68%
8%
Фиг. 1. Синтетични катинони в България за периода 2010-2013, представени в

графики
Наблюдава се драстично намаляване на броя на идентифи-

цираните/иззети катинони в България през 2013 г.
23
1. Barrios L, Grison-Hernando H, Boels D et al. Death following ingestion of
methylone. Int J Legal Med. 130, 2016, № 2, 381-5.
2. Beck O, Franzen L, Bäckberg M et al. Intoxications involving MDPV in Sweden
during 2010-2014: Results from the STRIDA project. Clin Toxicol (Phila). 53, 2015
№ 9, 865-73.
3. Capriola, M. Synthetic cathinone abuse. Clin Pharmacol. 5, 2013, 109-15.
4. Chintalova-Dallas R, Case P, Kitsenko N et al. A Homemade Amphetamine-Type
Stimulant and HIV Risk in Odessa, Ukraine. Int J Drug Policy. 20, 2009 № 4, 347-51.
5. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). European
Drug Report: trends and developments 2015. Luxembourg: Publications Office of
the European Union, 84 p.
6. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). New
psychoactive substances in Europe: An update from the EU Early Warning System
March 2015. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 12 p.
7. German CL, Fleckenstein AE, Hanson GR. Bath salts and synthetic cathinones: An
emerging designer drug phenomenon. Life Sci. 97, 2014, №1, 2-8.
8. Karila L, Megarbane B, Cottencin O et al. Synthetic Cathinones: A New Public
Health Problem. Curr Neuropharmacol, 13, 2015, № 1, 12-20.
9. Klavž J, Gorenjak M, Marinšek M. Suicide attempt with a mix of synthetic
cannabinoids and synthetic cathinones: Case report of non-fatal intoxication with
AB-CHMINACA, AB-FUBINACA, alpha-PHP, alpha-PVP and 4-CMC. Forensic Sci
Int. 265, 2016, 121-4.
10. Liveri K, Constantinou MA, Afxentiou M, Kanari P. A fatal intoxication related to
MDPV and pentedrone combined with antipsychotic and antidepressant substances
in Cyprus. Forensic Sci Int. 265, 2016, 160-5.
11. Meyers K, Kaynak Ö, Bresani E et al. The availability and depiction of synthetic
cathinones (bath salts) on the Internet: Do online suppliers employ features to
maximize purchases? Int J Drug Policy. 26, 2015, № 7, 670-4.
12. Paillet-Loilier M, Cesbron A, Le Boisselier R et al. Emerging drugs of abuse: current
perspectives on substituted cathinones. Subst Abuse Rehabil. 5, 2014, 37-52.
13. Prosser JM, Nelson. The Toxicology of Bath Salts: A Review of Synthetic
Cathinones. J Med Toxicol. 8, 2012, №1, 33-42.
14. Rácz J, Gyarmathy VA, Csák R. New cases of HIV among people who inject drugs
in Hungary: False alarm or early warning? Int J Drug Policy. 27, 2016, 13-6.
15. Simon R, Pirona A, Montanari L. New Psychoactive Substances (NPS) – New
Challenges for the Addiction Care System? Suchttherapie, 17, 2016, № 01, 27-33.
16. Watterson LR, Olive MF. Synthetic Cathinones and Their Rewarding and Reinforcing
Effects in Rodents. Adv Neurosci (Hindawi), 2014, Article ID 209875, 9 p.
17. Weaver MF, Hopper JA, Gunderson EW. Designer drugs 2015: assessment and
management. Addict Sci Clin Pract. 10, 2015, 8.
18. Zawilska JB, Andrzejczak, D. Next generation of novel psychoactive substances on
the horizon – A complex problem to face. Drug Alcohol Depend. 157, 2015, 1-17.
Д-р Павлина Андреева-Гатева, дм
 0889 428 105
e-mail: pandreeva_gateva@outlook.com
24
ПРИЛОЖИМОСТ НА АРТТЕРАПИЯТА ПРИ ДЕЦА
СЪС СПЕЦИАЛНИ ОБРАЗОВАТЕЛНИ ПОТРЕБНОСТИ.
МОДЕЛ ЗА РАБОТА СЪС СТУДЕНТИ ОТ СПЕЦИАЛНОСТ
„ТРУДОТЕРАПИЯ“
И. Михайлова
Филиал „Проф. д-р Иван Митев“ – Враца,
Медицински университет – София
Резюме. Децата със специални образователни потребности в Бъл-

гария се сблъскват с редица трудности, свързани с тяхната адаптация
към учебния процес в общообразователните училища. Привикването
към обичайните за останалите деца дейности понякога е мъчителен етап
от тяхното развитие. Арттерапията и прилагането ѝ от обучени медицин-
ски специалисти в лицето на студентите от специалност „Трудотерапия“
допринася за възприемането на социалната среда по различен начин.
Статията представя педагогически модел на работа със студенти от
специалност „Трудотерапия“, приложен върху деца със специални обра-
зователни потребности и специфични заболявания, като целта на про-
учването е да отрази обективно етапите на подготовка на работните
артсесии и да доведе до неговото практическо приложение.
Ключови думи: арттерапия, трудотерапия, деца със специални образо-
вателни потребности
ART THERAPY RELEVANCE IN CHILDREN WITH SPECIAL

EDUCATIONAL NEEDS. MODEL FOR WORK WITH
"OCCUPATIONAL THERAPY" STUDENTS
I. Mihaylova
Branch "Prof. Dr. Ivan Mitev" – Vratsa, Medical University – Sofia
Abstract. Children with special educational needs in Bulgaria face a

number of difficulties associated with their adaptation to learning. The usual
activities for other children sometimes present a painful experience. Art therapy
and its application by trained medical professionals as the students of
"occupational therapy" contributes to solve the problem of the social environment
in different ways. The article reflects the pedagogical model of working with
students and is applied to children with special educational needs and specific
diseases. Aim of the study was to objectively reflect the stages of preparation of
the working art sessions and to lead to practical application.
Key words: art-therapy, occupational therapy, children with special educational
needs

Въведение
Децата със специални образователни потребности се нуж-
даят и от специално внимание. Повечето от дейностите за тях са
твърде сложни, но артупражненията, провеждани съвместно със
студентите от специалност „Трудотерапия“, помагат за тяхното
успешно адаптиране към заобикалящата ги социална среда.
Разработеният педагогически Модел за работа със сту-
денти и деца със СОП е основа за множество успешни артсесии,
в които участниците придобиват опит и черпят едни от други поз-
нания и творчески идеи.
Спазвайки последователността на етапите на работа, поло-
жителният резултат е видим във всяка артсесия. Дългогодишното
творческо сътрудничество между децата със специфични забо-
лявания и студентите трудотерапевти е поводът за създаването
на представения тук работен модел.
Стъпки на провеждане на експеримента за внедряване
на модела
Използвани са социологически метод, чрез анкетно проуч-
ване при студенти, преподаватели и родители, както и експери-
ментален и статистически метод, като резултатите са отразени
под формата на фигури и диаграми. Моделът е експериментиран
в рамките на три календарни години, 2013, 2014, 2015 г.
Участници в експеримента:
 Училище „Никола Войводов“ – ресурсни учители – 3-ма
души; деца със СОП – 10 деца; студенти от специалност „Трудо-
терапия“ първи и втори курс – 20 души.
 НУ „Иван Вазов“ – специализиран педагог – 1 лице; деца
с тежки физически и умствени отклонения към специализирана
паралелка – 5 деца; студенти от специалност „Трудотерапия“
втори курс – 6 души, помощник-гледачи – 2-ма души.
 Ресурсен център – Враца – ресурсни учители – 7 души;
деца със СОП от Област Враца – 15 деца.; студенти от специал-
ност „Трудотерапия“ първи и втори курс – 20 души.
Заболявания на участващите деца със СОП
• Детска церебрална парализа
• Мускулна атрофия
• Умствена изостаналост
• Аутизъм
• Синдром на хиперактивност с дефицит на вниманието
• Сензорни нарушения – зрителни, слухови.
26
Формулирана хипотеза за провеждането на експеримента
Нашите предположения са, че чрез правилно разработен
педагогически алгоритъм на работа ползата от арттерапията ще
бъде двупосочна върху студентите и децата със специални обра-
зователни потребности. Като задача от първостепенно значение
можем да посочим прилагането на модела в реална обстановка с
участието на деца със специални образователни потребности,
ресурсни учители и родители.
Организация на експерименталния процес

Определяне на етапите, начините и методите на работа
Етап първи: Подготовка за експеримента
1. Обмисляне и задаване на предварително подбрана тема:
 Съобразена календарно с най-близкия празник;
 Съобразена със сезона;
 Съобразена с плана за работа на ресурсния учител.
2. Запознаване на студентите и ресурсните учители с темата.
3. Анализ на преподавателя по арттерапия със студентите
за силните и слабите страни на темата и съобразяването ѝ с раз-
нородността на заболяванията на участващите деца.
4. Разглеждане съвместно със студентите на евентуални про-
пуски, рискове и непредвидени реакции от страна на участниците:
 От страна на децата със специални образователни пот-
ребности:
▪ Опасност от нараняване с ножици, остри предмети, сили-
конов пистолет, сешоар и др.;
▪ Притеснения, водещи до силен стрес за детето, че няма
да се справи с поставените задачи и това може да доведе до
неадекватни реакции, опасни за неговото заболяване;
▪ Неразположеност в дадения момент – липса на физичес-
ка и психична готовност за участие в артсесията;
▪ Неудобство за работа поради положението на инвалид-
ната количка зад работната маса;
▪ Твърде дребни детайли от работните материали и опас-
ност от поглъщане;
▪ Водеща ръка за работа (лява или дясна) при детето със
СОП и заемане на подходящо място спрямо останалите участници.
 От страна на студентите:
▪ Незапознатост със заболяването на детето и несъобра-
зеност с неговите физически и умствени възможности;
27
▪ Недобра концентрация на студента по време на практи-
ческата работа с детето;
▪ Безотговорно поведение на студента, водещо до създа-
ване на опасност от нараняване с опасен предмет или предпос-
тавка за застрашаване живота на детето;
▪ Недобро владеене на прилаганата арттерапевтична дей-
ност.
 От страна на родителя:
▪ Възможно неодобрение от страна родителя, присъстващ
в залата, за участието на детето в процеса на работа;
▪ Възможно неодобряване на темата във връзка с лични съ-
ображения за сигурност или моментна проблемност при самото
дете.
 От страна на ресурсния учител:
▪ Недобър синхрон в действията с арттерапевта и студен-
тите, произтичащ от несъгласуваност в избора на тема, материа-
ли и изработена методика за работа.
 От страна на арттерапевта:
Провал на артсесията при:
▪ неподходяща тема,
▪ недоглеждане на малките детайли,
▪ несъобразеност с обстановката и участниците.
5. Избор на място за артсесията, съобразено със:
 дейността, която ще бъде извършена;
 броя на участници.
6. Подбор на материали
▪ атрактивност на материалите за работа;
▪ безопасност на материалите за работа;
▪ достатъчен брой за всички деца, участващи в артсесията.
Етап втори: Избор на форма и метод на работа
• Прилагане на групова форма на работа с индивидуален
подход към всяко дете чрез участието на студенти трудотерапевти.
• Групите за арттерапевтични сесии са отворени, с пови-
шен брой участници, поради присъствието на студенти.
• Към всяко дете се прикрепя студент, така че да има инди-
видуална подкрепа от студента, който директно наблюдава и
ръководи арттерапевтичната дейност на детето.
• Прилага се нагледно, практически арттерапевтичен ме-
тод, като се използват демонстрация, наблюдение и упражнение.
28
• Използва се и методът „да разчупим ледовете“ – за деца-
та винаги има бонбони, шоколадчета, сладки, с които студентите
започват работата.
• Съставени са три оценъчни карти с конкретни показатели,
чрез които се извършва оценка по типа Ликертова скала от 1 до
6. Така може да се оцени влиянието по степен и да се оцени все-
ки показател.
Етап трети: Определяне на зависимите и независимите
променливи в експеримента
1. Предварително определяне на зависимите променливи в
обекта на наблюдението по време на експеримента – посочените
по-горе деца с техните заболявания.
▪ Запознаване с медицинското досие на детето.
▪ Предварително определяне на специфичните характе-
ристики на детето, върху които арттерапията и присъствието на
студентите ще окажат влияние (емоционално състояние, настро-
ение, активност, творчество, поведение).
▪ Предварително наблюдение на децата в работна среда с
ресурсния учител.
2. Предварително определяне на независимите променливи
– студенти, ресурсни учители, участващи родители.
▪ Характеристика на всеки студент – познания на студента,
практически умения на студента, лични качества, умения за ра-
бота с деца с увреждания, първо, второ или трето участие в ра-
бота с такива деца.
▪ Познаване на методите на работа на ресурсния учител.
▪ Познаване на родителите – обща образованост, знания за
състоянието на детето, желателност детето да участва в групова
арттерапевтична сесия.
Етап четвърти: Провеждане на експеримента – описание
на същността на груповия модел на работа с индивидуа-
лен подход към всяко дете
Артсесиите са отворени, като понякога се присъединяват нови
и непредвидени участници. Атмосферата на работа е ведра и из-
пълнена с много настроение. Смисълът на самия експеримент се
състои в прикрепянето на студент към всяко дете участник.
Това дава сигурност и спокойствие на децата и повишава
вярата им в собствените сили.
Налице е групов модел на работа с индивидуален подход
към всяко дете със СОП.
29
Краен завършек на работата е обединяването на всички
творби в една, което кара работещите да се чувстват горди с
общия резултат.
Етап пети: Оценка на провеждания експеримент
Оценката на провеждания експеримент се извършва след
всяка арттерапевтична сесия чрез три оценъчни карти:
 Оценъчна карта на ресурсния учител
 Оценъчна карта на студента
 Оценъчна карта на родителя.
Експериментът приключва чрез проучване, събиране и ана-
лизиране на данни, базиращи се върху проведени многократни
групови артсесии при ресурсните учители, студентите и родите-
лите на децата.
Анализ на резултатите
Анализът на резултатите от експертната оценка на ресурсните
учители, работещи ежедневно с децата, е отразен на фиг. 1.
Според последната оценка, направена през 2015 г., резултати-
те показват, че при 50% от децата влиянието на прилагания артте-
рапевтичен модел на работа е добро, при 30% – много добро, при
12% – задоволително, и при 8% има ниска степен на влияние.
50% 12%
8%
30%
много добро
добро
задоволително
ниска степен на влияние
Фиг. 1. Влияние на арттерапията върху децата със СОП според ресурсните учи-
тели
Най-висока степен на оценка има показателят повишаване на

самочувствието – 56%, повишаване на настроението – 52%,
повишаване на активността – 48%, увеличаване на продуктив-
ното въображение – 45%, повишаване на творческата работа –
35%, и увеличаване на речевата активност – при 32% от децата
(фиг. 2).
30
60% 56%
52% 48% повишаване на
самочувствието
50% 45%
повишаване на
настроението
40% 35% 32% повишаване на активността
30%
продуктивно въображение
20% повишаване на творческата

работа
10% увеличена речева активност
0%
Фиг. 2. Оценка на ресурсните учители за влиянието на арттерапията
Анализ на оценката на студентите

Умението на студента да направи оценка на влиянието на арт-
терапията върху психичното състояние, поведението, настроението
и емоционалното състояние е важна част от неговото обучение. С
приключването на арттерапевтичната сесия студентите от специал-
ността „Трудотерапия“ извършват оценката чрез оценъчната карта,
която има максимален брой точки 48 от осем показателя.
Студентите смятат, че при 12% от децата арттерапевтични-
те сесии са повлияли в отлична степен, при 8% липсва влияние,
при 10% има задоволителна степен на влияние, при 22% много
добро и при 48% добро (фиг. 3).
Различните артсесии са вълнуващи по свой начин за всяко де-
те. В тях то научава нови неща не само за материалите и за изкуст-
вото, но и за себе си – преоткрива следваща крачка в своето разви-
тие. Вижда непознати до този момент обекти, включва се в общува-
не и контакти с много хора, което е предпоставка за сваляне на пси-
хологичните бариери и преодоляване на комплексите за малоцен-
ност.
За децата арттерапията е нова и различна дейност, която им
предлага възможността да се изявят творчески, да покажат пред
своите съученици в общообразователните паралелки, че те могат
да изработват красиви неща като тях. Контактът им със студентите
им дава специфично самочувствие пред техните връстници, което
променя и отношението на другите деца към заболяването на дете-
то със СОП. То се превръща в значимо за своите съученици.
31
липсва влияние
задоволително
добро
много добро
отлична степен
0% 10% 20% 30% 40% 50%

Фиг. 3. Влияние на арттерапевтичните сесии според студентите
В курса на обучение студентите получават знания за забо-

ляванията, за възможностите да бъдат повлиявани от различни
трудотерапевтични въздействия, получават умения за оценка на
нуждите от трудотерапия, както и умения за наблюдение и оцен-
ка на резултатите от прилагането им. В оценъчните карти студен-
тите определят, че 50% от децата изпитват нещо, което буди
интерес, 32% – нещо ново и различно, и 18% – нещо, от което
се страхуват. Прилаганата арттерапия при децата със специал-
ни образователни потребности помага при 41% от тях да развият
въображението си, при 38% – да преодолеят комплексите си, и
при 20% – да развият комуникативните си способности.
Студентите от специалността „Трудотерапия“ смятат, че
чрез груповата арттерапия се постига повишаване на самочувст-
вието при 56% от децата, увеличаване на контактите – при 34%,
и само при 10% от случаите са наблюдавали стресиране на де-
цата. Тя създава радост и удовлетворение – при 86%, и само
при 14% може да се наблюдава притеснение и напрежение.
Наблюденията на студентите, извършили оценката, са, че 92% от
децата очакват с нетърпение следващата артсесия и само 8%
биха искали да гледат отстрани (фиг. 4).
Прилаганият нов модел на работа при деца със специфични
образователни потребности – прилагане на арттерапия с участие
на студенти, работещи индивидуално с всяко дете в общата гру-
па, води при 100% от децата до сигурност в крайния резултат с
изпитване на радост и творческо настроение.
32
очакв ат с нетърпение следващите артсесии
гледат отстрани
8%
92%
Фиг. 4. Желание на децата със СОП за следваща артсесия съвместно със сту-
дентите
Анализ на оценката на родителите

Родителите на някои от децата със СОП са част от самите
арттерапевтични сесии. Това са предимно родителите на децата
с детска церебрална парализа и мускулна атрофия, които се
придвижват с инвалидни колички. Резултатите от отговорите на
родителите са отразени в табл. 1.
След приключването на груповата арттерапевтична сесия
родителите получават оценъчната карта, която попълват в до-
машни условия след проведени наблюдения върху детето. Така
се получава реалистична оценка, която родителят отразява в
картата за въздействието на артсесията върху детето, и я преда-
ва на ресурсния учител. От присъстващите родители на деца в
инвалидни колички са получени резултатите, отразени на табл. 1.
От таблицата е видно, че при 50% от децата в инвалидни
колички процесът на привикване с арттерапията е настъпил мно-
го бързо и лесно, при едно от тях, което е с мускулна дистрофия,
постепенно и при едно от децата с умствена изостаналост при-
викването е по-бавно и трудно.
При две от децата арттерапията е повлияла върху въобра-
жението, при едно върху комуникацията и при едно от децата
върху фината моторика.
Анализите на резултатите от оценъчните карти ни дават ос-
нование да смятаме, че арттерапевтичните сесии имат положи-
33
телно въздействие върху децата със специфични образователни
потребности. Промяната, настъпила след прилагане на експери-
мента, е видима от оценките на експертите – ресурсни учители,
от мнението на студентите, участвали в експеримента, и от оцен-
ката на родителите, участвали по време на експеримента.
Таблица 1. Влияние на арттерапията върху детето според родителите

Въпрос/Показател Отговор %
Много бързо и лесно 50
1. Моето дете привикна с арт-
Постепенно 25
терапията:
Бавно и трудно 25
Комуникативните му способности 25
2. Арттерапията оказва въз-
Фината моторика 25
действие върху:
Развива въображението му 50
Увеличаване на контактите –
3. Чрез груповата арттерапия
Повишаване на самочувствието 100
се постига:
Буди стрес –
Изработката на артпредмети и
100
рисуване
4. Вкъщи след груповите арт-
сесии предпочита: Занимания с други дейности –
Чувства се отегчен/а –
Положително 75
5. Новият модел на работа се
Сравнително добре 25
отрази на заболяването:
Отрицателно –
Интересите си към творчеството 25
6. Детето промени: Смелостта и вярата в себе си 75
Нищо не промени –
Успешността на модела е потвърдена както от резултатите
от оценъчните карти, така и от желанието на участниците – съв-
местните контакти да бъдат продължени в бъдеще. Нетърпение-
то, с което децата очакват студентите, свидетелства и за изграж-
дането на близки приятелски взаимоотношения, формирани на
34
базата на педагогическия модел за работа. Артсесиите с децата
и студентите повишиха креативността и при двете работни групи
и доведоха до реални постижения като начин на образование,
мислене и самочувствие.
1. Аспарухова, П. Първа национална студентска сесия. МУ – Плевен. Факултет
„Здравни грижи“. Ролята на медицинската сестра при обучението на диабетно
болни деца и техните семейства.
2. Балканска, П. Приложна психология в медицинската практика. Булвест 2000,
2009.
3. Борисов, В. Мениджмънт на качеството в здравеопазването. Здравен
мениджмънт, І, С. Филвест, 2004.
4. Борисов, В., Ц. Воденичаров, К. Юрукова, С. Попова. Социална медицина,
Учебник за медицински колежи, София, 2006.
5. Маринова, A., П. Добрилова. Ролята на новите технологии в обучението на
медицински специалисти. МБУ – Ботевград, 2014.
6. Маринова, A. Паническо разстройство – проблем с нарастваща медико-
социална значимост. – Медицински меридиани, 2015, бр. 2, стр. 52.
7. Писев, В., М. Александрова, К. Попова. Превенция на рисковото за детското
здраве и поведение. 31-ва балканска медицинска седмица, Атина 27-31 окт.
2010.
8. Попов, Т. Арт-терапия в воспитаний детей. Современный детский сад, 2009,
кн. 3.
9. Цачева, Н. К., М. Г. Янчева, Р. Ив. Николова. Епидемиология на професионал-
ните болести в Р. България. Здравна политика и мениджмънт. Цачева Н.
Трудовата медицина в България – решени и нерешени проблеми. Медицински
меридиани, 2010, 1, бр. 2.
Ивета Михайлова
Медицински университет – София
Филиал „Проф. д-р Иван Митев“ – Враца
Ученически комплекс, корпус I
3000 Враца
e-mail: mihailova_iveta@abv.bg
35
ОБЗОРИ
REVIEWS
НЕВРОИМУННИ МЕХАНИЗМИ В ПАТОГЕНЕЗАТА

НА ДЕПРЕСИЯТА
Е. Харитов, И. Узунов, Й. Радева, Е. Ангелеска,
Д. Щилиянов и Т. Ангелов
Катедра по фармакология и токсикология, МФ, МУ – София
Резюме. Голям брой проучвания през последните две десетилетия ус-
тановяват взаимовръзка между невропсихичните заболявания, включително
и депресивното разстройство, с процесите на възпаление. При пациенти с
голямо депресивно разстройство се доказват повишени маркери за възпа-
ление в периферните тъкани и серума, включително и т.нар. проинфлама-
торни цитокини. Те от своя страна могат да проникнат в ЦНС и да повлияват
почти всички патогенетични механизми, свързани с депресията. Цел на
настоящия обзор е описване на доказателства, свързващи депресията с
процесите на възпаление, и проследяване на реципрочната връзка между
нарушените невронни механизми при депресия и възпалителните отговори.
Активацията на цитокиновите молекулни пътища в ЦНС води до нарушения
в метаболизма на някои аминокиселини, понижени нива на невротрофични
фактори и потисната неврогенеза. Терапевтичните стратегии включват
идентифициране на пациентите с депресия и повишена възпалителна ак-
тивност и прилагане на антиинфламаторни медикаменти като допълнение
към основната антидепресивна терапия.
Ключови думи: депресия, инфламазома, мозък, невровъзпаление, цитокини
NEUROIMMUNE MECHANISMS IN THE PATHOGENESIS OF

DEPRESSION
E. Haritov, I. Uzunov, J. Radeva, E. Angeleska,
D. Shtilianov and T. Angelov
Department of Pharmacology and Toxicology, MF, MU – Sofia
Abstract. A mounting body of evidence over the last two decades
indicated a clear relationship between inflammation and neuropsychiatric
disorders, including major depression. Patients with major depression have
been found to exhibit increased blood inflammatory biomarkers, including
proinflammatory cytokines. These peptides can access the brain and
influence on almost every pathogenetic mechanisms known to be involved in

depression. The aim of this review is to describe evidences linking depression
with inflammation and to examine the reciprocal relationship between
neuronal circuitry of depression and the inflammatory responses. Activation of
CNS cytokines network leads to cascade of molecular events, such as
disturbed metabolism of aminoacids, decreases neurotrophic support,
suppressed neurogenesis, etc. Treatment implications include strategies to
detect patients with increased inflammatory activity and possible treatment
with anti-inflammatory agents as an add-on treatment for major depression.
Key words: depression, inflammasome, brain, neuroinflammation, cytokines
Въведение
Депресията е често и понякога фатално заболяване, и една от
водещите причини за заболяемост в световен мащаб. Съвременни-
те антидепресанти, които повлияват моноаминовата невротрансми-
сия, са ефективни, но при повече от 30% от пациентите не се пости-
га клинична ремисия въпреки неколкократни курсове на лечение
[34]. Видна е необходимостта от идентифициране на нови патофи-
зиологични механизми, свързани с депресията, които: 1) да разкрият
нови невробиологични таргети при разработването на антидепре-
санти; 2) да идентифицират свързани с депресията биомаркери за
мониториране на пациентите, които отговарят на лечението. Обе-
щаваща насока на изследвания в този аспект е разкриването на
ролята на невровъзпалението като ключов механизъм при депреси-
ята. Голям брой проучвания показват ролята на възпалението в
развитието на кардиоваскуларните заболявания, диабета и неопла-
зиите [1, 33]. Натрупващи се данни обаче показват, че невровъзпа-
лението може да има роля и при невропсихичните болести, включи-
телно и депресивното разстройство. Поради напредъка в разработ-
ването на нови биомаркери и терапии, фокусирани върху неврои-
мунните процеси, се възлагат големи надежди, че този прогрес, в
допълнение към значението му за медицината като цяло, ще има и
специфично приложение в психиатрията.
Според DSM-IV, депресивното разстройство се характеризира
с понижено настроение, анхедония, уморяемост и липса на енергия,
като поне един от тези симптoми трябва да бъде наличен в течение
на 2 седмици. Етиологията на депресията се свързва с фактори като
стресогенни събития, личност на пациента, пол, заболяемост, анам-
неза, злоупотреба с алкохол и лекарства. Макар че патогенезата на
депресията не е добре изучена, класически тя се свързва с промени
в експресията на невротрансмитери, нарушения в хипоталамо-
хипофизно-адреналната ос и структурни промени в мозъка.
37
Ролята на възпалението при депресия е от нарастващ научен
интерес през последните две десетилетия и се смята, че има важна
роля в патогенезата на заболяването. Връзката между имунната
система и мозъка не е била установена до 1985 г., когато група от
учени разкриват, че част от имунните отговори са потиснати при
пациенти с депресия [37]. Доказателствата, свързващи възпаление-
то с депресията, се групират в три насоки: 1) увеличени нива на
проинфламаторни цитокини при пациенти с депресия, въпреки лип-
сата на общо възпалително заболяване; 2) коморбидност между
депресия и някои възпалителни заболявания; 3) повишен риск от
поява на депресия при лечение с цитокинови препарати.
Доказателства за ролята на цитокините
в механизмите на депресията
Ще бъдат разгледани различни доказателства, подкрепящи
ролята на невроимунните нарушения в патогенеза на депресията:
1. Коморбидност между депресия и възпалителни
заболявания
Тъй като ролята на възпалителните процеси в етиологията на
болести като диабет, сърдечно-съдови заболявания и неоплазии е
доказана, високите нива на коморбидност на депресията с тези за-
болявания дава индиректни доказателства за инфламаторната ге-
неза на депресиите. Има голям брой данни, доказващи съвместно
протичане на депресия с болести като ревматоиден артрит, коро-
нарна болест на сърцето и възпалителни чревни заболявания. Деп-
ресията често е свързана и с някои невродегенеративни болести,
като паркинсоновата болест, алцхаймерова болест, при които съре-
менни изследвания доказват наличие на невровъзпаление [7, 39].
2. Увеличени нива на проинфламаторни цитокини
при депресия
Установяването, че деперсията е съпроводена с повишени
инфламаторни маркери, е било едно от ранните открития [43]. Та-
ка например са установени значително повишени концентрации
на проинфламаторните цитокини TNF-alpha и IL-6 при пациенти с
депресия в сравнение с контролни субекти. Това се подкрепя и от
други изследвания, показващи увеличени нива на IL-6 [9].
3. Цитокиновата терапия довежда до депресия
В много експериментални изследвания при животни се до-
казва, че прилагането на цитокинови препарати довежда до деп-
ресивна симптоматика. От друга страна, прилагането на TNF-
alpha причинява депресивни симптоми, които биват потиснати
38
след антидепресивна терапия [17]. Подобен тип изследвания не
могат да бъдат осъществявани при хора поради ясни етични при-
чини; въпреки това, клиничното проследяване на пациенти с хе-
патит С, подложени на лечение с интерферони, дава доказателс-
тва и при хора. Например в едно изследвание при такъв вид па-
циенти е установено, че 33% от пациентите развиват т.нар. IFN-
индуцирано депресивно разстройство, като 85% от тях отговарят
на антидепресивно лечение [13]. При друг тип изследвания, при
пациенти със злокачествен меланом, предварителното прилагане
на paroxetine, изглежда, е ефективен начин за намаляване на
риска от депресия, предизвикана от IFN-alpha терапия [27].
4. Антиинфламаторни и невропротективни свойства
на антидепресантите
Натрупват се все повече доказателства за антиинфламатор-
ните и невропротективните свойства на антидепресантите. Така
например в едно проучване се установява, че clomipramine и
imipramine значително намаляват продукцията на азотен оксид и
TNF-alpha в микроглиални култури [15]. Още повече, в това изс-
ледване е установено, че експресията на проинфламаторните
цитокини е потисната и на нивото на miRNA.
Подобни резултати се доказват и в проучване с fluoxetine и
paroxetine в изследвания при хора с измервани плазмени нива на
цитокините преди и след лечение с антидепресанти [14]. Доказа-
но е, че IL-1 beta и IL-6 са редуцирани след лечение, което пот-
върждава тезата за антиинфламаторни ефекти на антидепресан-
тите [12], както и ролята на възпалителните механизми в патоге-
незата на депресията.
5. Връзката между депресията и възпалението на ге-
нетично ниво
Налични са няколко нови доказателства за връзката между
гени, свързани с възпалението, и депресията. Например в изс-
ледване при пациенти с депресия се установява повишена често-
та на TNF-2 (A) алела, което показва, че полиморфизмът в гена
за TNF-2 alpha има роля за податливостта към депресията. В
друго проучване [40] е установена връзка между единичния нук-
леотиден полиморфизъм (SNP) в два гена с важно значение за Т-
клетъчните функции и предиспозицията към депресия. В допъл-
нение, при всички пациенти с депресия, които са хомозиготни за
единия от алелите на IL-1 beta, е доказана по-слаба изразеност
на депресивните симптоми и по-благоприятен ефект от прилага-
нето на fluoxetinе [42].
39
Механизми, свързващи невровъзпалението и депресията
1. Влияние върху метаболизма на невротрансмитери-
те и невротоксичност
В центъра на ефекта на цитокините върху неврометаболизма
на аминокиселините в ЦНС е ензимът indoleamine 2,3-dioxygenase
(IDO). Цитокините водят до активизация на IDO чрез различни моле-
кулни пътища, включващи транскрипционния фактор NF-кB, мито-
ген-активируемата протеинкиназа (MAPK) и др. [35]. IDO разгражда
триптофана, който е прекурсор на серотонина, до кинуренин, което
довежда до редукция в нивата на серотонин и поява на депресивна
симптоматика. От друга страна, при депресията, която е свързана с
активизацията на IDO, има и допълнителни серотонин-независими
ефекти. Например при гризачи се установяват депресивни симптоми
след самостоятелно прилагане на кинуренин [29].
В процеса на метаболизма си кинуренинът се превръща в
кинолинова киселина (QUIN) в микроглията. От своя страна, QUIN
стимулира освобождаването на глутамат чрез активацията на N-
methyl-D-aspartate рецептори, както и чрез предизвикване на ок-
сидативен стрес, комбинацията от които води в крайна сметка до
прояви на невротоксичност [23].
2. Потисната неврогенеза
Доказано е, че цитокините в ЦНС имат ефекти върху неврот-
рофичните фактори и неврогенезата, което дава нови насоки в ме-
ханизмите на депресията. Констатирано е например, че инфлама-
торните цитокини потискат невронната пластичност, намаляват ни-
вата на произхождащия от мозъка невротрофичен фактор (BDNF) и
неврогенезата в хипокампуса [41]. Установено е, че намалените
нива на BDNF са важен биологичен маркер на депресивното разст-
ройство. В подкрепа на това има данни, че селективните инхибитори
на обратния захват на серотонина (SSRI) стимулират неврогенезата
и потенцират ефекти на BDNF [6]. В този контекст на намалена нев-
ротрофична функция, невротоксичният ефект на глутамата, както бе
споменато, се усилва още повече.
3. Хипоталамо-хипофизно-адреналната ос и резис-
тентност към глюкокортикостероиди
Научни факти показват, че цитокините увеличават нивата на
кортикотропин-рилийзинг хормона (CRH), адренокортикотропния
хормон и кортизола. Тези хормони са повишени при пациенти с
депресия [4]. Механизмът за това вероятно е свързан с наруша-
ване на обратната връзка между хипоталамо-хипофизно-адре-
40
налната ос (HPA ос) и поява на гликокортикоидна резистентност
от страна на проинфламаторните цитокини. В този процес е важ-
на и понижената експресия на глюкокортикоидния рецептор [31].
Различни проучвания показват, че антидепресантите възстановя-
ват негативната обратна връзка на HPA оста и увеличават експ-
ресията на глюкокортикоидния рецептор [3].
4. Взаимовръзка между психичния стрес и
увеличените нива на проинфламаторни цитокини
При случаите на вторична депресия, при пациенти с различни
видове общи заболявания, източникът на възпалението е ясен. От
друга страна, няма обяснение какво стимулира възпалението при
пациенти с депресия, които са видимо здрави. Съвременни изслед-
вания в този контекст показват, че психичният стрес стимулира про-
дукцията на проинфламаторните цитокини, а намалява антиинфла-
маторните цитокини. Тези факти са доказани както при животни, та-
ка и при хора с прилагане на остър и хроничен стрес [19]. В допъл-
нение на това има данни, че психосоциалният стрес активизира съ-
що транскрипционния фактор NF-кB [5] и вследствие на това довеж-
да до усилена транскрипция на гени за проинфламаторни цитокини.
Имунни пътища, свързани с депресията

1. Инфламазоми и реакция на стрес
Психосоциалният стрес е един от най-честите причинители на
депресията и е основен метод за предизвикване на депресивна
симптоматика при експериментални животни. Установяването, че
стресът активира инфламаторен отговор, е едно от големите откри-
тия, свързаващи депресията с възпалението [4]. Важен въпрос е:
Какви са механизмите, свързващи стреса с появата на инфламатор-
на реакция?. Както е добре документирано, стресът се свързва с
активиране на хипоталамо-хипофизно-адреналната система и сипм-
патиковата нервна система, за които има доказателства, свързващи
ги с имуномодулаторни ефекти [39]. През последните години обаче
вниманието се насочва към инфламазомите, които се разглеждат
като посредници между стреса и възпалението [40] (фиг. 1). Инфла-
мазомите са цитозолни протеинови комплекси, които се формират в
миелоидните клетки в отговор към патогенни микроорганизми
(MAMP) или непатогенни „стерилни” стресори (DAMP). Оформянето
на инфламазомите е съпроводено с активиране на ензима caspase-
1 и превръщане на прекурсорите на IL-1beta и IL-18 в активни цито-
кини [41]. Поради т.нар. „стерилна” природа на психосоциалния
41
стрес, от сериозен интерес е въпросът как се осъществява актива-
цията на инфламазомите при депресия от т.нар. damage-associated
molecular pattern (DAMP). Това са различни субстанции, отделяни от
невроните при стрес, които служат като алармени сигнали към окол-
ните невронни структури при настъпил стрес. Към тях се причисля-
ват HMBG1, ATP и др. Доказано е, че тези т.нар. „опасни сигнали” се
отделят от невроните при психосоциален и физиологичен стрес и
алармират околните клетки за настъпила стресогенна реакция [42].
Изследвания при лабораторни животни показват, че хроничният
стрес води до активиране на няколко типа инфламазоми (NOD, LRR
и pyrin domain-containing protein 3 – NLRP 3), между които NLRP-3
привлича по-голям интерес. Доказва се, че блокирането на NLRP 3
води до понижаване на индуцираното от стрес повишение на IL-
1beta в периферната кръв [3].
В подкрепа на потенциалната роля на NLRP 3 в патогенеза-
та на депресията са данни, показващи, че повишената експресия
на NLRP 3 и caspase-1 в плазмата при пациенти с депресия е
свързана с повишени концентрации на IL-1beta, което от своя
страна корелира с тежестта на депресията [9].
Под влияние на психосоциален стрес от симпатиковите нерв-
ни окончания се продуцират и освобождават катехоламини (но-
радреналин). Те от своя страна стимулират освобождаването на
миелоидни клетки (напр. моноцити) от костния мозък, които в пе-
риферната плазма се срещат с няколко типа молекули: 1) т.нар.
damage associated molecular (DAMP) – субстанции, отделяни при
състояния на стрес; 2) т.нар. microbial associated molecular pattern
(MAMP) – бактериални компоненти, отделящи се при инфекции,
както и при повишена пропускливост на чревната стена. DAMP и
MAMP активират както транскрипционния фактор NF-кB в моноци-
тите, така и протеиновия комплекс (инфламазома). Това посредс-
твом caspase-1 води до синтез на IL-1beta, а също и до глюкокор-
тикоидна резистентност. Активацията на NF-кB в моноцитите сти-
мулира и освобождаване на TNF-alpha, които заедно с IL-1beta
проникват в мозъка чрез хуморален и невронен път. В CNS пси-
хисоциалният стрес довежда до активиране на микроглията (M 1
състояние) и освобождаване на химиокини (CCL2). Те привличат
моноцити в мозъка по клетъчен път. В мозъка те стимулират цен-
тралния имунен отговор. Освен това е установено, че индуцирано-
то от стрес повишение на IL-1beta и IL-18 се неутрализира след
прилагане на антибиотици, което показва значението на интести-
42
налната микрофлора и пермеабилитета на чревната стена в меха-
низма на стрес-индуцираните инфламаторни отговори [29].
Фиг. 1. Взаимовръзка между стрес-индуцираното възпаление и CNS

(Модификация по Miller AH, Maletic V, Raison CL. Biol Psychistry, 2009; 65(9):732-41)
Интерес предизвиква и ролята на интестиналната микрофло-
ра в регулацията на депресивните симптоми, в отговор на стрес.
Предполага се, че това също се реализира с участие на инфлама-
зоми [17]. Установява се, че по време на стрес някои непатогенни
коменсални бактерии могат да проникват през чревната стена и
след попадане в циркулацията да активират инфламазомитe [23].
В този процес участват ВНС и катехоламините [25].
Обобщавайки, може да се заключи, че инфламазомите са
ключово звено в ефектите на индуцираните от стрес „опасни
сигнали” (DAMP), които в крайна сметка активират инфлама-
торни реакции при депресия.
2. Пътища за проникване на инфламаторните
молекули в ЦНС
Изследвания в лабораторни условия разкриват различни меха-
низми и пътища, чрез които провъзпалителните сигнали могат да се
43
пренасят от периферията към ЦНС (фиг. 1). Тези данни подкрепят
по неоспорим начин хипотезата, че възпалителните реакции в пе-
риферните тъкани могат да стимулират невровъзпалителни отгово-
ри в ЦНС и по този начин да преципитират поява на депресия. В по-
ранни изследвания преминаването на цитокините през ХЕБ и про-
никването им в ЦНС се свеждаше до два механизъма: 1) „хуморален
механизъм”, който описва преминаването на цитокините в ЦНС чрез
някои пропускливи зони на ХЕБ, като структури около мозъчните
стомахчета, и последващо свързване с траспортни молекули в ХЕБ.
2) „неврален механизъм”, който описва трансфера на цитокините в
ЦНС със свързването на цитокините с някои периферни нервни
влакна, като n. vagus, който от своя страна активира възходящи
катехоламинергични нервни пътища до ЦНС.
Съвременни проучвания насочват вниманието към трети път
за проникване на цитокините в ЦНС, т.нар. „клетъчен механизъм”,
който включва трансфер на активирани имунни клетки (напр. мо-
ноцити) до мозъчни тъкани. Подробно разкриване на този меха-
низъм е реализирано в поведенчески експерименти с мишки, с
периферно индуцирано възпаление на черен дроб [32]. Доказва
се, че освобождаването на TNF-alpha от възпалени структури в
черния дроб стимулира микроглиалните клетки към секреция на
т.нар. CC-chemokin ligand 2 (CCL2), които от своя страна привли-
чат моноцити към мозъка [32]. Блокирането на моноцитната ин-
филтрация в мозъка чрез антитела, насочени към адхезионните
молекули, като α4-интегрин, потиска депресивните реакции при
този животински модел. В допълнение е установено и че астро-
цитите също могат да бъдат източник на химиокини, като CCL2,
които привличат имунни клетки в мозъка [17].
Резултатите от изложените проучвания с трафик на периферни
миелоидни клетки към ЦНС по време на стрес и депресия са едни от
първите доказателства, потвърждаващи наличие на централен ин-
фламаторен отговор при депресия, който е първично активиран от
периферни инфламаторни реакции. В подкрепа на това са и данни-
те, показващи, че след прилагане на антитела срещу TNF-alpha, и
непреминаващи ХЕБ, се блокира стрес-индуцираната депресивна
реакция при експериментални животни [40]. Тези факти доказват, че
периферните инфламаторни реакции не само представляват важни
индикатори на имунологичните механизми при депресия, но също
така могат да служат като показатели и таргети за имунно базирана
антидепресивна терапия. Определянето на маркери за диагностика
на депресивно разстройство, като CRP и TNF-alpha, както и имунте-
44
рапия, която таргетира специфични цитокини, като IL-1beta и TNF-
alpha, са най-обещаващи в този аспект.
Взаимовръзки между стреса, невровъзпалението

и депресията
Източникът на възпаление е ясен в случаите, когато депре-
сията е вторична, при наличие на инфламаторно състояние в
организма. Това е валидно при инфекциозна, автоимунна или
възпалителна патология, при които се отчита активиране на пе-
риферни и централни възпалителни отговори. В случаите на
здрави индивиди с депресивно разстройство, източникът на
усиления имунен отговор обаче е неясен.
Значимо откритие в този смисъл е доказателството, че психо-
социалният стрес активира възпалителни процеси на периферно и
централно ниво (фиг. 2). Така например е установено повишено
ниво на свързване на транскрипционния фактор NF-кB към ДНК [5].
Интересен е фактът, че отговорите на NF-кB и IL-6 към психосоциа-
лен стрес са усилени при пациенти с депресия, което корелира с
данните за повишени нива на IL-6 при депресия [11, 30]. Освен това
се доказва, че хроничният стрес е свързан с повишение на острофа-
зови белтъци, като CRP, както и IL-6 и други проинфламаторни ме-
диатори [18, 22, 26]. В допълнение към горепосочените факти, се
доказва, че стресът в ранна възраст също води до повишение на
CRP в кръвта [8]. Усиленият инфламаторен отговор, изглежда, е
свързан и с микроглиална активация [10].
Механизмът на стрес-индуцираното възпаление вероятно е
свързан освен с гореописаното и с вегетативната нервна система и
хипоталамо-хипофизно-адреналната система (фиг. 2). Доказано е
например, че катехоламините чрез алфа- и бета-рецепторите уве-
личават цитокиновата експресия в периферията и мозъка [16]. Това
се потвърждава и от in vitro изследвания, доказващи, че алфа- и
бета-адренергичните рецептори активират инфламаторни клетъчни
пътища, включително NF-кB [5]. От своя страна парасимпатиковата
нервна система също участва в контрола на възпалителните реак-
ции. В този аспект е доказано, че активацията на n. vagus инхибира
цитокиновите отговори след прилагане на липополизахарид (LPS)
при животни – експериментален метод за предизвикване на възпа-
ление [32]. Предполага се, че тези отговори се медиират чрез α7-
никотиновите рецептори и могат да инхибират активацията на NF-кB
[32]. Разгледани заедно с проинфламаторните ефекти на катехола-
45
мините, тези данни показват, че симпатиковата и парасимпатикова-
та нервна система имат противоположни ефекти върху проявите на
възпалението при стрес (фиг. 2).
Фиг. 2. Aктивиране на инфаматорните отговори в ЦНС в резултат на стрес

(Модификация по Miller AH, Maletic V, Raison CL. Biol Psychistry, 2009; 65(9):732-41)
Психосоциалният стрес, активирайки невронни пътища в

CNS, стимулира синтеза на CRH, който посредством locus cоeru-
leus стимулира симпатикови еферентни влакна. Посредством
алфа- и бета-рецептори, катехоламините, освободени от симпа-
тикуса, активират транскрипционния фактор NF-кB в периферни
макрофаги. Това довежда до освобождаване на инфламаторни
медиатори, които стимулират възпалението. Освободените цито-
кини проникват в CNS, където стимулират NF-кB. Това води до
нарушен моноаминен метаболизъм, повишена ексцитотоксичност
и понижена продукция на трофични фактори. Цитокин-индуцира-
ната активация на CRH и хипофизата довежда до освобождаване
на кортизол, който съвместно с активирания парасимпатикус (n.
vagus) инхибира NF-кB и инфламаторните отговори.
По отношение на хипоталамо-хипофизната ос, е доказано,
че кортизолът е един от най-мощните антиинфламаторни хормо-
ни в организма. В контекста на връзката между хроничния стрес и
46
депресията е установено, че имунната система става резистентна
към действието на глюкокортикостероидите, а това усилва възпа-
лителната реакция. В сравнително изследване на генната експ-
ресия при здрави и подложени на стрес доброволци се установя-
ва, че при вторите не само е налична повишена активност на CRP
и NF-кB, но е и понижена експресията на глюкокортикоидния ре-
цептор (GR) [31].
В обобщение може да се заключи, че психосоциалният
стрес довежда до повишената активност на симпатиковата
нервна система, съчетана с редуцирана чувствителност към
инхибиторните антиинфламаторни ефекти на кортикостеро-
идите. Това вероятно е в основата на хронично повишената
възпалителна активност при хроничен стрес и свързаната с
това поява на депресивна симптоматика.
Терапевтични аспекти
1. Стратегии за изследването
Определянето на кръвни инфламаторни биомаркери може да
бъде използвано като нов метод за изследване на пациенти, при
които има повишена инфламаторна активност и свързано с това,
по-малка вероятност за ефективна антидепресивна терапия. При
такъв тип пациенти е по-вероятно средства с антиинфламаторно
действие да имат известен адитивен антидепресивен ефект [25].
2. Прилагане на антиинфламаторни средства

Различни проучвания установяват повишена ефикасност от
антидепресивното лечение при добавяне на антиинфламаторни
средства. Така например добавянето на celexocib към sertraline
или fluoxetine е с позитивни ефекти и по-голямо потискане на
инфламаторните маркери и тежестта на депресивната симптома-
тика в сравнение със самостоятелно прилагане на антидепресан-
ти [2]. Също така добавянето на ацетилсалицилова киселина към
fluoxetine показва повишено ниво на антидепресивен ефект [24].
Друга насока на изследвания в тази област е самостоятелно
прилагане на антагонисти на TNF-alpha (etanercept) без антидеп-
ресанти при пациенти, страдащи от автоимунни заболявания.
Установено е понижено ниво на депресивна симптоматика [20].
За съжаление до момента не са изградени и систематизира-
ни клинични показания по отношение на използването на анти-
инфламаторни средства при депресия. Това се дължи и на факта,
47
че тези лекарства имат сериозни странични ефекти. Например
celecoxib се свързва с потенциално фатални сърдечно-съдови
тромботични събития [38]. По-нататъшни изследвания и разра-
ботване на антиинфламаторни средства при депресия са необхо-
дими преди въвеждането им в клинична употреба.
Голям брой научни данни през последните години свързват
депресията с възпалението, което довежда до оформянето на
т.нар. цитокинова хипотеза за депресията. Възпалителният отго-
вор и регулацията на настроението явно представляват система
с двупосочна връзка, в която инфламаторните отговори водят до
продукция на цитокини, които проникват в ЦНС и довеждат до
депресия. От друга страна, централни механизми, регулиращи
настроението, може да повлияват имунната система чрез HPA
оста. Значението за клиниката на тези факти включва стратегии,
които да установят пациентите с повишена инфламаторна актив-
ност, при които е по-малка вероятността за ефект от самостоя-
телна антидепресивната терапия и при които е възможно допъл-
нително прилагане на антиинфламаторни средства. Проучвания-
та в тази област са важни за разработване на нови терапевтични
стратегии в лечението на депресията.
1. Aggarwal BB, Shishodia S, Sandur SK et al. Inflammation and cancer: How hot is
the link? Biochem Pharmacol. 2006; 72:1605-1621.
2. Akhondzadeh S, Jafari S, Raisi F et al. Clinical trial of adjunctive celecoxib
treatment in patients with major depression: a double blind and placebo controlled
trial. Depression Anxiety. 2009; 26(7):607-611.
3. Antonioli M, Rybka J, Carvalho LA. Neuroimmune endocrine effects of
antidepressants. Neuropsychiatr Dis Treat. 2012; 8:65-83.
4. Besedovsky HO, del Rey A. Immune-neuro-endocrine interactions: Facts and
hypotheses. Endocr Rev. 1996; 17:64-102.
5. Bierhaus A, Wolf J, Andrassy M et al. A mechanism converting psychosocial stress
into mononuclear cell activation. Proc Natl Acad Sci U S A, 2003; 100:1920-1925.
6. Chiou SH, Chen SJ, Peng CH et al. Fluoxetine up-regulates expression of cellular
FLICE-inhibitory protein and inhibits LPS induced apoptosis in hippocampus-
derived neural stem cell. Biochem Biophysical Res Communications. 2006;
343(2):391-400.
7. Cotter RL, Burke WJ, Thomas VS et al. Insights into the neurodegenerative process
of Alzheimer‘s disease: a role for mononuclear phagocyte associated inflammation
and neurotoxicity. J Leukoc Biol. 1999; 65(4):416-427.
8. Danese A, Pariante CM, Caspi A et al. Childhood maltreatment predicts adult
inflammation in a life-course study. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007; 104:1319-1324.
48
9. Dowlati Y, Herrmann N, Swardfager W et al. A meta-analysis of cytokines in major
depression. Biol Psychiatry. 2010; 67(5):446-457.
10. Frank MG, Baratta MV, Sprunger DB et al. Microglia serve as a neuroimmune
substrate for stress-induced potentiation of CNS pro-inflammatory cytokine
responses. Brain Behav Immun. 2007; 21:47-59.
11. Glaser R, Robles TF, Sheridan J, et al. Mild depressive symptoms are associated
with amplified and prolonged inflammatory responses after influenza virus
vaccination in older adults. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60:1009-1014.
12. Hannestad J, DellaGioia N, Bloch M. The effect of antidepressant medication
treatment on serum levels of inflammatory cytokines: a meta-analysis.
Neuropsychopharmacology. 2011; 36(12):2452-2459.
13. Hauser P, Khosla J, Aurora H et al. A prospective study of the incidence and open-
label treatment of interferon-induced major depressive disorder in patients with
hepatitis C. Mol Psychiatry. 2002; 7:942-947.
14. Horikawa H, Kato TA, Mizoguchi Y, et al. Inhibitory effects of SSRIs on IFN-gamma
induced microglial activation through the regulation of intracellular calcium. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2010; 34(7):1306-1316.
15. Hwang J, Zheng LT, Ock J et al. Inhibition of glial inflammatory activation and
neurotoxicity by tricyclic antidepressants. Neuropharmacology. 2008; 55(5):826-834.
16. Johnson JD, Campisi J, Sharkey CM et al. Catecholamines mediate stress-induced
increases in peripheral and central inflammatory cytokines. Neuroscience. 2005;
135:1295-1307.
17. Kaster MP, Gadotti VM, Calixto JB et al. Depressive-like behavior induced by tumor
necrosis factor alpha in mice. Neuropharmacology. 2012; 62(1):419-426.
18. Kiecolt-Glaser JK, Loving TJ, Stowell JR et al. Hostile marital interactions,
proinflammatory cytokine production, and wound healing. Arch Gen Psychiatry.
2005; 62:1377-1384.
19. Madrigal JL. The increase in TNF-аlpha levels is implicated in NF-kappaB activation
and inducible nitric oxide synthase expression in brain cortex of rats after
immobilization. Neuropharmacology. 2014; 68(1):423-430.
20. Mathias SD. Health-related quality of life and functional status of patients with
rheumatoid arthritis randomly assigned to receive etanercept or placebo. Clin.
Therap. 2000; 22:128-139.
21. Mazzeo RS, Donovan D, Fleshner M et al. Interleukin-6 response to exercise and
high-altitude exposure: Influence of alpha-adrenergic blockade. J Appl Physiol.
2001; 91: 2143-2149.
22. McDade TW, Hawkley LC, Cacioppo JT. Psychosocial and behavioral predictors of
inflammation in middle-aged and older adults: The Chicago health, aging, and social
relations study. Psychosom Med. 2006; 68: 376-381.
23. McNally L, Bhagwagar Z, Hannestad J. Inflammation, glutamate, and glia in
depression: A literature review. CNS Spectr. 2008;13:501-510.
24. Mendlewicz J, Kriwin P, Oswald P et al. Shortened onset of action of
antidepressants in major depression using acetylsalicylic acid augmentation: A pilot
open-label study. Int Clin Psychopharmacol. 2006; 21:227-231.
25. Miller AH, Maletic V, Raison CL. Inflammation and its discontents: the role of
cytokines in the pathophysiology of major depression. Biol Psychiatry. 2009;
65(9):732-741.
26. Miller GE, Chen E, Sze J et al. A functional genomic fingerprint of chronic stress in
humans: Blunted glucocorticoid and increased NF-kappaB signaling. Biol
Psychiatry. 2008; 64: 266-272.
49
27. Musselman DL, Lawson DH, Gumnick JF et al. Paroxetine for the prevention of
depression induced by high-dose interferon alpha. N Engl J Med. 2001; 344:961-966.
28. Nance DM, Sanders VM. Autonomic innervation and regulation of the immune
system (1987-2007). Brain Behav Immun. 2007; 21:736-745.
29. O Conor J, Castanon N, et al. Lipopolysaccharide-induced depressive-like behavior
is mediated by indoleamine 2,3-dioxygenase activation in mice. Mol Psychiatry.
2009;14(5):511-522.
30. Pace TW, Mletzko TC, Alagbe O et al. Increased stress-induced inflammatory
responses in male patients with major depression and increased early life stress.
Am J Psychiatry. 2006; 163:1630-1633.
31. Pariante CM, Miller AH. Glucocorticoid receptors in major depression: Relevance to
pathophysiology and treatment. Biol Psychiatry. 2001; 49:391-404.
32. Pavlov VA, Tracey KJ. The cholinergic anti-inflammatory pathway. Brain Behav
Immun. 2005; 19:493-499.
33. Ridker PM. Inflammatory biomarkers and risks of myocardial infarction, stroke, diabetes,
and total mortality: Implications for longevity. Nutr Rev. 2007; 65:S253-259.
34. Rush AJ. STAR*D: What have we learned. Am J Psychiatry. 2007; 164: 739-752.
35. Schwarcz R, Pellicciari R. Manipulation of brain kynurenines: Glial targets, neuronal
effects, and clinical opportunities. J Pharmacol Exp Ther. 2002; 303:1-10.
36. Sloan RP, McCreath H, Tracey KJ et al. RR interval variability is inversely related to
inflammatory markers: The CARDIA study. Mol Med. 2007; 13:178-184.
37. Stein M, Keller SE, Schleifer SJ. Stress and immunomodulation: the role of
depression and neuroendocrine function. J Immunol 1985; 135: (Suppl):827s-833s.
38. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal
anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011; 342:70-86.
39. Wheeler RD, Owens T. The changing face of cytokines in the brain: perspectives
from EAE. Curr Pharm Des. 2005;11(8):1031-1037.
40. Wong ML, Dong C, Maestre-Mesa J et al. Polymorphisms in inflammation-related
genes are associated with susceptibility to major depression and antidepressant
response. Mol Psychiatry. 2008; 13(8):800-812.
41. Wu CW, Chen YC, Yu L et al. Treadmill exercise counteracts the suppressive
effects of peripheral lipopolysaccharide on hippocampal neurogenesis and learning
and memory. J Neurochem. 2007; 103:2471-2481.
42. Yu YW. Association study of the interleukin-1 beta (C-511T) genetic polymorphism
with major depressive disorder, associated symptomatology, and antidepressant
response. Neuropsychopharmacology. 2003; 28:1182-1185.
43. Zorilla EP, Luborsky L, McKay JR et al. The relationship of depression and
stressors to immunological assays: A meta-analytic review. Brain Behav Immun.
2001; 15:199-226.
Д-р Евгени Харитов
Катедра по фармакология и токсикология
МФ, МУ – София
 0898 91 43 37
e-mail: evgeniharitov@gmail.com
50
МЕТОДИ ЗА ИЗМЕРВАНЕ НА ХРАНИТЕЛНИЯ ПРИЕМ:
СПЕЦИФИЧНИ ОСОБЕНОСТИ В ПРИЛОЖЕНИЕТО ИМ
ПРИ ЛИЦА В ЮНОШЕСКА ВЪЗРАСТ
И. Йорданов
Катедра „Обща, експериментална и генетична психология“,
Философски факултет, СУ „Св. Климент Охридски“
Резюме. Измерването на хранителния прием е мултидисциплинарна
изследователска дейност. Тя е свързана с установяване на връзка между
типично хранене и болести, с оценяване на промяната в храненето спрямо
заболяемостта в следващи периоди от живота на изследваното лице, след
интервенции, свързани с промяна в режима и честотата на прием на опре-
делени храни или хранителни групи. Юношеството е ключов период за про-
моция на здраве и психологични интервенции, свързани с корекции на хра-
нителни поведения и нагласи, водещи до хранителни разстройства. За из-
биране на адекватна психологична интервенция в юношеството е необхо-
димо детайлно познаване на хранителните навици на популацията. В пери-
ода на ранното юношество себеоценяването на хранителния прием е много
по-акуратно за разлика от периода на късното юношество, поради което е
необходимо детайлно познаване на основните методи за оценка на храни-
телния прием и правилното им прилагане в различните ситуации и етапи от
живота на изследваните лица.
Ключови думи: юношество, хранителен прием, обичайно хранене и бо-
лести
DIETARY ASSESSMENT METHODS: SPECIFIC FEATURES

ABOUT THEIR APPLICATION AMONG ADOLESCENTS
I. Yordanov
Department of General, Experimental and Genetic Psychology,
Faculty of Philosophy, Sofia University „Sv. Kliment Ohridski”
Abstract. Nutrition assessment is a multidisciplinary research, which aims
to find a link between a person’s typical diet and disease, and also to predict how
a change in a person’s diet will change his or hers diseases in the future.
Adolescence is very important stage of human development and a period, where
health promotion and prevention of food disorders by corrections of some food
habits and attitudes is very easily achieved. To choose an appropriate
psychological intervention or psychotherapeutic method for adolescents with diet-
related problems we have to assess very carefully their usual food intake. Also, in
the early adolescence (11 to 14 years old) self-assessment of food intake is more
accurate than in the late adolescence, which requires detailed information about
methods of dietary assessment.
Key words: adolescence, food intake, diet-related diseases
Неврология и психиатрия, 48, 2017, № 1 51

Въведение
Какво е хранителен прием?
Хранителният прием най-общо включва всички храни и напит-
ки, консумирани през устата (перорално). Артикули, които най-
често не се класифицират като храна – хранителни добавки и под-
правки, съдържащи енергия и/или хранителни вещества, би след-
вало да се разглеждат (макар това невинаги да се прави) като част
от хранителния прием. Когато тези добавки и подправки са били
изключени при оценяване на хранителен прием, това най-често се
дължи на трудности при идентифицирането и измерването им,
както и на липса на информация за точния им състав [27].
Необходимост от измерване на хранителния прием
В повечето, но не във всички случаи, основната цел на из-
мерването на хранителния прием както на отделно лице, така и
на група лица е получаването на количествена информация за
енергията и хранителните вещества (нутриенти), доставени чрез
метаболизма. Тази цел косвено се постига посредством измерва-
не на хранителния прием. Косвеният характер на измерването на
хранителния прием се изразява в това, че то се извършва от
гледна точка на консумацията на определени храни, а не от глед-
на точка на тяхната енергийност и наличието на специфични хра-
нителни вещества, и защото енергията и количествата нутриенти,
определени чрез измерване на хранителния прием, са, в най-
добрия случай, намиращи се в приетата храна, а не достъпни за
метаболизма на изследваното лице или групи лица [27]. Когато се
измерва консумацията на определена храна, приемът на храни-
телни вещества от изследваното лице често се оценява чрез
таблици, в които е описано количеството енергия и нутриенти в
тази храна. В някои случаи от изследваните лица се иска да пазят
проби от консумираните от тях храни и чрез тези проби се анали-
зира съдържанието на нутриенти в тях.
Консумацията на храна се различава от приема на хранителни
вещества по това, че приемът на храна е поведенчески модел, а
приемът на хранителни вещества е резултат от това поведение [3].
Така хората могат да имат сходен прием на хранителни вещества, и
в същото време консумацията на определени храни да е коренно
различна, като разликите продължават и с времевия интервал на
консумация, с избора на сходни храни, но с различен начин на ком-
бинирането им и кулинарната им обработка. Също така, хранител-
ният прием може да има различни ефекти върху теглото, в зависи-
мост от енергийния разход, наследствеността и начина на живот на
52
хората [18]. Ето защо измерването на хранителния прием дава ори-
ентировъчна представа, но не определя пряко количеството енергия
и нутриенти, достъпни за метаболизма.
Методи за измерване на хранителния прием

Методите за измерване на хранителния прием могат да бъдат
класифицирани в две основни категории: ретроспективни – за опис-
ване на хранителния прием от близкото или по-далечното минало, и
проспективни методи – за настоящата хранителна консумация. Тези
две категории се разделят на различни субкатегории, като видът на
добитата от индивидуалните изследвания информация се различа-
ва в зависимост от конкретно избрания от изследователя метод.
Всеки един от методите за измерване на хранителен прием има
силни и слаби страни и изборът на един или друг метод следва да
бъде функция най-вече от конкретните цели на изследователя, как-
то и от възможностите за приложение на съответния метод [7].
Хранителен дневник
Детайлното регистриране на вида и количеството на всич-
ки консумирани храни и напитки за определен период се нари-
ча хранителен дневник. Процедурата за определяне на коли-
чеството храна, както и периода от време, избран за регистра-
ция в хранителния дневник, зависи от целта на изследването.
Ако например трябва да се изчисли приемът на хранителни
вещества, то в такъв случай е необходима много висока пре-
цизност – количеството консумирана храна се измерва теглов-
но (чрез претегляне), описателно (чрез определяне на обема),
чрез използване на домакински мерни единици (чаша, чиния,
лъжица и т.н.), като се описва информация за количеството от
етикета на храната или от ресторантското меню – когато кон-
сумацията е извън дома. За определяне на общото енергийно
съдържание на дадена диета е необходимо да се регистрират
количествено всички консумирани храни [1]. Използването на
този метод дава възможност за непосредствено измерване на
количеството консумирана храна и не е необходимо изследва-
ното лице да ползва паметта си. Колкото по-голям брой лица
бъдат изследвани за кратко време, толкова по-висока възпро-
изводимост на резултатите ще е налице. Важно е да се отчита
влиянието на субективни фактори, като напр. сезонността и
редуването на работни и почивни дни, поради което най-често
в хранителната епидемиология се проучва храненето за пери-
од от три дни. Този период включва два работни и един почи-
53
вен ден. Валидизизация на резултатите, получени чрез на ме-
тода на хранителния дневник, се извършва спрямо анкетно-
тегловния метод при констатирани разлики от 5 до 12% за раз-
личните нутриенти [1].
24-часово възпроизвеждане по памет на хранителния
прием
Най-често използваният метод за проучване на храненето е 24-
часовото възпроизвеждане по памет на хранителен прием. Методът
се използва, когато се провеждат обемни проучвания – национални
и/или кохортни, когато се търси връзка между обичаен хранителен
режим и дадено заболяване или когато се цели обхващането на
голям брой лица – до няколко хиляди. Същността на метода е рет-
роспективното регистриране по памет на хранителната консумация
за преходните 24 часа, като изследваното лице дава информация за
консумираните храни, ястия и напитки от предходното денонощие
[1]. Макар че периодът на спомена може да надвишава 24 часа,
обичайно е ограничен до едно денонощие поради трудности в дос-
татъчно детайлното припомняне на изследваните лица за вида и
количеството на приетата храна [27]. С помощта на обучен анкетьор
или специалист по хранене изследваното лице си припомня консу-
мираните храни, а количеството им се определя чрез използване на
макети на храни, албуми със снимки или други модели. Най-често
процедурата е компютризирана, което позволява стандартизиране
на техниката и улеснява изчисляването на данните [1].
Предимствата на метода са, че той е лесен за изпълнение,
кратък е и не се изисква специално обучение или високо ниво на
грамотност от страна на анкетирания. Нужен е достъп само до
краткосрочната памет на изследваното лице [16]. Когато е необхо-
димо да се определи средният хранителен прием на група индиви-
ди, най-често се използва 24-часовото възпроизвеждане по памет
на хранителния прием, а приложението му за период от 2-3 дни
позволява изчисляване на вътре- и междуиндивидуалната вариа-
билност. Процесът на анкетиране обичайно протича като среща на
живо между анкетьора и изследваното лице и отнема между 10 и
20 минути, ако анкетьорът е опитен. По изключение е възможно
анкетирането да бъде проведено и по телефона, под формата на
телефонно интервю. С оглед минимизирането на неточности и
избягването на грешки предварително на изследваното лице се
изпраща албум за по-лесно определяне размерите на порциите [1].
Валидизирането на резултатите, получени чрез този метод,
се извършва, като се определи действителната консумация на
54
хора, поставени в контролирана среда, и последващо интервюи-
ране на другия ден. Корелациите между действително измерени-
те нутриенти и тези, установени чрез анкетния метод, са в грани-
ците от 0,58 до 0,74 [1].
Сред основните недостатъци на метода са вариацията на
индивидуалната консумация ден спрямо ден, както и използване-
то на средногрупов хранителен прием при оценяването. Ако изс-
ледователят е поставил за цел определяне на средния храните-
лен прием на дадена популационна група, която се състои от
голям брой индивиди, то вариабилността на приема не създава
проблем. Необходимо е обаче прецизно определяне на индиви-
дуалния хранителен прием при кохортни проучвания, както и при
случай-контрола [1]. Успехът на припомнянето зависи както от
паметта на изследваното лице, така и от желанието му да сът-
рудничи и от нивото му на комуникативна компетентност [16].
Секционно 24-часово възпроизвеждане по памет
Методът на секционното 24-часово възпроизвеждане по па-
мет е разработен от Министерството на земеделието на САЩ с
идеята да ограничи нивото на подценяване при самооценка на
хранителния прием от изследваното лице [13]. Методът се разли-
чава от традиционното 24-часово възпроизвеждане по памет на
хранителния прием чрез използване на 5 отличаващи се една от
друга секции от въпроси относно хранителния прием на изслед-
ваното лице за изминалите 24 часа. В първата секция изследва-
ното лице бива помолено да си спомни всичко, което е консуми-
рало предишния ден, прилагайки каквато иска стратегия за при-
помняне. Втората секция съдържа т.нар. „списък със забравени
храни“. Тук интервюиращият се опитва да извлече спомени от
изследваното лице за най-често забравяните храни, разделени в
9 категории – безалкохолни напитки, алкохолни напитки, сладкар-
ски изделия, пикантни закуски, плодове, зеленчуци, сирена, хля-
бове и всякакви други възможни храни. Третата секция е имену-
вана „време и повод“. В нея изследваното лице декларира време-
то, в което са консумирани храните, и повода за консумирането
им. В четвъртата секция се обръща внимание на детайлното опи-
сание на всяка припомнена храна (включително и различни до-
бавки към храните), консумираното количество, мястото на полу-
чаване – магазин, ресторант, и дали храната е консумирана у
дома. Петият и последен цикъл включва още една възможност за
припомняне на консумирани храни. Тук на изследваното лице се
подсказват възможни ситуации, които са незначими и поради
55
това могат да бъдат лесно забравени, но в които е възможно да е
имало консумация на храна. Също така изследваното лице се
насърчава да сподели дори и за минимални количества храни,
консумирани през изминалото денонощие, които поради мини-
малното си количество лесно могат да бъдат счетени за незначи-
телни и съответно да останат неспоменати или забравени [24].
Метод за оценка на честотата на хранителния прием
(въпросник за хранителна честота)
Когато е необходимо да се характеризира модел на хранене
на индивидуално или на популационно ниво, било при кохортни
проучвания, или проучвания случай-контрола, за оценка на оби-
чайното хранене и когато за кратко време се налага обхващане
на големи контингенти, за които трябва да се получи интегрална
информация за храненето, се прилага въпросникът за хранител-
на честота [1]. Методът е разработен от Dorothy Wiehl през 1960 г.
[32], като в поредица от публикации авторката заедно с Robert
Reed правят обстоен анализ на съществуващите до 1960 г. мето-
ди за измерване на хранителния прием и предлагат нови подходи
към изучаването и приложението на тези методи. Новият метод
се базира на концепцията за хранителна експозиция. Представ-
лява дескриптивен метод, който дава качествена или полуколи-
чествена ретроспективна информация за обичайната честота, с
която се консумират определена храна или група храни.
Същност на метода е проучване историята на хранене на
изследваното лице. Това се осъществява чрез анкетна карта,
която включва два компонента: списък на храни или обособени в
групи храни и интервали на честота на консумация на тези храни.
Включването на определени храни в анкетната карта става чрез
спазване на определени критерии, като например: дадената хра-
на да е с честа консумация, и то от значителна част от изследва-
ната група; да бъде добър източник на определен нутриент,
представляващ интерес за изследователя; консумацията да ва-
рира между отделните индивиди, за да може приемът да се пос-
тави в определен дискриминационен интервал, и др. [1]. Въпрос-
ници за хранителна честота, определяни като подробни, обичай-
но включват списък от 50-150 храни. С увеличаване броя на хра-
ните в изследователския въпросник, расте и рискът от невярна
информация. Категориите, според които се определя честота на
прием на дадена храна, са дневно, седмично, месечно или по-
рядко, като е препоръчително да се ползват категориите никога,
56
по-рядко от веднъж месечно, 2-3 пъти месечно, веднъж седмич-
но, 2-4 пъти седмично, ежедневно, 2-3 пъти дневно и т.н. [1].
Въпросникът се попълва обикновено от респондента, като
му се предоставя самостоятелно или в комбинация с други по-
мощни средства за припомняне – модели на храните, споменава-
ни във въпросника, силуети на храните и снимки на листа с въп-
роси, калибрирани кухненски мерки за тегло и обем, като все по-
често се използва и компютър (т.нар. компютърно подпомогнато
себеинтервюиране, най-вече полезно при определяне размера на
порциите, теглото и обема на различните храни) [17].
След интерпретиране на резултатите индивидите се ранжират
според приема на определени храни/нутриенти и се прави оценка на
риска. Често консумираните храни имат възпроизводимост на ре-
зултатите от r = 0,6-0,7, а по-рядко консумираните – до r = 0,34-0,45.
Валидизация на метода се прави спрямо метода за история на хра-
ненето или спрямо хранителен дневник – анкетен или анкетно-
тегловен. Колкото по-малък е списъкът с въпроси във въпросника,
толкова валидността е по-висока в сравнение с такъв, чрез който се
прави опит за проучване на цялата диета на изследваното лице.
Времевият интервал между първоначалното и повторното използ-
ване на анкетата определя точността на метода. Тя се различава
съществено за някои храни и най-общо не е много висока. Разра-
ботването на въпросници за хранителна честота е трудоемко и про-
дължително, но самият метод е евтин и бърз. Изследването може
да бъде провеждано и с лица без особена квалификация, а повече-
то въпросници за хранителна честота могат да бъдат кодирани
предварително, което улеснява обработката на данните [1].
Проспективните методи за оценка на хранителния прием
предполагат неговото измерване по време на самата консумация.
Различните методи варират според своята точност на оценка на
количеството на храната, а обичайното време за регистриране на
хранителния прием чрез тези методи е от 1 до 7 дни [6].
Метод „Запис на менюто“
При този метод изследваното лице записва по време на кон-
сумацията всички храни и напитки, които е консумирало, без да
отчита тяхното количество.
Метод „Преценка на количеството храна“
Изследваните лица записват всичко, което консумират, както
и количеството на консумираната храна. Количеството се оценя-
ва с помощта на определени снимки на хранителни порциони,
измервателни линии, като се ползват и стандартните домакински
57
мерни единици – лъжица (чаена или супена) и чаша (кафена или
чаена). Записват се и данните за производителя на ястието или
за необходимите продукти за приготвяне на ястието, както и ме-
тодът на сготвяне на храната. За всяко ястие, ако е възможно, се
записват количествата на отделните продукти, както и количест-
вото на вече приготвеното ястие [15].
Метод „Претеглено количество храна“
При този метод по време на консумацията количеството на
всяка храна се измерва от самото изследвано лице, от родителя
или от друг, който се грижи за изследваното лице. Отново се за-
писват и данните за производителя на ястието или за необходи-
мите продукти за неговото приготвяне, както и методът на сготвя-
не на храната. Макар и много по-точен от предходните методи,
тук основно неудобство за изследваното лице или за грижещите
се за него е необходимостта от домакинска везна по време на
всяко хранене в периода на изследването [15].
Метод „Дублирано количество храна“
Както подсказва и наименованието на този метод, тук изслед-
ваното лице трябва да отдели в специален контейнер същото коли-
чество храна, което е равно на консумираното от него по време на
всяко хранене в периода на изследването на хранителния прием.
Сред основните предимства на методите, измерващи насто-
ящата хранителна консумация, са независимостта от паметовите
способности на изследваните лица, много по-точната оценка на
количеството консумирана храна спрямо ретроспективните мето-
ди, а методът на дублираното количество дава възможност за
определяне на всички нутриенти, съдържащи се в храната на
изследваното лице. Всички методи, измерващи настоящия храни-
телен прием, дават информация за различни аномалии, отнася-
щи се към този прием [15]. Недостатъците на проспективните ме-
тоди са свързани с въздействието, оказвано върху хранителния
прием на изследваните лица. Редица проучвания показват, че при-
емът на храна по време на изследването е занижен и е налице
избирателно занижаване на записвания и осъществяван храните-
лен прием [22]. Тези методи не могат да бъдат използвани за пе-
риод, по-дълъг от седмица, поради ангажираността, финансовото
бреме и трудността, които изследваните лица изпитват [15].
Хранителен прием през юношеската възраст
Според Световната здравна организация юношеството е пе-
риод от човешкото развитие, настъпващ след детството и пред-
58
шестващ зрелостта, обичайно между 10- и 19-годишна възраст.
То е ключов период от човешкия живот и включва широк спектър
от физиологични и психологични промени, засягащи хранителни-
те нужди и навици. Храненето определя растежа и развитието
във всички периоди от човешкия живот, но в юношеството храни-
телните нужди са най-високи [19]. Юношите са считани за една от
най-уязвимите групи по отношение на хранителния прием поради
различни причини – високи хранителни нужди, породени от бър-
зия растеж на организма в този период, лични хранителни навици
и начин на живот, рискови поведения и податливост на външни
влияния и др. Неотговарящ на нуждите им режим на хранене мо-
же да забави развитието и половата зрялост. Освен изключител-
но важната роля на храненето за физическото развитие и здраве-
то в юношеството, то определя и дали юношата ще развие някак-
во заболяване по-късно в живота си [23]. Успоредно с израства-
нето, личните избори и предпочитания към определени храни на
юношите вземат превес над тези в семейството им. По този на-
чин те все повече контролират храненето си [29].
В сравнение с малките деца и възрастните, юношите с основа-
ние могат да се възприемат като идеална среда за усвояване на
нови хранителни поведения и нагласи – родителите почти изцяло
определят храненето на малките деца, а възрастните имат устойчи-
ви поведенчески модели, свързани с храненето, които е трудно да
бъдат променяни. Нещо повече, юношите не само че могат да усво-
ят здравословни хранителни навици и поведенчески модели, но те
имат потенциала за силно въздействие както над своите връстници,
така и над семействата си и други членове на обществото. Навиците
и нагласите, придобити по време на юношеството, е много вероятно
да останат активни за цял живот. Ето защо юношеството е ключов
период за промоция на здраве и за психологични интервенции,
свързани с корекции на хранителните поведения и нагласи, водещи
до хранителни разстройства. За избиране на адекватна психологич-
на интервенция в юношеството е необходимо детайлно познаване
на хранителните навици на популацията [23].
Често срещани трудности при измерване на хранителния
прием в юношеството
Общоприето е разбирането, че децата преди 8-годишна въз-
раст имат твърде ограничени способности за припомняне на храни-
телния прием, за оценяване на консумираното количество храна,
както и знания за храните като цяло. Това силно ограничава въз-
59
можностите за приложение на себеоценъчните методи за оценка на
хранителния прием, дори и с помощта на родителите им или гриже-
щите се за тях възрастни. От 8-годишна възраст започват бързо да
се увеличават способностите на децата за самостоятелна оценка на
хранителния им прием и според някои автори [23, 26] до навършва-
не на 10 години децата могат да оценяват сами хранителния си при-
ем не по-зле от възрастните. Периодът от 11 до 14 години, или ран-
ното юношество, се характеризира с висока динамика на психичните
процеси, като помощта на родителите при оценката на хранителния
прием все по-често се възприема като интрузивна [21].
В периода на ранното юношество себеоценяването на храни-
телния прием е много по-точно, за разлика от периода на късното
юношество [4]. Занижаването на хранителния прием в себеоценките
на юношите e често срещано, но в късното юношество то става все
по-интензивно [11]. Също както и при възрастните, юношите със
затлъстяване занижават оценките си за своя хранителния прием
спрямо връстниците си с нормално тегло. Степента на занижаване
може да достигне до 40%. Дори юношите с нормално тегло занижа-
ват оценката на своя хранителен прием, като, колкото по-високо е
теглото, толкова по-голяма е степента на занижаване на оценката
[21]. Нещо повече, всеизвестно е, че по време на юношеството
всички имат притеснения и несигурност за телесния си Аз-образ и
телесното си тегло, като в групата на момичетата, връстничките им
със затлъстяване се чувстват в по-голяма степен стигматизирани
относно затлъстяването си, отколкото възрастните със затлъстява-
не спрямо своята референтна група. Това неминуемо води до още
по-големи неточности при оценяването на хранителния прием. Со-
циалният натиск, свързан с вида на консумираната храна и нейното
количество, добавя още неточности при оценяване на хранителния
прием на юноши с проблемно тегло. Към това следва да се добавят
и други фактори, като влияние на връстниците в социалната група,
различни модни диети, бунт срещу авторитетите, характерни за
юношеството [31]. Друг фактор, влияещ върху точността на оценя-
ването на хранителния прием през юношеския период, е намалени-
ят интерес към този въпрос от страна на юношите [12]. Можем да
добавим и честото хапване на различни храни извън дома, неструк-
турираните хранителни модели, храненето по необичайно време,
честото пропускане на закуска, обяд и/или вечеря, които допълни-
телно влошават възможността за точна себеоценка дори при жела-
ние за сътрудничество от страна на изследваното лице. Храненето
извън дома също утежнява оценката на хранителния прием, което е
60
още една причина юношите да не желаят участие в подобни изс-
ледвания [21].
Нововъведения и подобрения на методите за оценка
на хранителния прием в юношество
Използването на мултимедия, настолни или преносими ком-
пютри е нова сфера за изследователите, търсещи ефективни под-
ходи за активно включване на юношите при оценяване на хранител-
ния им прием [5, 30]. Включването на снимки при самооценъчните
хранителни въпросници (първоначално предназначени за възраст-
ни) подобрява данните при определяне на количествата на порции-
те [20]. Съчетанието на техническите възможности на снимковия
материал заедно с компютрите и тяхната свързаност чрез интернет
водят до създаване на уебсайта „Съветник за диети“ (The DietAdvice
website). Съветникът е автоматизиран самооценъчен начин за из-
мерване на хранителен прием, съчетаващ класическите методи
„хранителен дневник“ и „въпросник за хранителна честота“. На сайта
потребителят е необходимо да отговори на поредица от въпроси,
разделени в три секции. Първо от него се изисква демографска ин-
формация и информация за храненето му (напр. колко хранения
дневно и седмично осъществява) и едва след това той може да
прочете инструкциите за попълване на трите секции с въпроси от
автоматизираната себеоценка. В първата секция се търсят отговори
на широка гама от въпроси относно хранителната консумация и
броя на ястията през една обичайна седмица от живота на потреби-
теля. Във втората секция от въпроси се пита по-детайлно за избра-
ните хранителни групи от първа секция, а в третата се „изчистват“
всички неясноти около честотата на употреба и размера на порции-
те консумирана храна [25].
SCRAN24 (Self-Completed Recall and Analysis of Nutrition) е
компютризирана система за оценка на хранителния прием на
юноши от 11- до 16-годишна възраст. Базирана е на метода „24-
часово възпроизвеждане по памет“, като важно нововъведение,
освен автоматизацията, е проверката и напомнянето за забраве-
ни и/или непопълнени хранителни артикули. Развитието на тази
автоматизирана изследователска система се дължи както на обс-
тоен обзор на литературата, така и на серии от фокус-групи и
проверка на достъпността и лекотата на употреба [10].
SCRAN24 е нововъведение, тъй като разполага с възмож-
ност за компютризирана оценка на размера на порциите и е спе-
циално разработена за ползване от деца и юноши [9]. Разработ-
61
ването на системата става с помощта на специалисти, работещи
в сферата на психологията на възприятието, и включва 2055
снимки на 104 храни. За разлика от повечето традиционни инст-
рументи за оценка на хранителния порцион, тук снимките се из-
ползват за оценка както на количеството сервирана храна, така и
на количеството остатъчна храна след консумацията, ако има
такова. Подобно нововъведение се налага поради наблюденията
над деца и юноши, които отбелязват като консумирано количест-
вото храна, което им е сервирано, а не разликата между серви-
рано и останало след консумация [8].
Първата фаза от изследването протича, като на изследваното
лице се предоставя сравнително кратък информативен списък, с
чиято помощ се въвеждат всички храни и напитки, които юношата си
спомня, че е консумирал/а в предходните 24 часа. Списъкът е със-
тавен от основни ястия и леки закуски/снаксове. След отбелязване
на консумираните артикули от списъка, системата събира допълни-
телна информация, необходима за определяне вида на храната,
както и за определяне на нейното количество чрез използване на
цифровизирани снимки. Храните в системата могат да бъдат нами-
рани лесно чрез свободен текст, което улеснява и обогатява споме-
ните на юношите, а часът на консумация лесно се отбелязва в сис-
темата, като дадена храна се провлачи до часа, отбелязан на спе-
цифичен софтуерен циферблат. Системата ще уведоми изследва-
ното лице, ако е налице липса на консумация в период от 3 и повече
часа или ако има по-малко от три приема на течности за деня [10].
След въвеждането на SCRAN24 се оказва, че системата е добре
приета сред юношите и е сравнително бърза при снемането на ин-
формация за хранителния прием. Точността на оценяване е сходна
с тази на други подобни компютърно базирани системи за оценка на
хранителен прием [10].
Друг вид технология за автоматизация на дейностите по
оценката на хранителния прием на юношите е известна като
Technology Assisted Dietary Assessment (TADA). Тази технология е
вид софтуерно приложение за обработка на снимков материал,
изпратен чрез интернет и заснет с помощта на мобилен телефон,
таблет или друго персонално устройство с достъп до интернет.
Целта на този софтуерен продукт е да улесни оценката на коли-
чествата храна, консумирана от потребителя, като намали греш-
ките при определяне на тези количества [28]. След заснемане на
храната, снимката се изпраща до сървър, на който се намира
приложението, което изчислява количеството автоматично. Това
62
позволява идентифицирането на вида храна, заснет от потребите-
ля. Резултатите от автоматичната хранителна идентификация и
оценка на количеството могат да бъдат изпращани в хранителни
бази данни на съответната държава, в която функционира автома-
тизираната система. Там информацията би могла да се използва
за детайлна оценка на храненето на цели популации, както и за
други видове изследвания, свързани с диети и хранене [28].
Най-желаното в оценката на хранителния прием е създаването
на методи, минимизиращи човешките усилия, времето и цената –
както за събиране на данните, така и за превръщането на тези дан-
ни в информация за конкретен хранителен прием, вид храни и коли-
чества [2]. Технологията с обработка на изпратени снимки на консу-
мирани храни е обещаваща, но тя също индуцира грешки [14], което
означава, че е необходима внимателна валидизация на резултати-
те. Методите, разпознаващи и оценяващи хранителния прием, имат
своите ограничения. Това налага съвместното ползване на автома-
тизираните компютърни системи с хора, които да въвеждат или ко-
ригират различни променливи в реално време. Остава в сила най-
важното правило – винаги да се ползва този метод, които е най-
подходящ за целите и вида на конкретното изследване и извадка [2].
Остава и търсенето на решения за намаляване на грешките в из-
мерването на хранителния прием, увеличаване на точността и
улесняване на изследователите при събиране и обработка на сне-
тите данни от изследваните лица.
1. Rutishauser I. Dietary intake measurements. – Public Health Nutrition, 8, 2005, 7A, 1100-1107.
2. Axelson M., Brinberg D. A social-psychological perspective on food related behaviour. New York,
Springer-Verlag, 1989, 5-22.
3. Lennernas М. Dietary assessment and validity: To measure what is meant to measure. – Scand J
Nutr, 42, 1998, 2, 63-65.
4. Ferro-Luzzi A. Keynote Paper: Individual food intake survey methods. – In: Measurement and
Assessment of Food Deprivation and Undernutrition, Rome, 2003.
5. Иванова Л. Хигиена и хранене. Практическо ръководство за студенти и специалисти. С., УИ
„Св. Кл. Охридски“, 2015, 282-289.
6. Johnson R. Dietary Intake – How Do We Measure What People Are Really Eating? – Obesity, 10,
2002, 511, 635-685.
7. Guenther M. еt al. The multiple pass approach for the 24-hour recall in the continuing survey of food
intake by individuals – In: International Conference on Dietary Assessment Methods. Boston, MA,
1995
8. Moshfegh A. et al. The US Department of Agriculture Automated Multiple-Pass Method reduces bias
in the collection of energy intakes. – Am J Clin Nutr, 88, 2008, 2, 324-332.
63
9. Wiehl G, Reed R. Development of new or improved dietary methods for epidemiological
investigations. – Am J Public Health, 6, 1960, 50, 824-828.
10. Kohlmeier L. et al. Computer-assisted self-interviewing: a multimedia approach to dietary assessment.
– Am J Clin Nutr, 4, 1997, 65, 1275 -1281.
11. Bingham S. The dietary assessment of individuals; methods, accuracy, new techniques and
recommendations. – Nutr Abstr Rev, 1987, 57: 705-742.
12. Johansson G. Dietary assessments. Use, design concepts, biological markers, pitfalls and validation,
Umeå universitet, 2006, 9-11.
13. Macdiarmid J, Blundell J. Dietary under-reporting: what people say about recording their food intake. –
Eur J Clin Nutr, 3,1997, 51, 199-200.
14. Lifshitz F. et al. Nutrition in adolescence. – Endocrinol Metab Clin North Am., 3, 1993, 22, 673-683.
15. Mendes V. Assessing dietary intake in adolescents: the role of food portion size evaluation in food
frequency questionnaires, University of Porto, 2014.
16. Shepherd R, Dennison, C. Influences on adolescent food choice. – Proc Nutr Soc, 1996, 55, 345-357.
17. Livingstone M. et al. Issues in dietary intake assessment of children and adolescents. – Br J Nutrit,
Suppl. 2, 2004, 92, S213-S222.
18. Bandini L. et al. Longitudinal changes in the accuracy of reported energy intake in girls 10-15 y of age.
– Am J Clin Nutr, 3, 2003, 78, 480-484.
19. Forrestal G. Energy intake misreporting among children and adolescents: a literature review. – Mater
Child Nutr, 2, 2011, 7, 112-127.
20. Thompson H. et al. Factors influencing accuracy in estimating plate waste. – J Am Diet Assoc, 9,
1987, 87, 1219-1220.
21. Frank G. Taking a bite out of eating behavior: food records and food recalls of children. – J School
Health, 5, 1991, 61, 198-200.
22. Rockett R, Colditz G. Assessing diets of children and adolescents. – Am J Clin Nutr, 4, 1997, 65,
1116-1122.
23. Baranowski T. еt al. The food intake recording software system is valid among fourth-grade children. –
J Am Diet Assoc, 2002, 102, 380-385.
24. Struempler B, Raby A. Pizza Please: an interactive nutrition evaluation for second and third grade
students. – J Nutr Educ Behav, 2, 2005, 37, 94-95.
25. Lillegaard I. et al. Can children and adolescents use photographs of food to estimate portion sizes? –
Eur J Clin Nutr, 4, 2005; 59: 611-617.
26. Probst Y. et al. Pilot testing a self-administered dietary assessment website with school-age children
and adolescents under laboratory and free-living conditions. – Nutrit Diet, 2, 2014, 71, 135-142.
27. Foster E. et al. Reducing the cost of dietary assessment: Self-Completed Recall and Analysis of
Nutrition for use with children (SCRAN24). – J Hum Nutr Diet, S1, 2014, 27, 26-35.
28. Foster E. et al. Developing an interactive portion size assessment system (IPSAS) for use with
children. – J Hum Nutr Diet, S1, 2014, 27, 18-25.
29. Foster E. et al Children’s estimates of food portion size: the development and evaluation of three
portion size assessment tools for use with children. – Br. J. Nutr. 1, 2008, 99, 175-84.
30. Schap, Т. et al. Merging dietary assessment with the adolescent lifestyle. – J Hum Nutr Diet, Suppl 1,
2014, 27, 82-88.
31. Adamson A, Baranowski T. Developing technological solutions for dietary assessment in children and
young people. – J Hum Nutr Diet, Suppl 1, 2014, 27, 1-4.
32. Henkel L. Photograph-induced memory errors: when photographs make people claim they have done
things they have not. – Appl Cogn Psychol, 1, 2011, 25,78-86.
И. Йорданов
 0988 87 45 30
e-mail: vyprosnik@abv.bg
64

Nervni 1 2017

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Nervni 1 2017

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТСОФИЯ

ЦЕНТРАЛНА МЕДИЦИНСКА БИБЛИОТЕКА

NEUROLOGY AND PSYCHIATRY

Оригинални статии, литературни обзори и реферати

Год. XLVIIІ 2017 Брой 1

НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ 1/2017

Уредник Цв. Спасов

Централна медицинска библиотека

ПРОУЧВАНИЯ НА ОПИОИДНИ ФАРМАКОЛОГИЧНИ СРЕДСТВА

Резюме. Захарният диабет е хронично заболяване, при което се

EFFECTS OF OPIOID PHARMACOLOGICAL SUBSTANCES

Abstract. Diabetes is a chronic disease often associated with disrupted

Неврология и психиатрия, 48, 2017, № 1 3

Фиг. 1. Телесна маса на експерименталните животни с диабет преди и след тре-

Животните с DADLE показват повишаване на теглото, което е

Фиг. 2. Нива на глюкоза на експерименталните животни с диабет преди и след

По време на експериментите не се отчетоха промени в кон-

Фиг. 3. Латентно време на плъхове от група контрола с диабет в тест с shuttle-box

Фиг. 4. Ефект на налоксон върху латентното време на плъхчета в тест с shuttle-box

Фиг. 5. Ефект на DADLE върху латентното време на плъхчета в тест с shuttle-box

Проучването е финансирано от конкурсен научен проект на МУ

Резюме. Катиноните са вещества, известни със своите стимулиращи

12 Неврология и психиатрия, 48, 2017, № 1

Abstract. Cathinones are substances with known stimulatory and

4-MEC and Caffeine Others Methylone Others

Фиг. 1. Синтетични катинони в България за периода 2010-2013, представени в

Наблюдава се драстично намаляване на броя на идентифи-

Резюме. Децата със специални образователни потребности в Бъл-

ART THERAPY RELEVANCE IN CHILDREN WITH SPECIAL

Abstract. Children with special educational needs in Bulgaria face a

25 Неврология и психиатрия, 48, 2017, № 1

Организация на експерименталния процес

Най-висока степен на оценка има показателят повишаване на

20% повишаване на творческата

Анализ на оценката на студентите

0% 10% 20% 30% 40% 50%

В курса на обучение студентите получават знания за забо-

Анализ на оценката на родителите

Таблица 1. Влияние на арттерапията върху детето според родителите

НЕВРОИМУННИ МЕХАНИЗМИ В ПАТОГЕНЕЗАТА

NEUROIMMUNE MECHANISMS IN THE PATHOGENESIS OF

36 Неврология и психиатрия, 48, 2017, № 1

Имунни пътища, свързани с депресията

Фиг. 1. Взаимовръзка между стрес-индуцираното възпаление и CNS

Взаимовръзки между стреса, невровъзпалението

Фиг. 2. Aктивиране на инфаматорните отговори в ЦНС в резултат на стрес

Психосоциалният стрес, активирайки невронни пътища в

2. Прилагане на антиинфламаторни средства

DIETARY ASSESSMENT METHODS: SPECIFIC FEATURES

Неврология и психиатрия, 48, 2017, № 1 51

Методи за измерване на хранителния прием

You might also like