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CNOPS -
Calis Nationale Des Organismes
te Prevoyance Sociale
Assurance Maladie Obligatoire
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Fiche de Renseignements sur L’Assureé et ses ayants dr
Nom et Prénom :. sa peranntcemnsnannanane
Date et lieu de naissance if eos
N° CIN
N° PPR(CNT)/ou N° de Pension (") :
Adresse
ville - 7 =
Adresse E-mail . ee
Etat civil : Célibataire marié (OD Divorcé (e) veuf (ve) Q2......
Releve d'identité bancaire (RIB) : _ porate
Date de recrutement (ou date de retraite) :
Matricule Agent chez l'employeur
Organisme Employeur / ou Caisse de Retraite
Adresse de l'Organisme Employeur : en
Echelle échelon : —
(les agents relevant du Cette National de Traitement au des casses de retraite
Renseignements sur le(s) conjoint(s)
Date et lieu
Nom et Prénom i de naissance
Date de mariage | __ Profession
Sans profession
berate
Privé
Public
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Renseignements sur les enfants a charge
Prénom Date de naissance N° CIN Enfant
Lassuré Lemployeur
Date : Date :
Signature Signature et cachet
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;MUTUELLE GENERALE Agb Sl Ag aU Ub bask
DE L'EDUCATION NATIONALE URL ee = be 5 2
21, Rue Halab - Mers Sultan 9169: ie
Casablanca 20120 20120 eae! lu
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os MF LG) relies ee 45 ope AST 45 ope Ja
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Cadre Réservé a la Mutuelle
N° d’affiliation a soo N° d'immatriculation ...... Semel pi
Date C’AfFILIAtION ......urnnsnnsnnnaninnanin
Je soussigné (e) cnn tabdaad QB ANH
No “enero SRST OOS tl a3
Prénom: o a ns os co el eth
Date ot Liou de Naissanee £m wo coon $8495 Oey fale
Situation de Famill Célibataire: C Marié (e) yO Divorcé (e) CF] Veuf (ve) Nha! dais oll
Date de Mariage : on . “ ment Chast a
NeCIN: Ss a Agua Gy nal Salle Sy
Grade : ~ Echelle : 7 pil
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Ministre ou organisme : eo... eerie ao te! tl est IBS!
Situation administrative - Activité - Retrait Bell idee @ ca L bx WU
Adrosse de Porganisme Employeur sem ~ - a Kaeeegll alte
Adresse personnelle : nom a oneal ol pl
Rolevé d'Identi ou postal (RIB) spieneeemaa Seger aT Sil aH LAS
TEI. FIG foes SM f cnennnennee EAM!
O) Call os Sle gles
Renseignements sur le (a) conjoint (e)
Nom et Prénom | Date de Naissance | N° CIN, Date de Mariage Profession | N° d'immatriculation
N° PPR ou N° de Pension 2.1m
Date de Recrutement : - 7 ee
pre ASU JUDY J > OL plane
Renseignements sur les enfants a charge
Prénom | Date de Naissance | Prénom Date de Naissance _ | N° CIN pour les enfants Agés plus 21 Ans|
Date fen Date:
Signature de "Assui Cachet & Signature de I'employeur z
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2 Pros de asset a conan sans profession,
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