Hemoterapija (uvod)

Hemoterapija, u najširem smislu, podrazumeva primenu lekova koji dovode do eliminacije

infektivnih agenasa ili kancerskih ćelija. Hemoterapeutci su lekovi koji su (relativno) selektivno
toksični za infektivne agense ili kancerske ćelije.
Hemoterapeutici iskorišćavaju kvalitativne ili kvantitativne strukturne/biohemijske razlike
između zdrave ćelije domaćina i infektivnog agensa (ili maligno izmenjene ćelije u slučaju
kancera) i na taj način  deluju (relativno) selektivno citotoksično na infektivni agens ili
maligno izmenjenu ćeliju, a ne i na zdrave ćelije domaćina.
U slučaju antibakterijskih lekova, postoje značajne strukturne i biohemijske razlike između
humane eukariotske ćelije i prokariotske ćelije bakterija koje se mogu iskoristiti za selektivno
toksično dejstvo antibakterijskih lekova. U njih spadaju:

 prisustvo ćelijskog zida kod bakterijskih ćelija (humane ćelije ne poseduju ćelijski zid)
 različita struktura bakterijskog ribozoma (selektivna inhibicija sinteze proteina od strane
antibakterijskih lekova)
 razlike u procesu sinteze nukleinskih kiselina
 razlike u građi ćelijske membrane

Modaliteti primene antibakterijskih lekova


 Generalno, razlikuju se tri modaliteta antibakterijske farmakoterapije:

 1. Empirijska terapija - podrazumeva primenu antibakterijskih lekova bez znanja o tome
koja konkretna bakterija je uzročnik infekcije kod određenog pacijenta. U okviru empirijske
terapije koriste se antibakterijski lekovi koji su efikasni protiv najčešćih/najznačajnijih
uzročnika infekcije koja se razvila (npr. empirijska primena antibiotika kod upale pluća).
Obično se koriste antibakterijski lekovi sa širim spektrom antibakterijskog dejstva, koji
pokriva uobičajene uzročnike infekcije.

 2. Definitivna (usmerena) terapija - podrazumeva primenu antibakerijskih lekova na
osnovu poznavanja uzročnika infekcije kod pacijenta i poznavanja osetljvosti tog uzročnika
na antibakterijske lekove (u skladu sa rezultatima koji se dobijaju prilikom ispitivanja
osetljvosti bakterije - antibiogram).

 3. Preventivna (profilaktička) terapija - podrazumeva primenu antibakterijskih lekova kod
pacijenata koji su pod visokim rizikom od razvoja infekcije, a pre nastanka same
infekcije/kliničke slike (npr. profilaktička primena antibiotika kod nekih hirurških procedura).

 Baktericidni vs bakteriostatski antibakterijski lekovi

 Baktericidni antibakterijski lekovi dovode do smrti bakterijske ćelije u fazi njihovog rasta i
deobe. Bakteriostatski antibakterijski lekovi inhibiraju rast i razmnožavanje bakterijskih ćelija,
 ali ne izazivaju njihovu smrt (u ovom slučaju su za eradikaciju infekcije neophodni i
odbrambeni mehanizmi domaćina).
 U sledećoj tabeli je prikazana podela baktericidnih i bakteriostatskih antibakterijskih lekova:




 Farmakodinamske karakteristike antibakterijskih lekova
 Post-antibiotski efekat
 Post-antibiotski efekat podrazumeva kontinuiranu aktivnost antibakterijskog leka i
nakon što njegova serumska koncentracija padne ispod MIC (minimalne inhibitorne
koncentracije - najmanje koncentracije koja u in vitro uslovima inhibira rast bakterija).
 Primeri antibakterijskih lekova koji pokazuju post-antibiotski efekat: makrolidi,
aminoglikozidi. Prisustvo post-antibiotskog efekta opravdava ređe doziranje leka nego što bi
se očekivalo na osnovu njegove farmakokinetike u organizmu (jer je efekat prisutan čak i kad
koncetracije u krvi padnu ispod MIC).

 Vremensko-zavisan efekat
 Vremensko-zavisan efekat podrazumeva da je antibakterijski lek efikasan sve dok je
njegova serumska koncentracija iznad MIC.
 Primer antibakerijskih lekova koji pokazuju vremenski-zavisan efekat: beta-laktami. Prisustvo
vremenski-zavisnog efekta opravdava doziranje leka više puta na dan, kako bi njegova
koncentracija bila što duže iznad MIC.

 Koncentracijski-zavisan efekat
 Koncentracijski-zavisan efekat podrazumeva da je efikasnost antibakterijskog leka
proporcionalna stepenu u kome njegova serumska koncentracija prevazilazi MIC.
 Primeri antibakterijskih lekova koji pokazuju koncentracijski-zavisan efekat: aminoglikozidi,
fluorohinoloni. Prisustvo koncentracijski-zavisnog efekta opravdava primenu većih doza leka
kako bi se postigla što viša koncentracija u telesnim tečnostima i samim tim veća efikasnost.
Mehanizmi dejstva antibakterijskih lekova
Antibakterijski lekovi mogu dovesti do smrti bakterijske ćelije ili do inhibicije razmnožavanja
bakterijskih ćelija putem jednog od sledeća četiri mehanizma:

1.  Inhibicijom sinteze bakterijskog zida. Putem ovog mehanizma deluju beta-laktamski antibiotici, ali i čitav
niz drugih antibiotika koji se strukturno razlikuju od beta-laktama:

 β-laktamski antibiotici obuhvataju: peniciline, cefalosporine, karbapeneme i monobaktame

 antibiotici inhibitori sinteze ćelijskog zida koji su strukturno različiti od β-laktama: glikopeptidi
(vankomicin, teikoplanin), lipoglikopeptidi (telavancin, dalbavancin, oritavancin), bacitracin,
cikloserin, fosfomicin

2. Inhibicijom sinteze proteina. Ovaj mehanizam dejstva poseduju antibiotici koji (relativno)
selektivno inhibiraju sintezu protiena u bakterijskoj ćeliji vezujući se za 30S ili 50S subjedinicu
bakterijskog ribozoma:

 za 30S subjedinicu vezuju se: aminoglikozidi i tetraciklini

 za 50S subjedinicu vezuju se: makrolidi, hloramfenikol, linkozamidi (klindamicin),
oksazolidinoni (linezolid, tedizolid), streptogramini (kvinupristin/dalfopristin)

3. Inhibicijom sinteze nukleinskih kiselina. Ovim mehanizmom deluju:

 antimetaboliti koji su inhibitori sinteze i iskorišćavanja folne kiseline (koja je neophodan

kofaktor u sintezi nukleotida): sulfonamidi i trimetoprim
 inhibitori DNK giraze i topoizomeraze IV: (fluoro)hinoloni
 inhibitori DNK-zavisne RNK polimeraze: rifampicin
 metronidazol i nitrofurantoin - smatra se da dovode do oštećenja DNK bakterija (putem
reaktivnih metabolita)

4. Promenom permeabiliteta ćelijske membrane:

 polimiksini, gramicidini
Slika 1. Mesta dejstva antibakterijskih lekova

Antibiotici koji deluju na sintezu ćelijskog zida bakterije

Ćelijski zid bakterije predstavlja odlično ciljno mesto dejstva antibakterijskih lekova, jer humane ćelije
ne sadrže ćelijski zid. Osnovna gradivna komponenta ćelijskog zida bakterija je peptidoglikan
(polimer koji se sastoji od aminošećera i aminokiselina).
Peptidoglikan se sastoji od nizova naizmenično povezanih molekula aminošećera N-
acetilmuraminske kiseline (NAMA) i N-acetilglukozamina (NAG). Dodatno, za molekule NAMA je
vezan kratak pentapeptid, preko koga se susedni lanci polimeri međusobno unakrsno povezuju u
kompleksnu polimernu mrežu.
Osnovna uloga ćelijskog zida bakterije je da pruži mehaničku stabilnost i zaštiti ćeliju od velikog
osmotskog pritiska koji je prisutan u njoj (u suprotnom bi došlo do osmotske lize).
Slika 2. Šematski prikaz sinteze peptidoglikana, sa mestima dejstva antibakterijskih lekova.
Sinteza peptidoglikana:
1. U prvom koraku dolazi do sinteze molekula NAMA za koji je vezan pentapeptid (antibiotik
cikloserin sprečava ovaj korak u sintezi peptidoglikana)
2. U drugom koraku molekul NAMA-pentapeptid se vezuje za C55 lipidni tranporter
3. U trećem koraku dolazi do vezivanja molekula NAG za NAMA-pentapeptid (ovaj disaharid sa
vezanim pentapeptidom predstavlja osnovnu gradivnu jedinicu peptidoglikana)
4. U četvrtom koraku dolazi do vezivanja još jednog pentapeptida (na slici sastavljen od 5 ostataka
glicina)  za peptidni bočni lanac molekula NAMA-NAG-pentapeptid
5. U petom koraku, C55 lipidni nosač prenosi ovaj gradivni blok kroz ćelijsku membranu (kako bi
mogao da bude ugrađen u rastući polimer ćelijskog zida koji je već sintetisan)
6. U šestom koraku, gradivni blok sastavljen od NAMA, NAG i pentapeptida biva ugrađen u rastući
lanac peptidoglikana (na ovom koraku deluju glikopeptidi koji onemogućavaju ugradnju gradivnog
bloka; takođe na ovom koraku deluju i beta-laktamski antibiotici koji sprečavaju reakciju
transpeptidacije – unakrsnog povezivanja bočnih pentapeptida)
7. U sedmom koraku dolazi do regeneracije C55 lipidnog nosača, koji ponovo postaje dostupan za
prenos gradivnih blokova  (proces regeneracije C55 lipidnog nosača sprečava antibiotik bacitracin)

Video 1. Biosinteza peptidoglikana na primeru bakterije E. coli https://www.youtube.com/watch?

v=2T3-Umt62E8#action=share
U gram-pozitivnim bakterijama ćelijski zid se sastoji od velikog broja slojeva peptidoglikana (50-100),
dok se kod gram-negativnih bakterija zid sastoji od 1-2 sloja peptidoglikana (koji su smešteni između
citoplazmatske membrane i spoljašnje membrane bakterije).

Slika 3. Šematski prikaz građe ćelijskog zida gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija

Beta-laktamski antibiotici
Beta-laktamski antibiotici (penicilini, cefalosporini, karbapenemi, monobaktami) inhibiraju sintezu
ćelijskog zida bakterija. Svoj baktericidni efekat ispoljavaju vezivanjem za i ireverzebilnom
inhibicijom tzv. penicilin-vezujućih proteina. Ovi proteini igraju značajnu ulogu u procesu sinteze
ćelijskog zida i ponašaju se kao enzimi (transpeptidaze) koji katalizuju reakciju unakrsnog
povezivanja (transpeptidacije) u okviru molekula peptidoglikana (između peptidnih bočnih lanaca koji
su vezani za polimer sastavljen iz NAMA i NAG). Ovaj proces je esencijalan za biološku funkciju
ćelijskog zida - u odsustvu unakrsnog povezivanja ćelijski zid ne pruža dovoljnu mehaničku potporu
za kontrolu visokog osmotskog pritiska koji je prisutan u bakterijskoj ćeliji i dolazi do smrti bakterijske
ćelije kao posledica osmotske lize.
Slika 4. Mehanizam dejstva beta-laktamskih antibiotika

Video 2. Mehanizam dejstva beta-laktamskih antibiotika https://www.youtube.com/watch?

v=qBdYnRhdWcQ#action=share

Na sledećoj slici je prikazana podela penicilinskih antibiotika - pojedinačne grupe se međusobno

razlikuju prema spektru dejstva i prema osetljivosti/otpornosti na enzimsku razgradnju od
strane beta-laktamaza. Dodatno, penicilinski antibiotici se mogu kombinovati sa inhibitorima beta-
laktamaza (klavulanat, sulbaktam, tazobaktam). Inhibitori beta-laktamaza inhibiraju bakterijske
enzime koji dovode do razgradnje beta-laktamskih antibiotika i na ovaj način se može prevazići
rezistencija na beta-laktamske antibiotike kod određenih vrsta bakterija.
Slika 5. Podela penicilinskih antibiotika

Cefalosporinski antibiotici - klasifikacija

Cefalosporini su klasifikovani u pet generacija - generacije se međusobno razlikuju prema spektru
dejstva, kao i prema stabilnosti/otpornosti na razgradnju od strane beta-laktamaza. Kao i u slučaju
penicilina, cefalosporini se mogu kombinovati sa inhibitorima beta-laktamaza u cilju proširenja
spektra dejsva (npr. ceftazidim + avibaktam).
Slika 6. Klasifikacija cefalosporinskih antibiotika

Karbapenemi i monobaktami
Karbapenemi
Predstavnici:
imipenem/cilastatin (cilastatin sprečava razgradnju imipenema u bubrezima),
meropenem,
doripenem,
ertapenem.
Spektar dejstva: Ova grupa beta-laktama ima širok spektar dejstva - deluju i na gram-pozitivne i
gram-negativne aerobne i anaerobne bakterije (otporni su na veliki broj različitih beta-laktamaza koje
produkuju bakterije). Uglavnom su rezervisani za lečenje intrahospitalnih infekcija.
Monobaktami
Jedini predstavnik ove grupe je aztreonam, koji deluje isključivo na gram-negativne aerobne
bakterije.

Glikopeptidi
Glikopeptidi
Predstavnici: vankomicin i teikoplanin
Mehanizam dejstva: glikopeptidi inhibiraju kasnu fazu sinteze ćelijskog zida bakterija tako što se
vezuju za završni deo prekurzorske jedinice ćelijskog zida (D-alanin-D-alanin), i inhibiraju elongaciju
i unakrsno povezivanje peptidoglikana. 
Spektar dejstva: glikopeptidi ispoljavaju baktericidno dejstvo protiv aerobnih i anaerobnih gram-
pozitivnih bakterija, uključujući multi-rezistentne stafilokoke, dok na gram-negativne bakterije ne
deluju.

Video 3. Mehanizam dejstva glikopeptida https://www.youtube.com/watch?

v=fOCXqYYDCqA#action=share

Neželjeni efekti antibakterijskih lekova koji inhibiraju

sintezu ćelijskog zida
Na sledećoj slici, prikazani su najznačajniji neželjeni efekti antibakterijskih lekova koji inhibiraju
sintezu ćelijskog zida bakterija (beta-laktama i glikopeptida):
Slika 7. Neželjeni efekti primene beta-laktama i glikopeptida

Antibakterijski lekovi koji inhibiraju sintezu proteina

Proces sinteze proteina se odigrava u ribozomima. Ribozomi eukariota i prokariotskih ćelija se
razlikuju i ovo predstavlja osnovu selektivnog dejstva određenih antibakterijskih lekova. Bakterijski
ribozom sastoji se od 30S i 50S subjedinice, dok se ribozom u ćelijama sisara sastoji od 40S i
60S subjedinice. Ostale komponente koje učestvuju u procesu sinteze proteina su informaciona
RNK (iRNK), koja predstavlja šablon prema kome se ugrađuju aminokiseline u peptidni lanac, i
transportna RNK (tRNK) koja donosi do ribozoma pojedinačne aminokiseline koje treba da se
ugrade u rastući peptidni lanac.
Antibakterijski lekovi (relativno) selektivno inhibiraju sintezu proteina u bakterijskoj ćeliji vezujući se
za 30S ili 50S subjedinicu bakterijskog ribozoma:

 za 30S subjedinicu vezuju se: tetraciklini i aminoglikozidi

 za 50S subjedinicu vezuju se: makrolidi, hloramfenikol, linkozamidi (klindamicin),
oksazolidinoni (linezolid, tedizolid), streptogramini (kvinupristin/dalfopristin), fusidinska kiselina

Na donjoj slici je prikazan pojednostavljen šematski prikaz procesa sinteze proteina i mesta dejstva
pojedinih antibakterijskih lekova. Da bi se inicirao proces translacije iRNK (sinteze proteina), prvo
dolazi do vezivanja iRNK za 30S subjedinicu ribozoma. Zatim se za njih vezuje 50S subjedinica i
dolazi do formiranja ribozoma koji se kreće duž iRNK, tako da sukcesivni kodoni na iRNK prolaze od
mesta A do mesta P.
Bakterijski ribozomi sastoje se od 50S i 30S subjedinice (ribozomi ćelija sisara od 60S i 40S
subjedinica). Ova razlika je osnov selektivnosti dejstva antibiotika koji deluju inhibicijom sinteze
bakterijskih proteina.
Slika 8. Proces sinteze proteina u bakterijama, sa mestima dejstva pojedinih grupa antibakterijskih
lekova

Tetraciklini
Predstavnici: tetraciklin, doksiciklin, minociklin, tigeciklin
Mehanizam dejstva: Ova grupa antibakterijskih lekova se vezuje za 30S subjedinicu ribozoma i
sprečava pristup tRNK (koja donosi aminokiselinu koja treba da se ugradi u peptidni lanac) čime se
sprečava sinteza proteina.
Spektar dejstva: tetraciklini su bakteriostatski antibakterijski lekovi sa širokim spektrom dejstva -
deluju na različite aerobne i anaerobne gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, kao i na hlamidije,
spirohete, rikecije, mikoplazme, određene mikobakterije i protozoe.
Aminoglikozidi
Predstavnici: gentamicin, amikacin, tobramicin, neomicin, streptomicin
Mehanizam dejstva: Ova grupa antibakterijskih lekova se vezuje za 30S subjedinicu ribozoma i
dovodi do pogrešnog očitavanja kodona na iRNK što vodi ugradnji pogrešnih aminokiselina i
nastanku nefunkcionalnih bakterijskih proteina. Takođe, verovatno postoje i dodatni mehanizmi
dejstva koji dovode do brzog baktericidnog efekta.
Spektar dejstva: aminoglikozidni antibiotici su baktericidni antibakterijski lekovi koji uglavnom
deluju na gram-negativne aerobne bakterije. Karakteristično je  i da pokazuju postantibiotski
efekat.

Hloramfenikol
Mehanizam dejstva: Ovaj antibakterijski lek vezuje se za 50S subjedinicu ribozoma i ometa proces
transpeptidacije - tj. formiranje peptidne veze između već formiranog peptidnog lanca i nove
aminokiseline koja treba da se ugradi u peptidni lanac.
Spektar dejstva: Sličan spektru koji poseduju tetraciklini. Poseduje bakteriostatski efekat, sa
izuzetkom H. influenzae prema kome ispoljava baktericidni efekat. Zbog potencijalno fatalnih
neželjenih efekata, sistemska primena hloramfenikola je rezervisana za životno ugrožavajuće
infekcije (lokalna primena na površinu oka je bezbedna u terapiji konjunktivitisa).

Makrolidi
Predstavnici: eritromicin, azitromicin, klaritromicin, midekamicin, roksitromicin
Mehanizam dejstva: Ova grupa antibakterijskih lekova se vezuje za 50S subjedinicu ribozoma i
ometa proces translokacije - pomeranje ribozoma duž iRNK za dužinu jednog kodona.
Spektar dejstva: Ovo su bakteriostatski antibiotici (mada mogu pokazati i baktericidna svojstva u
zavisnosti od koncentracije i mikroorganizma). Spektar dejstva je sličan penicilinima, mada su aktivni
i protiv mikoplazme, hlamidija, rikecija i helikobakterija.

Video 4. Mehanizam dejstva makrolidnih antibiotika https://www.youtube.com/watch?

v=oC21vLFtsjo#action=share

Linkozamidi (klindamicin)
Mehanizam dejstva: isti mehanizam dejstva kao i makrolidni antibiotici
Spektar dejstva: uglavnom se koristi za stafilokokne infekcije rezistentne na druge antibakterijske
lekove. Aktivan je i protiv anaeroba.

Oksazolidinoni
Predstavnici: linezolid, tedizolid
Mehanizam dejstva: Vezuju se za 50S subjedinicu ribozoma i ometaju inicijaciju procesa sinteze
proteina.
Spektar dejstva: Linezolid je aktivan protiv gram-pozitivnih bakterija (ali ne i protiv gram-negativnih
bakterija).

Neželjeni efekti antibakterijskih lekova koji inhibiraju

sintezu proteina
Na sledećoj slici su prikazani najznačajniji neželjeni efekti antibakterijskih lekova koji inhibiraju
sintezu proteina u bakterijama.

Slika 9. Najznačajniji neželjeni efekti aminoglikozida, tetraciklina, makrolida i drugih antibakterijskih

lekova koji inhibiraju sintezu proteina
Antibiotici koji inhibiraju sintezu nukleinskih kiselina
Sulfonamidi i trimetoprim
Predstavnici sulfonamida: sulfametoksazol, sulfadiazin
Sulfonamidi i trimetoprim sprečavaju sintezu nukleinskih kiselina u bakterijskim ćelijama smanjenjem
nivoa tetrahidrofolatnih kofaktora koji su neophodni za sintezu nukleotida.
Sulfonamidi su strukturni analozi para-aminobenzoeve kiseline (PABA), jedne od 3 strukturne
komponente folne kiseline (druge dve su pteridin i glutamat). Prvi korak u sintezi folne kiseline je
sjedinjavanje PABA-e sa pteridinom, pod dejstvom enzima dihidropteroat sintetaze.
Sulfonamidi konkurišu PABA-i kao supstrat za enzim i inhibiraju sintezu dihidropteroinske
kiseline. Sulfonamidi nemaju uticaja na humane ćelije, jer ćelije u ljudskom organizmu ne sintetišu
folnu kiselinu (već je unose putem hrane).
Trimetoprim je kompetitivni inhibitor dihidrofolat reduktaze i sprečava proces redukcije
dihidrofolne kiseline do aktivnih tetrahidrofolatnih kofaktora (THF).

Spektar dejstva: Sulfonamidi su bakteriostatski antibiotici koji deluju na gram-pozitivne i gram-

negativne bakterije, i neke protozoe (npr. Toxoplasma gondii). U terapiji se koristi i kombinacija
sulfametoksazola i trimetoprima (koja se zove ko-trimoksazol).

Slika 10. Mehanizam dejstva sulfonamida i trimetoprima

(Fluoro)hinoloni
Predstavnici:

 hinoloni: pipemidinska kiselina
 fluorohinoloni: ciprofloksacin, ofloksacin, norfloksacin, levofloksacin, moksifloksacin

Flurohinoloni i hinoloni inhibiraju sintezu bakterijske DNK putem inhibicije dva enzima:
1. DNK giraze (topoizomeraze II) kod gram negativnih bakterija (ovaj enzim igra značajnu ulogu
prilikom umnožavanja DNK bakterije uticajem na konformaciju molekula DNK) i
2. topoizomeraze IV, kod gram pozitivnih bakterija (čija je uloga da razdvoji 2 ćerke DNK nastale u
procesu replikacije prilikom deobe bakterije).

Spektar dejstva: Ovo su baktericidni antibiotici koji deluju na gram-pozitivne i gram-negativne

bakterije (posebno osetljive). Deluju i na mikobakterije, mikoplazme i rikecije. Imaju slab efekat protiv
anaeroba.

Video 5. Mehanizam dejstva fluorohinolona

https://www.youtube.com/watch?v=IkKZ_gxAOXI#action=share
Rifamicini (rifampicin ili rifampin, rifapentin i rifabutin)
Vezuju se za DNK-zavisnu RNK-polimerazu, i tako inhibiraju sintezu RNK. Dejstvom rifamicina,
sprečava se otpočinjanje formiranja lanca RNK. Ne deluju na RNK polimerazu u eukariotskim
ćelijama.
Spektar dejstva: mikobakterije (M. tuberculosis, M. leprae), većina gram-pozitivnih i gram-
negativnih bakterija.

Metronidazol
U prisustvu anaerobnog transportnog elektronskog sistema unutar mikroorganizma, nitro grupa
metronidazola se redukuje do serije reaktivnih intermedijera, koji oštećuju DNK mikroorganizama
delujući baktericidno.
Spektar dejstva: anaerobne i mikroaerofilne bakterije, anaerobne protozoe.

Neželjeni efekti antibakterijskih lekova koji inhibiraju

sintezu nukleinskih kiselina
Na sledećoj slici su prikazani najznačajniji neželjeni efekti antibakterijskih lekova koji inhibiraju
sintezu nukleinskih kiselina.
Slika 11. Najznačajniji neželjeni efekti fluorohinolona, sulfonamida i metronidazola

Antibiotici koji menjaju permeabilitet ćelijske membrane

Polimiksini
Predstavnici: polimiksin B i polimiksin E (kolistin)
Mehanizam dejstva: polimiksini su ciklični bazni polipeptidi sa strukturom katjonskih deterdženata,
koji selektivno deluju na bakterijske ćelijske membrane. Vežu se za lipopolisaharid (LPS) u
spoljašnjoj ćelijskoj membrani Gram-negativnih bakterija, narušavaju permeabilitet i spoljašnje i
unutrašnje ćelijske membrane i ostvaruju baktericidni efekat. 
Spektar dejstva: Polimiksini su aktivni protiv gram-negativnih bakterija (Uključujući i P.aeruginosa).
Ne deluju na gram-pozitivne bakterije.

Mehanizmi bakterijske rezistencije na antibiotike

Biohemijski mehanizmi nastanka rezistencije na antibiotike
1.       Stvaranje enzima koji inaktiviraju lek
2.       Promena vezujućeg mesta za lek
3.       Smanjen ulazak leka u ćeliju
4.       Povećan eksport leka iz ćelije putem efluksnih pumpi
5.       Razvoj alternativnog metaboličkog puta
 

1.       Stvaranje enzima koji inaktiviraju lek:

 Inaktivacija β-laktamskih antibiotika – Najznačajniji primer rezistencije koja nastaje enzimskom
inaktivacijom leka je rezistencija na β-laktamske antibiotike. Enzim je beta-laktamaza. Ovi enzimi
otvaraju beta-laktamski prsten penicilina i cefalosporina, čime dolazi do gubitka aktivnosti ovih
lekova. β-laktamaze koje proizvode Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae i Escherichia
coli imaju veći afinitet za peniciline nego za cefalosporine. β-laktamaze proširenog spektra mogu da
razgrade cefalosporine kasnijih generacija kao i monobaktam, aztreonam.
 Inaktivacija aminoglikozida – Aminoglikozidi se inaktiviraju fosforilacijom, adenilacijom ili
acetilacijom, pod dejstvom enzima prisutnih i u Gram-pozitivnim i u Gram-negativnim bakterijama.
Enzimi uključeni u inaktivaciju aminoglikozida prenose fosfatne (fosfotransferaza), acetilne
(acetiltransferaza) i adenilne (adeniltransferaza) grupe sa intracelularnih molekula na hidroksilne ili
aminogrupe pomenutih antibiotika, što za posledicu ima smanjeno/onemogućeno vezivanje
aminoglikozida za 30S subjedinicu ribozoma.
 Inaktivacija hloramfenikola – Hloramfenikol se inaktivira uglavnom pod dejstvom hloramfenikol
acetiltransferaze (ređe je u pitanju fosfotransferaza), enzima koji se može naći u rezistentnim
sojevima Gram-pozitivnih i Gram-negativnih bakterija. Acetiltransferaza prenosi acetil grupu sa acetil
koenzima A na hloramfenikol, čime se prevenira vezivanje hloramfenikola za 50S subjedinicu
ribozoma.
 
2.       Promena vezujućeg mesta za lek:
 Modifikacija penicilin-vezujućeg proteina - Bakterije produkuju takav penicilin vezujući protein
koji ima mali afinitet vezivanja  za β-laktamske antibiotike, čime se onemogućava ostvarivanje
dejstva β-laktamskih antibiotika. Promena PVP-a predstavlja osnovu rezistencije na meticilin u
stafilokoknim infekcijama.
 Modifikacija proteina na 30S i 50S subjedinici ribozoma – Promena mesta vezivanja na 50S
subjedinici ribozoma leži u osnovi rezistencije na eritromicin. Eritromicin-rezistentna metilaza je
enzim odgovoran za metilaciju odgovarajućih mesta na ribozomu i koji otežava vezivanje leka za
svoje mesto dejstva. Analogno, promena mesta vezivanja na 30S subjedinici je još jedan način na
koji bakterije mogu steći rezistenciju na aminoglikozide.
 Promena enzima DNK giraze – Bakterijska rezistencija na fluorohinolone se javlja najčešće kao
posledica mutacije DNK giraze, ciljnog mesta dejstva ovih antibiotika. Mutacijom, fluorohinolonima je
onemogućeno prepoznavanje enzima i, s tim u vezi, ostvarivanje antibakterijskog dejstva.
 
3.       Smanjen ulazak leka u ćeliju:
 Rezistencija na β-laktamske antibiotike - može da bude i posledica onemogućavanja prodiranja
leka do ciljnog mesta dejstva. Ova vrsta rezistencije se dešava jedino kod gram-negativnih bakterija,
usled specifične građe njihovog ćelijskog zida.  β-laktami dospevaju do ciljnog mesta dejstva putem
proteinskih kanala, porina, u spoljašnjoj membrani zida ovih bakterija, tako da odsustvo ili nishodna
regulacija porina može značajno da smanji ulazak leka u mikroorganizam.
 
4.       Povećan eksport leka iz ćelije putem efluksnih pumpi:
Rezistencija na tetracikline, makrolide, fluorohinolone, β-laktamske antibiotike – Između
ostalog, eksport leka iz ćelije pomoću efluksnih pumpi, jedan je od mehanizama odgovornih za
pojavu rezistencije na pomenute antibiotike. Efluksne pumpe su transporteri smešteni u plazma
membrani bakterija koji aktivno izbacuju antibiotik iz bakterijske ćelije. Na taj način, antibiotik koji je
dospeo u bakterijsku ćeliju se u njoj ne zadrži dovoljno dugo da bi ostvario dejstvo.
 
5.       Razvoj alternativnog metaboličkog puta:
 Rezistencija na sulfonamide i trimetoprim – Rezistencija mnogih bakterija na sulfonamide,
posledica je stvaranja forme dihidropteroat sintetaze koja ispoljava mali afinitet za sulfonamide, a
neizmenjen afinitet za PABA-u. Rezistencija na trimetoprim je rezultat sinteze dihidrofolat reduktaze,
enzima sa veoma malim ili nultim afinitetom za trimetoprim.
 
Više mehanizama može učestvovati u razvoju rezistencije na jednu grupu antibiotika, a
rezistencija se među bakterijama prenosi plazmidima.
Slika 12. Mehanizmi nastanka rezistencije na antibakterijske lekove

Video 6. Mehanizmi nastanka rezistencije na antibakterijske lekove

https://www.youtube.com/watch?v=4oukHcpQoXM#action=share

7 najčešćih (multi)rezistentnih bakterija:

Gram-pozitivne bakterije:

 Meticilin-rezistentan Staphylococcus aureus (MRSA)

 Vankomicin-rezistentan Enterococcus faecium (VRE)
 Penicilin-rezistentan Streptococcus pneumoniae

Gram-negativne bakterije:

 Na treću-generaciju cefalosporina-rezistentna Escherichia coli

 Na treću-generaciju cefalosporina-rezistentna Klebsiella pneumoniae
 Karbapenem-rezistentan Pseudomonas aeruginosa
 Karbapenem-rezistentan Acinetobacter baumannii

Šest od navedenih sedam bakterija (sa izuzetkom S. pneumoniae) se ponekada označavaju

akronimom ESKAPE mikroorganzimi:

Animalni modeli (bakterijskih) infekcija i pretkliničko

ispitivanje antibakterijskih lekova
Odnos između leka, domaćina i patogena je često suviše kompleksan da bi se modelirao in vitro. Iz
ovog razloga neophodna je upotreba in vivo modela infekcija za procenu efikasnosti antibiotika.
Ovi modeli omogućavaju: utvrđivanje ciljnih organa infekcije (gde se razvija infekcija određenim
patogenom); uspostavljanje veze između in vitro aktivnosti i efikasnosti antibiotika in vivo;
proučavanje farmakokinetike antibiotika in vivo...

Postoje četiri osnovne grupe modela:

1. Bazični (primarni) skrining modeli

2. Ex vivo modeli
3. Mono (ili poli) parametarski modeli
4. Diskriminativni modeli

U nastavku su obrađeni samo bazični (primarni) modeli koji se koriste za skrining potencijalnih novih
antibiotika.

Primarni modeli infekcija

Koriste se za inicijalnu procenu efikasnosti novih lekova, optimizaciju puta primene i učestalosti
doziranja, kao i za procenu bezbednosti/toksičnosti novih lekova.
Jednostavni su, nisu vremenski zahtevni, rezultati se lako tumače (obično se prati smrtnost
inficiranih životinja).

Primeri:
1. model akutne sistemske infekcije u miševa (model peritonitisa ili septikemije),
2. model pulmonarne infekcije u miševa,
3. model infekcije butnog mišića u miševa.

Ne postoji standardizovan metod pripreme bakterijskog inokuluma, kao ni definisan broj organizama
koje je potrebno upotrebiti za izazivanje infekcije. Moraju se empirijski odrediti (zavise od vrste
patogena, soja/starosti životinje, metode za procenu efikasnosti antibiotika...).
Model akutne sistemske infekcije u miševa (model
peritonitisa ili septikemije)
Dobar model za: inicijalnu procenu efikasnosti novih lekova nakon per os ili parenteralne
primene, kao i za inicijalnu procenu bezbednosti/toksičnosti novih antibiotika.

Protokol:

 Infekcija se izaziva intraperitonealnom (i.p.) injekcijom (u trbušnu duplju) bakterijske

kulture.
 Prvo je potrebno odrediti adekvatan broj bakterija (veličina inokuluma) koji je potrebno
injektovati – LD100 vrednost (količina bakterija koja izaziva smrt kod svih netretiranih (kontrolnih)
životinja koje nisu dobile antibakterijski lek).
 U eksperimentu se koriste sledeće eksperimentalne grupe:

- neinficirane životinje (dobijaju samo i.p. injekciju medijuma bez bakterija),

- pozitivna kontrola (tretiraju se antibiotikom koji je dokazano efikasan protiv patogena koji se

koristi + i.p. injekcijom bakterijske kulture),

- negativna kontrola (tretiraju se antibiotikom koji nije efikasan protiv patogena koji se koristi +
i.p. injekcijom bakterijske kulture),

- grupa životinja koja dobija ispitivano jedinjenje/potencijalno novi antibiotik (tretiraju se

potencijalno novim antibiotikom + i.p. injekcijom bakterijske kulture)

Tretmani se obično primenjuju 2 puta: neposredno nakon infekcije (30-60 min) i nekoliko sati
kasnije. Životinje se prate obično tokom 5 dana.
Efikasnost se obično prati na osnovu smrtnosti (letaliteta) životinja, i određuje se PD50 (ED50)
vrednost  - srednja protektivna doza, odnosno doza koja će sprečiti smrtan ishod kod 50%
životinja u eksperimentalnoj grupi (kvantalni odnos doze i efekta).

Primer eksperimenta: Određivanje PD50 vrednosti amoksicilina, linezolida i telitromicina u modelu

sistemske akutne infekcije izazvane S. pyogenes. Antibiotici su primenjeni p.o., 30 min i 4 sata
nakon izazivanja infekcije.

Model pulmonarne infekcije u miševa

Ova vrsta infekcije može biti izazvana na više načina kod eksperimentalnih životinja, ali najpogodniji
put je intranazalna inokulacija.
Nedostaci - često se zahteva upotreba imunokompromitovanih miševa; ne oponaša se u
potpunosti humana infekcija, jer je potreban veliki broj bakterija (veliki inokulum) za infekciju;
inokulacija se radi pod anestezijom.

Ovaj model najčešće koristi penicilin rezistentnu S. pneumoniae.

Protokol:

 Infekcija se izaziva tako što se pomoću pipete ukapa 40-50 µl bakterijske suspenzije u
nozdrvu miša koji je prethodno anesteziran (životinja će inhalirati aplikovani inokulum).
 Prvo je potrebno odrediti adekvatan broj bakterija (veličina inokuluma) koji je potrebno
aplikovati – LD100 vrednost (količina bakterija koja izaziva smrt kod svih netretiranih (kontrolnih)
životinja).
 Grupe (5-10 životinja):

- neinficirane životinje (i.p. injekcija medijuma),

- pozitivna kontrola (antibiotik dokazano efikasan protiv patogena koji se koristi),

- negativna kontrola (antibiotik koji nije efikasan protiv patogena koji se koristi),

- ispitivano jedinjenje (novi antibiotik)

Sa tretmanima se obično započinje 6 ili 18 h nakon inokulacije; režim doziranja je 2 ili 3 puta na
dan u trajanju 2 ili 3 dana. Životinje se prate obično tokom 10-15 dana.
Efikasnost kao i u prethodnom modelu se obično prati na osnovu smrtnosti životinja, i određuje
se PD50 (ED50) vrednost, odnosno doza koja će sprečiti smrtan ishod kod 50% životinja. Može se
pratiti i broj bakterija u plućnom tkivu.

Primer eksperimenta: Određivanje PD50 vrednosti amoksicilina, azitromicina i telitromicina u modelu

pulmonarne infekcije izazvane S. pneumoniae. Sa primenom antibiotika započeto je p.o., 18 h nakon
infekcije i nastavljeno 2 dana u sledećem režimu doziranja: 2 puta na dan u 8 h intervalu. Životinje
su praćene 10 dana.
Slika 14. Krive odnosa logaritma doze i antibakterijske efikasnosti amoksicilina, azitromicina i
telitromicina u modelu pulmonarne infekcije