YEU CAU GIAI QUYET QUYEN LO! BAO HIEM Trwong hop thwong tat ton bé vinh vién/bénh hiém nghéo 1. Hop déng Bao Hiém Nhan Tho sé: _ _ _ : Toitén la S| CMND: Bia chi lién hé = — _ $6 BT nha riéng: _ _ S6 BT khan cp: _ V6i ty cach la 2 Bén mua bao hiém Nguoi duoc ty quyén Ci Nguéi thy huéng quyén Igi bao hiém O Khae 8 nghi Céng ty TNHH Bao hiém Hanwha Life Viét Nam thanh toan Quyén loi bao hiém clia Hop déng bao hiém nhan tho néu trén 2. Théng tin chi tiét vé sv kién bao hi Ho tén Nguoi bénh: : Naay sinh: Noi lam viée Nah nghiép: $6 thé Bao hiém y té: Noi dang ky kham: sé CMND 7 ____ Ngay cp! Noi cép: - - La: C1 Nguidi duoc bao hiém _Bén mua bao hiém Chan dodin thuong tavbénh: ‘Thuong tat/bénh khdi phat khi nao Thoigiandigutr: wong tat/bénh trudc va trong 12 thang gan nhét: Qua trinh diéu Mé ta tién trién cla thuong tat/bénh (tir lic bat dau bj thong tat hay cé nhiéng triéu ching cua bénh cho dén nay): Chan doan va Tho’ gian (ti ngay dén ngay) khi bi thuong tat/béni Bac si/ Chuyén vién y 18 | Co soy té _ Bia chi Trang: 23. Nqudi bénh c6 duoc bao hiém bdi céng ty bao hiém khac, ngoai Hanwha Life Viét Nam khong? oce © Khéng (Néu cé, xin cho biét tén céng ty bao hiém, sé hop déng va sé tién bao hiém) _______Tén c6ng ty $6 Hop déng $6 tién bao hiém 4. Phuong thiéc thanh todn quyén loi dwoc bao hiém: (Nha tién mat tai Trung tam Dich vu khach hang cla Hanwha Life Viét Nam. (Dusi 20.000.000 déng) (© Nhén tién qua ngan hang bang CMND. (Cho biét tén ng4n hang va dia chi chinh xéc) Co Chuyén khoan. (Néu 6 s6 tai khodin tai ngén hang. Cho biét tén tai khodn, $6 tai khodn va tn ngan hang can chuyén khoan) CO Chuyén déng phi bao hidm cho dinh ky tiép theo cla Hop déng bao hiém trén ( ) Tén ngan hang: = Diachinganhang | 'S6 dién thoai ngan hang: Tén tai khoan: |'S6 tai khoan 5. Cam két: a. Téi cam két rang nhiing diéu néu trén la hoan toan ding sy that va téi sé hoan toan chiu trach nhiém true php luat vé tinh chinh xac cua nhiing théng tin nay. b. Téi déng y cho phép bat ctr bac si, 8 chic y 16, cng ty bao hiém, cdc t8 che hay ca nhan nao cé hd so hay théng tin vé Nguoi dugc bao hiém/Bén mua bao hiém dugc phép tiét 16 cho Hanwha Life Viét Nam hay bat cir Ngui dai dién nao cla Hanwha Life Viét Nam cac théng tin ma Hanwha Life Viét Nam yéu cdu Ngay thang nam 20 Ngay thang nam 20 Bén mua bao hiém/ Nguoi thy huéng Ngwoi yéu cau (Ky va ghi r5 ho tén) (Ky va ghi 16 ho tén) * Hé so dinh ke (Vui long danh dau chon va gach chan nhing ching tir dinh kém). €6 Khong 1.0 © Hep déng bao hiém géc. 2.0.0 Giy ra vién, Tém tat hd so’ bénh an, Phim va két qua x-quang, Sé kham chia bénh, Gidy xac nhan thuong tat toan bé va vinh vién, Gidy te lién quan dén kndm va diéu tr bénh 3.0 0 Ban sao CMND va ban sao H6 khau cla Ngudi duoc bao hiém/Bén mua bao hiém 4.0 0 Gidy dy quyén cho Hanwha Life Viét Nam thay mat khach hang thu thap théng tin va ching tir y té cla Nguéi bénh (66 ching thyc). uy: Néu khéng phai Bén mua bdo hiém/Ngudi thy huéng thuc hién yéu cau gidi quyét quyén Igi bao hiém, vui long cung cép Gidy dy quyén hoae gidy to hop 16 khac ching minh quyén yéu cau gidi quyét quyén loi bao hiém Trang: 22