1/22/2020 Certificate Examination Form

National Institute of Electronics and Information Technology

Ministry of Electronics and Information Technology, Government of India

Online Examination Application Form: Course on Computer Concepts(CCC)

Application Number Application Date & Time For Office Use Only
Demand Note Number 5622082

Demand Note Date 22-Jan-2020

GOCCC6461199 22-Jan-2020 10:31:53 AM

1. Examination Details / परी ा का िववरण

Applied for Examination / िकस परी ा के िलए आवेदन िकया CCC - March, 2020 (Every Month Exam Cycle )
Applied As / िकसके प म आवेदन िकया Direct
Examination Center1 / परी ा क 1 LNW -Lucknow Examination Center2 / परी ा क 2 BAH -Bahraich
Appeared in Previous CCC Exam / िपछली CCCपरी ा Yes Last Exam Name /अंितम परी ा का नाम
May, 2019
Previous Roll No. / िपछले रोल नंबर GO1905098090
2. Applicant's Personal Details / आवेदक का गत िववरण
Applicant's full name / आवेदक का पूरा नाम Mr. Anupam Yadav
Father's Name / िपता का नाम Mr. Ram Bahadur Yadav
Mother's Name / माता का नाम Mrs. Mayawati
Gender / िलंग Male Category / वग Other Backward Class / अ िपछड़ा वग
Disability / िद ां गता No Disability Type / िद ां गता कार Not Applicable
Date of Birth / ज िदनां क (dd-MMM-yyyy) 15-Jul-1996 Occupation / वसाय Others / अ
Aadhar Card Number / आधार काड सं ा 412XXXXX7733
3. Contact Details / संपक िववरण
Phone with STD code / दू रभाष एस टी डी कोड सिहत Mobile Number / मोबाइल नंबर 8840635349
Email Address / ईमेल पता anupamyadav70@gmail.com
4. Address Details / पता िववरण
Address Line1/पता पं 1 Village Pipra Padarath
Address Line2/पता पं 2 Post Semaryawan
Address Line3/पता पं 3 District Bahraich
City Name/शहर का नाम Bahraich District / िजला Bahraich
State / रा Uttar Pradesh Pin Code / िपन कोड 271871
https://student.nielit.gov.in/CAND/CertificatePreview.aspx?qs=ZQoIhiZ/iYdPgZOMWmigkicEu04ZBjg5FR6MoPSzwqy/gbJHCfTnwTLzwEN49e15 1/2
1/22/2020 Certificate Examination Form

5. Educational / Qualification Details / शैि क / यो ता का िववरण

Highest Educational Qualification / उ तम शैि क यो ता 12Th Pass
Year of Passing / उ ीण वष 2016
6. Declaration / घोषणा
I son of Smt Mayawati and Shri Ram Bahadur Yadav hereby declare, that, the particulars submitted by me in the online examination application form of CCC are true to the best
of my knowledge and belief. I agree to abide by the rules and regulations of NIELIT and also to the decision of NIELIT regarding my admission for the examination. I have noted that,
NIELIT has the right to withhold my result even after my appearing in the examination in addition to any other action as may be deemed fit in the event of any of the
statements/particulars made above being found incorrect. I have noted that, I might be required to appear in the examination at any other examination centre not specified under
examination centre choice column (1). I further understand that, in the event of non-conduction / non-evaluation of my examination due to any reason whatsoever, I will not held
NIELIT responsible for any damages.
म, ीमती Mayawati और ी Ram Bahadur Yadav का पु यह घोषणा करता ँ िक सीसीसी परी ा हे तु ऑनलाइन आवेदन फाम म मेरे ारा विणत सम जानकारी मेरे ान और िव ास से स है । म
रा.इ.सू. ौ.सं. के िनयमों व िविनयमों तथा मेरी परी ा हे तु वेश से संबंिधत रा.इ.सू. ौ.सं. के िनणयों से भी सहमत ँ । मुझे ात है िक रा.इ.सू. ौ.सं. को उपयु उ खत िकसी भी कार का कथन/ िववरण अस पाये
जाने पर परी ा म मेरी उप थित के प ात भी मेरा प रणाम रोके जाने के अित र अ कोई कारवाई जो उिचत समझी जाए, अिधकार है । मुझे ात है िक मेरी परी ा क चयन कॉलम(1) के अंतगत िकसी भी अ
परी ा क म करायी जा सकती है । आगे, म यह भी समझता ँ िक िकसी भी कार के कारणवश मेरी परी ा के अिनधारण/अवमू ां कन की थित म, मेरी िकसी कार की ित के िलए रा.इ.सू. ौ.सं.उ रदायी नहीं
होगा।
7. Payment Detail
Fee Details: Exam Fee (in Rupees) 590.00 (Five Hundred Ninety Rupees Only)
Payment Mode: Online Payment Transaction No./भुगतान सं ा RUR28444320766
Please pay through Online Payment / कृपया ऑनलाइन भुगतान कर|

Left hand thumb impression / बाएं हाथ के अंगूठे का िनशान Signature of Applicant/ ह ा र

https://student.nielit.gov.in/CAND/CertificatePreview.aspx?qs=ZQoIhiZ/iYdPgZOMWmigkicEu04ZBjg5FR6MoPSzwqy/gbJHCfTnwTLzwEN49e15 2/2