UNIVERSITY OF MADRAS 

INSTITUTE OF DISTANCE EDUCATION 
______________________________________________________________________________ 
REQUEST FOR ISSUE OF DEGREE / DIPLOMA UNDER THE SCHEME OF 
SPECIAL DRIVE FOR DISTRIBUTION OF CERTIFICATES 
   
1. Name of the Student          ...………………………………………………………………………………… 

2. Name of the Course    ……………………………Subject…....................................... 

3. Enrolment Number    ………………………………..Reg.No ……………………………………… 

4. Month and Year of passing  ……………………………...............………………………………………. 

5. Mobile Phone No.    …………………………………………………………………………………… 

6. Address for communication  …………………………………………………………………………………… 

          …………………………………………………………………………………... 
. 
…………………………………………………………………………………... 
 
…………………………………………………………………………………... 
 
  I  declare  that  the  particulars  furnished  above  are  true  and  request  the  University 
authorities to issue my degree Certificate.  I am enclosing the following documents in support 
of my claim: 

1. Fees paid challan (payment already made) / Fees paid challan for Rs.300/‐ 
 
2.…………………………………………………………………...3…................................................................. 
 
4.…………………………………………………………………….5…................................................................   
 

Date: …………………………….                                                                         SIGNATURE OF THE STUDENT 

______________________________________________________________________________ 

FOR OFFICE USE ONLY 

 Evidence  for  payment  already  made  is  accepted  and  degree  certificate  handed  over  / 
dispatched.  
 
 Fresh  payment  under  concessional  payment  scheme  (Rs.300/‐)  received  and  degree 
certificate and degree certificate handed over / dispatched. 

Received the Degree Certificate                       Despatched the Degree Certificate 
On …………………………………… 
 
Signature of the Student 
 
OFFICER‐IN CHARGE