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  • ACNP-Oxigenoterapia Parte 1 PDF

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    INTRODUCCION oxigeno forma parte de a atmésfera natural nla que los sereshumanos erecemos y nos desrollamos. La adminis tracién de oxigen en nis y adultos tiene un papel fundh- mental en el tratamiento de a hiponemi; previene ls com plicaciones asociadas con la hiponiatslar que se poder nla insufciencia respratora erica, La ongenoteapia enlactants y ios mayores ha cambiado en los limos 20 aos desde una terapia empiticaliitad, hasta una varie dad de tcnicas para su uso con bases centlicas bien eta lecidas La efcaia ya seguridad dea terapla con cxigeno, tanto en forma aguda como cénic,ha mejor sige tivamente desde el momento en qu el oxgeno, Come cu quier ota medicacon se prescribe y administra en una dois determinads, con monitorizacién de los efectos alveros y dela toxicidad. En los sltimos aos se han dsarolldo tke nica sencilla y no invasvas de monitoriacin, en especial cenlactantes, con disminucionsignifiativa de as complic- ‘ions yl toxicidad asociada con el uso del oxigeno(1)-La hipnemia medi tans de a 90, $30, conte rncipalindicacén de axigenoterapia mientras que eitar © preveni la ipoxia isulareonsitye su principal objetiva DEFINICIONES La hiporemia se define como una pres ater ox 800 (P20,) por debajo de la normal para la edad. Ex @ “Sloot Oxigenoterapia Ricardo Aristizabal Duque, MO Samuel Alberto Maury Rodriguez, MD hiposia cuando a presién de oxigeno dentro de la mitocon- dria es inadecuada para mantener el metabolismo aerbbico. 1a oxigenoterapia domiciliara se refiere al uso de oxigeno por fuera del hospital, que también puede ser fuera del hogar debido a que son nifios que deben asistir al colegio ‘oala guarderia (2). Las modslidades para el uso se dividen ‘en tres grupos: + Terapia de oxigeno domiciiario a largo plazo (ODLP): «sla provisin de oxigeno para uso continuo en el hogar ‘en pacientes con hipoxemia erénica. + Terapia de oxigeno ambulateria (OA): es la provisién de oxigeno porttil que puede usarse fuera de la asa *+ Terapia de oxigeno a necesidad (AN): se refere uso agudo de oxigeno por periods cortosy tiene algunas indicaciones especfias, por ejemplo durante las erisis convulsivas, Fundamentos fisiolégicos de la oxigenoterapia Los objetivos de la oxigenoterapia son tratar 0 prevenic ls hipoxemia tratarlahipertensin pulmonar (HTP) yreducir el trabajo respiratorio y miocirdica, La oxigenoterapia esti Indicada cuando hay una situacién de hipoxemia aguda 0 ‘ténica con PaO, inferior a $$-60 mm Hg, cifta que corres onde a saturacién de hemoglobina del 90% Por debajo de ‘estas cifas la afinidad de la hemoglabina por el O, dismi- ‘uyerépidamente y el contenido total de oxigeno (O,) y el aportedeestealostejidosseve afectado.Laoigenoterapiase {encamina a incrementara oferta de origeno a los alveolos, mcos EN NEUMOLOGIA PEDIATRICA NEUMOLOGIA PEDIATRICA @ SECCION i, PROCEDINTENTOS TERAPEUTICOS EN NEU! lo que aporta una fraccién de oxigeno inspirada (FiO,) ‘mayor que la del aire para revertir la hipoxemia que puede conllevar a una situacién de hipoxia aguda o de hipoxia ‘rénica. El uso adecuado de Ia administraci6n terapéutica de oxigeno (O,) se basa el conocimiento de 3 aspectos fandamentales: a. Conceptos fisioldgicos de la oxigenacién 1b. Mecanismas fisiopatoldgicos de la hipoxemia Impacto de la administraci6n de oxigeno (O,) con sus efectos clinicos Conceptos fisiolégicos de la oxigenacion Fraccién de oxigeno en el aire inspirado [a atmésfera ejece una presién barométrica (PB) de 760 mm Hg a nivel del mar El exigeno constituye el 21% (20,93%) del aire atmosférico, luego a presién parcial de coxigeno insprado (PiO,) equivaldré al 21% de la presiin barométrca total: Pi0,=PBxFIO, Pi0, =760:50,21= 159 mm Hg iO, (presién parcial de oxgeno inspirado) O,= faccin de oxigenoinspiado En Bogotd, a 2640 metros sobre el nivel del mar Pio, 60 +0,21 = 117 mm Hg La presiin barométrica del aire ambiente (que es el aire inspirado) esti compuestaporla sama de as presionespar- ciales de los gases desire que constituyen Ia atmésfers, pue- den ser calculada aplicindo la formula anterior. La presion barométricaa nivel dl mar est compuesta as Oxigeno (PO,)159mmHg (20.93%) Nitrogeno (PN. 600mmHg (79,03%) Biéxido de carbono (PCO,) 0,3mmHg (0,03%) ‘Ademés de estos gases, hay vapor de agua en cantidades variables. A la altura de Bogotd (2640 metros) la presién bbarométrica es de $60 mm de Hig, compuesta as: Origeno (v0,) Nitrdgeno (ex) Biéxido de Carbono (PCO,) 117.2 mm Hg (20.93%) 442,6mmHg_(79,03%) 02mmHg (0.03%) Fracci6n de oxigeno en el gas alveolar El gas alveolar tiene caracteristicas que resultan de la mez- cla del gas inspirado con otros gases en su trinsito desde a atmésfera exterior hasta el interior del alvéolo. Tiene 196 | misma presién atmosférica que el aire ambiente; sin embargo, el gas atmosférico sufre cambios que reultan de. a. Lamezclade CO, del espacio muerto, esd ‘ya ocupa as vias respiratorias, proveniente igre y que tiene a nivel del alvéotola miso» seein que ena arteria (PACO, = PaCO, ). La mezcla con el vapor de agua en el espscio alveoly, Este, como todos los gases, tiene tambic» na presién parcial que a nivel del alvéolo es de 47 mrs ig.a37°c. Se puede entonces calcular la presin parcisi vc oxigenoen cl gasalveolar (PAO,) aplicando la siguient> ‘emul PAO, = (PB - PH,O) x FiO, ~ Paco, Entonces a nivel del mar seri PAO, = (760-47) x 0,21 ~ A nivel de Bogots PAO, = (560-47) x0,21 ~31= 72,3 mm Hg resién alveolar de oxigeno ‘resin barométrica FIO, = fraccién inspirada de oxigeno PaCO, = presion arterial de CO, Siel ite inspitado es modificado; por ejemplo, aumentando la concentracién o fraccién de oxigeno, entonceslos valores ‘cambian, Diferencia alveoloarterial (D(A - a), Existe un gradiente normal de $ a 15 mm Hg entre la pre sin parcial del oxigeno arterial (PaO, y la presin parcial alveolar. D(A~a)0, = PAO, - PaO, = 5a 15 mmtig Este gradiente se debe a la poca solubilidad del oxigen aque hace lenta la difusin a través de la membrana alveolar yy del cortocircuto (shunt) anatémico y fsilégico que no" ‘malmente existe, No sucede igual con el CO,.La diferencia alveoloarterial (D(A ~ a)CO, ), gracias al gran solubilidd del CO, y ripida difusin a través de la membrana, hace sea pricticamente igual a0. Transporte y aporte de oxigeno a los tejidos Una ver la molécula de oxigeno ha pasado del alvéle a capilar pulmonar, esta es transportada en Ia corre sanguinea en dos formas: disuelto y unido a la hemos! bios La porcin de exigeno disuelto en la sangre es mu {fo eno disuelto,equiibrado con una PO, de 100 mm Hg (Co especto al oxigeno unido ala hemoglobina podemor dec lo siguiente: I g de hemoglobina puede combinarse co" 134 mL de origeno,sienda 40 a 70 veces mayor el trovsporte de oxigeno de esta tims forma. Con un gato x inco de 5,5 L/min puede iberar 250 mL/min de ox {evo los tejdos, Es importante recordar que la curva de {vociacion de la hemoglobina esti regulada por la presisn Ge CO, el pH, el 2,3 disfosfogicerato (DPG) y la tempe- sca Se produce desviacin en la curva de disocacién de hernoglobina hacia la tequierda (es dect, eapta mis fill mente el exigeng, pero también lo suelta 0 cede a los tej dos con mas dficultad), cuando hay disminucién de CO, 2,3 DPG y la temperatura 0 con el aumento del pH. De ‘manera contrari, la curva se desvia hacia a derecha con el aumento del CO,, 2,3 DPG yla temperate o con|adismi- rucidn del pH (es decis,capta menos fiilmente el oxigeno pero también lo cede alos tejdos con mis facilidad). La Tlegada efectiva dl oxigeno a los teidosesté determinada or dos factores TT cLoigeno tansportado (0, trangp.) qu depende del ssto cardiaco y del contenido arterial de oxigeno. El contenido arterial de oxigeno esti determinado por la capacidad dela hemoglobina de transportalo y del que se encuentra disuelto O,tansp = QT xC20, x10 ar sto cardiaco Go, ntenido arterial de O, CaO, = (1,34 # Hb x, sat) + PaO, x 0,008 2. Bl oxigeno extraido extractado o consumido (VO,) depende de la diferencia de los contenidos de oxigeno arterial y venoso y del gastocardiaco. = (C20, -CvO,) # OF x10 vo, = contenido venoso de O, 0, Cuando hablamos de hipoxemia nos eferimos jos ive: les de PaO,, sea por gasometia arterial o por eximetra de pulso baja, a diferencia de hipoxia, la cual es la realy espe clficastuacin de un tejido que no le ests legando oxigen suficiente para cumplircon ss Funciones FISIOPATOLOGIA DE LA HIPOXEMIA en la disminucion de la P2O, por La hipoxemia consiste in atta que corresponde ddebajo de 60 mm Hig, lo ‘caPiTuLO 15 OXIGENOTERAPIA de 0,(S:tO,) del 90%. La deteccibn de hipoxemia se con- sigue con a medicion dela PaO, y de la SatO,, dela hemog- Tobina mediante el pulsioximetro. La hipoxia consiste en el deficit de O, en los tefdos. Se puede producir hipoxemia por? grandes mecanismos: a. Pulmonares 1 Extra pulmonares o cardiovasculares En los mecanismos pulmonares se distingues a su vez 4 mecanismos distintos: a. Primero: cuando hay una disminucién en la presi6n de O, del aire inspirado por wna caida en Ia presién tmosfrica (grandes altarss) 0 por una disminucién de Ia concentracién de O, del air, situacién que se da por ‘eavenenamiento por gates toxicos, por ejemplo. 'b Segundo: la causs més habitual de hipoxemia serian Jas situaciones en las que se altera la integracin entre cl espacio alveolar y el lecho vascular, es deci las alte- raciones de la ventilacién/perfusién (V/Q). Cando hay ocupacién del espacio alveolar wu obstruccién de la via area, etiene una disminacin de a ventilacién con tun indice V/Q bajo, mientras que cuando hay descenso de a perfusion en Sceas bien venilaas, el indice V/Q seri eleva & Tercero: los mecanismos que puedan produciehipo- ventilacién alveolar, que puede ser secundaria a un efecto 0 también aun mal foncionamiento de los centros respiratorios (intoxicaciones, hipoventilaciéa, primara,taumatismos eraneales 0 accidentes cerebro- ‘asculres) 0 en is enfermedades que alteran In meci ica ventilator 4 Cuarto: otra causa de hipoxemia son los procesos en los «que se produce un defecto de dfusién en la membrana alveolocapilar. En estos casos Ia hipoxemia ocurre por engrosamiento de la membrana alveolocapilar (enfer- rmedades interstiiales), pérdida de superficie (enf- sema) ollenado aveolt (neumonia) Cuando se produce una situacién de hipoxemia se desa rrolla una serie de mecanismos de compensacién dirigidos a preservar el aporte de O, alos tejidos. Algunos de estos ‘mecanismos serin beneficiosos en euanto a que mejora- rin los aportes de ©, pero otros serin contraproducen- tes. Desde el punto de vista ventilatorio, la hipoxemia se acompafia de un incremento de la ventilacién alveolar que consigue elevar la PaO,, pero al mismo tiempo aumenta el trabajo respiratorio, lo que puede conducir al agota- miento de la musculatura respiratoria y al fracaso respira torio secundaria. Desde el punto de vista cardiovascular, la hipoxemia lleva a un incremento de la frecuencia car diaca y del gasto cardiaco, lo que favoreceri el transporte w INEUMOLOGIA EDIATRICA & SECCION Ml. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS EN NEUIMOLOGIA PEDIATRICA de O,, pero a su ver aumentars el esuerzo del miocardio ylas necesidades de aporte de O,, Desde el punto de vista sistémico, la hipoxemia erdnica determina vasodilatacién c hipotensién. En cuanto a los cambios hematologicos, la hhipoxemia 2 largo plazo producieé un aumento en la sinte- sisde eritropoyetina y de forma secundaria poliglobulia, un fenémeno que va a potenciar el desarrollo de HTP. Estos fenémenos se deben ala disminucidn del afinidad del O, pporla hemoglobina cuando la PaO, disuelta cae por debajo de SS mm Hg, Este comportamiento tiene como finalidad facilitar la difusion del O, desde la sangre hasta los tejidos, ppero al mismo tiempo determina una pérdida en el conte nido total de, EFECTOS DE LA OXIGENOTERAPIA Cuando aumenta ly PO, al increment la concentracion de O, el ate ambiente, os mecanismos de compensacién natural dejan de ser necesrios. Cuando se inrementa Ia PaO, revierten a hiperventilacién, la taguiardia yh vaso: dilatacion hipovicas. Ademis, al normalizarse el aporte tisular de O, se cortigen las alteraciones neurologicas, riocirdicas y rnales. Sin embargo, la administracion de ©, puede tener un impacto en los determinantesfisiologi- ‘os de la presi arterial de O,, Ast, pra un determinado flujo de O, adicional suministrado, la BO, (Faccin insp- ratoria de 0,) rel que se consigue dapende del grado de ventilacién alveolar. Ademds, elincremento de a presén de 0, en el alveolofavorece la difasion de este hacia el cap Ike Pec cara parte, coando denparccola(patemstleciin huipéxica pueden empeorar las alteraiones de la reacion V/Q También un aumento excesivo de ln PO, tended un efecto perjudicial sobre la ventilaeién alveolar por depre- sin de los centros que laconteolan, Dos estudios lisicos en pacientes adultos con enferme- dad obstructivacronica (EPOC) en la década de 1980 fue- zon la base cientifia para la oxigenoterapia domiclara a largo plazo (THOT). El Nocturnal Oxygen Terapia Tra, tun estudio norteamericano realizado en 1980 comparé un grupo que recibié oxigeno (O,) durante 24 horas/da, con ‘otto recibiendo O, durante 12 horas en la noche: I tasa de smortalidad en el primer grupo fue de 11,99%/aho y en el segundo 20,6%/aio (2). Enel ato siguiente, seg un esta- dio britinico que compar6 un grupo que recibié O, durante 1Shoras/dlia con un grupo control que no recibié O,:latasa de mortalidad en la primera fue de 129%/aio y en el grupo de control 29%/afo (3). Desde entonces, la oxigenoterap ddomicilaraa largo plzo (THOT) ha sido aceptada porla comunidad cientficay se recomienda para ls enfermed des que causan hipoxemia erinica, FUENTES DE OXIGENO ‘Una ver pautada la oxigenoterapia sobre la bas do as nd. caciones de esta, hay que definilaa partir deo vente de (0, y a través de qué equipo se administra > pacien La cleecién dependers del flujo que precise ol -scent, dl Ambit (hospitalario 0 domiciliario), del grace cumph rmiento y de a actividad fisica, dela z0na goo; ca donde resida y dela forma de reembolso quedispone 4,56) Hay otras 3 formas diferentes de almacenaje y adm strain de ©, utilzadas fundamentalmente a domicilio, pro también cen ambitos hosptalarios (Figura 1) il @ 4 + Figura 1, Cilindo de cxigeno, condensador de oxigen y contgero liquide, Oxigeno en cilindro 1 oxigeno gaseoso se presenta en cilindros de dist

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