ee) We L Confirma diagnésticos clinicos, los comple- menta e incluso es capaz de refutar los mismos. “> Evala la respuesta a tratamientos brindados ante mortem, de esta manera permite mejorar laaplicacién de los mismos en otros enfermos, Determina el grado de una enfermedad. ‘% — Identifica condiciones patolégicas no detec- tadas ante mortem Identifica y describe las alteraciones de los procesos patoldgicos encontrados, los cuales fesultan tiles en el reconocimiento de agentes causales y de enfermedades en otros pacientes con sintomatologia similar. Control de calidad hospitalaria, evaluando la efectividad de los médicos en la realizacion de diagndsticos, de esta manera se garantiza la adecuada atenci6n hospitalaria. Permite realizar estadisticas de enferme- dades, canceres, registros de mortalidad, entre otras. Coopera con la estadistica sanitaria de los sistemas de salud. Conserva informacién para realizar andlisis epidemiolégicos y estadisticos. Realiza adecuadamente certificados de defuncién, con causas de muerte adecuadas. Método de discusién y aprendizaje, partici pando en correlaciones clinico-patolégicas. Presentando casos con distintos depar- tamentos que se vieron involucrados de alguna manera con el paciente en la etapa ante mortem y no pudieron presenciar la autopsia. Método de investigacién, _identificando enfermedades con comportamientos biold- gicos desconocidos, evaluando las causas y la haturaleza de enfermedades. Participa tanto en la investigacién de nuevas enfermedades como en las ya conocidas. \dentifica enfermedades contagiosas, que por la naturaleza de las mismas se pueden convertir en un problema para la familia 0 para la sociedad. Ademas — proporcionainformacién para una correcta identificacién de estas enfermedades, para que al tomar las medidas sanitarias adecuadas se logre evitar la propagacién de las mismas. ‘% identifica enfermedades de caracter familiar como anomalias congénitas. Provee de tejidos, para el estudio que involucra la formacién de multiples profesionales. Referente a la autopsia clinica, es vital hacer conciencia de la necesidad de recuperar la practica de la misma, pues los beneficios son miltiples y como menciona el Dr. Federico Castro (padre) en su manual, “una sociedad culta necesita de la necropsia realizada en humanos para el avance de la ciencia médica, para la salud publica y el cuidado de pacientes”. 3.2 OBLIGATORIEDAD DE LAS AUTOPSIAS CLINICAS Existen casos especiales donde las autopsias clinicas deberian realizarse de manera obligatoria, pero estas se dejan de efectuar por la necesidad de tener el consentimiento de un familiar cercano; éstos constantemente rechazan esta practica por estar desinformados, por aspectos culturales, por considerarla tabi, por contaminacién directa del personal que labora en las funerarias que aconsejan no autorizar el procedimiento pues ello retraza a entrega del cadaver. Los casos de personas fallecidas en centros de atencién (hospitales, centros de salud), a quienes se les debe realizar de manera obligatoria la autopsia clinica, son: % — Nifos fallecidos antes de las 24 horas de vida, entre ellos mortinatos y prematuros. + Cuando exista discrepancia de diagnésticos 0 ausas de muerte entre médicos especialistas. % Muerte natural en personas con menos de 72 horas de estancia hospitalaria. 28 ITOPSIA, la ultima evalua % Muerte natural en cadaveres donde no se pudo establecer una causa de muerte considerable 0 exista duda del tratamiento brindado. 3.3 Uritipap DE LA AUTOPSIA MEDICO LEGAL Los usos que se le atribuyen son de carécter penal. La autopsia médico legal busca ayudar a encontrar datos que identifiquen a un agresor 0 al culpable de un hecho delictivo; los objetivos de la autopsia meédico legal especificamente son cuatro: 1. Determinar la causa de muerte. 2. Ayudar a determinar la manera de muerte, 3. Determinar la hora de muerte a través del cronotanatodiagnéstico. 4. _ Determinar la identidad del cadaver en casos de personas no identificadas. 3.4 CRITERIOS PARA PRACTICAR LA AUTOPSIA MEDICO-LEGAL Como se discute en la seccién anterior, todos aquellos casos de muerte no natural, casos de violencia o sospecha de violencia se les realizara la autopsia médico legal de manera obligatoria, entre estos se incluyen: “ — Casos de muerte violenta. *% — Casos sospechosos de criminalidad (Homi- cidio 0 sospecha de homicidio). %* — Muerte subita o inesperada, también aqui se incluye el sindrome de muerte sibita del lactante. % — Suicidio 0 sospecha de suicidio. “% — Maltrato, sospecha de maltrato, tortura o cualquier caso donde se violen los derechos humanos. *% — Accidentes de cualquier tipo. “ — Desastres naturales.te — Desastres tecnoldgicos. i Cuerpos no identificados. ae Restos corporales. Muertes asociadas con actividades policiales ‘o militares. — Muertes naturales de personas privadas de libertad 0 detenidas en centros de correccién. Nifios fallecidos en casa antes de las 24 horas de vida sin atencion médica. “> Cuerpos en putrefaccin. “» — Cuando exista la sospeche de intoxicacién, % — Muertes ocurridas dentro de las primeras 24 horas luego de haber ingresado a un hospital, sino existe un diagnéstico y el médico clinico asi lo considere, “Muerte natural sin tratamiento médico reciente 3.5 Uriipap DE LA AUTOPSIA POST EXHUMACION Este tipo de autopsia se realiza a cadaveres que ya han sido inhumados (sepultados). La autopsia post exhumacién se realiza en as _ siguientes circunstancias; Cadaveres donde se sospecha una muerte violenta y se desea identificar al agresor, ademas de establecer la verdadera causa y manera de muerte, Cadaveres a quienes ya se les realizé una autopsia, pero se desea investigar mas datos que son necesarios para terminar de emitir un informe final 0 en aquellos donde existen dudas del informe original por negligencia del forense al no efectuar una investigacién exhaustiva con la autopsia original. Cadaveres que fueron inhumados con antecedentes de muerte violenta sin autopsia médico legal. Al existir una contradicci6n de los resultados de la autopsia y los antecedentes registrados en el proceso. Cuando exista duda de familiares o del ente investigador ante la causa certificada de muerte. En cadaveres que forman cementerios clandestinos, parte deCi Sa a Ly muerte forma parte del ciclo de la vida y representa el cese de la misma; el ser humano siempre a mostrado un particular interés por la muerte, suceso que le provoce miedo y ansiedad. por esta raz6n la muerte siempre ha sido objeto de estudio, en tiempos pasados los egipcios afirmaban ive la muerte era el cese de la respiracidn, le seguia Ja detenciin del corazén, momento en que el soplo de la vida se retiraba junto con el alma. Con el pasar de los afios varios autores han definido la muerte de vatias maneras, todas se resumian con la definicion planteada por Bonnet en 1967, quien define a la muerte como “el cese definitivo e irreversible de jas iunciones auténomas, cerebrales, cardiorresp- iratorias y de oxigenacion viscerotisular, con pércida de la relacién sujeto-mundo circundante » su condicin de ente humano de existencia visible”. En definitiva y de manera tradicional, la muerte fue considerada por muchos afios como un proceso simple en el cual el corazén dejaba de latir y la persona de respirar; hoy en dia se sabe que la muerte es un proceso complejo, que abarca miltiples eventos que ponen fin a los procesos biolégicos que mantienen un eculibrio constante en el cuerpo. La muerte no es un fendmeno instanténeo, es un proceso que se desarrolla conforme se pierde el equilibrio de! cuerpo, hecho que es directamente dependiente de la causa e intensidad que conduce a la muerte. Por esta razon Bichat afirmaba “La muerte es un proceso cronolégico que conduce a una catastrofe fisiolégica” . Dicho de otra manera, la vida depende directamente del funcionamiento celular, de sus procesos bioquimicos y metabdlicos, los cuales se encuentran apoyados por los sistemas circulatorios, respiratorios y nerviosos. Es fundamental entender a la muerte como un proceso, la duracién del proceso sera distinta en cada caso en particular y dependeré de la causa e intensidad de la agresién que la desencadena; a su vez, todas fas muertes tendran como denominador comin una evolucidn de acontecimientos, los cuales ponen fin progresivamente al funcionamiento integrado del organismo como una unidad biolégica. De esta manera, se entender por muerte, a la detencién de los centros vitales cerebrales y cardiacos, que producen la detencién de los demas sistemas y 6rganos, provocando una muerte celular, tisular, etc. Al morir la persona, la ausencia de oxigeno provoca alteraciones en la respiracién aerobia y la fosforilacién oxidativa, lo que produce el paro total de la produccién de Adenosin Trifosfato (ATP). Luego se movilizan iones como sodio, potasio y calcio del espacio extracelular al espacio intracelular, lo que provoca agotamiento de los recursos energéticos y edema celular, junto con este suceso, disminuye el pH; ambos provocan dafto de la membrana celular, dafio que es irreversible y que provoca la muerte celular. Todos estos sucesos ocurren de manera lenta, lo que permite que se puedan realizar trasplantes de drganos a personas vivas. La muerte puede clasificarse en dos grandes grupos segiin la forma en que sucedid, estas son: Muerte Natural o Violenta (se discuten en el siguiente capitulo con las maneras de muerte). La importancia de establecer en cual manera de muerte se incluira un cadaver radica en que las muertes violentas tienen un fondo legal y judicial. Los tipos de muerte son varios, estos pueden catalogarse dentro de las maneras de muerte natural 0 violenta, son los siguientes: “> Muerte clinica Muerte real % Muerte aparente Muerte stibita Muerte repentina Muerte cerebral8.1 MUERTE CLINICA 0 FUNCIONAL Es la que el médico cettifica, es provocada por el paro de las funciones cardiovasculares y de los centros cerebrales. La comprobacién del cese de actividad eléctrica cardiaca y cerebral se efectda a través de electrocardiogramay electroencefalograma respectivamente. Este tipo de muerte también puede ser comprobada mediante la presencia de los signos abidticos inmediatos. 8.2) Muerte SOMATICA REAL, TISULAR 0 Fs la que el patélogo certifica, al tomar en consideracién los signos abidticos de certeza (Rigidez cadavérica, Lividez cadavérica, Enfriamiento y Deshidratacién) o bien, lo realiza a través de estudios histopatolégicos al comprobar la muerte tisular o celular. 8.3 MUERTE APARENTE En ocasiones el médico se puede encontrar con a50s extrafios en los que los signos vitales son muy poco perceptibles, creando la sensacién que la persona se encuentra muerta; es decir, provocan una aparente ausencia della circulacién y respiracion. Lo que sucede en estos casos, primero es el hecho que la muerte no es verdadera; segunda, el cuerpo presenta todas las caracteristicas de un fallecido, provocando dificultad en percibir los signos o funciones vitales, ya que estos estén reducidos al maximo. Existen otros casos donde el paro de las funciones vitales es transitorio, manteniéndose en suspenso por un periodo de tiempo indefinido como en el caso de la catalepsia. Esta representa un trastorno del sistema nervioso central caracterizado por inmovilidad, rigidez muscular, sensibilidad reducida, la cual puede durar minutos, horas, dias e incluso semanas. Son estos casos que se tratan como una muerte aparente; la cual fue definida por Thoinot como “un estaclo pasajero en el que todas las funciones vitales parecen abolidas” . Las siguientes son causas que pueden provocar una muerte aparen Ct) Asfixias “% — Sfncopes ** Efectos de farmacos, como lo es el caso de anestésicos Personas apopléjicas “* Personas electrocutadas “Personas en estado de coma, En muchas ocasiones, esta clase de muerte ha sido confundida con la muerte real, por esta razdn es importante tenerla siempre en mente; segun Thoinot la muerte real, est formada por la siguiente triada: * Inmovilidad “ — Ausencia aparente de la circulacion “’ — Ausencia aparente de la respiracién La distincién entre una muerte real y una muerte aparente se realiza comprobando la presencia o ausencia de los signos de muerte, seguin sea el caso. 8.4 Muerte supita La medicina ha observado la muerte de multiples personas de manera répida e inesperada, especial- mente en nifios; lo que hace de la propia muerte un. verdadero problema de dificil resolucién desde el punto de vista médico, de Salud Publica y Legal. La muerte sUbita también es llamada Stncdrome de Muerte Stibita, Muerte Stibita @ Inexplicable de la Infancia, Muerte Sibita e Inesperacla, La muerte stibita ha sido explicada como el desenlace rapido de una enfermedad, la cual puede ser aguda o cronica, pero posee la caracteristica que el fallecido no fue capaz de desarroliar 0 experimentar ninguna clase de sintomas. Por tal raz6n, estas enfermedades son también desconacidas por los familiares, amigos @ incluso el propio médico. Una definicién mas exacta seria la siguiente: la muerte que ocurre de forma repentina en una persona aparentemente sana, 0 en el curso de una enfermedad aguda o crénica que habia estado ignorada por la persona, familiares y amigos. La muerte de cualquier persona que sea encontrada inesperadamente sin vida, la cual gozaba de buena salud o no poseia antecedentes de enfermedad, sera catalogada como Muerte stbita e inesperada. €| factor a ultima evaluaciongeteriminante en estos casos es lo imprevisto de la muerte, 10 que la convierte en una muerte mm chosa de criminalidad, haciendo pensar a los familiares ¥ amigos que puede tratarse de una intoxicaci6n, envenenamiento, traumatismo, entre otras. Por otro Jado, si se encuentra una persona que muere subitamente y presenta lesiones externas, se sospecha inmediatamente de un evento criminal y ts deber del médico forense determinar el significa- dodecada lesion encontrada. Ambos casos tanto el de la muerte stibita e inesperada como el que presenta lesiones aparentes seran casos médico legales. La Muerte Subita constituye un verdadero problema para el médico, para la Salud Publica y para la Medicina Legal. Para el médico tratante existe el problema de que él sera el responsable de emitir un certificado de defuncién, por lo que la causa de muerte debe ser la correcta por dos razones. La primera es de cardcter médico legal, ya que un cettificado de complacencia puede ocultar la verdadera causa de muerte y evidencias, las cuales tendrian implicaciones judiciales. La segunda, que a pesar de tratarse del médico que habla asistido al fallecido por largo tiempo no es capaz de determinar la causa de muerte; estos casos suceden mas a menudo cuando e| médico tratante no vio recientemente al fallecido. Este hecho se vuelve atin més dificil cuando el médico no es el tratante. Por lo explicado anteriormente todo caso de muerte subita tiene caracter médico legal, ya que el médico no es capaz de justificar con precisidn la causa de muerte; por tal razén, es funcién del meédico forense determinar la misma. La causa de muerte en estos casos (al igual que en muchos otros) se determina realizando la autopsia, si al finalizar ésta, se concluye que la muerte fue natural, el proceso judicial es detenido junto con la persecucién penal y toda la papeleria es archivada; en cambio, si se concluye que hubo mano criminal, esta serd catalogada como muerte violenta y se abriré un proceso judicial en busqueda del causante de la muerte. Por estas razones todos los casos de muerte sbita deben ser considerados casos médico legales. la muerte siibita en el adulto tiene su maxima incidencia en las edades comprendidas entre los 45, a 75 afios de edad, teniendo notable preferencia hacia los hombres, con incidencia de 3 a 7 veces mayor que la observada en mujeres. Aunque las causas de muerte pueden ser muy variadas, la gran mayorfa se debe a problemas cardiovasculares. La muerte Subita Infantil o del Lactante, Muerte Nocturna 0 Muerte de la Cuna, es llamada de esta manera ya que sucede mientras el nifio duerme; ocurre en nifios menores de 1 afio. Aparece con més frecuencia en lactantes entre 1a 4 meses de edad, en nifios prematuros y recién nacidos con bajo peso al nacer. En la mayoria de paises industrializados representa el tipo de muerte mas. importante, en estos palses la incidencia esta comprendida entre 1 y 3 por cada mil nacidos vivos. la causa real de este sindrome se desconoce, aunque existen datos que sefialan a la influencia de multiples factores socioculturales y ambientales como agente causal; sin embargo, {a mayoria de los factores que han sido considerados como de riesgo, podrian ser el reflejo de un bajo estado socio- econdmico, Otras teorias apuntan que estos nifios no han desarrollado completamente los reflejos respiratorios de forma adecuada, la explicacién de esta hipdtesis se basa en que todos los nifios han presentado signos de recibir una cantidad insuficiente de oxigeno. Algunos estudios epidemiolégicos apuntan {a influencia de factores raciales, La importancia de la muerte siibita del lactante (al igual que la muerte stibita del adulto) radica en que debe ser considerada como caso médico legal. Este tipo de muerte puede ser confundida con infanticidio, secundario a una muerte accidental, por ejemplo: al dormir un adulto con él infante, lo puede asfixiar al colocarse sobre él; 0 bien, la muerte puede ser provocada por otra clase de descuido, entre otras. Estos casos seran reportados. como sindrome de muerte subita del lactante Unicamente si el estudio de la autopsia no revela una causa aparente de muerte. 8.5 MUERTE REPENTINA Es aquella muerte que ocurre de forma brusca en un individuo que padecia una enfermedad aguda ocronica, en el cual tanto él, familiares, amigos y medico sabian que la muerte podia ocurrir en cualquier momento. Estos son casos de personas que padecen una enfermedad, la cual pudo haber sido diagnosticada tiempo atras 0 recientemente y por causa de la enfermedad tanto el paciente como sus allegados saben que la muerte es un suceso que eventualmente sucedera. Un ejemplo de este tipo de muerte es el siguiente: un paciente con cancer agresivo, con metastasis a miltiples érganos; tanto 4l como familiares, amigos y médico conocen de la gtavedad de la enfermedad y estan conscientes que en cualquier momento puede mori. 8.6 Muerte CEREBRAL La muerte cerebral se presenta como un coma profundo, donde la vida es asistida artificialmente; representa un cese irreversible de la funcién cerebral, [a cual debe ser comprobada por normas internacionales aceptadas en la practica médica, cuyas bases refieren que la circulacién y la respiracién solamente pueden mantenerse por medios artificiales. La definicién de muerte cerebral ha sufrido varias modificaciones con el pasar de los aitos. Las condiciones originales requeridas para establecerla eran: * —Ausencia de la respiracién espontanea. * —Ausencia de la ciculaci6n sanguinea. * Ausencia de reflejos profundos. % Falta de respuesta a estimulos dolorosos. * Trazo electroencefialogratico plano, 4 Todo esto observado de 24 a 72 horas en ausencia de hipotermia, sedantes 0 intoxicacion por barbitiicos, Actualmente existen varios criterios para el diagnéstico de muerte cerebral, cada uno de ellos incluye varias caracteristicas las cuales se deben evaluar y cumplir. Dentro de ellos se encuentran: cre cece one Relea eure ed auton Mess oe se deben cumplir los siguientes criterias: Coma sin respuesta a estimulos. b) | Apnea d Ausencia de reflejos cefalicos. d) _ | Ausencia de reflejos espinales. @) _| Electrocardiograma isoeléctrico, f) Persistencia de estas condiciones por lo menos durante 24 horas. g) | Ausencia de intoxicacién por drogas o hipotermia ice Cree emcee titan td item eeee Crs a) | Requisito basico previo: diagnéstico de lesion cerebral irreversible. b)__ | No hay movimientos espontaneos. ©)_| No hay respiracién esponténea, d)__ | Ausencia de reflejos del tallo cerebral, e) | Persistencia de tal condicién sin cambios durante 12 horas. Pores Internacionales Médicas (CIOMS) establece Cee iis natn eae Ea criterios: Paralizacion de la respitacion esponténea. d) | Desplome de la presion arterial a partir del momento en que no se mantenga antficialmente, Trazado electroencefalico lineal absoluto (incluso bajo estimulacién), obtenido con garantias técnicas bien definidas, patel EMU e era)importante aclarar que los criterios del CloMs no se aplican en nifios, sujetos con hipotermia ocon jntoxicacion aguda por barbitdricos, marihuana, entre 0tf05. Es Pee eo ede EL CUI I STC Fy CCRC Pc Muerte Cortical: Requieré un trazo de electroencefalograma plano durante un tiempo minimo de cuatro horas, Al existir intoxicacion por barbitdricos o hipotermia, el tiempo minimo seré de 24 horas; en caso de nifios pequerios de varios dias. Las personas diagnosticadas con muerte cortical tienen una vida vegetativa, la cual puede prolongarse durante varios afios. Muerte Mesencefdlica: Se diagnostica cuando ademas de muerte cortical, hay midriasis bilateral con arreflexia pupilar. Muerte del Bulbo raquideo (Médula oblongada): esta coincide con el paro respiratorio. Por fo que si el enfermo se halla con respiracion asistida, el automatismo no se restablecerd después de cinco minutos de haber apagado el respirador (prueba de la apnea positiva). Para esto se debe haber cumplido los prerrequisitos necesarios, La medicina moderna ha demostrado que un trauma cerebral puede provocar de manera temporal un trazo del electroencefalograma plano o casi plano, el cual mas tarde, es capaz de retornar a la normalidad. Es por esta razon que ademés de los criterios antes descritos para establecer una muerte cerebral, algunos autores proponen el uso de procedimientos adicionales, como el recurso de oxigeno y la angiografia de nucleos para poder confirmar de manera categérica la ausencia de circulacién en el cerebro; la importancia de estos procedimientos radica en que la ausencia de circulacion en el cerebro sera un indicador absoluto de muerte cerebral. Es conveniente aclarar el hecho. de que no todo dajfio cerebral significa muerte cerebral, ya que existen casos de personas con dafio cerebral cuya respiracién y circulacién atin persiste. Finalmente, vale la pena recordar que debido al auge que ha tomado el trasplante de érganos, es necesario que el donador tenga muerte cerebral, también es requisito indispensable que cualquier médico conozca la misma, ya que él seré el responsable de diagnosticarla. La ley de Guatemala, basada en el Decreto Legislativo 91-96 indica: “que muerte cerebral es igual la muerte Real” En base a esta ley, cualquier persona diagnosticada con muerte cerebral podra ser desconectada de los medios artificiales que la mantienen con vida, por lo que es deber de! Médico preguntarse si posee los elementos y la tecnologia necesaria que apoyen este diagndstico, En algunas cocasiones, el médico tratante se puede encontrar con estos casos y con el dilema cientifico, moral y ético; por lo que podra someter este criterio al comité de bioética de la Institucién donde labore.Re Ree CAUSA DE MUERTE g.i MECANISMO DE MUERTE por mecanismo de muerte se entiende a la razén foicidaica que desencadena la muerte de una veisona, dicho de otro modo, es el trastorno fiopatoldgico iniclado por una determinada enfermedad que terminé en la muerte. Ejemplos de estos son: shock hipovolémico, taponamiento cardiaco, sepsis, etc. Todos los mencionados representan una posible consecuencia de varias enfermedades e incluso traumas. £1 mecanismo de muerte es inespecifico, porque un determinado mecanismo puede ser el mismo para diversas causas de muerte. En este contexto, vale la pena aclarar que la causa de muerte representa al agente etioldgico que llevé al desarrollo del mecanismo de muerte, por lo que ambos presentan una estrecha relacién, donde uno es capaz de explicar al otro, la causa de muerte puede ser un hecho (traumatismo, heridas por proyectil de arma de fuego, etc.), enfermedad o ambas, siempre que inicien la serie de procesos fisiolégicos que desencadenan la muerte. Ejemplos de muertes con causas diferentes, pero que poseen el mismo mecanismo de muerte son los siguientes: El primer caso, es el de una persona con herida por proyectil de arma de fuego en térax anterior, linea medio clavicular izquierda a nivel del 4o espacio intercostal, presenta hemorragia masiva, se encuentra taquicardico, hipotenso y finalmente muere. En este caso en particular, el mecanismo de muerte seria el shock hipovolémico (secundario a la hemorragia masiva) y la causa de muerte la herida por arma de fuego. El segundo caso, es el de un nifio de 6 meses de edad con historia de diarrea de 2 dias de evolucién, al examen fisico se encuentra hipoténico, la fontanela anterior deprimida, ojos hundidos, llenado capilar lento mayor a 3 segundos, no ha orinado desde hace 24 horas, posee las mucosas secas. Finalmente el nifio muere, en este caso al igual que en el anterior el mecanismo de muerte es un shock hipovolémico (secundario a la diarrea), pero la causa de muerte es una gastroenteritis. Es importante tener esta informacién presente, ya que muchos médicos confunden la causa de muerte con el mecanismo de muerte. Los mecanismos de muerte se pueden clasificar de la siguiente manera: “ — Mecanismos Directos: son todos aquellos que provocan dajio 0 fallo directo a érganos especificos y vitales, como lo son: la médula espinal, centro respiratorio, coraz6n, grandes vasos, etc. 4 Mecanismos Indirectos: estos incluyen todos aquellos que desencadenan un proceso fisiolégico largo, que eventualmente produce la muerte. En estos casos se encuentran las infecciones, cualquier tipo de embolias, alteraciones cardiovasculares, etc. 9.2 MAnera DE Muerte La manera de muerte representa la explicacién del origen de la causa de muerte, se utiliza con mayor frecuencia en la medicina legal para determinar la forma en que ocurrié la muerte, determinando si esta fue una muerte natural, un accidente, homicidio 0 suicidio. Las maneras de muerte pueden ser: natural, violenta (esta manera de muerte incluye la homicida, suicida y accidental) e indeterminada. Muerte NaTuRAL Es la muerte que se produce como consecuencia de cualquier enfermedad comtin o de procesos degenerativos secundarios al envejecimiento; es decir, obedece a factores internos del organismo. Esta manera de muerte no incluye las muertes violentas ni en las que se sospeche de la misma.Vale la pena aclarar que la vejez solo sera utilizada como causa de muerte para incluirla en la manera cde muerte natural, en aquellas personas mayores de 90 afios sin antecedentes patolégicos; también se debe explicar que a pesar que los agentes infecciosos son agentes externos al cuerpo, las enfermedades infecciosas son consideradas como causas de muerte natural por lo que podran ser incluidas en esta manera de muerte. Muerte VIOLENTA La manera de muerte violenta es toda aquella muerte que no tiene una causa natural, donde el cese de la vida es secundario a una responsabilidad 0 causa externa independientemente de que sea provocado o no; en estas muertes el mecanismo es més claro y evidente. Representa todas aquellas muertes generadas por traumas, entre los cuales se encuentran: mecénicos (contusiones, _asfixias mecanicas, explosiones, por arma blanca, por arma de fuego), térmicos (por calor o frio), eléctricos (electricidad doméstica 0 fulguracién), quimicos (intoxicaciones), biolégicos y accidentes (caidas, precipitaciones, rayos, accidentes de trénsito, intoxicaciones, baja temperatura ambiental, entre otros). Vale la pena mencionar, que en ocasiones ni el mecanismo de muerte ni las lesiones son tan evidentes para determinar la manera de muerte; en estos casos la muerte debe ser investigada, lo que justifica la existencia de un procesa legal. Entre las maneras de muertes violentas se encuentran: — Homicida: Esta manera de muerte violenta es aquella en la que existe la voluntad, actuacién y conducta criminal de una o varias personas ajenas a la victima, que son las encargadas de producir la muerte. En estos casos la muerte es provocada por un tercero, la cual puede ser o no intencional. Por tal raz6n, tiene repercusiones penales y juridicas. “ Suicida: Esta manera de muerte violenta es aquella en la cual la victima es la que decide de forma personal y voluntaria poner fin a su propia vida, es decir, cuando el fallecido se da 66 UTOPSIA, la ultima evalua muerte a si mismo (el causante representa a fa misma victima), “Accidental: Esta manera de muerte violenta no involucra la voluntad de ninguna persona para que se produjera la muerte, esta es producto de eventos inesperados 0 no controlables (accidentes), los cuales pueden, ser ofiginados por otro ser humano o por fuerzas de la naturaleza. Por lo general, cuando se produce esta manera de muerte la responsabilidad es de tipo econdmico; sin embargo, si se comprueba que fue resultado de imprudencias 0 negligencias tiene una responsabilidad penal. Muerte INDETERMINADA Cuando no puede establecerse la causa de la muerte al finalizar los estudios periciales y la investigacién judicial; por lo que no puede ser clasificada en las categorias antes mencionadas. Para poder determinar la manera de la muerte es necesario tener toda la informacién disponible de cada caso; en la medicina legal no debe realizarse sin la informacién de la escena del crimen, las caracteristicas de las heridas presentadas, tipos de armas u otra clase de objetos utilizadas para dar muerte, entre otros, 9.3 CAUSA DE MUERTE La causa de muerte puede ser Unica, cuando la enfermedad 0 la lesion inicial de telidos no permiten que se desarrollen secuelas u otras complicaciones, en estos casos la muerte es rapida. Cuando la muerte ocurre luego de un largo periodo de tiempo entre el inicio de la enfermedad 0 la lesidn inicial y ‘a muerte (tiempo que puede durar incluso afios), se producen multiples complicaciones; en estos casos existe una causa inmediata, directa o Ultima, que representa la responsable de producir la muerte especificamente; ademas, existe la causa basica, fundamental o inicial, que representa la que dio inicio a la serie de procesos fisiolégicos que progresivamente condujeron ala muerte, Por Ultimo,sten las causes intermedias, que representan los exxornos producidos por la causa basica, que westrmente darén origen a la causa directa icho de otro modo, las causas intermedias son todas aquellas patologias © sucesos que existen entre [a causa basica y la directa de muerte, Los rocelos internacionales de! certificado de defuncién miten el registro de una causa directa, dos Prisas intermedias y una causa bésica, todas expresadas en arden inverso al cronolégico. Un ejemplo de esto es un hifio con historia de neumonia pacteriana que no responde al tratamiento antibiotico y se complica, requiere ventilacion fecinica (que en el principio fue manual), se romgen los alveolos por efecto de a presién positiva exagerada, por esto el paciente sufre de hipoxia; secundario a la hipoxia se producen complicaciones como edema cerebral, necrosis tubular aguda, metamorfosis grasa del miocardio, un dafio alveolar difuso; todas estas producen una coagulacién intravascular diseminada la cual conduce a la muerte (Esquema No. 9.1-1). En este caso, la causa directa de muerte es la coagulacion intravascular diseminada y la causa basica que dié inicio al Dafio alveolar difuso Edema cerebral consecuencia dela hipoxia Nifio con fiebre Neumonia Bacteriana | << allo del tratamiento Falla respiratoria | <——— Ventilacién Mecanica Manual Enfisema, in Necrosis tubular aguda Metamorfsis grasa del miocardio Feet COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA. MUERTE Esquema No, 9.1-1. Secuencia del proceso de muerte de un nifio con neumonia bacteriana. Quien realiz6 fallo respiratorio, razén por la que se le dié ventilacién manual, la que provocd enfisema e hipoxia celular. A rollé edema cerebral, necrosis tubular aguda, metamorfosis grasa del miocardio Le alveolar difuso, todas éstas condujeron a una coagulaci6n intravascular diseminada y posteriormente a proceso es la neumonia bacteriana, es posible catalogarlas de esa manera ya que existe relacién de causalidad entre ellas. Dicho de otra manera, la complicaci6n y causa directa de muerte (coagulacién intravascular diseminada) es el resultado final de la neumonfa bacteriana (causa bésica); las causas intermedias mas importantes en este caso, serian la hipoxia celular y el dafio alveolar difuso. Es de vital importancia tener siempre presente las causas de muerte, ya que el certificado de defuncion debe Ilenarse con una causa directa (solo debe tener una) en casos de muertes répidas; para casos de enfermedades de larga evolucién, se puede colocar una o varias causas indirectas 0 estados patoldgicos que condujeron a la causa directa, Siempre debe anotarse el tiempo de evolucién entre el inicio de la enfermedad o la lesién inicial y el tiempo de muerte. Del ejemplo anterior la causa directa continua siendo la coagulaci6n intravascular diseminada y entre los estados patolégicos ademas de la neumonfa bacteriana, puede incluirse la hipoxia y los efectos de esta.S entiende por técnica de autopsia al conjunto procedimientos que tienen como abjetivo exteriorizar y examinar los distintos organos. La realizacion de la técnica de la autopsia clinica incluye varios métodos, todos _representan tnodificaciones realizadas de los métodos de (irehow, Ghon y Letulle, El método de Virchow es quel donde el prosector remueve los érganos individualmente y de manera organizada; de esta forma se pueden demostrar los cambios patologicos en [os distintos drganos, pero no aporta valiosa informacion como lo es la relacion entre la patologia de un Organo con otros tejidos. En cambio, el método de Ghon remueve los drganos cervicales, torécieos, abdominales y genitourinarios en bloques separados y por grupos funcionales (Imagen No. 10- 1), esta técnica es mas sencilla para la extraccién de los érganos cuando la autopsia la realiza una sola persona, pero tiene el inconveniente que secciona 10. TECNICA DE AUTOPSIA CLiNICA los drganos como el caso del es6fago 0 aorta (que los secciona a nive! del diafragma) y no permite la evaluacion completa de los mismos; por tiltimo, la técnica de Letulle es aquella que tiene como objetivo extraer todos los érganos juntos, en un solo bloque (Imagen No. 10-2), principio que comparte con la técnica modificada de Rokitansky; este método es el més utilizado por los patélogos. La ventaja de la técnica de Letulle radica en que se mantiene la relacidn entre organos, lo que permite evaluar: defectos congénitos en casos de fetos 0 infantes, la perfusi6n sanguinea de los érganos, drenaje linfético, extensién de neoplasias, etc. Otra ventaja de remover todos los érganos en un solo bloque, radica en la rapidez con la que se realiza la recomposicién de! cadaver, ademas prove mayor seguridad para el prosector y el ayudante, ya que rmanipulan de mejor manera objetos corto punzantes en espacios certados. A Imagen No, 10-1 Ay B, Técnica de Ghon:A, Muestra el bloque genitourinario; B, muestra el bloque cardiopulmonar.EXAMEN DE LA MEDULA ESPINAL Al obtener la médula espinal y previo a fijarla con formol, se realiza el examen macroscépico preliminar, el cual debe incluir el peso y la longitud de la médula. La médula espinal debe ser fijada en formol al 10% en un recipiente plano y largo, que permita mantenerla estirada durante la fijacién, €5 tt prevenir que se encoja o se angule, para esto puede extenderse sobre una tabla, cartén 0 corcho, donde se fija con alfleres, Para una adecuada fijacion la médula espinal debe permanecer entre 8 y 15 dias en formol, luego puede ser cortada. Hay que recordar en todo momento que el tejido medular se altera con faclidad, por lo que la manipulacion debe hacerse con cuidado y jamds debe ser presionada con pinzas, El corte de la duramadre para practicarle estudios especiales puede realizarse previo a la fijacion con formol, si este fuera el caso debe realizarse con mucho cuidado; hay que recordar que la mayor parte de los cortes se realizan después de la fijacién. Para efectuar la apertura de la duramadre se utilizan tijeras de pequefio tamatio, la incisién se realiza alo largo de su cara anterior por la linea media (Imagen No. 10.7-5). Para orientarse puede localizarse la arteria espinal anterior y el plexo arterial posterior, Ya fijada la médula se le efectiian cortes transversales seriados en toda su longitud, estos NU PME ec Te) cortes deben realizarse a intervalos entre 0,5 tem; de preferencia los cortes deben realizars, entre las salidas de las raices para evitar dafiarlag Vale la pena recordar que los cadaveres que tuviergy, muerte cerebral y que estuvieron con ventilacigy mecénica prolongada, pueden presentar necrosis dp la médula espinal que afecta a los segmentos deste la primera hasta la cuarta cervical; esto debido que el flujo arterial medular a ese nivel depende ge. las ramas que surgen de la porcién intracraneal ge las arterias vertebrales. 10.8 Examen DE LA CARA El examen de la cara se realiza prolongando hasta el cuello la incision hecha en la cabeza. Partiendo de aqui, se desprende la piel hacia adelante, tanto cuanto el prosector considere necesario. Luego se corta subcutaneamente el conducto auditivo externo (este segmento posee cartilago hialino en la pared, por eso e§ posible cortarlo) hacia sy mitad, de esta manera se dejan al descubierto e| oldo externo y la glandula pardtida (momento que puede ser aprovechado para estudiar estas estructuras). Si se desean examinar los maxilares, deben reunirse las incisiones longitudinales con una transversal que recorre lo largo del surco entre el maxilar y el cuello; de esta manera es més facil poder ocultar las incisiones al realizar la recomposicién del cadaver. El examen de la parte anterior de la ‘cavidad nasal requiere el desprendimiento del labio superior. Imagen No. 10.7-5. Técnica para efect cortes a la médula espinal. La imagen®. la izquierda muestra el corte de duramadre, el cual se realiza pot la G: anterior a lo largo de la linea media. lineas continuas muestran los colle) transversales que se le practican a i médula espinal al liberarla, estos debe: ser a intervalos entre 0.5 a 1 cm, ¢) preferencia entre la salida de las rat nerviosas. La imagen de la dere muestra la seccién obtenida de mé" espinal para su. posterior proces Imagen modificada de: Castro F, Roda! Manual de Técnicas de Necrops Guatemala: Editorial Universitaria: 19% Modificacidn realizada por Erick Art| Méndez Cruz.medicina forense ha contribuido desde hace ya yarios afios con el sistema de Justicia de Guatemala; TINACIF 5 @l encargado de realizar las autopsias mecico legales en aquellos casos en los que se = pecha de mano criminal. Como se menciond $eriormente el encargado de realizar a autopsia medico legal seré el médico forense por Taueriiento del fiscal del Ministerio Publico 0 juez competente, Dicho médico es parte del equipo de tiabajo del Cuerpo Nacional de Médicos forenses. La autopsia médico legal la realiza personal calificado para est fin, el cuales capa de Frterpretar adecuadamente los hallazgos Al igual que con cualquier clase de autopsia, el médico forense debe tener en su poder toda la informacidn del caso (antecedentes, informacion de a escena del crimen, informacién de la vestimenta, etc.) ya que de esa informacién (la cual tiene una funcién similar a la historia clinica en la autopsia clinica) podré deducirel planteamiento del problema y las dudas a resolver. Ya que una causa de muerte como lo es una herida por proyectil de arma de fuego en la cabeza, puede plantear varias dudas desde el punto de vista médico legal, ya que puede tratarse de un suicidio u homicidio. En este caso y para aclarar la manera de muerte, el examen inicial puede inclinar la investigacion y sugerir que se trata de un suicidio si se logra confirmar el contacto del arma de fuego con la piel o bien podria sugerir un Romicidio si se determina que el disparo se produjo de una distancia mayor. Sin embargo, en la investigacidn, los petitos ademés de confirmar el contacto del arma de fuego con la piel, deben determinar la presencia de pélvora en la mano del fallecido para orientar que la causa de muerte fue una herida por arma de fuego en la cabeza y la manera de muerte un suicidio; de no encontrar Polvora en la mano del fallecido, no puede descartarse por completo un homicidio. Ante las muertes violentas 0 sospechosas de mano criminal que ocurren en el pals, se inicia PAU We ee inmediatamente una investigacién judicial, cuyas primeras acciones representan el estudio de la escena del crimen y la practica de la autopsia médico legal. De esta manera se podrd esclarecer la manera y causa de muerte de una persona y continuar el proceso de investigacién judicial. Vale la pena mencionar que la autopsia en si, no es la que determina la etiologia médico legal de la muerte; es la escena del crimen, la investigacion policial y otro tipo de informaci6n la encargada de determinarla. De igual manera todo médico que se encuentre con una muerte en un hospital, debe valorar toda la informacion presente del caso para determinar el tivo de la misma; ya que esta no representa una “decisién” sino un actuar y puede repercutir en acciones legales posteriores para el meédico que certificé la muerte, La autopsia médico legal por lo general se divide en tres tiempos (estos se discuten a continuacién), los cuales se pueden efectuar no necesariamente de forma sucesiva, estos son: % — Ellevantamiento del cadaver o inspeccin de la escena del crimen. © — Elexamen externo del cadaver. “ — Elexamen interno del cadaver. 14.1 LEVANTAMIENTO DEL CADAVER 0 INSPECCION DE LA ESCENA DEL CRIMEN El levantamiento del cadaver corresponde a la inspeccidn de la escena del crimen o de la muerte, representan el inicio de la autopsia médico legal, se caracteriza por ser un estudio cuidadoso, multi- disciplinario y documentado del cadaver y del lugar donde sucedié la muerte y/o se encuentra el fallecido (esquema No. 14.1-1). El levantamiento del cadaver debe ser realizado por el fiscal del Ministerio Pblico haciéndose acompafiar por el médico forense, juez de instrucci6n, investigadores judiciales, personal técnico, de laboratorio en ciencias forenses, antropélogos, entomdlogos y‘cualquier otro que pertenezca al equipo y que por su experiencia pueda ser util en la recoleccion y estudio de la evidencia, y en casos excepcionales realizado por el Juez de Instruccidn. Los objetivos de la inspeccién de la escena del crimen son: 1. Comprobar la muerte 2. Determinar el tiempo de la muerte 3. Establecer una posible causa de muerte. La informacion que se obtiene de la inspeccién de la escena del crimen es de vital importancia, ya que sirve para compararla con los hallazgos de la autopsia, de esta manera es posible determinar una causa y manera de muerte. EI primer paso en el levantamiento del cadaver es comprobar los signos de muerte, luego se determina la presencia de los fendmenos cadavéricos. En muchos paises al igual que en Guatemala, los primeros que comprueban la muerte son los Bomberos, éstos representan los primeros en llegar al lugar de los hechos luego de haber sido llamados por terceras personas. A pesar de este hecho, debe corroborarse la muerte de la persona, ya que si existiera el minimo indicio de vida debe trasladarse inmediatamente a un centro asistencial. Luego debe detetminarse el tiempo transcurtido desde la muerte, hecho que se realiza con los signos de certidumbre. Para sugerir la causa de muerte se debe observar la posicién o actitud en que fue encontrado el cadaver, numero de lesiones presentes, identificar el lugar donde estan las mismas y las caracteristicas de cada una de ellas, de esta manera se podré determinar cual fue la que provocé la muerte; mas tarde debe formularse el otigen y causa directa de la misma. Las lesiones orientan a la manera de muerte, ya que aquellas de caracterfsticas suicidas se encuentran en las regiones accesibles a la victima. En afios anteriores se utilizaba la maniobra de Taylor para determinar si una herida era de caracter suicida, la maniobra consistia en colocar el arma en la mano del cadaver y llevarla a la supuesta actitud en que ocurtid el hecho, si esta alcanzaba la supuesta posici6n sugerfa un suicidio; actualmente ya no se utiliza esta maniobra porque ocurrian errores en la AUTOPSIA, la Ultima evaluacién interpretaci6n de la manera de muerte, localizacion de las heridas también juega un Papa) importante en el contexto del suicidio, las hetidag por arma de fuego se producen en la boca, ojdg regién temporal y regién precordial; en cambio fag heridas por arma blanca en mufiecas y pliegues da) ado. Por tltimo, con respecto al niimero de lesiong. siempre en el contexto del suicidio, es vilido pary heridas pot proyectil de arma de fuego hasta dog heridas mortals; en el caso de heridas por arma blanca pueden observarse heridas superficiales paralelas llamadas de vacilacién, las cuales deben, estar acompafiadas de una més profunda que seccione un vaso sanguineo de mayor calibre, El tipo de arma es capaz de orientar a la manera de muerte, Las armas que sugieren homicidios son machetes, rifles y escopetas; en cambio, los que sugieren suicidios son el revolver, pistolas, hojas de afeitar y cuerdas para ahorcar; finalmente los que orientan a accidentes son marcas de llantas, restos de pintura, vidrios, etc. El examen de [a ropa también es importante para orientar !a manera de muerte, ya que en casos de suicidios y muertes naturales estan intactas, limpias y sin signos de lucha; contrario a lo que sucede en homicidios y accidentes donde evidentemente la Topa estaré dafiada. Para casos de homicidios, brinda valiosa informacion del tipo de arma utilizada, distancia a la que se produjo und herida por proyectil de arma de fuego, entre otras. Para accidentes de transito, puede contener marcas de llantas, pintura del vehiculo, fragmentos de vidrios 0 de luces, etc. con lo cual se puede identificar al vehiculo causante del accidente. En este momento vale la pena aclarar que la manera de muerte deberé comprobarse con los andlisis, resultados de laboratorio y opiniones de los demas profesionales; todos estos forman parte de la investigacién post mortem completa. La escena del crimen o de la muerte se encarga de escribir el sitio donde fue hallado el cadaver, asi como explicar todas las observaciones realizadas sobre el lugar; esta informacién resulta valiosa al momento de determinar la manera de muerte. Porenetal, la escena del crimen en los homicidios se Peuentté desordenada, en los suicdios esta ordenada y contiene cerca del cadaver el arma mpleada (previo a sugerir_ un suicidio debe escartarse un homicidio), ademas. puede aportar jaformacion valiosa como notas de suicidio o cartas ve cespedida. 1a escena del crimen representa el espacio fisico donde ocurrié un determinado suceso, la amplitud del mismo se encuentra determinada por los rastros, uellas y otros elementos u objetos que pudiera contener, La escena del crimen puede ser: — Cerrada: cuando el espacio esta circunscrito, un ejemplo de este tipo de escena lo representa una casa. @ — Abierta: cuando no existe un patron de referencia para poder delimitarla, como en el caso de terrenos sin limites precisos, Mixta: este tipo incluye los patrones correspondientes a la escena cerrada y abierta. Un ejemplo de este tipo es cuando Jos sucesos ocurren en una casa, pero existe evidencia en la via publica, donde se comprueba que la victima o el victimario dejaron material el cual sera investigado. ‘Al momento de estudiar la escena del crimen debe indicarse si ésta fue alterada por familiares, equipo médico 0 cualquier otro; si la escena del crimen fue modificada se debe especificar quien la modifico y la razén por la que lo hizo, ademas deben quedar especificadas la posicién original del cadaver y la actual. La escena debe protegerse en todo momento evitando el ingreso de personas ajenas, sobre todo mientras se recolectan pruebas. Dicha recoleccion se realiza con todo el personal en contacto con la escena, estos deben utilizar en todo momento gorros, mascarillas, botas, guantes y batas; con el estudio de cada objeto debe establecerse la distancia y la relacién que mantenia con el cadaver. Existen multiples métodos para estudiar la escena del crimen, uno de ellos es el de espiral; donde el cuerpo se ubica en posicion central y los peritos siguiendo las agujas del reloj inician el estudio y registro del area en la periferia hasta llegar al cuerpo. Es importante al momento de estudiar la escena del crimen realizarla minuciosamente de la misma forma en todos los casos, documentando todos los hallazgos, ya que solo puede realizarse una vez y no es posible repetirla. La escena del crimen debe quedar documentada con fotografias ylo video para la posterior consulta, esta debe incluir: el lugar y los alrededores, la posicién y postura del cuerpo, caracteristicas de la ropa, presencia de manchas visibles (sangre, semen, saliva, etc.), presencia de otros objetos (cabellos, fibras, vidrio, etc.), presencia de fendmenos cada- véricos, presencia de lesiones, sangre en la escena del crimen (ubicacién, cantidad, distribucién, ete,), el agente agresor, distancia entre este y el cadaver, presencia de medicamentos, sustancias toxicas, etc, La informacion y declaraciones brindadas por allegados al fallecido 0 personas que estuvieron cerca, presenciaron 0 conocen algin dato que posteriormente pueda ser de interés, debe quedar recolectada y documentada. Esta informacién es util en la investigacién para tratar de determinar la manera de muerte, ya que personas allegadas pueden aportar datos valiosos como: estado emocional (casos de depresidn), estado financiero malo, problemas familiares, personas con terapia para distintos estados mentales, etc., en estos casos se debera investigar un posible suicidio. Las declaraciones de testigos en homicidios o accidentes juegan un papel importante, ya que esta informacion serd de gran ayuda para identificar y localizar a un agresor. Un ejemplo es el caso de una persona que es atropellada por un vehiculo, el cual se da a la fuga; los testigos seran los responsables de describir alos fiscales las caracteristicas del vehiculo como lo son: color, marca, modelo, numero de placa, calcomanias que lo hagan reconocible, etc. Todas estas caracteristicas resultaran de gran ayuda para identificar el vehiculo y dar con el responsable. Alconcluir el estudio de la escena del crimen, el cual aporto informacién valiosa al médico forense, este puede sugerir una causa y manera de muerte siempre que sea posible. Es por esta razon que el levantamiento del cadaver o inspeccién dela escena del crimen es tan importante para la autopsiamédico legal, como lo es el examen fisico para un médico clinica, Sin embargo, no representa por si solo el Unico que aporta informacién necesaria para establecer la causa y manera de muerte, al igual que el médico clinico necesita de otros estudios (nuevos datos) para realizar una adecuada impresion clinica, el médico forense necesita del examen externo e interno del cadaver para concluir a definitiva causa y manera de muerte. Finalizada la investigacién de la escena del crimen se realiza el levantamiento del cuerpo. Este debe ser introducido en una bolsa plastica nueva, & casos de sospecha de suicidios u homicidios lag, manos deben ser envueltas en bolsas de pape, ‘nuevas para evitar la contaminacién de las misma, durante el traslado a la morgue, El envolvimiento dg las manos es de suma importancia, ya que brindg informaci6n valiosa en la investigacion judiciay porque puede contener: polvora (en casos. dg suicidio), restos de ADN (para casos de homicicigs donde hubo lucha). Durante el traslado debe evitarse golpear el cadaver (arrastrarlo, botarlo, etc.), de esta manera se pueden preveniralteraciones, peri y post mortem. AUTOPSIA, la ultima evaluacionLEVANTAMIENTO DEL CADAVER 0 INSPECCION DE LAESCENA DEL CRIMEN pROCEDIMIENTO No. ugar y fecha de la inspeccién: Hora de llegada al lugar: Hora de evaluacién del cadaver: pireccién de la Escena del Crimen: DESCRIPCION DE LA ESCENA DEL CRIMEN IDENTIDAD DE LA PERSONA FALLECIDA Nombre y apellidos: Edad real: Edad aparente: sexo: ML] F LC] Indeterminado 7) Profesion u oficio Documento que lo identificé: No. Nombre de la persona que lo reconoci Documento que lo identifica: No. DESCRIPCION DEL CADAVER NO IDENTIFICADO Pi Cabello: de____ cm de longitud. Color: Frent Ojos: Color ( Ceja Nariz: Base: Tabique: Boca: Orejas, tamafio: Contorno: Disposicién: Lébulo: Barba, tamafo: Color: Forma: Bigote, tamafio: Color: Forma; Dientes (este apartado es propio del adontélogo forense): Lengua: Tipo constitucional: Talla cm.DESCRIPCION DE LA VESTIMENTA. CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE Cuando y por quien fue encontrado el cadaver: Si la posicion del cadaver no es la de muerte, 2Quién lo movilizo y porque? Ademds especifique {cual era la posicién original y cual es la actual: Asistencia Médica recibida; Informacién brindada por terceros: EXAMEN DEL CADAVER SIGNOS ABIGTICOS DE CERTIDUMBRE: Rigidez cadavérica: Livideces cadavéricas (color, planos y fijacién): Deshidratacion: Enfriamiento: temperatura ambiental: °C. Temperatura rectal: °C FENOMENOS TRANSFORMATIVOS: Putrefaccion: Presente Ausente Periodo: Cromatico Enfisematoso Colicuativo Reduccidn esquelética Describa el periodo: Maceracion C Saponificacion Momificacion Describa las caracteristicas del fenémeno transformativo presente: PO PME eRe ela)DESCRIPCION DEL CROQUIS HUMANO (Sefialar y describir las lesiones € POSIBLE MANERA DE MUERTE: Natural: Violenta (homicida, suicida 0 accidental): Indeterminada: PROBABLE CAUSA DE MUERTE: LABORATORIOS SUGERIDOS: Toxicolgicos: Bioldgicos: Quimicos: Otros: Describa: OBSERVACIONES PERSONALES: sss Médico forense y/o Perito especializadoEsquema No, 14-1, Formato para la inspeccién de la escena del crimen y levantamiento del cadaver sugerido por los autores. IDENTIFICACION DEL CADAVER Todo caso de autopsia médico legal debe incluir la identificacién del cadaver; esta se realiza por multiples motivos, el primero de ellos y mas comtin, es para poder realizar un certificado médico, el cual le puede servir a familiares para cobrar seguros 0 brindarle una sepultura adecuada. Otra raz6n de gran importancia es que por tratarse de casos de violencia, e| cadaver debe estar identificado para poder realizar una persecucién penal en contra del agresor, La identificacién del cadaver se puede realizar por: % — Familiares: este tipo de identificacion no es confiable en todos los casos. Ya que por los fenémenos cadavéricos las personas sufren algin tipo de cambio, el cual no permite a los familiares realizar una correcta identificacién, Por lo general, se toman fotografias del cadaver al momento de la evaluacién inicial, las cuales son mostradas alos familiares para la posible identificacién; de esta manera se evita que los familiares observen los fenéme- nos cadavéricos y asi se disminuye el estrés emocional de familiares y amigos de ver el cadaver en la morgue con dichos cambios post mortem * — Caracteristicas personales: para este tipo de identificacin, juegan un papel importante las caracteristicas personales, tales como tatuajes, cicatrices, piercings, color de cabello, ojos, peso, estatura, tipo de vestimenta, etc. De igual manera, os objetos personales encontrados en bolsillos pueden ser de mucha ayuda en la identificacion del cadaver. A estos también se les debe documentar con fotografias, las cuales serdn archivadas junto con la demas informacién del caso. * Objetos del cuerpo: muchas personas poseen objetos en el cuerpo como en el caso de material de osteosintesis, marcapasos, los cuales pueden ser identificados al realizay rayos X. Este representa otro método para identificar cadaveres. “ —Huellas dactilares (digitales); estas se incluyen en todo cadaver, pero en algunos casos, como ocurre en personas con quemaduras, se pierden las huellas y sp wuelven inefectivas como medio de identificacién, La identificacion de una persona por medio de las huellas dactilares se puede realizar comparandolas con la base de datos de multiples instituciones como las empresas que emiten licencias de conduci, carceles, etc. el problema ocurre sila persong no posee huellas en las bases de datos antes mencionadas, Las huellas dactilares también, seran utilizadas para compararlas con las encontradas en la escena del crimen. % — Identificacion dental: representa otra posible manera de identificar cadaveres, sobre todo en aquellas personas a las cuales no se les puede tomar huellas dactilares. El problema més frecuente es que no exista una base de datos con la informacién necesaria para poder realizar la comparacién. “ ADN: el dcido desoxirribonucleico es una forma Unica para identificar @ una persona entre millones. El problema al igual que las anteriores es que debe existir una base de datos en la cual pueda ser comparada. 14,2 Examen ExTERNO Todos los cadaveres que ingresan a la morgue del INACIF llegan identificados con nombre (a excepcién de los que no se les ha reconocido su identidad) y lugar de procedencia (hospital, via pilblica, etc.). Estos van adentro de una bolsa plastica y son asignados con un némero, que representa el nimero de autopsia correspondiente y esperan un periodo de tiempo para que se les realice la misma. El tiempo depende directamente del numero de procedimientos que deben de realizarse. Es importante mencionar que los casos de autopsias médico legales deben tener la orden de autopsia del PU PCR cryyer competente o de un fiscal, asi como el informe el levantamiento del cadaver, Aligual que con la autopsia clinica, quien efectué la gutopsia médico legal debe estar debidamente yotegido con gorro, mascarilla, guantes, bata, bacha de hule, etc., luego debe verificar que las atiquetas de la bolsa coincidan con el nimero de sutopsia que estéa punto de realizar Posteriormente, eabre a bolsa de plastico que contiene el cadaver s@ retiran las bolsas de papel que protegen las manos (en caso que asi fuere), El cadaver en este momento se encuentra atin vestido, ya que la ropa no se quita en la escena del crimen pues posee fuente de informacién (evidencia), la cual puede apottar datos valiosos para la investigacién. La ropa se deja con el cadaver hasta su llegada a la morgue, para evitarla contaminacidn o pérdida de la misma, En este momento inicia el examen externo del cadaver, el cual esta centrado en la busqueda de lesiones externas que sirvan como medio de prueba; ‘el examen externo representa uno de los elementos més importantes de la autopsia médico legal. El cadaver debe ser revisado, primero sin lavarlo ni desvestirlo para buscar cualquier evidencia itil, por lo que debe: tomarse fotografias del cadaver en las condiciones en que se le recibié (postura y ropa), deben incluirse fotograffas en serie para reflejar la progresién del mismo. Las fotografias se realizan antes y después de desvestirlo, antes y después de lavarlo; éstas deben evidenciar la presencia de todas las lesiones que se observen. De igual manera y con la cara limpia deben fotogtafiarse las caracteristicas faciales, con el pelo como se encontrd el cadaver y con el pelo retraido evidenciado las orejas; éstas fotografias son utilizadas para la identificacion de cadaveres. Luego se busca y se recogen sobre la superficie del cuerpo, elementos de prueba (fibras, pelos, vidrios, pintura, etc.), este examen debe realizarse de manera meticulosa y con paciencia, todos los objetos que se encuentren deben ser fotografiados y almacenados siguiendo la cadena de custodia. Esta debe realizarse con todos los objetos encontrados en el cadaver, sean propios 0 ajenos, los cuales deberdn ser identificados y etiquetados; la etiqueta sera la encargada de identificar el objeto, incluye el sitio donde se encontrd y de ser posible, ara mencién de la relacién con una herida especifica. Luego el objeto se coloca en un recipiente sellado, forrado y etiquetado, de esta manera se mantiene la cadena de custodia. Al finalizar con la busqueda de objetos de prueba sobre la superficie del cuerpo, se realiza el examen de la vestimenta. En este momento se describe como se encontraba colocada la ropa en el cuerpo y caracteristicas de la misma (tipo de vestimenta, material de las prendas, etc.). Al terminar, se le quita la ropa cuidadosamente y se deposita sobre una superficie limpia y seca, sitio donde se vuelve a examinar en busqueda de defectos que coincidan con las heridas del cadaver. La descripcidn de la vestimenta debe ser detallada y especifica, debe hacerse mencién de cada prenda por separado y los hallazgos de cada una de ellas; al finalizar de evaluar la vestimenta, se le coloca una etiqueta con el niimero de autopsia y se pone bajo custodia. El cadaver serd lavado luego de haber recogido y guardado, segiin la cadena de custodia, todas las muestras o materiales que puedan ayudar a reconocer a un agresor. Previo a lavar el cuerpo, en casos de heridas por proyectil de arma de fuego se toman muestras de polvora localizadas en manos y en los orificios de entrada; en casos de sospecha de abuso sexual, se realizan frotes de genitales, ano, se conserva el fluido oral y se toman muestras con algodén para evaluar la presencia de espermatozoides 0 fosfatasa acida. En casos donde se encuentren mordeduras, se realizaran frotes de la misma para tratar de ‘obtener muestras de saliva. Luego se lava el cuerpo para continuar el examen externo del mismo, vale la pena mencionar que este debe ser tan especifico y meticuloso como sea posible. Debe realizarse ‘tomando en consideracién desde el cabello de la cabeza hasta las ufias de los dedos de los pies. Con el cadaver sin ropa, éste deberd ser pesado, medido (en casos de nifios se debe realizar las medidas antropométricas) y debe realizérsele una descripcién general de las caracteristicas morfo- logicas y de identificacién del mismo; las cualesincluyen: sexo, etnia, edad aparente, tipo. constitucional, color y caracteristicas de la piel, presencia de tatuajes, cicatrices, queloides, areas de hiper 0 hipo pigmentacién, lesiones antiguas y recientes, color y longitud del pelo, color de los ojos, distribucin del vello, caracteristicas de los dientes y otras caracteristicas que sean distintivas para identificar a una persona. También debe observarse la presencia de marcas de pinchazos o de inyecciones, de existir deben tomarse muestras para estudio toxicolégico. La evaluacién incluye la condicién general del cuerpo, por lo que debe anotarse todos los signos abidticos (consecutivos), describiendo el grado y ubicacién de la rigidez cadavérica, temperatura corporal, presencia de livideces y signos de deshidratacién, De esta manera, sera posible volver a establecer el tiempo aproximado de muerte; de igual forma deben describirse los fendmenos transformativos, asi como cualquier otro cambio de descomposicién, presencia de gusanos, huevos o cualquier otro objeto que pueda sugerir lugar y momento de la muerte. En la autopsia médico legal, la descripcién del examen externo es muy valiosa, por lo que es importante determinar algiin signo de enfermedad, evidenciar signos de trauma y/o cualquier otra herida que estuviera enmascarada por la presencia de sangre o suciedad. Por esta razén, cualquier lesion observada debe ser fotografiada y anotada en el protocolo correspondiente, detallando la localizacién de cada una, tamajio, forma, patrdn, ubicacién, color, direccién, profundidad (en casos de contusiones, se les puede realizar una incision para observar su profundidad), estructuras que involucra, etc, De igual manera, debe especificarse el tipo y objeto con la que fue realizada cada herida en particular (pistola, escopeta, cuchillo, machete, tubo, etc.); puede utilizarse luz ultravioleta para identificar lesiones que no son facilmente perceptibles, Para casos de heridas producidas por arma blanca, debe describirse el orificio de entrada, tamafo, trayecto, lesiones que produjo, profundidad y si existieraorifcio de salida también debe ser descrito con el mismo detalle. En casos de heridas por proyectil de arma de fuego debe ubicarse en todo Momento los orificios de entrada asi como los ¢, salida; por lo que la descripcién debe inclu todos los detalles posibles, tales como: presencia 4 ausencia de hollin, pélvora, quemaduras que sugieren el orificio de entrada y la posible distancia a la que se realizé la herida, trayecto del proyect lesiones producidas; de igual manera debe realizarsy una descripcién detallada del orificio de salida. Pata casos donde no se observa el orificio de salida obligatoriamente debe encontrarse el proyect aj momento de realizar el examen interno, si este ng se encuentra puede recurritse a la ayuda de radiografias, Al encontrar el proyectil debe especj. ficarse el lugar exacto donde estaba, este sers guardado como evidencia (siguiendo la cadena de custodia). Todas las hetidas seran fotografiadas, en areas donde existe gran cantidad de pelo como en la cabeza, debe afeitarse la regién donde se encuentra la herida para exhibitla adecuadamente, en estos casos las heridas seran fotografiadas antes y después de afeitar. Si existieran lesiones que sugieran tratamiento médico, debe especificarse el tipo de tratamiento que sugieren y no deberan confundirse con heridas ajenas a cualquier tipo de tratamiento. Las mordeduras serén fotografiadas para posterior evaluaci6n de la formacién dental, de ser posible se tomaran muestras con hisopos para recolectar saliva, idealmente estas heridas deberdn ser examinadas por una odontélogo forense. Deben buscarse marcas de quemadura, haciendo constancia de |a etiologia de la misma (electricidad, fuego, cigarros, agua caliente, etc.). En casos de fracturas, heridas por arma de fuego, cuerpos en descomposicién nifios agredidos deben tomarse radiografias de rutina, Laimportancia de las radiogratias en estos casos radica en que, las radiografias dentales sirven para la identificacién de cadaveres, radiografias en nifios ayudan a deter- minar la edad y el estado de desarrollo ast como para descartar las sospechas de maltrato infantil; las radiografias en casos de heridas por arma de fuego ayudan a localizar el proyectil en casos que no tienen orificio de salida; ayudan a identificar distintos objetos (todos aquellos elementos radiopacos tales como marcapasos, material de osteosintesis, fragmentos de arma blanca, etc.) los AUTOPSIA, la ultima evaluaciénales deben ser extraidos y guardados como ¢ mentos de prueba, ya que pueden explicar una wera de muerte, jcionalmente de lo que ya se describid, el examen ,aemno por zonas de la autopsia médico legal debe gocumentar y realizar lo siguiente: & Cabeza: el examen de la cabeza debe " fealizarse minuciosamente mediante palpa- cién e inspeccién de la superficie externa, se debe buscar hemorragias, traumas 0 cualquier tipo de lesiones, Esto es complicado ya que cabezas con gran cantidad de cabello pueden ocultar heridas, Por esta raz6n, de ser necesario, puede afeitarse la cabeza para buscar lesiones. 4 Cara: se describen las caracteristicas generales, presencia de cianosis y/o traumas. El examen incluye: la descripcién de los ojos, conjuntivas y parpados. Si el cadaver tuviera colocados lentes de contacto, estos se guardan siguiendo la cadena de custodia. En este momento se puede realizar la recoleccién del humor vitreo si existe indicacién. El examen de la nariz y orejas describird la presencia de traumas o anormalidades en estos sitios, “Boca: presencia o ausencia de piezas dentales, detallando cada una de elas, se describe la presencia de trabajos dentales como restauraciones, placas, rellenos, etc. Determinar presencia o ausencia de enfermedad periodontal, objetos en la boca, presencia de lesiones, mordeduras, etc. Cuello: presencia de lesiones, aspecto externo, buscar la presencia de estrangula- ciones, de existir debe especificarse si esta es manual o por ligadura. “> Torax: buscar la presencia de lesiones, de existir deben describirse. También deben buscarse lesiones propias del tOrax que sugieran una patologla especifica (cicatrices que orienten a cirugias cardiacas, etc. Abdomen: descripcién detallada de las lesiones observadas. Debe incluir una descripcion general del abdomen, se debe poner especial interés en aquellas que sugieran una patologia especifica (abdomen, globoso, presencia de onda ascitica, etc.), Extremidades: presencia de heridas por defensa. Tambien deben buscarse lesiones en las mufiecas o tobillos que sugieran el uso de material de restriccién como esposas, lazos, cuerdas 0 cualquier otro. Manos: es importante mencionar que el examen de manos en casos médico legales es extremadamente importante, ya que en homicidios puede haber lesién de las palmas de las manos coma método de defensa; las que son resultado de herida por proyectil de arma de fuego en muertes suicidas tienen pdlvora y sangre en el dorso, asi como ahumamiento en la palma de la mano que sostuvo el arma. En homicidios por otra causa, las manos pueden tener cabello del agresor, restos de piel o sangre en las ufias. En los casos de heridas por arma de fuego, deben tomarse muestras de pdlvora de las manos (si existiera) para el posterior andlisis. Debe documentarse |a ausencia o ruptura de uffas; en casos que lo ameriten debe tomarse una muestra del raspado de estas. No debe olvidarse tomar las huellas dactilares en todos los casos. Genitales: descripcién externa de los mismos, determinar la presencia o ausencia de objetos extrafios, semen, abrasiones, contusiones, etc. En este momento se examina la zona interna de los muslos y la regidn perianal, las cuales se describen. la vagina debe ser examinada con espéculo. En casos de agresin sexual se debe aspirar y guardar fluido del recto y/o vagina para buscar espermatozoides, fosfatasa acida y deter minar e| grupo sanguineo; de ser posible, también deben recogerse cabellos ajenos al cadaver, proceso que se realiza_peinando el vello pubico.* Dorso del cuerpo: el examen incluye realizar incisiones sisteméticas a lo largo de la espalda, nalgas y extremidades. As! es posible buscar lesiones més profundas que no son capaces de observarse a simple vista. También son titles para determinar la profundidad de las lesiones que se logran observar * — Ligamentos: para este examen se realizan incisiones en hombros, codos, caderas y rodillas. La informacién obtenida del examen extero, quedard documentada en fotogratias, grabadoras y en los protocolos ya establecidos. 14.3 Examen INTERNO El examen interno representa una aclaracién y ampliacidn del examen externo, ya que es capaz de determinar especificamente el numero y grado de las lesiones encontradas. Al igual que con el examen interno de la autopsia clinica, éste representa. un examen sistemdtico, de orden especifico para no omitir el examen de ningiin 6tgano en particular; en multiples casos, la secuencia del examen se puede alterar al buscar evidencia. Ya que el examen interno representa un eslabén de la investigacién judicial, debe realizarse de manera minuciosa, buscando evidencias de trauma u otras causas de muerte. Al igual que la autopsia clinica, ésta se realiza de manera completa, por regiones o sistemas, debe incluir el examen de todos los érganos (cerebro, érganos tordcicos, abdominales, pélvicos, etc.) aunque la causa de muerte sea evidente y no los involucre, La posicién del cadaver y la técnica es muy similar a la descrita en la técnica de la autopsia clinica, puede utilizar la. incisi6n clasica cérvico-téraco-abdominal en forma de "Y". Aunque en multiples casos se utiliza una incisi6n en forma de “T" (Imagen No. 14.3-1), la cual inicia en los hombros en las atticulaciones acromioclaviculares, posee un trayec- to horizontal uniéndose en la linea medio esternal, a partir de aqui se realiza una incisién vertical a través de toda la linea media, que rodee el ombligo por el lado izquierdo y que llegue hasta la sinfisis del pubis. En realidad, el tipo de incisién la decide el Imagen No. 14.3-1. Técnica de la incisién cérvico. toraco-abdominal en forma de “T", para el examen interno de autopsias médico legales. prosector basado en los hallazgos que desea encontrar en el examen interno. La incisién se realiza con bisturi con adecuado filo, en la regi6n toracica debe ser profunda e involucrar piel, tejido celular subcutdneo y extenderse hasta las costillas. La incision del abdomen debe cortar el tejido adiposo y las aponeurosis de los musculos hasta llegar al peritoneo, En la mayoria de los casos, al realizar la incisién, el sangrado sera minimo, pero en casos de ahogamiento, el sangrado puede ser prominente. En térax debe buscarse la presencia de fracturas en costillas, ya sea por traumas 0 por maniobras de reanimacién cardiopulmonar (Imagen No.14.3-2), debe buscarse la presencia de neumotorax (con cualquiera de las técnicas antes desctitas). Para ingresar a la cavidad tordcica, la técnica es la misma que la descrita en la autopsia clinica, realizando cortes a través de las articulaciones costocondrales; de esta manera, se pueden observar los érganos tordcicos in situ y determinar el posible dafio de los mismos. PN PME MERE UE Tea]Imagen No. 14 reanimacién cardiopulmonar: A, muestra la fractura irregular del 5, 6 y 7mo arcos costales izquierdos; B, acercamiento de la fractura. La hemorragia a nivel de la fractura indica lo reciente de la misma y confirma que Ay B, Fracturas costales post se trata de una reanimacion cardiopulmonar. fractura post Previo a ingresar a la cavidad abdominal, debe medirse el espesor del tejido celular subcutdneo a nivel del ombligo, esta medicién debe quedar documentada en la autopsia: también deben obtenerse 50 gramos de tejido adiposo para anslisis toxicolégico. El examen e ingreso para el estudio de los érganos abdominales, la extraccién en bloque de estos, el estudio de las cavidades en busqueda de lesiones se realiza de igual manera que la descrita en la seccién de examen interno de la autopsia clinica (se recomienda leer el capitulo No. 10). La diferencia radica en cadaveres con heridas por proyectil de arma de fuego, en estos casos el examen interno debe describir el trayecto exacto del proyectil por todo el cuerpo, ala vez, deben tomarse muestras de multiples tejidos para _analisis microscdpico; en casos de heridas por arma blanca se especifica la profundidad y los érganos afectados, asi como el posible tamafto de la hoja. De igual manera que con el examen interno de la autopsia clinica, debe quedar constancia de pesos, medidas, consistencia de los érganos, asi como cualquier otra lesion encontrada (neoplasias, malformaciones, etc, Las secciones que se deben tomar para el estudio microscépico, serdn de todas aquellas reas que se observen anormales, asi como también de las normales. En el momento de la diseccién de érganos se toman las muestras del contenido gastrico, intestinal, orina y todas aquellas que deban ser enviadas al laboratorio; también deben ser quardados por lo menos 150 gramos de cada uno de los riffones y del higado para la posterior evaluacién toxicoldgica. Se haré especial énfasis en el examen del recto y el ano en biisqueda de quemaduras, laceraciones, presencia de objetos extrafios, etc; en el craneo se debe buscar la presencia de fracturas, hematomas, anormalidades, atrofia de la corteza cerebral, etc.; en la mucosa de la laringe y del esfago debe buscarse lesiones o quemaduras causadas por sustancias corrosivas, presencia de cuerpos extrafios, etc.; De rutina se guardard una muestra de orina, humor vitreo, contenido del tracto gastrointestinal, iquido cefalorraquideo, bilis y 50cc de sangre en aquellos casos de sospecha de uso de drogas, venenos 0 cualquier otro tipo de toxico; en casos de sospecha de abuso sexual se guardard el liquido oral, vaginal y rectal; independientemente de la causa de muerte se guardaré la vestimenta, los objetos personales que usaba el cadaver y todos los objetos extrafios encontrados como: proyectiles o fragmentos de proyectiles de arma de fuego, perdigones, cuchillos, fibras y pelos. Ademés se realizara el estudio histolégico de todos los érganos (normales y ‘6rganos lesionados).Es importante siempre tener en consideracion la cadena de custodia para todas las evidencias encontradas durante el examen interno, ya que esta es la que garantiza a validez de las mismas dentro de la investigacién judicial. Al finalizar la autopsia debe dejarse una constancia de todos los especimenes que se guardaron, los cuales son almacenados de acuerdo a la cadena de custodia, por lo que deben de encontrarse adecuadamente etiquetados con nombre del cadaver, numero de autopsia, fecha, hora en que se tomaron, nombre del prosector y tipo de muestra. De esta manera quedaré constancia de lo realizado. Al finalizar con el examen intermo se realiza la Fecomposicién del cadaver, debiéndose devolver al AUTOPSIA, la ultima evalua cuerpo todos las érganos qué no se deseay conservat, El caddver debe ser embalsamady adecuadamente, por si en el futuro existiera la posibilidad de realizarsele una segunda autopsia. luego de este paso es dewelto a los familiaree Siel cadaver no es reclamado por ninguna person seré almacenado en a morgue por un petiogg fazonable de tiempo, luego de este periodo Seg enterrado junto con otros cadaveres que no fueron reclamados. A pesar de que ha finalizado a autopsia médico legal, habran casos donde la Causg y manera de muerte no son evidentes y no se logran, determinar, por lo que se deben esperar los resultados de estudios radiolégicos, comple. mentarios, histolégicos, etc. para poder determinay de forma correcta la causa y manera de muerte.19. CERTIFICADO DE DEF’ Ei médico al prestar sus servicios de manera piiblica 0 particular, esta sujeto a solicitud del interesado y/o al requerimiento de la ley, a expedir un documento en el que se acredita 0 atestiqua los nechos que le constan, dicho documento es conocido como CERTIFICADO MEDICO, entre estos se encuentran: el Certificado de Buena Salud, Cettificado de Enfermedad, Certificado de Nacimiento, Certificado de Embarazo y el Certificado de Defuncin. La palabra certificado deriva de Certificar, que tiene su origen del latin Certificare, compuesta de Certus que quiere decir cierto y Facere que quiere decir hacer. Por lo que la palabra certificar quiere decir asegurar 0 dar un evento por cierto. Cualquier Certificado asegura la veracidad de un hecho y cuando es consignado por un profesional de la medicina, e| documento afirma lo relacionado con el actuar médico, Por documento se entiende todo contenido literal que ha sido firmado, que en cualquier momento puede servir como medio probatorio, desde excusa por ausentarse a las labores de una persona hasta en un proceso judicial. Unos certificados son de uso general para todos los médicos (Certificado de Salud, Certificado de Enfermedad, etc.) sin importar la especialided, y el uso de otros, corresponden a la aplicacién en la Medicina Legal. El Estado para ejercer el poder que el pueblo le delega, da a los organismos y funcionarios la credibilidad de sus disposiciones y aseveraciones, siempre que se den dentro de un marco legal, ésta constituye la "FE PUBLICA". El Estado deposita esa Fe Publica en los profesionales colegiados activos, esto les confiere la autoridad para emitir certificados (certificar) en asuntos relacionados con su profesién; dichos certificados seran ciertos hasta que legalmente se demuestre lo contrario. El Certificado de Defuncién (Anexo No. 4) es un documento de caracter general, en el que se hace constar la muerte de una persona, indicando la causa fundamental de la muerte y las condiciones que desencadenaron los hechos relatives a la misma. Una definicién propuesta por el Dr, Isaias Ponciano en su obra “Tanatologia Forense” sobre el Certificado de Defuncién indica: "Se trata de un documento piiblico que prueba la muerte de un sujeto asi como permite registrar todas aquellas enfermedades, estados morbosos y lesiones que produjeron la muerte, o que contribuyeron a ella y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones”. Por lo tanto, el médico debera extender el certificado de defuncién cuando tenga conocimiento de la enfermedad sufrida por el paciente hasta su deceso, asi como al tener la causa de la muerte después de la realizacion de una autopsia clinica o médico legal. La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) en 4948 propuso un modelo Intemnacional de Certificado Médico de Causa de Defuncidn y fue ratificado en 1975, hoy en dia, atin sigue siendo recomendado en las asambleas. Este documento permite al médico registrar la sucesin de factores conducentes a la causa basica, informacion fundamental para la preparacién de estadisticas de mortalidad. En Guatemala, en los afios pasados se anotaban los datos del fallecido en un documento aparte al de las muertes fetales, actualmente este documento ha sido reestructurado, basandose en las necesidades propias de nuestra regién. Este suceso fue gracias al acuerdo entre las instituciones involucradas, el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS), el Registro Nacional de las Personas (RENAP) y el Instituto Nacional de Estadistica (INE); entre los cambios realizados, se _unificaron las muertes fetales y maternas en un documento, esto. con el fin de llevar un mejor control estadistico de las causas de defuncién segin la Clasificacién Internacional de las Enfermedades (CIE). La OMS indica: que el uso del modelo internacional del Certificado Médico de Causa de Defunciénentrafia para el médico que lo extiende, la responsabilidad de resefiar el curso de los acontecimientos, porque él es la persona mas. indicada para decidir cual fue la causa directa de la muerte, cudles fueron los antecedentes y la causa basica. Sin embargo, actualmente al no encontrarse un médico en el lugar de la defuncidn, el documento podra ser emitido por un emplrico o el jefe de la policia del lugar. Utuipapes vet DEFUNCION CERTIFICADO = DE Los certificados de causa de defuncién tienen miltiples utilidades, entre estas se encuentran las siguientes: 1. Dejar constancia JURIDICA del fallecimiento, ya que es el Unico documento que prueba la muerte de una persona. 2, Ser una fuente ESTADISTICA de mortatidad, la cual ofrece gran interés para las investigaciones médicas. 3, Cumplir con una funcién EPIDEMIOLOGICA. La cual permite tener conocimiento de los dafios a la salud de la poblacién, fundamen- tando la vigilancia en el comportamiento de las enfermedades (segiin su_ tendencia, distribucian en el tiempo y por zonas), orientando os programas _preventivos, apoyando la evaluacién y planeacidn de los servicios de salud. Ademas establece medidas para prevenir la aparicién de complicaciones y la mortalidad prematura en la poblacién. 4, Es necesario para inhumar los cadaveres en los cementerios autorizados de la localidad. 5. Es Util en los casos de solicitud de jubilacién, pensiones, prestaciones laborales, presta- ciones en el seguro social (viudez, orfandad). 6. Es requerido en los casos de reclamaciones de seguros. Par) AUTOPSIA, la ultima evalua 7, Las disputas requeridas a los bienes yip herencias, legados, ~donaciones, sop, generalmente asentadas por la tinicg teferencia del certificado de defuncion. 8. Sirve para perfeccionar contratos cuya condicidn sea la muerte del otorgante. 9. El certificado de muerte es requetido en log trémites de filiacién post mortem. Bases LEGALES DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION El Cédigo Civil en su LIBRO Primero, Titulo |, Capitulo |; en el Articulo Primero indica que la personalidad civil comienza con el nacimiento y termina con la muerte. En Guatemala en el afio 2005, fue creado el Registro Nacional de las personas, segiin el Decreto Legislative 90-2005 ~ RENAP- el cual dentro de sus funciones cuenta con la inscripcién de las defunciones (capitulo X, Articulo 70, inciso “c"), por lo que es necesario que dicha institucin tenga a la vista el certificado de defuncién correspondiente para asentar el acta respectiva y certificarla, ya que sin este documento no podra efectuarse la inhumacién en los cementerios autorizados, El Articulo 84 de la Ley del RENAP establece: “Todas las inscripciones de hechos y actos al estado civil y capacidad civil de las personas naturales a que hace referencia la presente ley, se efectuaran dentro del plazo de treinta dias de acaecidos unos u otros; caso contrario la inscripcién se considerara extempordnea. Er inguin caso se perderd el derecho a la inscripcion. Todas las inscripciones que se hagan dentro del plazo de treinta dias se efectuaran en forma gratuita. Todas las inscripciones extempordneas tendran un costo que sera establecido en el reglamento respectivo". El Registro Nacional de las Personas (RENAP), seguin el Acuerdo de Directorio Numero 55-2014, indica en su articulo 16 numeral 10, los requisitos minimos que debe contener el informe de defuncién son:1, Nombres y apellidos del fallecido, si fuere posible, 2, Género del fallecido, 5, Causa de defuncién. 4. Lugar, fecha y hora en que sucedid la defuncidn. 5, Quien redacte el informe de defuncién expresaré si estas circunstancias le constan por conocimiento propio o por informe de un tercero.30 49.1 EsTRUCTURA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION Como se explicé anteriormente, la defuncién debe ser notificada al Registro Nacional de las Personas; para este fin, se debe llenar el documento que asi lo certifica ylo el informe rendido por fa persona empirica, Este Certificado/Informe de Defuncién, consta de seis partes: |, Informacién General ll Datos del Fallecido (a) ll Causa de Defuncién IV. Datos de la Defuncién Fetal V. Defuncién de Mujeres entre 10 y 54 afios VI. Otros datos de la defuncién INFORMACION GENERAL En este apartado se anota el nombre (s) y apellidos del médico o de la persona que suscribe la defuncién, el numero de documento personal de identificacién (DPI) y su numero de colegiado activo (si es médico), se anota la fecha y hora, asi como el lugar y la direccién donde ocurrié la defuncién {imagen No. 19.1-1). La informacién requerida puede ser completada con letras 0 con ntimeros siel espacio lo permite y en los espacios en que no es posible completar la informacion, ésta deberd cerrarse con un entrelineado. Se debe evitar el uso de abreviaturas, siglas y signos ortograficos distintos de la coma y el punto, ya que puede llegar a interpretarse de ‘manera diferente a la realidad de la informacion. Republica de Guatemala CERTIFICADO / INFORME DE DEFUNCION (S} Renae {INCLUYE DEFUNCIONES FETALES) ‘NOTE: Dobe Bare ce fers lata con a deed eta fre a aqua todos ts feru parseta li Gehan Z| terse oortry gets - — - io . Za] ovrrtapernnd ita 0. ib odes tho De cobs [es ¢ 2S] cetsaqeeta Hoence bbsed ale janis 92 a sa rte ___| Imagen No. 19.1-1. Primera parte del cetificado‘informe de defuncin. En esta seccién se llenan los datos de quien| suscribe la defurDatos pet Fattecipo (a) Esta parte consta de once apartados (imagen No. 19.1-2), los cuales deben ser informados de acuerdo a las siguientes instrucciones: 1. Nombre del fallecido: Debe anotarse el nombre(s) y apellidos completos de la persona, utilizando el documento personal de identificacion (DPI). Si se trata de un homicidio, accidente, suicidio u otra causa que impide la identificaci6n del cadaver, se anota la palabra “Desconocido". Si se trata de una defuncién fetal o bien un Recién Nacido que fallecié al poco tiempo de nacer y no tenia nombre, deben anotarse dnicamente los apellidos paterno y materno, en el espacio destinado a los nombres se escribe “Sin Nombres” Para este apartado, es importante hacer mencidn de los articulos de Ley del Registro Nacional de las Personas con respecto a las inscripciones de Nacimiento, ya que de estos depende que toda persona inscrita tenga un nombre. Los articulos de ley del RENAP respecto a las inscripciones de nacimiento, son los siguientes: 4 ARTICULO 71 “Las inscripciones de nacimiento deberan —efectuarse dentro de los sesenta (60) dias siguientes al alumbramiento y se podrén registrar en el lugar donde acaecié el nacimiento o en el lugar en donde tengan asentada su residencia los padres o las personas que ejerzan la patria potestad. Las demas inscripciones telativas al estado civil, capacidad civil, asf como las certificaciones derivadas de los mismos, podran efectuarse en cualquiera de los Registros Civiles de las Personas a nivel nacional”. ARTICULO 74 “Las inscripciones de los nacimientos producidos en hospitales publicos y privados, centros cantonales del Ministerio de Salud Pablica y Asistencia Social y Pas del Instituto Guatemalteco gy Seguridad Social —_(IGSS), Se efectuarén obligatoriamente y 4, oficio, dentro de los tres (3) dias dg producido aquél, en las Oficinas Auriliares del Registro Civil de las Personas instaladas en _dichae dependencias. El incumplimiento esta obligacion conlleva a i imposici6n de una multa por cada omisién cometida, que no podrd ser menor de quinientos quetzales (9, 500.00) y que se le impondra | infractor por parte del Directorio, sin petjuicio de las responsabilidades penales y civiles que correspondan”” Si es mayor de edad: debe anotarse el numero de DP! o cualquier otro (pasaporte, etc.). Si es menor de edad se anotara el numero de partida, folio, libro de nacimiento y Cédigo Unico de Identificacion -CUL- , ast como el lugar donde fue extendido. Ademas debe quedar anotado el lugar de nacimiento del fallecido(a). Sexo: Debe anotarse en la casilla el cédigo correspondiente al sexo del fallecido (a). EI ndmero 1 para hombres; 2 para mujeres y 3 si el sexo es indefinido. Edad: en este apartado se anota la edad del fallecido (a) al momento de la muerte, para los fallecidos con més de un afio de edad, se anota solamente los afios cumplidos. Para los fallecidos menores de un ajio, se anotan los meses y dias de edad. Si se trata de una defuncién fetal, debe anotarse en el espacio correspondiente, el ndmero de semanas de gestacién que tenia la madre al momento en que se produjo la defuncién fetal. Estado Conyugal: se anota en la casilla el cOdigo correspondiente al estado conyugal (soltero, casado, unido, viudo, divorciado) que tenia el fallecido(a), Nombre del conyuge: en este apartado debe anotarse los nombres y apellidos completos del conyugue.7, Etnia a la que pertenece: debe anotarse en la casilla el codigo correspondiente a la etnia que pertenecid el fallecido (a). 1. Maya; 2. Garifuna; 3. Xinca; 4. Mestizo; Ladino; 5 Otro; 9. Ignorado. g. Residencia habitual: debe anotarse la direccién exacta (incluye numero de casa, calle, avenida, zona, nombre de colonia, etc.), municipio y departamento en que residié habitualmente el fallecido (a). Si la residencia habitual del fallecido(a) era en el extranjero, se anota solamente el nombre del pais. 9, Ocupacién, Profesién u Oficio: La ocupacién deberé ser anotada para todas las defunciones de diez afios o mas de edad. Si se trata de una defuncién de un menor de diez afios, se anota la palabra “Menor” en el espacio cortespondiente a la ocupacién principal. La cocupacion principal es la que proporcioné los mayores ingresos durante el mes anterior ala defuncién, 10, Escolaridad: !a_ escolaridad se llena si el fallecido (a) tenia mas de 6 afios, esta debe anotarse en la casilla con el codigo correspondiente al grado de escolaridad alcanzado por el fallecido(a). 1. Ninguno; 2. Primaria; 3. Basico; 4. Diversificado; 5. Universitario; 9. ignorado. 11, Nombre de los Padres: En esta seccién debe anotarse los nombres y apellidos completos del padre y madre del fallecido(a), en los espacios correspondientes, A final de la segunda parte se hace ver que si la muerte es fetal, se debe pasar a la parte IV (Datos de la defuncién fetal), Es decir, que la parte tres (It) no debe llenarse. Segundo apelido Prima nombe Segundo nombre ercer some emer agli 2. sies mayor de dad Siecmenarde edad: Panidanimere: __Follondmero -DPI-1 Cea de vecndadlO0: Libro de nacieno au ould en iginaro de 5, sexo 4.e0AD: i Hombre Mujer 9, No determina os Meses Dias___Semanas de gestae ses defunci eta) estan CONG: Ol T Sele fa) ~ SURGE, Barca ncnTRND RTE 2.Casato fa) 4.¥iudo (a) ——_S.lgnorado ‘app thea me 6. NOMBRE Det CONYUGE: 2.Gachna 4 tesiuo ua 9 on 2. RESIDENCIA HABITUAL: Direc OCUPACION, PROFESION V OF 1: I, DATOS DEL FALLECIDO (A) Tone ‘unico 10. escolar (mayores de 6 aos: 1. Winguno 2. riara 3, Bisco 4 Dvescado 5, Univestario 9 Ignorado Departamento (Nombre apelidos dl pare) ‘Webs aplidos dee mace) SILA MUERTE ES FETAL PASA.A LA PARTE IV. DATOS DE LA DEFUNCION FETAL pee No, 19.1-2. Segunda parte del certificadofinforme de defuncién. En esta seccién se llenan los datos del llecido.Causa DE DEFUNCION Se entiende por causa de la defuncién a la enfermedad, lesién, accidente o violencia que produjo la muerte de la persona. La causa de defuncién se encuentra en el numeral 12 del formulario, esta disefiada para obtener la informacién que facilitaré la seleccién de la causa basica de la defuncién; hecho que resulta util en aquellos casos que registran de manera conjunta dos o mas causas de defuncién, El modelo de certificado/informe para la causa de defuncién consiste en dos partes (I y Il respectivamente. Imagen No 19.1-3). En la parte |, se inscribe en la linea (a) la causa que condujo directamente a la muerte, asi mismo los estados patolégicos antecedentes en las lineas (b), (Oy (d), que ocasionaron la causa registrada en la linea (a). Debe indicarse la causa basica en la ultima linea de la secuencia de los estados patoldgicos, sean estas las lineas (b), (c) 0 (d) (Ver capitulo No. 9, causa de muerte). Evidentemente no seria preciso el uso de las lineas (b), (c) y (d), si la enfermedad o proceso patolégico que condujo directamente a la muerte y que consta en la linea (a), describiera por completo el curso de los acontecimientos. En cambio, si la cadena de acontecimientos esta compuesta de més de tres eslabones, podran incorporarse lineas suplementarias a la parte |. Aunque sean muchos los factores que hayan intervenido, habré que anotarlos en sucesién, reservando una linea para cada uno de ellos y empezando por el mas reciente, el cual se inscribird en la linea de arriba, y acabando con el mas remoto (la condicién patolégica que desencadend la sucesion de causas y efectos que mediaron entre el buen estado de salud y el fallecimiento), al cual se le habra de reservar la Ultima linea. Las palabras “debido a” 0 “como consecuencia de" que figuran impresas entre las lineas de la parte |, son aplicables no solo cuando hay una serie de hechos con una base etiolégica 0 patolégica, sino también cuando se estima que un estado o antecedente facilité la aparicién de la causa mds directa, lesionando tejidos o afectando funciones, 216 Ot) 27) aun cuando haya mediado un largo intervalo dy tiempo entre uno y otra. La OMS define a la causa basica como la enfermedag 0 lesion que inicié la cadena de acontecimientos patolégicos que condujeron directamente a |g defuncién, las circunstancias de un accidente o Ja violencia que produjo la lesi6n fatal. En cada causa de muerte se coloca el intervalo aproximado de tiempo entre el inicio de la enfermedad y la muerte, el cual se coloca en una columna aparte, ubicada aj lado derecho de la columna con las causas de muerte. El intervalo de tiempo se coloca como un, aproximado, pero si no se conoce, se anota como “desconocido”. En la parte II se incluye cualquier otra entidad morbosa (enfermedad) significativa que hubiese influido desfavorablemente en el curso del proceso patolégico y que contribuyera al resultado letal, pero que no estuviera relacionada con la enfermedad 0 estado patolégico que causd la muerte directamente, Datos DE LA DEFUNCION FETAL Este apartado corresponde a los numerales del 13 al 25, dividiéndose en dos partes: la primera de ellas, del numeral 13 al 19 corresponde a los datos de la madre y le segunda parte, del numeral 20 al 25 concieme a los datos de la defuncién fetal (Imagen No. 19.1-4). la primera parte, en los datos de la madre se incluyen: edad, estado civil (conyugal lo refiere el cettificado), etnia (el certificado lo refiere como pueblo al que pertenece), residencia habitual (en la cual debe anotarse la direccién exacta), ocupacién, naclonalidad y escolaridad. De la segunda parte, en la defuncién fetal se debe indicar: si murié antes 0 durante el parto, si el parto fue simple, doble o miltiple; clase de parto (eutécico o distécico); via del parto (vaginal o cesérea); cantidad de hijos que ha tenido la madre, incluyéndo vivos y muertos, contando al que ahora se registra. TEE Ta li)12, CAUSA DE DEFUNCION: |. Enfermedad 0 estado patoldgico que prodyjo la muerte directamente* Causas antecedentes Estados morbosos, i exstiera ~lguno, que produjeron la causa consignada aria, mencionén- dose en Gitmo lugar la causa basica "No quiere decirse con esto la manera o moda de mort, por ejemplo: debilidad cardiace, astenia, etc. Significa propiamente la enfermedad, traumatismo o complicacién que caus6 la muerte Intal apremiads ere inca enrtrdealp tauscere @

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  4/5 (590)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

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  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

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• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

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  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (898)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

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  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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• The Perks of Being a Wallflower

  

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  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

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  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

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  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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• Bad Feminist: Essays

  

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  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1025)
• The Outsider: A Novel

  

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  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

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• Her Body and Other Parties: Stories

  

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  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

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• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

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  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

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  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

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  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

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  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

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  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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• Steve Jobs

  

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  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (809)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

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  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

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  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

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• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

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  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

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  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

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  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• Yes Please

  

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  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1903)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

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  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

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  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Woman in Cabin 10

  

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  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2523)
• Wolf Hall: A Novel

  

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  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3973)
• Fear: Trump in the White House

  

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  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• John Adams

  

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  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

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  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

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  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

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  Jennifer Egan

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