STOŽER CIVILNE ZAŠTITE

OPĆINE RUGVICA

Ime i prezime: Robert Krčar

OIB: 76099350190 Adresa: Donja Greda 58, Rugvica
e-mail: robert.krcar@zg.t-com.hr

Temeljem članka II. i članka III. Odluke o zabrani napuštanja mjesta prebivališta i stalnog boravka u
Republici Hrvatskoj koja je stupila na snagu dana 23. ožujka 2020. godine i Odluke o postupku izdavanja
propusnica za ulazak i izlazak s područja prebivališta ili stalnog boravišta na području Općine Rugvica
i provedbi nadzora, podnosim

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE PROPUSNICE

Razlog traženja propusnice (zaokružiti jedan broj) :

1. pružanje skrbi djeci ili starijim osobama

2. kupnja hrane i osnovnih potrepština ( i za životinje)
3. vlastiti obiteljski razlozi (potreba prijevoza člana kućanstva na posao i s posla)

Zagreb
Propusnica se traži za odlazak u__________________ u grad/općinu/naselju ___________________
Volovčica
Trg Volovčica 1
________________na adresi ______________________________.
Propusnica se traži za vrijeme od ____.____
7 28.3.
sati ___________2020. 14
do _____._____ sati
28.3.
___________ 2020. godine.

Obrazloženje zahtjeva: _______________________________________________________________

Zahtjev se poidnosi u svrhu prijevoza člana kučanstva na posao i s posla.
U navedenom period člana treba odvesti i dovesti s posla
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
.

U svrhu izdavanja propusnice, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja:

1. Jeste li dobili propusnicu u zadnjih 7 dana? DA NE

2. Jeste li u proteklih 14 dana boravili izvan granica RH? DA NE
3. Imate li određenu mjeru samoizolacije ? DA NE

___________________________
POTPIS
Napomena za podnositelje zahtjeva:
Prilikom ulaska i izlaska s područja prebivališta i stalnog boravka Općine Rugvica, moraju se poštovati mjere
koje je donio Stožer civilne zaštite Republike Hrvatske te posjedovati valjanu propusnicu.